中國制訂 修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）

中國制訂修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）摘要為臨床診療指南制訂/修訂提供相關(guān)的核心方法與基本流程，促進(jìn)我國臨床診療指南制訂/修訂工作的科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化，受國家衛(wèi)生健康委員會委托，中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會負(fù)責(zé)組織專家，通過檢索和梳理當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)的指南制訂/修訂方法學(xué)文獻(xiàn)，以及兩次面對面專家座談會，更新2016版《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》。更新后的內(nèi)容主要包含六個(gè)部分：目的、總則、程序與方法、傳播、更新與修訂，以及實(shí)施與評價(jià)。規(guī)定了指南制訂/修訂應(yīng)包含10個(gè)主要步驟：（1）啟動與規(guī)劃；（2）確定指南類型；（3）注冊；（4）撰寫計(jì)劃書；（5）成立工作組；（6）管理利益沖突；（7）調(diào)研臨床問題；（8）檢索和評價(jià)證據(jù)；（9）形成推薦意見；（10）撰寫與發(fā)表。《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》將為我國行業(yè)學(xué)會、協(xié)會等制訂/修訂指南，研究人員評價(jià)指南，醫(yī)務(wù)人員使用指南，期刊發(fā)表指南提供符合國際標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)中國實(shí)踐的循證指導(dǎo)和建議。2015年4月，中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部組織相關(guān)專家討論形成了《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》［1］，并于2016年1月在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表。該文件對提升中國指南的質(zhì)量，推動臨床診療實(shí)踐的制度化、科學(xué)化和規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展起到了積極的作用。2016年至2021年的5年間，國內(nèi)外臨床診療指南（簡稱指南）數(shù)量快速增長，方法學(xué)也有了新進(jìn)展。當(dāng)前中國每年在期刊發(fā)表的指南數(shù)量已超過200部，這其中還不包括專家共識、診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等類型文件

［2-4］。國際上，2020年全球發(fā)表的僅新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）相關(guān)指南已接近100部［5］。近5年國內(nèi)外指南方法學(xué)領(lǐng)域取得的主要進(jìn)展包括，以讓“推薦分級的評估、制訂與評價(jià)（theGradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluations，GRADE）”成為必然選擇（MakingGRADEtheIrresistibleChoice，MAGIC）為代表的快速推薦的產(chǎn)生［6］、以衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（theReportingItemsforpracticeGuidelinesinHealThcare，RIGHT）為代表的指南報(bào)告規(guī)范的研發(fā)［7］、以中國臨床實(shí)踐指南評價(jià)體系（AppraisalofGuidelinesforREsearch&EvaluationinChina，AGREE-China）為代表的更符合中國指南方法學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建［8］，以及國際指南注冊與透明化平臺（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE）的應(yīng)用［9］。此外，人工智能、大數(shù)據(jù)和真實(shí)世界研究近年來也在指南制訂中開始發(fā)揮越來越重要的作用［10-12］。盡管取得了一系列進(jìn)展，但指南的質(zhì)量進(jìn)步仍然緩慢。