胸部疾病護(hù)理-胸部外傷護(hù)理

1第十三章胸部疾病病人護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)乳房疾病病人的護(hù)理1．復(fù)述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊的病因、描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。2．描述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出常見護(hù)理問題/診斷。3．能正確制訂急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施。4．復(fù)述胸部損傷、氣胸、膿胸的病因和病理生理。5．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。6．?dāng)⑹鲂夭繐p傷的護(hù)理評(píng)估方法，對(duì)肋骨骨折、氣胸、血胸病人能實(shí)施急救和護(hù)理，掌握胸腔閉式引流的護(hù)理操作。7．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。8．復(fù)述食管癌、肺癌的病因和病理。9．描述食管癌、肺癌的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。10．描述食管癌、肺癌的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、常見護(hù)理問題/診斷手術(shù)前后護(hù)理措施、健康教育。3第五節(jié)食管癌病人護(hù)理4預(yù)習(xí)案例病人，周某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因進(jìn)行性吞咽困難半年，于2010年11月2日入院。病人自訴半年前無明顯誘因進(jìn)食后有梗阻滯停感，無反酸及嘔吐，此后進(jìn)食后梗阻感日漸加重，僅能進(jìn)食半流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段有新生物，活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為鱗癌，為進(jìn)一步治療收入院。病人平時(shí)喜快食、熱食，每日吸煙20支，有30年吸煙史。入科時(shí)查體：病人神志清晰，精神好，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，P

80次/分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。輔助檢查：1．CT示食管中段癌。2．胸部X線示食管中段占位性病變。3．胃鏡示食管中段癌，病理報(bào)告為鱗癌。診斷為食管中段癌。思考：1．該病人的TNM分期是什么？

2．食管癌的早期癥狀是什么？5發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容6食管癌的病因1、化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2、生物性病因：黃曲霉菌毒素等3、微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4、維生素類缺乏：VitA、B2、C等5、不良飲食習(xí)慣：煙、酒、進(jìn)食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜等6、遺傳易感因素食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容7臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段食管的分段及長度食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容8頸段胸段上段中段下段腹段食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容9好發(fā)部位及發(fā)病率食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容10髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容11蕈傘型

卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容12潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容13縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容14擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容15早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容16進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）：先是難咽下干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容17晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容18治療以手術(shù)治療為主（食管癌切除術(shù)），輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個(gè)月治療五年生存率不超過30%食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容19手術(shù)切除原則

(1)切除食管大部分

(2)長度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容20胃代食管

結(jié)腸代食管食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容21護(hù)理診斷及目的1、營養(yǎng)失調(diào)—吻合口愈合，進(jìn)食進(jìn)水順利，獲取足夠的營養(yǎng)。2、舒適度改變—疼痛減輕、舒適度增加3、焦慮、恐懼—情緒穩(wěn)定，充滿信心4、低效性呼吸型態(tài)—呼吸功能正常5、心輸出量不足—生命體征穩(wěn)定，尿量正常6、潛在并發(fā)癥—無并發(fā)癥食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容22術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理2.營養(yǎng)支持3.保持口腔清潔4.呼吸道準(zhǔn)備：戒煙、訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸5.消化道準(zhǔn)備食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容23術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2.呼吸道護(hù)理3.胸膜腔閉式引流護(hù)理：觀察引流液量、性質(zhì)及通暢與否。24h量＜50ml時(shí)可拔除引流管。4.飲食護(hù)理5.胃腸減壓的護(hù)理6.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理：保護(hù)皮膚、妥善固定7.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理8.放化療護(hù)理9.并發(fā)癥的護(hù)理：吻合口瘺、乳糜胸食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容244.飲食護(hù)理（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）術(shù)后3-4日，胃腸減壓期間禁食禁水。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除24-36小時(shí)后，若無不適可進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容255.胃腸減壓的護(hù)理（1）胃腸減壓持續(xù)3-4日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容267.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。常可聞到大便氣味，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)而引起，半年后會(huì)逐步緩解。注意保持口腔清潔。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容27吻合口瘺是食管癌手術(shù)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀、高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥多發(fā)生在術(shù)后5-10日護(hù)理（1）囑病人立即禁食；（2）行胸腔閉式引流；（3）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容28乳糜胸臨床表現(xiàn)大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓。護(hù)理（1）密切觀察有無上述癥狀。（2）胸腔閉式引流。（3）同時(shí)采用靜脈營養(yǎng)支持治療。（4）仍未愈行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容29案例解析病人，周某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因進(jìn)行性吞咽困難半年，于2010年11月2日入院。病人自訴半年前無明顯誘因進(jìn)食后有梗阻滯停感，無反酸及嘔吐，此后進(jìn)食后梗阻感日漸加重，僅能進(jìn)食半流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段有新生物，活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為鱗癌，為進(jìn)一步治療收入院。病人平時(shí)喜快食、熱食，每日吸煙20支，有30年吸煙史。入科時(shí)查體：病人神志清晰，精神好，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，P

80次/分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。輔助檢查：1．CT示食管中段癌。2．胸部X線示食管中段占位性病變。3．胃鏡示食管中段癌，病理報(bào)告為鱗癌。診斷為食管中段癌。30案例解析該病人的TNM分期是什么？T1N0M0食管癌的早期癥狀是什么？早期往往不明顯，易誤診，病人可有咽下食物哽咽感、胸骨后針刺疼痛或燒灼樣、牽拉摩擦樣疼痛、食管內(nèi)異物感等。311．適用于食管癌普查的檢查方法是A．鋇餐X線檢查B．CTC．食管鏡D．脫落細(xì)胞學(xué)檢查E．MRID．脫落細(xì)胞學(xué)檢查思考題322．食管癌病人典型臨床表現(xiàn)為A．胸骨后針刺樣痛B．進(jìn)食哽咽感C．胸痛，聲音嘶啞D．進(jìn)行性吞咽困難E．進(jìn)行性營養(yǎng)不良D．進(jìn)行性吞咽困難食管癌病人的護(hù)理思考題333．下列哪項(xiàng)是食管癌的典型癥狀

