抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用課件

抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用1抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用1顱內(nèi)感染肺部感染2顱內(nèi)感染2

在國內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染已列為四大醫(yī)院感染之一(肺部、泌尿系統(tǒng)、深部外傷切口、顱內(nèi))。神經(jīng)外科感染主要有：開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重且預(yù)后差。由于很多抗菌藥物難以在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。

顱內(nèi)感染3在國內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染已列為四大醫(yī)院感染之一(肺神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌醫(yī)院內(nèi)CNS感染2/3為革蘭陰性菌,1/3為革蘭陽性球菌。

大腸埃希菌腸道桿菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌G-桿菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）鮑曼不動桿菌許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;2034神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌醫(yī)院內(nèi)CNS感染2/3為革蘭陰性菌,

神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌

尚有部分兩種細(xì)菌混合感染者，例如需氧菌+厭氧菌、G-桿菌+G+球菌、G-桿菌+真菌。G+球菌5 神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌 金黃色葡萄球菌尚有部分兩有報道：神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎

69%由G-桿菌引起（70%是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。不動桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌亦常見）。19%由葡萄球菌屬引起。腦室分流術(shù)后感染

75%由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由G-桿菌引起。許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;2036有報道：許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社

對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導(dǎo)管末端分離出的微生物，依次為凝固酶陰性葡萄球菌（41%）、金黃色葡萄球菌（35%）、G-桿菌（14%）、其他細(xì)菌（10%）。在腦膿腫中，厭氧菌是最常見的致病菌。在免疫受損病人的CNS感染，真菌相對多見，以假絲酵母菌屬、曲霉、新生隱球菌屬引起為多。7對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導(dǎo)管末端分離神經(jīng)外科手術(shù)可分4類感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)。術(shù)后感染發(fā)生率為30%～80%；污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷﹥4小時，感染發(fā)生率為10%～25%；清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%～15%。清潔手術(shù)：為擇期的非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%～5%?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.78神經(jīng)外科手術(shù)可分4類感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎手術(shù)部位感染的危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性顯著增加；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染）；違反外科無菌操作原則；手術(shù)持續(xù)時間長（﹥4小時）以及再次手術(shù)者；頭皮消毒不徹底?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.79手術(shù)部位感染的危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性

傳染源及傳播途徑

可來自于自身菌群，也可來自外環(huán)境，包括周圍病人或醫(yī)務(wù)人員。顱腦外傷侵襲性操作和手術(shù)，包括腰穿、鞘內(nèi)給藥、腦室穿刺、顱腦手術(shù)等，手術(shù)切口部位的正常菌群，空氣中的細(xì)菌和無菌物品污染的細(xì)菌可在操作和手術(shù)過程中進(jìn)入CNS。10傳染源及傳播途徑可來自于自身菌群，也可來自外開顱手術(shù)后感染的時限早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時～15天內(nèi)的感染，遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識：一般手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.711開顱手術(shù)后感染的時限早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時～15天內(nèi)的感神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥有減少術(shù)后感染的作用，但抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作。應(yīng)在麻醉后或切開皮膚前給藥衛(wèi)生部38號文規(guī)定：神經(jīng)外科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種為一代頭孢、二代頭孢，頭孢曲松。手術(shù)時間﹥3h，應(yīng)追加一次劑量。頭孢曲松半衰期長達(dá)7～8h，無須追加。常規(guī)擇期手術(shù)后不必要繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素（高齡、免疫功能低下、糖尿?。┩Ｋ帟r間可延長到24~48h。《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.712神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥有細(xì)菌性腦膿腫主要有三個來源臨近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等；遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等。創(chuàng)傷感染。常見病原菌原發(fā)性或源自鄰近感染：鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌創(chuàng)傷或手術(shù)后:金黃色葡萄球菌、腸道桿菌

準(zhǔn)確定位診斷和引流是關(guān)鍵，抗菌治療一般只是輔助治療手段?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.713細(xì)菌性腦膿腫主要有三個來源《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類開顱術(shù)后切口感染：分為淺表感染和深部感染。G+球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。G-桿菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，病人會出現(xiàn)發(fā)熱，WBC計數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.714神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類開顱術(shù)后切口感染：《應(yīng)用抗菌藥物防治外與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時鼻旁竇或乳突氣房開放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3天，病人表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。常見病原菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌細(xì)菌性腦膜炎：15與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎：15硬腦膜外積膿一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。CT檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗感染治療外，應(yīng)手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時需去除受累骨瓣。16硬腦膜外積膿一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可腦膿腫多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間較長有關(guān)。術(shù)后病人發(fā)熱、癲癇，可及時行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時手術(shù)清除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。17腦膿腫多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間較長有關(guān)。17實(shí)驗(yàn)室檢查