牛津大學(xué)學(xué)者在TheBMJ上發(fā)表的研究顯示，全球制訂的新冠肺炎指南普遍存在參與指南制訂的專家代表性不強(qiáng)，證據(jù)檢索不全面，利益沖突聲明不完整，對老年人、兒童和孕婦的關(guān)注度低等問題［13］。2020年中華醫(yī)學(xué)會系列雜志發(fā)表的指南，也存在相似的質(zhì)量問題，177篇指南的AGREEChina和RIGHT平均得分為33分左右，低于國際平均水平的42分［14］。為進(jìn)一步提升我國指南的質(zhì)量，規(guī)范指南的制訂和修訂過程，2020年國家衛(wèi)生健康委員會委托中華醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)我國《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的制訂/修訂工作。中華醫(yī)學(xué)會專門成立了《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》制訂/修訂工作委員會，并增設(shè)支持委員會，提供循證醫(yī)學(xué)及指南制訂方法學(xué)方面的支持，參與制訂/修訂的相關(guān)工作。使《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》在體例、名詞、術(shù)語等方面保持科學(xué)性、規(guī)范性、完整性、一致性、持續(xù)性和穩(wěn)定性。同時(shí)，指定中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會負(fù)責(zé)《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》和《制訂/修訂<臨床技術(shù)操作規(guī)范>的基本方法及程序》的更新工作。中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部于2021年4月27日和5月31日，兩次召開專家座談會，充分討論了更新方法和內(nèi)容。《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》是在2016版［1］和充分聽取兩次專家座談會意見的基礎(chǔ)上，整合了國內(nèi)外指南最新方法學(xué)進(jìn)展，撰寫成稿，以期對制訂/修訂指南提供參考?！吨袊朴?修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》在原則和體例上與2016版基本保持一致。主要內(nèi)容包括目的、總則、程序與方法、傳播、更新與修訂、實(shí)施與評價(jià)共6部分。一、目的更新2016版《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》，為制訂/修訂指南提供參考，進(jìn)一步提升指南制訂/修訂的科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化。二、總則（一）使用者參與指南制訂/修訂的人員，指南的管理者、評審者、研究者以及所有關(guān)注指南制訂/修訂的人員。（二）指南的定義指南是針對臨床問題，基于系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)，在平衡不同干預(yù)措施利弊的基礎(chǔ)上，形成的為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)的推薦意見［15］。（三）制訂/修訂指南采用的方法指南制訂/修訂過程需采納國際和國內(nèi)循證指南制訂/修訂的方法，確保其符合高質(zhì)量指南的標(biāo)準(zhǔn)。（四）最終形成指南的要求通過提供明晰的制訂/修訂程序，保證制訂/修訂指南的流程化、標(biāo)準(zhǔn)化；通過明確、清晰的推薦意見形成流程，保證所有發(fā)布指南的規(guī)范性、可信性、可用性和可及性。（五）制訂/修訂指南的管理所有中華醫(yī)學(xué)會及各級分會制訂/修訂的指南均由中華醫(yī)學(xué)會統(tǒng)一管理，涉及申報(bào)、備案、撰寫、表決、發(fā)布、試用反饋、實(shí)施后評價(jià)等環(huán)節(jié)。三、程序與方法（一）啟動與規(guī)劃指南制訂/修訂前應(yīng)充分了解同領(lǐng)域是否已有指南，以及指南制訂/修訂的證據(jù)基礎(chǔ)。若同領(lǐng)域有相同或相近指南，指南制訂/修訂組織者應(yīng)對已有指南進(jìn)行評估［16-17］。評估意見應(yīng)著重于已有指南的科學(xué)性、透明性與適用性。對于質(zhì)量較高、適用性好的指南，中華醫(yī)學(xué)會應(yīng)組織傳播和應(yīng)用，或改編后推廣和實(shí)施；若無同類指南，或指南質(zhì)量和適用性較差，可啟動指南制訂/修訂程序。指南制訂/修訂規(guī)劃需報(bào)中華醫(yī)學(xué)會備案。規(guī)劃階段應(yīng)明確指南制訂/修訂的目的、使用者、目標(biāo)人群、時(shí)間安排及資金來源等問題。