A．進(jìn)行性厭食B．進(jìn)食時(shí)易梗噎C．胸骨后燒灼感D．胸痛、聲音嘶啞E．進(jìn)行性吞咽困難E．進(jìn)行性吞咽困難食管癌病人的護(hù)理思考題34第十三章胸部疾病病人護(hù)理35學(xué)習(xí)目標(biāo)乳房疾病病人的護(hù)理1．復(fù)述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊的病因、描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。2．描述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出常見護(hù)理問題/診斷。3．能正確制訂急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施。4．復(fù)述胸部損傷、氣胸、膿胸的病因和病理生理。5．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。6．?dāng)⑹鲂夭繐p傷的護(hù)理評(píng)估方法，對(duì)肋骨骨折、氣胸、血胸病人能實(shí)施急救和護(hù)理，掌握胸腔閉式引流的護(hù)理操作。7．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。8．復(fù)述食管癌、肺癌的病因和病理。9．描述食管癌、肺癌的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。10．描述食管癌、肺癌的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、常見護(hù)理問題/診斷手術(shù)前后護(hù)理措施、健康教育。36第一節(jié)急性乳房炎病人的護(hù)理乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容37預(yù)習(xí)案例病人，女性，25歲，已婚，公務(wù)員，因產(chǎn)后右乳房紅腫脹痛3天入院。病人1個(gè)月前正常分娩一女嬰，3天前開始出現(xiàn)右側(cè)乳房搏動(dòng)性脹痛，逐漸加重，并出現(xiàn)腫脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，門診給予收入院。入院時(shí)查體：病人神志清晰，焦慮不安，營養(yǎng)良好，微胖體型，全身皮膚黏膜無黃染，右側(cè)乳房明顯腫大，乳頭未見膿性分泌物，局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，壓痛明顯，拒按，外下象限可觸及波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC17.6×10９/L，N

90％。診斷為急性乳腺炎。思考：1．是否急性乳房炎病人一定要手術(shù)治療，為什么？

2．給出護(hù)理診斷。38急性乳房炎是乳房的急性化膿性炎癥，多見于產(chǎn)后哺乳期的婦女尤以初產(chǎn)婦多見往往發(fā)生于產(chǎn)后3-4周致病菌多為金葡菌，其次為鏈球菌乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容39急性乳房炎的病因乳汁淤積①乳頭發(fā)育不良妨礙哺乳；②乳汁過多或嬰兒吸乳少，加之授乳經(jīng)驗(yàn)不足，乳汁不能完全排空；③乳管不暢影響排乳。細(xì)菌入侵乳頭破損、皸裂、乳暈周圍皮膚糜爛，細(xì)菌也可經(jīng)乳頭開口直接侵入。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容40（初期）一個(gè)或多個(gè)炎性病灶→（進(jìn)一步發(fā)展為）膿腫→淺部膿腫自行向外破潰，深部膿腫形成乳房后膿腫，嚴(yán)重者可并發(fā)膿毒癥。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容41臨床表現(xiàn)（一）乳汁淤積期：乳房內(nèi)出現(xiàn)脹痛性硬塊，界線不清、局部壓痛，表面皮膚紅腫發(fā)熱；同時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容42（二）浸潤期：腫塊增大，疼痛加重、呈搏動(dòng)性跳痛，皮膚潮紅，表淺靜脈擴(kuò)張，明顯壓痛；患者可有寒戰(zhàn)、高熱等?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并有壓痛。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容43（三）膿腫期：炎癥局限形成膿腫。表淺的膿腫可觸及波動(dòng)；深部的膿腫波動(dòng)不明顯，需穿刺才能確定。膿腫可自行穿破皮膚或破潰入乳管出現(xiàn)乳頭溢膿。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容44乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容45輔助檢查1、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。2、膿腫穿刺：深部膿腫3、B超檢查：確診、定位乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容46急性乳房炎的處理原則一般處理：停止哺乳并排空乳汁；局部熱敷或理療；感染嚴(yán)重或并發(fā)乳瘺者應(yīng)終止哺乳?？股貞?yīng)用：早期、足量應(yīng)用。可選用青霉素。中藥治療：清熱解毒類膿腫處理：切開引流。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容47乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容48護(hù)理診斷及目標(biāo)1、疼痛—減輕或消失2、體溫過高—恢復(fù)正常3、焦慮—穩(wěn)定情緒，加強(qiáng)護(hù)理4、知識(shí)缺乏—了解相關(guān)知識(shí)乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容49急性乳房炎的護(hù)理病情觀察患乳暫停哺乳促進(jìn)局部血液循環(huán)

局部理療或熱敷：利于炎癥早期消散；水腫明顯者可用50％的硫酸鎂溶液濕熱敷。對(duì)癥處理傷口護(hù)理乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容50切開引流，注意如下要點(diǎn)：

1、切口應(yīng)呈放射狀，以免切斷乳管形成乳瘺，切口至乳暈處止。

2、深部膿腫或乳房后膿腫，應(yīng)在乳房下緣作弧形切口。

3、乳暈下膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。

4、多房性膿腫，須將膿腔間隔分開，消滅殘腔、以利引流。

5、切口應(yīng)選在膿腫的最低位，膿腔大時(shí)，應(yīng)作兩處切口行對(duì)口引流。

6、切開后應(yīng)放引流條，首次填塞應(yīng)緊，以后及時(shí)換藥（第一次換藥為術(shù)后48小時(shí)）。

乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容51急性乳房炎的健康教育保持乳頭和乳暈清潔糾正乳頭內(nèi)陷養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣乳頭、乳暈破損或皸裂者應(yīng)暫停直接哺乳。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容52案例解析病人，女性，25歲，已婚，公務(wù)員，因產(chǎn)后右乳房紅腫脹痛3天入院。病人1個(gè)月前正常分娩一女嬰，3天前開始出現(xiàn)右側(cè)乳房搏動(dòng)性脹痛，逐漸加重，并出現(xiàn)腫脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，門診給予收入院。入院時(shí)查體：病人神志清晰，焦慮不安，營養(yǎng)良好，微胖體型，全身皮膚黏膜無黃染，右側(cè)乳房明顯腫大，乳頭未見膿性分泌物，局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，壓痛明顯，拒按，外下象限可觸及波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC17.6×10９/L，N