CSF常規(guī)及生化、C反應(yīng)蛋白

CSF涂片

CSF涂片染色是確診顱內(nèi)感染病原體的簡便而有效的方法，但用過抗菌藥物者約有半數(shù)CSF涂片染色找不到細(xì)菌，真菌則需取CSF離心沉淀物涂片多次檢查。腦脊液革蘭染色涂片或快速抗原試驗(yàn)可立即作出病原學(xué)診斷?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.718實(shí)驗(yàn)室檢查CSF常規(guī)及生化、C反應(yīng)蛋白《應(yīng)用抗菌藥物防治外

CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之前，先采集CSF標(biāo)本，做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。為明確病原菌目標(biāo)治療及調(diào)整治療方案提供依據(jù)。注意無菌操作，將標(biāo)本直接接種于血培養(yǎng)瓶，可提高陽性率。做真菌培養(yǎng)的CSF至少需5ml,且應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng),可提高陽性率。19CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之其他行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實(shí)質(zhì)受累部位。必要時可做腦組織活檢，從病變組織分離出病原體后可確診。20其他行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實(shí)治療

對癥及支持治療降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護(hù)腦細(xì)胞及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持等。清除感染灶徹底處理手術(shù)感染傷口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的腦室分流裝置，對腦膿腫者進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療等。積極治療肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，可切斷血行感染的途徑。21治療對癥及支持治療降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護(hù)腦細(xì)胞抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應(yīng)選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，在CSF中可達(dá)到有效治療濃度。抗菌譜覆蓋常見病原菌，且具有良好的殺菌活性。足量足療程懷疑耐藥菌感染需聯(lián)合給藥：青霉素類或頭孢類+喹諾酮類三代頭孢+氨基糖苷類《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.722抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應(yīng)選用易透過血腦屏障的藥效學(xué)---首選殺菌性抗菌藥：由于血腦屏障存在和淋巴系統(tǒng)缺乏,顱內(nèi)感染的靶位發(fā)生在人體防御功能最薄弱區(qū)域,此處體液免疫和細(xì)胞免疫功能顯著降低,必須選擇殺菌劑以殺滅病原菌---首選廣譜抗菌藥：經(jīng)驗(yàn)治療時必須覆蓋顱內(nèi)感染常見病原菌

抗菌藥物類別和品種的選擇23藥效學(xué)抗菌藥物類別和品種的選擇23

顱內(nèi)感染常見致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴(yán)重，因而造成了治療上的困難。近年來的研究顯示，三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松，氧頭孢烯類的拉氧頭孢在CSF中濃度高，達(dá)到G+菌和G-菌的MBC的20倍以上，靜脈給藥治療細(xì)菌性腦膜炎和顱內(nèi)感染可取得好的效果，但耐藥問題值得注意。聯(lián)合使用2種以上抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生。24顱內(nèi)感染常見致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴(yán)重，因而

當(dāng)全身常規(guī)給藥療效不佳時，同時鞘內(nèi)給藥可提高CSF中的藥物濃度，為防止藥物的化學(xué)性刺激，可于鞘內(nèi)給藥的同時注入地塞米松1mg?？垢腥局委煏r，療程一定要足夠，一般認(rèn)為需用至體溫正常、CSF正常、病原學(xué)檢查陰性后10～14日方才停藥。顱內(nèi)感染的抗菌藥物選擇如下：25當(dāng)全身常規(guī)給藥療效不佳時，同時鞘內(nèi)給藥可提高CS金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染對苯唑西林敏感的:苯唑西林2gq6h甲氧西林耐藥金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）:

萬古霉素1gq12h﹥1h滴完磷霉素4g

q8h～q6h先于萬古靜滴26金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染對苯唑西林敏感的:苯唑西林腸球菌顱內(nèi)感染氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥糞腸球菌、屎腸球菌:萬古霉素27腸球菌顱內(nèi)感染氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦27根據(jù)藥敏結(jié)果可選：哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶+阿米卡星(15mg/kg/d，分2次)或妥布霉素(5mg/kg/d)。肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染28根據(jù)藥敏結(jié)果可選：肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染28預(yù)后較差，病死率60%以上。根據(jù)藥敏結(jié)果：可選大劑量頭孢他啶2gq8h

、頭孢吡肟2gq12h

聯(lián)用環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡星或妥布霉素），耐藥菌株可美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h）。必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星每次20mg(兒童?成人量)。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染29預(yù)后較差，病死率60%以上。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染29