（二）確定指南類型不同類型的指南其目的不一樣，制訂/修訂的方法與流程也不一樣。在啟動一部新指南之前，發(fā)起者應(yīng)該先明確要制訂/修訂的指南所屬類型。1.標(biāo)準(zhǔn)指南：該類指南是針對某一主題的臨床實(shí)踐問題而制訂的，是最為常見的指南類型。標(biāo)準(zhǔn)指南并不需要完全覆蓋各種疾病和（或）所有問題，一般關(guān)注的問題數(shù)量在10個(gè)左右，推薦意見在20條以內(nèi)。此類指南通常需要在6~12個(gè)月完成，本文所述方法適用于該類指南的制訂/修訂。2.完整指南：該類指南應(yīng)該全面覆蓋某一衛(wèi)生主題或疾病。包括該主題各個(gè)方面（如預(yù)防、診斷、治療和監(jiān)測等）的相關(guān)推薦。關(guān)注的問題和推薦意見的數(shù)量可為幾十到上百。此類指南通常需要在1~2年內(nèi)完成，本文所述方法適用于該類指南的制訂/修訂。3.快速指南：快速指南的主題通常為公共衛(wèi)生緊急事件（例如，突然暴發(fā)的傳染性疾?。?，短期內(nèi)必須有相應(yīng)的推薦意見指導(dǎo)臨床醫(yī)師和患者應(yīng)對疾病。該類指南關(guān)注的問題和推薦意見的數(shù)量一般在個(gè)位數(shù)，制訂時(shí)間在數(shù)周到數(shù)月。本文所述方法不完全適用于該類指南的制訂/修訂。讀者可參考快速指南的相關(guān)方法學(xué)文章［18,

19］。4.改編指南：一部高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)指南需要大量的資源為基礎(chǔ)，在資源有限的情況下，改編現(xiàn)有高質(zhì)量指南更具有成本效果。如果針對所研究的臨床問題，目前已有發(fā)布的相關(guān)指南，可在評估其質(zhì)量的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體的臨床情況進(jìn)行改編。本文所述方法不完全適用于該類指南的制訂/修訂。讀者可參考改編指南的相關(guān)方法學(xué)文章［20,

21,

22］。但值得注意的是，近年來我國有部分指南，是基于國際指南的推薦意見和證據(jù)，同時(shí)考慮了我國的臨床實(shí)踐，進(jìn)行整合而成，既非傳統(tǒng)意義上的原創(chuàng)指南，也非嚴(yán)格意義上的改編指南。對于該類指南亟須有相應(yīng)的方法學(xué)來進(jìn)行規(guī)范。（三）注冊指南的注冊是指在指南制訂之前，通過公開的注冊平臺登記指南的題目、目的、制訂人員、制訂方法和利益沖突等重要信息，并允許公眾免費(fèi)獲取，以促進(jìn)指南制訂的科學(xué)性和透明性。此外，注冊可避免指南的重復(fù)制訂，促進(jìn)指南的實(shí)施和傳播。注冊的核心條目包括：制訂者的基本信息，制訂背景，證據(jù)檢索、合成與分級的方法，資助來源與利益沖突管理等。在發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)該在國際指南注冊與透明化平臺（http：//）進(jìn)行注冊，并在發(fā)布和投稿時(shí)提交注冊號。（四）撰寫計(jì)劃書指南計(jì)劃書是說明指南如何制訂的計(jì)劃性文件，包括指南的基本信息、背景、制訂方法、證據(jù)、推薦意見和相關(guān)步驟。正如臨床研究和系統(tǒng)評價(jià)的計(jì)劃書一樣，指南計(jì)劃書有助于制訂者更加高效率和高質(zhì)量推進(jìn)指南的制訂，同時(shí)也增加了指南制訂過程的透明性和科學(xué)性。對于期刊編輯、評價(jià)人員和臨床醫(yī)師而言，對比指南的計(jì)劃書，有助于了解一部指南制訂的全過程，判斷最終發(fā)表或發(fā)布指南的質(zhì)量。指南計(jì)劃書的撰寫也應(yīng)該遵循相應(yīng)的報(bào)告規(guī)范。制訂者可參考RIGHT的部分核心條目進(jìn)行撰寫，包括：工作組的構(gòu)建，利益沖突的管理，臨床問題和患者意愿的調(diào)研，證據(jù)的檢索與評價(jià)，推薦意見共識的方法等［7］。發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)指明該指南此前是否撰寫過計(jì)劃書，通過哪些渠道可以獲取計(jì)劃書的內(nèi)容，以及哪些步驟或內(nèi)容發(fā)生了改變，或未按計(jì)劃書預(yù)定的要求完成。（五）成立工作組參與制訂指南的人員，除了臨床?？漆t(yī)師外，還應(yīng)納入與該指南相關(guān)的其他學(xué)科的人員，包括循證醫(yī)學(xué)專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、患者代表等［23］。如果該指南涉及到臨床用藥和護(hù)理的推薦意見，還應(yīng)該納入臨床藥師與護(hù)師。