90％。診斷為急性乳腺炎。53案例解析是否急性乳房炎病人一定要手術(shù)治療，為什么？

急性乳房炎患者治療首選非手術(shù)治療，盡可能保持母乳喂養(yǎng)。給出護(hù)理診斷。

1．疼痛與乳房炎癥，腫脹，乳汁淤積有關(guān)。2．體溫過高與局部感染的毒素吸收有關(guān)。3．焦慮與擔(dān)心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)改變有關(guān)。4．知識(shí)缺乏缺乏哺乳衛(wèi)生和預(yù)防乳房炎的知識(shí)。54第二節(jié)乳腺癌病人護(hù)理乳房疾病病人的護(hù)理55預(yù)習(xí)案例病人，孫某，女性，45歲，已婚，教師，因右乳腫塊8個(gè)月于2009年10月20日入院。病人8個(gè)月前洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一黃豆大小腫塊，無痛，質(zhì)中，活動(dòng)度可，未進(jìn)行任何診治；近2個(gè)月來，病人自覺腫塊明顯增大，已蠶豆大小，無痛，質(zhì)硬，門診B超示“右乳實(shí)質(zhì)性占位，考慮惡性腫瘤可能性大”，為進(jìn)一步診治收治入院。病人生母于15年前曾因右乳癌接受手術(shù)和化學(xué)治療。入院時(shí)查體：病人神志清晰，焦慮不安，營養(yǎng)良好，微胖體型，全身皮膚黏膜無黃染，右乳外上象限可見一局限性皮膚凹陷。該處捫及一約2.5

cm×2

cm大小腫塊，無觸痛，質(zhì)硬，表面不光滑，外形不規(guī)則，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳；左乳無特殊；雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。輔助檢查：1．胸片兩肺未見明顯活動(dòng)性病灶，余無特殊。2．ECG示竇性心動(dòng)過速。3．B超示右乳外上象限見25

mm×18

mm低回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，側(cè)方見聲影，右乳實(shí)質(zhì)性占位，考慮惡性腫瘤。肝臟未見占位性病變。4．右乳腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查見可疑惡性細(xì)胞。診斷為右側(cè)乳癌。思考：1．請(qǐng)對(duì)該病人進(jìn)行TNM分期。

2．對(duì)該患者作出護(hù)理診斷。56乳腺癌流行病學(xué)調(diào)查全世界乳腺癌發(fā)病率的增長幅度8％我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一些城市的乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)上升到了女性惡性腫瘤的第一位乳腺癌有年輕化的趨勢(shì)兩個(gè)高發(fā)年齡段：41歲至45歲左右

60歲左右，與美國相似乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容57乳房癌的病理類型非浸潤性癌（原位癌）：癌細(xì)胞生長局限于末梢乳管或腺泡的基底膜內(nèi)，無間質(zhì)浸潤的癌。預(yù)后較好。早期浸潤性癌：癌細(xì)胞穿破基底膜開始向間質(zhì)浸潤的癌。預(yù)后較好。浸潤性特殊癌：分化一般較高，預(yù)后尚好浸潤性非特殊癌：分化低，預(yù)后較上述類型差。其它罕見癌:分泌型（幼年型）癌。學(xué)習(xí)內(nèi)容58乳癌的轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)散：直接蔓延浸潤皮膚、胸肌、胸筋膜等周圍組織。淋巴轉(zhuǎn)移：循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴(kuò)散，主要為腋窩途徑和內(nèi)乳途徑。血運(yùn)轉(zhuǎn)移：常轉(zhuǎn)移至肺、骨骼和肝臟。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容59（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容60月經(jīng)史：月經(jīng)初潮年齡小于13歲絕經(jīng)年齡大于52歲孕育史和哺乳史：初產(chǎn)年齡大于30歲終身未育或未哺乳者飲食習(xí)慣：營養(yǎng)過剩、肥胖、長期高脂肪飲食乳腺癌家族史：一級(jí)親屬高于普通人群2～3倍其他因素：胸部受過電離輻射，精神過度緊張等發(fā)病相關(guān)因素乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容61乳癌的臨床表現(xiàn)乳房腫塊：多位于外上象限。無痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清且不易推動(dòng)，晚期癌腫可固定，或出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。乳房外形變化：局部隆起、酒窩征、乳頭改變、晚期可有橘皮樣改變、皮膚破潰等。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容62晚期：a腫塊固定；

乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容63晚期：

b皮膚潰破。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容64乳房外形變化

1）癌腫侵及Cooper韌帶，表面皮膚凹陷，乳頭內(nèi)陷呈“酒窩征”。

乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容65雙

側(cè)乳腺癌右乳房變形嚴(yán)重，乳頭上抬、回縮、內(nèi)上方牽拉左乳房乳頭凹陷，外上方出現(xiàn)明顯“酒窩癥”乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容66乳房外形變化2）癌腫表面皮膚因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，皮膚出現(xiàn)“桔皮樣”改變3）乳頭牽向癌腫方向乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容67

（3）乳頭溢液

乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容68（4）淋巴結(jié)腫大乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容692、特殊類型乳房癌的臨床表現(xiàn)（1）炎性乳房癌患側(cè)乳房皮膚紅、腫、熱且硬，猶似急性乳房炎，但無明顯腫塊。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容70(2)乳頭濕疹樣乳房癌（Paget?。┤轭^瘙癢、燒灼感，乳頭和乳暈區(qū)皮膚同濕疹樣，形成潰瘍；覆蓋黃褐色鱗屑樣痂，皮病變皮膚較硬。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容711.影像學(xué)檢查乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌

B型超聲檢查——軟組織結(jié)構(gòu)、腫塊形態(tài)及質(zhì)地近紅外線掃描——顯示乳房腫塊，塊影周圍的血管情況2.細(xì)胞學(xué)和活組織病理學(xué)檢查——定性檢查輔助檢查乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容72乳房癌的治療手術(shù)治療改良式乳癌根治切除術(shù)切除范圍：患側(cè)全部乳腺組織，覆蓋腫瘤表面的皮膚、腋窩和鎖骨下脂肪及淋巴組織，腋動(dòng)脈、靜脈向腋下的分支整塊切除。化療放療激素治療乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容73乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容74護(hù)理診斷及目標(biāo)1、焦慮—減輕，情緒穩(wěn)定2、皮膚完整性受損—傷口愈合良好，無感染發(fā)生3、身體活動(dòng)障礙—術(shù)后上肢康復(fù)訓(xùn)練4、自我形象紊亂—適應(yīng)身體改變5、知識(shí)缺乏—學(xué)會(huì)自查，減少復(fù)發(fā)6、潛在并發(fā)癥—及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容75乳癌病人的術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理認(rèn)知程度心理承受程度預(yù)后判斷2、妊娠期及哺乳期病人：終止妊娠或停止哺乳3、術(shù)前常規(guī)檢查及營養(yǎng)支持乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容761、正確對(duì)待手術(shù)引起的自我形象改變1）做好病人的心理護(hù)理2）取得其丈夫的理解和支持2、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥1）體位：半臥位2）加強(qiáng)病情觀察3）加強(qiáng)傷口護(hù)理①保持皮瓣血供良好②維持有效引流乳癌病人的術(shù)后護(hù)理措施乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容77乳癌術(shù)后皮瓣的護(hù)理觀察皮瓣的顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。使用胸帶加壓包扎，使皮瓣緊貼創(chuàng)面?？噹Щ蛐貛删o適宜，維持正常的血運(yùn)。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容78乳癌術(shù)后引流管的護(hù)理妥善固定引流管。保證有效的負(fù)壓吸引。觀察引流液的色、質(zhì)、量，并記錄。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，應(yīng)及時(shí)處理。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容794）術(shù)后并發(fā)癥防治皮下積液:保持引流通暢，包扎松緊適宜，避免過早外周術(shù)側(cè)上肢。治療穿刺或引流通暢，加壓包扎+抗生素皮瓣壞死：原因是皮瓣縫合張力大患側(cè)上肢腫脹①勿在患處上肢測(cè)血壓、抽血、作靜脈或皮下注射等。②指導(dǎo)病人保護(hù)患側(cè)上肢。③適當(dāng)抬高患肢，按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。3、指導(dǎo)病人作患肢肢體功能鍛煉。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容80