多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴(kuò)散至CNS，可并發(fā)腦室炎、腦積水和腦膿腫等?；颊呖捎懈邿?、驚厥和頭痛，腦膜刺激征則較輕，CSF混濁，涂片或培養(yǎng)陽性。預(yù)后較差，病死率80%以上。感染誘因除顱腦手術(shù)外，尚有顱咽管穿刺抽吸、腰穿等。接觸不動桿菌感染患者的護(hù)士手上帶菌達(dá)29%，工作人員的手和鼻咽部帶菌也為重要的傳染源。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染特點(diǎn)30多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴(kuò)散至C

污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管等。此外病房設(shè)備中潮濕的床單、門把手、開關(guān)、電話機(jī)、病歷夾等物品都可以成為傳染源。

不動桿菌在干燥濾紙上可存活6d，干燥手指上可存活36～72d，鋼板上２個月，易形成氣溶膠，由空氣傳播。治療原則是及時處理免疫力下降的各種因素和消除引起感染的誘因，并選擇有效的抗菌藥物。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染傳播途徑31污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機(jī)管道

敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。耐藥菌株根據(jù)藥敏結(jié)果，采用:

氨芐西林/舒巴坦3gq6h（舒巴坦≥4g）頭孢哌酮/舒巴坦3gg8h（頭孢哌酮透過CSF濃度有限）、美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h)

＋喹諾酮類(左氧0.4～0.5qd、環(huán)丙0.4q12h）或+氨基糖苷類（阿米卡星0.4qd或q12h）

鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療32敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療

必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星20mg(兒童?成人量)以2ml注射用水稀釋后,注射時以CSF邊稀釋邊緩慢注入。33鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg厭氧菌感染多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、會厭炎、腦膿腫、頭和頸部手術(shù)、惡性腫瘤或手術(shù)部位的感染，多數(shù)病人可為復(fù)數(shù)菌感染。首選甲硝唑，2g/d,分次靜。氯霉素、哌拉西林亦可選用，或甲硝唑+大劑量青霉素G34厭氧菌感染多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、表1-1

腦膜炎癥時抗菌藥物的腦脊液濃度CSF/血藥濃度比≥50%

CSF/血藥濃度比率

5%～50%CSF/血藥濃度比率＜5%CSF藥物濃度甚微或不能測得者

氯霉素

SD甲硝唑異煙肼吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶SMZ亞胺培南③TMP美洛培南青霉素①拉氧頭孢氨芐西林培氟沙星哌拉西林②氧氟沙星替卡西林②左氧氟沙星頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢他啶加替沙星頭孢曲松萬古霉素頭孢噻肟利福平頭孢唑肟乙胺丁醇頭孢吡肟磷霉素氨曲南氨基糖苷類苯唑西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢西丁頭孢孟多

林可霉素克林霉素紅霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素兩性霉素B

多粘菌素類酮康唑伊曲康唑①高劑量時亦達(dá)不到對青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度；②尚達(dá)不到對銅綠假單胞菌腦膜炎的治療濃度；③由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。35表1-1腦膜炎癥時抗菌藥物的腦脊液濃度CS

表1-2抗菌藥物鞘內(nèi)注射劑量

抗菌藥物成人兒童

慶大霉素

5～10mg/d?成人量妥布霉素4mg/d

阿米卡星15～25mg/d?成人量苯唑/氯唑西林10mg/d5mg/d

氨芐西林20mg/d

兩性霉素B0.025mg漸增至1mg0.1～0.5mg

異煙肼50mg/d1mg/kg

萬古霉素10mg/d

1～5mg/d36表1-2抗菌藥物鞘內(nèi)注射劑量抗菌藥物

表１-3

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物選擇

病原體藥物名稱

劑量

療程

備注

成人

小兒金葡菌苯唑西林12g／d50～100mg／(kg·d)>4周加慶大或頭孢唑林鞘內(nèi)注射MRSA萬古霉素2g／d20～40mg／(kg·d)配合鞘內(nèi)給藥肺炎鏈球菌青霉素G1280～2000萬U／d1280～2000萬U／d>2周宜分次靜脈滴注腸球菌屬同MRSA流感嗜血桿菌氨芐西林6～12g／d100～150mg／(kg·d)>2周銅綠假單胞菌頭孢他啶頭孢吡肟4～6g／d4g／d150mg／(kg·d)>4周37表１-3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物選擇病原體藥物名稱

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒其他G-桿菌哌拉西林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶環(huán)丙沙星12～16g／d6～7.5g／d6～12g／d4g／d４～８g／d400～800mg/d50～100mg／(kg·d)50～150mg／(kg·d)禁用或慎用>4周宜分3～4次靜脈滴注隱球菌屬兩性霉素B小劑量開始1~2mg／d

