原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑(2011)及藥物治療課件

一、適用對象二、疾病概述三、診斷依據(jù)四、治療方案五、藥物治療六、進入路徑標準七、住院期間的檢查1.臨床甲亢癥狀和體征2.甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高4.眼球突出和其他浸潤性眼征5.脛前粘液性水腫6.甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性以上標準中，1、2、3項為診斷必備條件，4、5、6項為診斷輔助條件1.臨床甲亢癥狀和體征

甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力、脈壓增大、內(nèi)分泌功能紊亂等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥尽?.甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）

甲狀腺彌漫性腫大，濾泡細胞增生，并有淋巴細胞浸潤。

部分患者可伴有球后結締組織增生和眼外肌水腫，引起突眼。

3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

5.脛前粘液性水腫甲亢病人中有少數(shù)在小腿下段前部皮膚變厚變硬，表面不平，膚色呈棕紅色，也可呈正常膚色，有時表現(xiàn)為大小不等的斑塊樣結節(jié)，可為圓形、卵圓形或不規(guī)則形態(tài)，這些征象稱作為脛前粘液性水腫。

1、手術治療：

甲狀旁腺手術作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術后酌情補充鈣劑及維生素D制劑。手術禁忌癥：

a.伴嚴重浸潤性突眼

b.合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術

c.妊娠前3個月和第6個月以后手術前準備：a.術前應使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復正常。b.術前1~2周加用復方碘溶液，以減少術中出血,防止術后甲狀腺危象的出現(xiàn)。手術并發(fā)癥：a.甲狀旁腺功能減退b.喉返神經(jīng)損傷c.甲狀腺功能減退癥d.誘發(fā)甲加重突眼f.狀腺危象2、急癥治療a、適用人群為高鈣危象患者血鈣濃度高于或等于2.75mmol/L為高鈣血癥。當血鈣高于或等于3.75mmol/L時稱為高鈣危象，需緊急搶救。約90%的高鈣血癥是由于惡性腫瘤和甲狀旁腺功能亢進癥所引起的。治療方法：（1）擴容、促進尿鈣排泄（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽（3）H2受體拮抗劑，如西米替?。?）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀（5）透析（二）、抗甲狀腺藥物治療

抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制：通過抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性（碘的氧化、酪氨酸的碘化、碘化酪氨酸的偶聯(lián)）來抑制甲狀腺激素的合成。

抗甲狀腺藥物的種類：1、硫脲類Tniocarbamides2、碘和碘化物3、放射性碘4、β－受體阻斷藥

a、丙硫氧嘧啶與甲巰咪唑比較

b、PTU與MMI的服藥方法和選擇PTUMMId、療程：分為：初治期、減量期、維持期短程治療：<6個月

治愈率低25—40%長程治療:>1年半

治愈率50~60%初治期：

▲PTU300~450mg/d或MMI30~45mg/d，分3次口服。▲癥狀緩解，血T3、T4恢復正常進入減量期,大約需要6~8周?！鳤TD開始發(fā)揮作用多在4周左右?！谞钕賰?nèi)儲存的TH釋放約需2周?！鳷4的血漿半衰期在一周左右。減量期：▲減量期約2~4周減量一次?！看螠pPTU50-100mg或MMI5-10mg/d?！?~4月減至維持量。e、抗甲狀腺藥物的不良反應

f、停藥指標▲總療程至少1.5~2年▲ATD維持量小、甲狀腺腫消失▲抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉陰▲血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)▲T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常

g、藥物治療的優(yōu)缺點

2、碘及碘化物

代表藥物：碘化鉀碘酸鉀復方碘溶液

3、放射性碘

a、臨床應用的放射性碘是131I，其t1/2為8天。b、特點：▲安全簡便，費用低廉，臨床治愈率85%▲沒有增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)生率▲沒有影響患者的生育率和遺傳缺陷▲只在甲狀腺蓄積，對以外組織不造成損傷▲適應癥▲中度甲亢▲年齡25歲以上▲經(jīng)ATD治療無效時或對ATD過敏▲不宜手術或不愿意手術者c、禁忌癥：▲妊娠、哺乳期婦女▲年齡25歲以下▲嚴重心肝腎衰竭或活動性肺結核▲外周白細胞低于3×10/L或中性粒細胞低于1.5×10/L▲重癥浸潤性突眼▲甲狀腺危象d、治療方案：應根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi).對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周.e、治療效果：▲治療后2~4周癥狀減輕,甲狀腺縮小▲6~12