面對(duì)鏡子，雙手叉腰，

觀察雙乳房外形、輪廓有無異常。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容81舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無異常。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容82觸診手法左乳房乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容83仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，左手觸摸右側(cè)腋下、乳房尾葉有無腫塊。

仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起左手臂，右手觸摸左側(cè)腋下、乳房尾葉有無腫塊。

乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容84案例解析病人，孫某，女性，45歲，已婚，教師，因右乳腫塊8個(gè)月于2009年10月20日入院。病人8個(gè)月前洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一黃豆大小腫塊，無痛，質(zhì)中，活動(dòng)度可，未進(jìn)行任何診治；近2個(gè)月來，病人自覺腫塊明顯增大，已蠶豆大小，無痛，質(zhì)硬，門診B超示“右乳實(shí)質(zhì)性占位，考慮惡性腫瘤可能性大”，為進(jìn)一步診治收治入院。病人生母于15年前曾因右乳癌接受手術(shù)和化學(xué)治療。入院時(shí)查體：病人神志清晰，焦慮不安，營養(yǎng)良好，微胖體型，全身皮膚黏膜無黃染，右乳外上象限可見一局限性皮膚凹陷。該處捫及一約2.5

cm×2

cm大小腫塊，無觸痛，質(zhì)硬，表面不光滑，外形不規(guī)則，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳；左乳無特殊；雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。輔助檢查：1．胸片兩肺未見明顯活動(dòng)性病灶，余無特殊。2．ECG示竇性心動(dòng)過速。3．B超示右乳外上象限見25

mm×18

mm低回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，側(cè)方見聲影，右乳實(shí)質(zhì)性占位，考慮惡性腫瘤。肝臟未見占位性病變。4．右乳腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查見可疑惡性細(xì)胞。診斷為右側(cè)乳癌。85案例解析請(qǐng)對(duì)該病人進(jìn)行TNM分期。

T1N0M0對(duì)該患者作出護(hù)理診斷。

1．焦慮與擔(dān)心手術(shù)造成身體外觀改變和預(yù)后有關(guān)。2．皮膚完整性受損與手術(shù)和放射治療有關(guān)。3．身體活動(dòng)障礙與手術(shù)影響手臂和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)有關(guān)。4．自我形象紊亂與乳房切除及化療致脫發(fā)有關(guān)。5．知識(shí)缺乏缺乏乳癌自我檢查及預(yù)防知識(shí)。6．潛在并發(fā)癥皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫。

7.心輸出量下降86第三節(jié)常見乳房良性腫塊

病人的護(hù)理乳房疾病病人的護(hù)理87預(yù)習(xí)案例病人，李女士，38歲，主訴雙側(cè)乳房脹痛，表現(xiàn)為月經(jīng)來潮前疼痛加重，月經(jīng)結(jié)束后減輕或消失，雙側(cè)乳房可觸及腫塊，多見于外上象限，局部觸診有彌漫性增厚，診斷為乳腺囊性增生病。思考：1．該病人的護(hù)理要點(diǎn)。

2．如何對(duì)該病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。88乳房纖維腺瘤以無痛性乳房腫塊為主要癥狀，腫塊多見于乳房外上象限，常為單發(fā)，邊界清晰，表面光滑，質(zhì)地韌，多無壓痛，活動(dòng)度大，極易推動(dòng)。腋窩淋巴結(jié)無腫大。B超檢查有助于診斷盡早手術(shù)術(shù)后彈力繃帶包扎切口，病理學(xué)檢查。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容89乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳頭血性溢乳是最主要的臨床表現(xiàn)，溢乳可為鮮紅色、暗棕色或黃色。腋窩淋巴結(jié)無腫大，B超檢查有時(shí)候可發(fā)現(xiàn)腫塊。盡早手術(shù)（乳房楔形切除術(shù)）乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容90乳房囊性增生病突出的表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房腫塊。具有周期性，即月經(jīng)前期發(fā)生或加重，月經(jīng)后減輕或消失。腫塊多見于外上象限，腫塊呈多發(fā)性，有觸痛，質(zhì)韌，可推動(dòng)，與周圍組織界限不清，可被推動(dòng)。腋窩淋巴結(jié)無腫大。B超檢查有助于診斷。乳房疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容91思考題1.產(chǎn)婦臨產(chǎn)前擔(dān)心發(fā)生乳房炎，同事向她宣傳，下列內(nèi)容哪項(xiàng)不妥（）A.防止乳頭破損B.矯正乳頭內(nèi)陷C.防止乳汁淤積D.保持乳頭清潔，防止細(xì)菌侵入E.產(chǎn)后應(yīng)用抗生素E.產(chǎn)后應(yīng)用抗生素乳房疾病病人的護(hù)理92思考題2.乳腺癌病人乳頭內(nèi)陷、乳頭抬高是由于（）A.Cooper韌帶受侵B.乳管受侵C.淋巴管堵塞D.靜脈堵塞E.動(dòng)脈堵塞B.乳管受侵乳房疾病病人的護(hù)理93思考題3.年輕的乳腺癌患者，出院前健康教育中哪一項(xiàng)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)最重要（）A.加強(qiáng)營養(yǎng)B.參加體育活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)C.5年內(nèi)避免妊娠D.經(jīng)常自查乳房E.早期來院檢查C.5年內(nèi)避免妊娠乳房疾病病人的護(hù)理94第四節(jié)胸部損傷病人護(hù)理95預(yù)習(xí)案例病人，男性，30歲。因車禍引起右胸部損傷，呼吸困難，紫紺，脈快，體檢時(shí)見胸壁有一約30