，遂日增加到1mg(kg·d)同左總量約3g配合鞘內(nèi)注射，0.05~0.1mg/d

，逐漸遞增至0.5~1mg/d

，可與氟胞嘧啶合用表１-338病原體藥物名稱劑量

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒氟胞嘧啶氟康唑

100～150mg／(kg·d)200~400mg／d

同左3~6mg／(kg·d)

至CSF培養(yǎng)陰性8~12周

易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性霉素B合用

厭氧菌

甲硝唑氯霉素青霉素G

15mg／(kg·d)1~2g/d1280～2000萬U

同左50mg／(kg·d)30萬～60萬U／(kg·d)

2~3周

新生兒及血液病人不用

表１-339病原體藥物名稱劑量療術(shù)后肺炎40術(shù)后肺炎40術(shù)后肺炎常見致病菌術(shù)后肺炎的致病菌最常見的是腸桿菌科細(xì)菌,大腸埃希菌1G+菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主1由于誤吸的原因，厭氧菌也占有一定比例1重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320ContriversPetal.CryptCareMed.2002;30:368-375*一項(xiàng)前瞻性評價837例接受外科手術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺炎的研究,對328例術(shù)后肺炎患者痰液及血培養(yǎng)檢測的結(jié)果致病菌菌株數(shù)(%)G-菌237(72)

大腸埃希菌107(33)

流感嗜血桿菌63(19)G＋菌175(53)

金葡菌87(27)

肺炎鏈球菌32(10)其它22(7)術(shù)后肺炎致病菌構(gòu)成比2*MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌41術(shù)后肺炎常見致病菌術(shù)后肺炎的致病菌最常見的是腸桿菌科細(xì)菌,大誤吸與細(xì)菌定植全麻/意識受損/氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率達(dá)70％G-菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細(xì)菌多定植于呼吸道年齡年老患者一般基礎(chǔ)情況較差，器官功能減退手術(shù)部位和手術(shù)時間胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高手術(shù)歷時越長，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高其它*術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320*包括慢性阻塞性肺病與吸煙；免疫因素；肺不張；糖尿病；心功能不全，肥胖，術(shù)中肺擠壓及術(shù)后住院時間或重癥監(jiān)護(hù)時間，醫(yī)源性因素等42誤吸與細(xì)菌定植術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.細(xì)菌定植的患者(N=37)13/5415/24一項(xiàng)對78例肺切除術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，評價肺切除術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株進(jìn)行檢測P=0.00343細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)

起病于術(shù)后24小時發(fā)熱(體溫≥38.5℃)

外周血白細(xì)胞計數(shù)>10000/mm3;胸片示肺部浸潤痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組織活檢，血培養(yǎng)

診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-132044起病于術(shù)后24小時診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)治療原則

應(yīng)重視病原學(xué)檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時送血培養(yǎng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。45治療原則應(yīng)重視病原學(xué)檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂表2-1

醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物

備注金葡菌甲氧西林敏感（MSSA）

一代或二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素

氨芐西林／舒巴坦阿莫西林/克拉維酸

有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類

甲氧西林耐藥（MRSA）萬古霉素、替考拉寧磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用

腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類

氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類

腸桿菌科細(xì)菌（產(chǎn)ESBLs）β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）

碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南、帕尼培南等）

銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類

具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類

通常需聯(lián)合用藥

不動桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦

碳青霉烯類，氟喹諾酮類

重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類

真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑46表2-1醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、

合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》47抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、

合理，基于以下兩方面：(1)有無一、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物二、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥48一、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用

各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體吸收、分布、代謝和排泄特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師可根據(jù)各種抗菌藥物的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證選用抗菌藥物。49各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體吸收、分布、代謝和品種選擇：根據(jù)本病區(qū)肺部感染常見病原菌流行趨勢或細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。危急重癥感染:必須采取“盡早有效控制”的經(jīng)驗(yàn)治療,特別強(qiáng)調(diào)盡快給廣譜(或聯(lián)用)強(qiáng)有力的抗菌治療,廣譜和/或聯(lián)用的目的是覆蓋被感染靶位的有可能的致病菌,包括耐藥菌株三、在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則50三、在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則50按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量低限）。給藥劑量51按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感給藥途徑1.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于在感染部位難以達(dá)到治療濃度時，作為輔助治療。例如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》52給藥途徑1.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）相結(jié)合的原則給藥。53給藥次數(shù)53

濃度依賴性時間依賴性

根據(jù)PK/PD參數(shù)的特點(diǎn)