cm長開放性傷口，呼吸時(shí)傷口處發(fā)出嘶嘶聲音，傷側(cè)呼吸音消失，叩診呈鼓音。思考：1．該病人的護(hù)理診斷有哪些？

2．如何對(duì)該病人進(jìn)行急救？

3．如進(jìn)行胸膜腔閉式引流，則應(yīng)如何護(hù)理？96解剖及生理解剖：

胸壁—胸椎、胸骨、肋骨

—皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉胸膜—臟、壁層

臟器—心、肺、大血管、氣管、食管胸導(dǎo)管、神經(jīng)、胸腺、淋巴等作用：

支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能骨性胸廓的支撐與胸膜腔的密閉是維持胸內(nèi)負(fù)壓的必要條件。胸部胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容97胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容98胸部損傷胸部損傷依據(jù)是壁層胸膜是否破損，造成胸膜腔與外界相通而分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。胸部損傷同時(shí)合并腹部臟器損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容99暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容100利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容101肋骨骨折多見于中老年人分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓)

第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容102病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容103功能衰竭二氧化碳潴留缺氧反常呼吸運(yùn)動(dòng)連枷胸胸腔內(nèi)壓力不平衡前側(cè)局部胸壁軟化多處多根肋骨骨折呼吸功能影響不大胸膜肺組織有完整的肋骨支撐尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位氣胸、血胸等刺破肋間血管出血惡化噴射性出血撕破A單根肋骨或數(shù)根肋骨單處骨折胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容104胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容105臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。（三）并發(fā)癥—?dú)庑?、血胸。（四）胸部X線檢查或動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐ夭繐p傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容106處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥，建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者行胸膜腔閉式引流術(shù)，抗感染胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容107護(hù)理診斷及目標(biāo)1、疼痛—減輕2、氣體交換受損—維持正常的呼吸功能，無低氧血癥的發(fā)生3、清理呼吸道無效—器官插管或氣管切開4、焦慮—情緒穩(wěn)定5、潛在并發(fā)癥—妥善處理6、目標(biāo)：肋骨骨折妥善固定、愈合、反常呼吸運(yùn)動(dòng)消失胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容108護(hù)理措施（一）疼痛與不適的管理單根單處肋骨骨折—疊瓦式黏粘膠布或胸帶，固定胸壁。多根多處肋骨骨折—肋骨牽引或加壓包扎固定胸壁。變換體位、咳嗽時(shí)，用手按壓患側(cè)胸壁，減輕疼痛。（二）維持呼吸功能保持呼吸道通暢：咳嗽、排痰、霧化、藥物、吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。體位：半坐臥位胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容109疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容110（三）病情觀察（四）連枷胸的護(hù)理：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除反常呼吸。（五）心理護(hù)理胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容111氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容112左側(cè)大量氣胸胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容113

閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展學(xué)習(xí)內(nèi)容114臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：無明顯癥狀。

2.大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。

3.胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。治療原則

1.小量氣胸：無需治療。

2.大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容115開放性氣胸由刀刃銳氣或彈片、火器造成胸部穿透傷。胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣

胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容116肺萎陷健側(cè)肺受壓縱隔向健側(cè)移位缺氧縱隔撲動(dòng)兩側(cè)壓力差減小呼氣時(shí)循環(huán)功能障礙靜脈回流障礙健側(cè)負(fù)壓升高吸氣時(shí)縱隔移位兩側(cè)壓力不等傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容117胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容118臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

2.體征：胸壁可見傷側(cè)胸壁傷道，在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

3.胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容119治療1.急救處理緊急封閉傷口、抽氣減壓

2.專科處理（1）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：給氧、輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用抗生素。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容120張力性氣胸又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。病因：肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容121臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸部x線檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。

4.穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容122治療

1.急救處理：立即排氣減壓。

2.?？铺幚恚海?）胸膜腔閉式引流術(shù)（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容123肺大泡肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)張力性氣胸開放性氣胸閉合性氣胸三種氣胸比較胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容124護(hù)理診斷及目標(biāo)1、氣體交換受損—維持有效的肺通氣和肺換氣2、低效型呼吸形態(tài)—疼痛減輕3、心排出量減少—無并發(fā)癥的發(fā)生胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容125護(hù)理措施現(xiàn)場急救：連枷胸：厚敷料加壓包扎，消除反常呼吸開放性氣胸：敷料封閉胸壁傷口積氣多或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔引流維持呼吸功能：保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，病情穩(wěn)定者取半臥位，協(xié)助進(jìn)行有效咳嗽，吸氧，防止并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察：生命體征、神志、有無呼吸困難癥狀，有無氣管移位和皮下氣腫等胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容126補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量建立靜脈通路補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡剖胸止血術(shù)減輕疼痛與不適：胸帶固定、神經(jīng)封閉、正確的咳嗽方法和遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑預(yù)防感染：加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)；及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎；預(yù)防肺部、胸部感染；抗生素治療、開放性傷口注射破傷風(fēng)抗毒素胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容127胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理目的：引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置促進(jìn)肺的膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸切開胸膜腔手術(shù)后的引流

胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容128原理

胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容129安置部位與方法積液處于低位：腋中線和腋后線之間第6-8肋間插管引流積氣向上聚集：在前胸膜腔上部引流，鎖骨中線第2肋間

膿胸：選在膿液積聚的最低位胸膜腔引流的裝置單瓶水封式系統(tǒng)、雙瓶水封式系統(tǒng)、三瓶水封式系統(tǒng)胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容130胸膜腔閉式引流管的護(hù)理保持管道的密閉嚴(yán)格無菌操作、防止逆行感染給予有效負(fù)壓保持引流管通暢觀察和記錄拔管指征和方法胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容131拔管指征和方法

指征：無氣體溢出、引流液<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)、無呼吸困難、X-ray肺膨脹好，無漏氣

方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容132血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。胸膜腔積血，來自：

1、肺組織裂傷出血，一般出血少而緩慢，多可自行停止。

2、肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血，若累及壓力較高的動(dòng)脈，出血量多，需手術(shù)。

3、心臟和大血管受損破裂，出血量多而急，易失血性休克致死亡。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容133循環(huán)量減少→失血性休克積血→壓迫肺→肺萎縮→縱膈推向健側(cè)血塊→纖維板束縛肺和胸廓→限制呼吸運(yùn)動(dòng)胸膜腔積血并發(fā)感染時(shí)→膿胸胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容134臨床表現(xiàn)和診斷

1、小量血胸：可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。

2、中量和大量血胸：休克癥狀，胸腔積液。

3、血胸并發(fā)感染：感染癥狀。

4、胸部x線檢查:胸腔積液、縱隔向健測(cè)移位，合并氣胸顯示液平

5、胸穿抽得血液可確診。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容135治療（一）非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；積血量較多時(shí)，胸穿抽出積血，胸膜腔閉式引流。（二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，清除積血和血塊，對(duì)已感染者按膿胸處理。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容136護(hù)理診斷及目標(biāo)1、氣體交換受損—維持充分的肺通氣和換氣功能2、心排血量減少—維持有效的心排血量3、體液不足的危險(xiǎn)—補(bǔ)液4、恐懼—了解相關(guān)病情知識(shí)5、疼痛—疼痛緩解或不適減輕胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容137護(hù)理措施（一）維持呼吸功能保持呼吸道通暢、半坐臥位、吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。（二）病情觀察生命體征、病情變化、胸腔引流情況（三）補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量（四）預(yù)防感染觀察體溫變化、無菌操作、抗生素應(yīng)用、開放性傷口注射TAT胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容138（五）維持營養(yǎng)（六）一般護(hù)理胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血的癥狀：1、脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；2、血壓雖有短暫回升，又迅速下降；3、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低；4、胸腔閉式引流血量≥200ml/h，并持續(xù)2-3小時(shí)以上；5、胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出，胸部X線呈胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容139膿胸膿胸：胸膜腔受致病菌感染而形成的膿液積聚。分類：按致病菌的種類分：化膿性、結(jié)核性、其他特異病原性按胸膜腔受累的范圍分：局限性、全膿胸按病程的長短分：急性、慢性胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容140急性膿胸病因：多為繼發(fā)性感染臨床表現(xiàn)：胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、食欲不振等。檢查可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，X線顯示胸膜腔積液體征，胸膜腔穿刺可抽得膿液。治療：消除病因、局部治療（排膿加用抗生素）、全身治療（抗菌、全身支持療法）胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容141慢性膿胸病因：由急性膿胸轉(zhuǎn)變來臨床表現(xiàn)：長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血等。檢查可見胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙變窄，呼吸音減弱或消失，杵狀指（趾）等，嚴(yán)重者有脊椎側(cè)凸。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和血清蛋白水平降低，X線顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱膈移向患側(cè)、胸腔變小，胸膜腔穿刺可抽得膿液。治療：非手術(shù)治療、手術(shù)治療胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容142案例解析病人，男性，30歲。因車禍引起右胸部損傷，呼吸困難，紫紺，脈快，體檢時(shí)見胸壁有一約30

cm長開放性傷口，呼吸時(shí)傷口處發(fā)出嘶嘶聲音，傷側(cè)呼吸音消失，叩診呈鼓音。143案例解析該病人的護(hù)理診斷有哪些？1．氣體交換受損與胸膜腔負(fù)壓破壞及肺萎陷有關(guān)。2．低效型呼吸形態(tài)與通氣不足，疼痛及焦慮有關(guān)。3．心排出量減少與縱隔偏移，靜脈回流減少有關(guān)。如何對(duì)該病人進(jìn)行急救？1.緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。

2.抽氣減壓：3.進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)。144案例解析如進(jìn)行胸膜腔閉式引流，則應(yīng)如何護(hù)理？1.保持管道密閉：2.防止逆行感染：3.保持引流管通暢：4.觀察引流情況：5.拔管：145思考題胸部損傷病人的護(hù)理1.搬動(dòng)閉式胸腔引流病人時(shí)，最重要的是（)A.保證引流管通暢B.夾緊引流管，暫停引流C.注意管內(nèi)水柱波動(dòng)情況D.引流瓶不要高于病人胸腔平面E.避免引流管受壓、折曲B.夾緊引流管，暫停引流146思考題胸部損傷病人的護(hù)理2.開放性氣胸急救處理首先采取的措施是（）A.清創(chuàng)縫合術(shù)B.閉式胸腔引流C.封閉傷口D.吸氧、輸血、補(bǔ)液E.胸腔穿刺C.封閉傷口147思考題胸部損傷病人的護(hù)理3.檢查閉式胸腔引流是否通暢，最簡單的方法是觀察（）A.引流管有無受壓B.引流是否過長C.引流管有無扭曲D.引流管是否滑脫E.水封瓶內(nèi)長玻璃的水柱有無波動(dòng)E.水封瓶內(nèi)長玻璃的水柱有無波動(dòng)148第五節(jié)食管癌病人護(hù)理149預(yù)習(xí)案例病人，周某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因進(jìn)行性吞咽困難半年，于2010年11月2日入院。病人自訴半年前無明顯誘因進(jìn)食后有梗阻滯停感，無反酸及嘔吐，此后進(jìn)食后梗阻感日漸加重，僅能進(jìn)食半流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段有新生物，活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為鱗癌，為進(jìn)一步治療收入院。病人平時(shí)喜快食、熱食，每日吸煙20支，有30年吸煙史。入科時(shí)查體：病人神志清晰，精神好，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，P

80次/分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。輔助檢查：1．CT示食管中段癌。2．胸部X線示食管中段占位性病變。3．胃鏡示食管中段癌，病理報(bào)告為鱗癌。診斷為食管中段癌。思考：1．該病人的TNM分期是什么？

2．食管癌的早期癥狀是什么？150發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容151食管癌的病因1、化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2、生物性病因：黃曲霉菌毒素等3、微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4、維生素類缺乏：VitA、B2、C等5、不良飲食習(xí)慣：煙、酒、進(jìn)食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜等6、遺傳易感因素食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容152臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段食管的分段及長度食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容153頸段胸段上段中段下段腹段食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容154好發(fā)部位及發(fā)病率食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容155髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容156蕈傘型

卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容157潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容158縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容159擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容160早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容161進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）：先是難咽下干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容162晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容163治療以手術(shù)治療為主（食管癌切除術(shù)），輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個(gè)月治療五年生存率不超過30%食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容164手術(shù)切除原則