將抗菌藥物分為兩大類54根據(jù)PK/PD參數(shù)的特點(diǎn)

將抗菌藥物分為兩大類具時間依賴性抗菌藥物

青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南、碳青霉烯類等β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。55具時間依賴性抗菌藥物55具濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。56具濃度依賴性抗菌藥物56

尚有一些抗菌藥物藥效學(xué)與時間有關(guān)，

但t1/2或PAE長萬古霉素、四環(huán)素類頭孢曲松t1/2

8h,阿奇霉素t1/2

35～48h、唑類抗真菌藥（氟康唑t1/2

37h）制訂治療方案時,萬古霉素可1gq12h或0.5gq6h；頭孢曲松1～2gq12h；阿奇霉素、氟康唑可每日劑量1次給予。57尚有一些抗菌藥物藥效學(xué)與時間有關(guān)，

但t1/2或PAE長療程

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、化膿性腦膜炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。58療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小抗感染治療中應(yīng)注意的問題嚴(yán)重感染選用殺菌劑聯(lián)合給藥（尤其病原菌易產(chǎn)生耐藥的品種：大環(huán)、喹諾酮、利福平等）長療程使用廣譜抗生素應(yīng)注意預(yù)防真菌感染綜合措施在抗感染治療的同時，改善患者的全身情況，調(diào)動機(jī)體的防御功能，如糾正水與電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，輸血、血漿、白蛋白、成分輸血，以及營養(yǎng)支持，補(bǔ)充微生態(tài)制劑等均為必要措施。

59抗感染治療中應(yīng)注意的問題嚴(yán)重感染選用殺菌劑59謝謝！60謝謝！60抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用61抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用1顱內(nèi)感染肺部感染62顱內(nèi)感染2

在國內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染已列為四大醫(yī)院感染之一(肺部、泌尿系統(tǒng)、深部外傷切口、顱內(nèi))。神經(jīng)外科感染主要有：開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重且預(yù)后差。由于很多抗菌藥物難以在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。

顱內(nèi)感染63在國內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染已列為四大醫(yī)院感染之一(肺神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌醫(yī)院內(nèi)CNS感染2/3為革蘭陰性菌,1/3為革蘭陽性球菌。

大腸埃希菌腸道桿菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌G-桿菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）鮑曼不動桿菌許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;20364神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌醫(yī)院內(nèi)CNS感染2/3為革蘭陰性菌,

神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌

尚有部分兩種細(xì)菌混合感染者，例如需氧菌+厭氧菌、G-桿菌+G+球菌、G-桿菌+真菌。G+球菌65 神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌 金黃色葡萄球菌尚有部分兩有報道：神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎

69%由G-桿菌引起（70%是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。不動桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌亦常見）。19%由葡萄球菌屬引起。腦室分流術(shù)后感染

75%由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由G-桿菌引起。許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;20366有報道：許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社

對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導(dǎo)管末端分離出的微生物，依次為凝固酶陰性葡萄球菌（41%）、金黃色葡萄球菌（35%）、G-桿菌（14%）、其他細(xì)菌（10%）。在腦膿腫中，厭氧菌是最常見的致病菌。在免疫受損病人的CNS感染，真菌相對多見，以假絲酵母菌屬、曲霉、新生隱球菌屬引起為多。67對硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導(dǎo)管末端分離神經(jīng)外科手術(shù)可分4類感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)。術(shù)后感染發(fā)生率為30%～80%；污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷﹥4小時，感染發(fā)生率為10%～25%；清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%～15%。清潔手術(shù)：為擇期的非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%～5%?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.768神經(jīng)外科手術(shù)可分4類感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎手術(shù)部位感染的危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性顯著增加；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染）；違反外科無菌操作原則；手術(shù)持續(xù)時間長（﹥4小時）以及再次手術(shù)者；頭皮消毒不徹底。《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.769手術(shù)部位感染的危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險性

傳染源及傳播途徑

可來自于自身菌群，也可來自外環(huán)境，包括周圍病人或醫(yī)務(wù)人員。顱腦外傷侵襲性操作和手術(shù)，包括腰穿、鞘內(nèi)給藥、腦室穿刺、顱腦手術(shù)等，手術(shù)切口部位的正常菌群，空氣中的細(xì)菌和無菌物品污染的細(xì)菌可在操作和手術(shù)過程中進(jìn)入CNS。70傳染源及傳播途徑可來自于自身菌群，也可來自外開顱手術(shù)后感染的時限早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時～15天內(nèi)的感染，遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識：一般手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.771開顱手術(shù)后感染的時限早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時～15天內(nèi)的感神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥有減少術(shù)后感染的作用，但抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作。應(yīng)在麻醉后或切開皮膚前給藥衛(wèi)生部38號文規(guī)定：神經(jīng)外科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種為一代頭孢、二代頭孢，頭孢曲松。手術(shù)時間﹥3h，應(yīng)追加一次劑量。頭孢曲松半衰期長達(dá)7～8h，無須追加。常規(guī)擇期手術(shù)后不必要繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素（高齡、免疫功能低下、糖尿?。┩Ｋ帟r間可延長到24~48h?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.772神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥有細(xì)菌性腦膿腫主要有三個來源臨近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等；遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等。創(chuàng)傷感染。常見病原菌原發(fā)性或源自鄰近感染：鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌創(chuàng)傷或手術(shù)后:金黃色葡萄球菌、腸道桿菌

準(zhǔn)確定位診斷和引流是關(guān)鍵，抗菌治療一般只是輔助治療手段?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.773細(xì)菌性腦膿腫主要有三個來源《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類開顱術(shù)后切口感染：分為淺表感染和深部感染。G+球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。G-桿菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，病人會出現(xiàn)發(fā)熱，WBC計數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.774神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類開顱術(shù)后切口感染：《應(yīng)用抗菌藥物防治外與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時鼻旁竇或乳突氣房開放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3天，病人表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。常見病原菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌細(xì)菌性腦膜炎：75與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎：15硬腦膜外積膿一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。CT檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗感染治療外，應(yīng)手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時需去除受累骨瓣。76硬腦膜外積膿一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可腦膿腫多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間較長有關(guān)。術(shù)后病人發(fā)熱、癲癇，可及時行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時手術(shù)清除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。77腦膿腫多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時間較長有關(guān)。17實(shí)驗(yàn)室檢查

CSF常規(guī)及生化、C反應(yīng)蛋白

CSF涂片

CSF涂片染色是確診顱內(nèi)感染病原體的簡便而有效的方法，但用過抗菌藥物者約有半數(shù)CSF涂片染色找不到細(xì)菌，真菌則需取CSF離心沉淀物涂片多次檢查。腦脊液革蘭染色涂片或快速抗原試驗(yàn)可立即作出病原學(xué)診斷?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.778實(shí)驗(yàn)室檢查CSF常規(guī)及生化、C反應(yīng)蛋白《應(yīng)用抗菌藥物防治外

CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之前，先采集CSF標(biāo)本，做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。為明確病原菌目標(biāo)治療及調(diào)整治療方案提供依據(jù)。注意無菌操作，將標(biāo)本直接接種于血培養(yǎng)瓶，可提高陽性率。做真菌培養(yǎng)的CSF至少需5ml,且應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng),可提高陽性率。79CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之其他行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實(shí)質(zhì)受累部位。必要時可做腦組織活檢，從病變組織分離出病原體后可確診。80其他行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實(shí)治療

對癥及支持治療降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護(hù)腦細(xì)胞及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持等。清除感染灶徹底處理手術(shù)感染傷口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的腦室分流裝置，對腦膿腫者進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療等。積極治療肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，可切斷血行感染的途徑。81治療對癥及支持治療降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護(hù)腦細(xì)胞抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應(yīng)選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，在CSF中可達(dá)到有效治療濃度?？咕V覆蓋常見病原菌，且具有良好的殺菌活性。足量足療程懷疑耐藥菌感染需聯(lián)合給藥：青霉素類或頭孢類+喹諾酮類三代頭孢+氨基糖苷類《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》草案中華外科雜志2003.6~2006.782抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應(yīng)選用易透過血腦屏障的藥效學(xué)---首選殺菌性抗菌藥：由于血腦屏障存在和淋巴系統(tǒng)缺乏,顱內(nèi)感染的靶位發(fā)生在人體防御功能最薄弱區(qū)域,此處體液免疫和細(xì)胞免疫功能顯著降低,必須選擇殺菌劑以殺滅病原菌---首選廣譜抗菌藥：經(jīng)驗(yàn)治療時必須覆蓋顱內(nèi)感染常見病原菌

抗菌藥物類別和品種的選擇83藥效學(xué)抗菌藥物類別和品種的選擇23

顱內(nèi)感染常見致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴(yán)重，因而造成了治療上的困難。近年來的研究顯示，三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松，氧頭孢烯類的拉氧頭孢在CSF中濃度高，達(dá)到G+菌和G-菌的MBC的20倍以上，靜脈給藥治療細(xì)菌性腦膜炎和顱內(nèi)感染可取得好的效果，但耐藥問題值得注意。聯(lián)合使用2種以上抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生。84顱內(nèi)感染常見致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴(yán)重，因而