(1)切除食管大部分

(2)長度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容165胃代食管

結(jié)腸代食管食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容166護(hù)理診斷及目的1、營養(yǎng)失調(diào)—吻合口愈合，進(jìn)食進(jìn)水順利，獲取足夠的營養(yǎng)。2、舒適度改變—疼痛減輕、舒適度增加3、焦慮、恐懼—情緒穩(wěn)定，充滿信心4、低效性呼吸型態(tài)—呼吸功能正常5、心輸出量不足—生命體征穩(wěn)定，尿量正常6、潛在并發(fā)癥—無并發(fā)癥食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容167術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理2.營養(yǎng)支持3.保持口腔清潔4.呼吸道準(zhǔn)備：戒煙、訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸5.消化道準(zhǔn)備食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容168術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2.呼吸道護(hù)理3.胸膜腔閉式引流護(hù)理：觀察引流液量、性質(zhì)及通暢與否。24h量＜50ml時(shí)可拔除引流管。4.飲食護(hù)理5.胃腸減壓的護(hù)理6.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理：保護(hù)皮膚、妥善固定7.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理8.放化療護(hù)理9.并發(fā)癥的護(hù)理：吻合口瘺、乳糜胸食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1694.飲食護(hù)理（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）術(shù)后3-4日，胃腸減壓期間禁食禁水。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除24-36小時(shí)后，若無不適可進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1705.胃腸減壓的護(hù)理（1）胃腸減壓持續(xù)3-4日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1717.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。常可聞到大便氣味，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)而引起，半年后會(huì)逐步緩解。注意保持口腔清潔。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容172吻合口瘺是食管癌手術(shù)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀、高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥多發(fā)生在術(shù)后5-10日護(hù)理（1）囑病人立即禁食；（2）行胸腔閉式引流；（3）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容173乳糜胸臨床表現(xiàn)大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓。護(hù)理（1）密切觀察有無上述癥狀。（2）胸腔閉式引流。（3）同時(shí)采用靜脈營養(yǎng)支持治療。（4）仍未愈行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容174案例解析病人，周某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因進(jìn)行性吞咽困難半年，于2010年11月2日入院。病人自訴半年前無明顯誘因進(jìn)食后有梗阻滯停感，無反酸及嘔吐，此后進(jìn)食后梗阻感日漸加重，僅能進(jìn)食半流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段有新生物，活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為鱗癌，為進(jìn)一步治療收入院。病人平時(shí)喜快食、熱食，每日吸煙20支，有30年吸煙史。入科時(shí)查體：病人神志清晰，精神好，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，P

80次/分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。輔助檢查：1．CT示食管中段癌。2．胸部X線示食管中段占位性病變。3．胃鏡示食管中段癌，病理報(bào)告為鱗癌。診斷為食管中段癌。175案例解析該病人的TNM分期是什么？T1N0M0食管癌的早期癥狀是什么？早期往往不明顯，易誤診，病人可有咽下食物哽咽感、胸骨后針刺疼痛或燒灼樣、牽拉摩擦樣疼痛、食管內(nèi)異物感等。1761．適用于食管癌普查的檢查方法是A．鋇餐X線檢查B．CTC．食管鏡D．脫落細(xì)胞學(xué)檢查E．MRID．脫落細(xì)胞學(xué)檢查思考題1772．食管癌病人典型臨床表現(xiàn)為A．胸骨后針刺樣痛B．進(jìn)食哽咽感C．胸痛，聲音嘶啞D．進(jìn)行性吞咽困難E．進(jìn)行性營養(yǎng)不良D．進(jìn)行性吞咽困難食管癌病人的護(hù)理思考題1783．下列哪項(xiàng)是食管癌的典型癥狀

A．進(jìn)行性厭食B．進(jìn)食時(shí)易梗噎C．胸骨后燒灼感D．胸痛、聲音嘶啞E．進(jìn)行性吞咽困難E．進(jìn)行性吞咽困難食管癌病人的護(hù)理思考題179第六節(jié)肺癌病人護(hù)理180預(yù)習(xí)案例案例：病人，王某，男性，44歲，咳嗽、胸痛伴呼吸困難來診，CT發(fā)現(xiàn)右肺門占位、右側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸壁侵犯，纖維支氣管鏡提示小細(xì)胞未分化癌。思考：1．肺癌主要護(hù)理診斷是什么？

2．肺癌的術(shù)后主要護(hù)理措施。181概念：大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首占癌癥死亡原因的第一位全世界死亡134萬/年肺癌肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容182病因1、吸煙是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物。吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高。

肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容183國內(nèi)：80～90%男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性19.3～40%吸紙煙者發(fā)病率>雪茄>水煙長期被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50%肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容184吸煙新動(dòng)向被動(dòng)吸煙女性吸煙青少年吸煙肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1852、接觸化學(xué)和放射性物質(zhì)已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、等與肺癌有關(guān)3、免疫和代謝異常4、肺部慢性疾病5、遺傳因素肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容186病理分型按解剖部位分類中心型肺癌：靠近肺門，起源于主支氣管、肺葉支氣管周圍型肺癌：肺周，起源于肺段支氣管以下中心型肺癌周圍型肺癌肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容187中央型肺癌肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容188周圍型肺癌肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容189病理分型按細(xì)胞類型分類鱗癌：占50%，50歲以上的男性多見，與吸煙有關(guān)，易致管腔阻塞，生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚腺癌：女性相對(duì)多見，年齡較小，與吸煙無關(guān)，局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早(血管豐富),惡性程度高，生長快，易出現(xiàn)胸水,易轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨骼。小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）：占10-15%，惡性程度高、生長快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早大細(xì)胞癌：分化程度低，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容190轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌周圍的淋巴管道→肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)→肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)→鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：肺癌的晚期表現(xiàn)。直接侵入肺靜脈→左心→大循環(huán)→全身各處器官和組織。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容191臨床表現(xiàn)1.早期無明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。2.晚期①上腔靜脈綜合征；②Hornor綜合征；③Pancoast綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)上胸部、肩部和上肢疼痛，同側(cè)上肢靜脈怒張、水腫和運(yùn)動(dòng)障礙，伴同側(cè)Hornor綜合征。3.肺外癥狀肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容192①上腔靜脈綜合征,表現(xiàn)為面頸、上肢、上胸靜脈怒張，皮下水腫，上肢靜脈壓升高；肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容193②Hornor綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等；肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容194輔助檢查1、X線檢查2、痰脫落細(xì)胞檢查3、支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌診斷陽性率高4、其他：CT、MRI、縱隔鏡檢查、放射性核素肺掃描、肺活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查等。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容195診斷40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀者。鎖骨上或頸部淋巴結(jié)腫大。輔助檢查陽性。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容196治療肺癌治療方法：以手術(shù)治療為主的綜合治療。小細(xì)胞癌—放療或化療為主的綜合治療。非小細(xì)胞癌—手術(shù)為主的綜合治療。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容197護(hù)理診斷及目標(biāo)1、焦慮、恐懼—減輕或消失2、疼痛—減輕或消失3、氣體交換受損—維持正?；蚧菊５臍怏w交換，無缺氧表現(xiàn)4、潛在并發(fā)癥—及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效處理肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容198護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理一、心理護(hù)理二、呼吸道準(zhǔn)備