當(dāng)全身常規(guī)給藥療效不佳時，同時鞘內(nèi)給藥可提高CSF中的藥物濃度，為防止藥物的化學(xué)性刺激，可于鞘內(nèi)給藥的同時注入地塞米松1mg?？垢腥局委煏r，療程一定要足夠，一般認(rèn)為需用至體溫正常、CSF正常、病原學(xué)檢查陰性后10～14日方才停藥。顱內(nèi)感染的抗菌藥物選擇如下：85當(dāng)全身常規(guī)給藥療效不佳時，同時鞘內(nèi)給藥可提高CS金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染對苯唑西林敏感的:苯唑西林2gq6h甲氧西林耐藥金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）:

萬古霉素1gq12h﹥1h滴完磷霉素4g

q8h～q6h先于萬古靜滴86金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染對苯唑西林敏感的:苯唑西林腸球菌顱內(nèi)感染氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥糞腸球菌、屎腸球菌:萬古霉素87腸球菌顱內(nèi)感染氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦27根據(jù)藥敏結(jié)果可選：哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶+阿米卡星(15mg/kg/d，分2次)或妥布霉素(5mg/kg/d)。肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染88根據(jù)藥敏結(jié)果可選：肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染28預(yù)后較差，病死率60%以上。根據(jù)藥敏結(jié)果：可選大劑量頭孢他啶2gq8h

、頭孢吡肟2gq12h

聯(lián)用環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡星或妥布霉素），耐藥菌株可美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h）。必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星每次20mg(兒童?成人量)。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染89預(yù)后較差，病死率60%以上。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染29

多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴(kuò)散至CNS，可并發(fā)腦室炎、腦積水和腦膿腫等?；颊呖捎懈邿帷Ⅲ@厥和頭痛，腦膜刺激征則較輕，CSF混濁，涂片或培養(yǎng)陽性。預(yù)后較差，病死率80%以上。感染誘因除顱腦手術(shù)外，尚有顱咽管穿刺抽吸、腰穿等。接觸不動桿菌感染患者的護(hù)士手上帶菌達(dá)29%，工作人員的手和鼻咽部帶菌也為重要的傳染源。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染特點(diǎn)90多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴(kuò)散至C

污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管等。此外病房設(shè)備中潮濕的床單、門把手、開關(guān)、電話機(jī)、病歷夾等物品都可以成為傳染源。

不動桿菌在干燥濾紙上可存活6d，干燥手指上可存活36～72d，鋼板上２個月，易形成氣溶膠，由空氣傳播。治療原則是及時處理免疫力下降的各種因素和消除引起感染的誘因，并選擇有效的抗菌藥物。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染傳播途徑91污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機(jī)管道

敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。耐藥菌株根據(jù)藥敏結(jié)果，采用:

氨芐西林/舒巴坦3gq6h（舒巴坦≥4g）頭孢哌酮/舒巴坦3gg8h（頭孢哌酮透過CSF濃度有限）、美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h)

＋喹諾酮類(左氧0.4～0.5qd、環(huán)丙0.4q12h）或+氨基糖苷類（阿米卡星0.4qd或q12h）

鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療92敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療

必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星20mg(兒童?成人量)以2ml注射用水稀釋后,注射時以CSF邊稀釋邊緩慢注入。93鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染治療必要時鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg厭氧菌感染多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、會厭炎、腦膿腫、頭和頸部手術(shù)、惡性腫瘤或手術(shù)部位的感染，多數(shù)病人可為復(fù)數(shù)菌感染。首選甲硝唑，2g/d,分次靜。氯霉素、哌拉西林亦可選用，或甲硝唑+大劑量青霉素G94厭氧菌感染多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、表1-1

腦膜炎癥時抗菌藥物的腦脊液濃度CSF/血藥濃度比≥50%

CSF/血藥濃度比率

5%～50%CSF/血藥濃度比率＜5%CSF藥物濃度甚微或不能測得者

氯霉素

SD甲硝唑異煙肼吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶SMZ亞胺培南③TMP美洛培南青霉素①拉氧頭孢氨芐西林培氟沙星哌拉西林②氧氟沙星替卡西林②左氧氟沙星頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢他啶加替沙星頭孢曲松萬古霉素頭孢噻肟利福平頭孢唑肟乙胺丁醇頭孢吡肟磷霉素氨曲南氨基糖苷類苯唑西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢西丁頭孢孟多

林可霉素克林霉素紅霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素兩性霉素B

多粘菌素類酮康唑伊曲康唑①高劑量時亦達(dá)不到對青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度；②尚達(dá)不到對銅綠假單胞菌腦膜炎的治療濃度；③由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。95表1-1腦膜炎癥時抗菌藥物的腦脊液濃度CS

表1-2抗菌藥物鞘內(nèi)注射劑量

抗菌藥物成人兒童

慶大霉素

5～10mg/d?成人量妥布霉素4mg/d

阿米卡星15～25mg/d?成人量苯唑/氯唑西林10mg/d5mg/d

氨芐西林20mg/d

兩性霉素B0.025mg漸增至1mg0.1～0.5mg

異煙肼50mg/d1mg/kg

萬古霉素10mg/d

1～5mg/d96表1-2抗菌藥物鞘內(nèi)注射劑量抗菌藥物

表１-3

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物選擇

病原體藥物名稱

劑量

療程

備注

成人

小兒金葡菌苯唑西林12g／d50～100mg／(kg·d)>4周加慶大或頭孢唑林鞘內(nèi)注射MRSA萬古霉素2g／d20～40mg／(kg·d)配合鞘內(nèi)給藥肺炎鏈球菌青霉素G1280～2000萬U／d1280～2000萬U／d>2周宜分次靜脈滴注腸球菌屬同MRSA流感嗜血桿菌氨芐西林6～12g／d100～150mg／(kg·d)>2周銅綠假單胞菌頭孢他啶頭孢吡肟4～6g／d4g／d150mg／(kg·d)>4周97表１-3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物選擇病原體藥物名稱

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒其他G-桿菌哌拉西林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶環(huán)丙沙星12～16g／d6～7.5g／d6～12g／d4g／d４～８g／d400～800mg/d50～100mg／(kg·d)50～150mg／(kg·d)禁用或慎用>4周宜分3～4次靜脈滴注隱球菌屬兩性霉素B小劑量開始1~2mg／d

，遂日增加到1mg(kg·d)同左總量約3g配合鞘內(nèi)注射，0.05~0.1mg/d

，逐漸遞增至0.5~1mg/d

，可與氟胞嘧啶合用表１-398病原體藥物名稱劑量

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒氟胞嘧啶氟康唑

100～150mg／(kg·d)200~400mg／d

同左3~6mg／(kg·d)

至CSF培養(yǎng)陰性8~12周

易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性霉素B合用

厭氧菌

甲硝唑氯霉素青霉素G

15mg／(kg·d)1~2g/d1280～2000萬U

同左50mg／(kg·d)30萬～60萬U／(kg·d)

2~3周

新生兒及血液病人不用

表１-399病原體藥物名稱劑量療術(shù)后肺炎100術(shù)后肺炎40術(shù)后肺炎常見致病菌術(shù)后肺炎的致病菌最常見的是腸桿菌科細(xì)菌,大腸埃希菌1G+菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主1由于誤吸的原因，厭氧菌也占有一定比例1重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320ContriversPetal.CryptCareMed.2002;30:368-375*一項(xiàng)前瞻性評價837例接受外科手術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺炎的研究,對328例術(shù)后肺炎患者痰液及血培養(yǎng)檢測的結(jié)果致病菌菌株數(shù)(%)G-菌237(72)

大腸埃希菌107(33)

流感嗜血桿菌63(19)G＋菌175(53)

金葡菌87(27)

肺炎鏈球菌32(10)其它22(7)術(shù)后肺炎致病菌構(gòu)成比2*MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌101術(shù)后肺炎常見致病菌術(shù)后肺炎的致病菌最常見的是腸桿菌科細(xì)菌,大誤吸與細(xì)菌定植全麻/意識受損/氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率達(dá)70％G-菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細(xì)菌多定植于呼吸道年齡年老患者一般基礎(chǔ)情況較差，器官功能減退手術(shù)部位和手術(shù)時間胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高手術(shù)歷時越長，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高其它*術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320*包括慢性阻塞性肺病與吸煙；免疫因素；肺不張；糖尿??；心功能不全，肥胖，術(shù)中肺擠壓及術(shù)后住院時間或重癥監(jiān)護(hù)時間，醫(yī)源性因素等102誤吸與細(xì)菌定植術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.細(xì)菌定植的患者(N=37)13/5415/24一項(xiàng)對78例肺切除術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，評價肺切除術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株進(jìn)行檢測P=0.003103細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)

起病于術(shù)后24小時發(fā)熱(體溫≥38.5℃)

外周血白細(xì)胞計數(shù)>10000/mm3;胸片示肺部浸潤痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組織活檢，血培養(yǎng)

診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320104起病于術(shù)后24小時診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)治療原則

應(yīng)重視病原學(xué)檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時送血培養(yǎng)