1、戒煙

2、保持呼吸道通暢

3、呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽

4、遵醫(yī)囑使用抗生素三、術(shù)前訓(xùn)練四、配合特殊檢查肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容199術(shù)后護(hù)理1、體位與活動(dòng)：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。2、觀察病情：生命體征、注意意識(shí)、面色、尿量變化3、呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽和排痰4、飲食與輸液：一側(cè)肺全切術(shù)后，限制鈉鹽輸入，補(bǔ)液量＜2000ml/天，滴速20-30滴/分，以防發(fā)生肺水腫。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容200術(shù)后護(hù)理5、胸腔閉式引流：一側(cè)全肺切除術(shù)后，胸膜腔引流管呈鉗閉狀態(tài)，以保持患側(cè)胸膜腔內(nèi)有一定的氣體和液體，防止縱膈移位。6、并發(fā)癥護(hù)理：肺不張和肺炎、急性肺水腫、心律失常、支氣管胸膜瘺肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容201健康教育凡40歲以上應(yīng)每年拍攝一次胸部X線片，若持續(xù)咳嗽超過半月或出現(xiàn)血絲痰，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受正規(guī)檢查。肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容202案例解析案例：病人，王某，男性，44歲，咳嗽、胸痛伴呼吸困難來診，CT發(fā)現(xiàn)右肺門占位、右側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸壁侵犯，纖維支氣管鏡提示小細(xì)胞未分化癌。203案例解析肺癌主要護(hù)理診斷是什么？1．焦慮、恐懼2．疼痛3．氣體交換受損4．潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、急性肺水腫、心律失常、支氣管胸膜瘺。肺癌的術(shù)后主要護(hù)理措施。1.體位與活動(dòng)；2.觀察病情；3.呼吸道護(hù)理；4.飲食與輸液；5.胸腔閉式引流護(hù)理；6.并發(fā)癥護(hù)理；204思考題肺癌病人的護(hù)理1.肺癌手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)是（）A.營養(yǎng)支持B.呼吸道管理C.維持循環(huán)D.預(yù)防感染E.鎮(zhèn)靜止痛B.呼吸道管理205思考題肺癌病人的護(hù)理2.惡性程度最高的肺癌是（）A.鱗癌B.腺癌C.小細(xì)胞癌D.大細(xì)胞癌E.混合性肺癌C.小細(xì)胞癌206謝謝!207208第十三章胸部疾病病人護(hù)理209學(xué)習(xí)目標(biāo)乳房疾病病人的護(hù)理1．復(fù)述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊的病因、描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。2．描述急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出常見護(hù)理問題/診斷。3．能正確制訂急性乳房炎、乳癌及常見乳房良性腫塊病人護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施。4．復(fù)述胸部損傷、氣胸、膿胸的病因和病理生理。5．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。6．?dāng)⑹鲂夭繐p傷的護(hù)理評(píng)估方法，對(duì)肋骨骨折、氣胸、血胸病人能實(shí)施急救和護(hù)理，掌握胸腔閉式引流的護(hù)理操作。7．描述胸部損傷、氣胸、膿胸的常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。8．復(fù)述食管癌、肺癌的病因和病理。9．描述食管癌、肺癌的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則。10．描述食管癌、肺癌的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、常見護(hù)理問題/診斷手術(shù)前后護(hù)理措施、健康教育。210第四節(jié)胸部損傷病人護(hù)理211預(yù)習(xí)案例病人，男性，30歲。因車禍引起右胸部損傷，呼吸困難，紫紺，脈快，體檢時(shí)見胸壁有一約30

cm長開放性傷口，呼吸時(shí)傷口處發(fā)出嘶嘶聲音，傷側(cè)呼吸音消失，叩診呈鼓音。思考：1．該病人的護(hù)理診斷有哪些？

2．如何對(duì)該病人進(jìn)行急救？

3．如進(jìn)行胸膜腔閉式引流，則應(yīng)如何護(hù)理？212解剖及生理解剖：

胸壁—胸椎、胸骨、肋骨

—皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉胸膜—臟、壁層

臟器—心、肺、大血管、氣管、食管胸導(dǎo)管、神經(jīng)、胸腺、淋巴等作用：

支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能骨性胸廓的支撐與胸膜腔的密閉是維持胸內(nèi)負(fù)壓的必要條件。胸部胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容213胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容214胸部損傷胸部損傷依據(jù)是壁層胸膜是否破損，造成胸膜腔與外界相通而分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。胸部損傷同時(shí)合并腹部臟器損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容215暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容216利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容217肋骨骨折多見于中老年人分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓)

第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容218病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容219功能衰竭二氧化碳潴留缺氧反常呼吸運(yùn)動(dòng)連枷胸胸腔內(nèi)壓力不平衡前側(cè)局部胸壁軟化多處多根肋骨骨折呼吸功能影響不大胸膜肺組織有完整的肋骨支撐尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位氣胸、血胸等刺破肋間血管出血惡化噴射性出血撕破A單根肋骨或數(shù)根肋骨單處骨折胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容220胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容221臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。（三）并發(fā)癥—?dú)庑亍⒀?。（四）胸部X線檢查或動(dòng)脈血?dú)夥治?。胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容222處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥，建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者行胸膜腔閉式引流術(shù)，抗感染胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容223護(hù)理診斷及目標(biāo)1、疼痛—減輕2、氣體交換受損—維持正常的呼吸功能，無低氧血癥的發(fā)生3、清理呼吸道無效—器官插管或氣管切開4、焦慮—情緒穩(wěn)定5、潛在并發(fā)癥—妥善處理6