多學(xué)科專家組可在更加全面和客觀地遴選臨床問題、檢索和評價(jià)研究證據(jù)、得出推薦意見方面起到積極的作用，同時(shí)也可以減少臨床專家在經(jīng)濟(jì)和專業(yè)方面潛在的利益沖突。此外，是否擁有多學(xué)科的制訂團(tuán)隊(duì)，也是評價(jià)指南方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量的重要指標(biāo)。一般情況下，指南應(yīng)設(shè)置首席臨床專家和首席方法學(xué)家，成立包含指導(dǎo)委員會、秘書組、證據(jù)評價(jià)組、推薦意見共識組和外審組等在內(nèi)的指南工作組。不同領(lǐng)域和專業(yè)的指南，其工作組的類別、大小、人員組成和職責(zé)不完全一致，可根據(jù)指南的具體內(nèi)容和特點(diǎn)對其工作組進(jìn)行增減或合并。（六）管理利益沖突指南在制訂過程中，當(dāng)主要利益（公眾利益）受到次要利益（個(gè)人利益）的影響時(shí)，便會產(chǎn)生利益沖突［24］。利益沖突可能會引起有益的效果被高估而危害性被低估，是指南制訂過程中重要的潛在偏倚來源，可能導(dǎo)致指南的信任危機(jī)［25］。在指南制訂過程中，存在經(jīng)濟(jì)利益沖突的專家，在臨床問題的確定、證據(jù)的納入與評價(jià)、推薦意見的形成等階段，更傾向于做出有利于所推薦干預(yù)措施的判斷和決定；而存在非經(jīng)濟(jì)利益沖突的專家，則更傾向于做出有利于自己專業(yè)或領(lǐng)域的判斷和決定。每部指南都應(yīng)該建立獨(dú)立的指南利益沖突管理委員會，制訂相應(yīng)的管理辦法。所有參與指南的人員均填寫利益沖突聲明表，在指南制訂過程中及時(shí)更新利益沖突情況，在指南發(fā)表時(shí)公布聲明表。（七）調(diào)研臨床問題指南中臨床問題的來源、數(shù)量和構(gòu)成，不僅決定了指南篇幅和推薦意見的內(nèi)容，也會對指南的傳播和應(yīng)用產(chǎn)生影響（當(dāng)臨床問題與一線臨床醫(yī)師相關(guān)性高，問題表述清楚明確時(shí)，指南的實(shí)施效果會更好，反之亦然）。臨床問題主要來源于對指南使用者（特別是一線臨床醫(yī)務(wù)人員）的調(diào)研，也可從當(dāng)前的文獻(xiàn)（相關(guān)指南，系統(tǒng)評價(jià)或臨床研究）中獲得。無論是來源于調(diào)研還是文獻(xiàn)，都需要對原始問題進(jìn)行去重、合并，按照其重要性進(jìn)行排序，并盡可能解構(gòu)為人群，干預(yù)，對照和結(jié)局（population，intervention，comparison，andoutcome，PICO）格式。一般情況下，疾病負(fù)擔(dān)大，社會關(guān)注度高，問題爭議大，診療差異大或有重要新證據(jù)的臨床問題，更有可能被納入到指南當(dāng)中。（八）檢索和評價(jià)證據(jù)指南的新定義要求推薦意見必須基于系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)［15］。系統(tǒng)評價(jià)是指運(yùn)用減少偏倚的策略，全面檢索、嚴(yán)格評價(jià)和綜合針對某一具體問題的所有相關(guān)研究［26］。考慮到資源和時(shí)間的有限性，指南制訂者可考慮先對已發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)充分利用。但在用于支撐推薦意見之前，需評估擬采納系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量和時(shí)效性。如果沒有符合要求的系統(tǒng)評價(jià)，則應(yīng)該按照系統(tǒng)評價(jià)的要求，自行制作或委托制作。無論是利用已有的系統(tǒng)評價(jià)，還是重新制作系統(tǒng)評價(jià)，都應(yīng)該對證據(jù)體的質(zhì)量和推薦意見的強(qiáng)度進(jìn)行分級。GRADE是目前國際上權(quán)威性和使用率較高的分級系統(tǒng)［27］。（九）形成推薦意見指南的主體內(nèi)容是其所包含的推薦意見。推薦意見的形成，既要基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)（系統(tǒng)評價(jià)），同時(shí)也要綜合考慮資源利用、患者偏好與價(jià)值觀、公平性和可及性等多方面的因素。由GRADE工作組研發(fā)的“證據(jù)到?jīng)Q策”（evidencetoDecision，EtD）為如何產(chǎn)生最佳的推薦意見提供了理論框架［28］。達(dá)成推薦意見共識的方法，主要包括德爾菲法和名義群體法，以及面對面的共識會議等。應(yīng)預(yù)先定義達(dá)成共識的比例或標(biāo)準(zhǔn)，清楚記錄推薦意見在共識過程中被修改的情況，特別是當(dāng)證據(jù)質(zhì)量低或缺乏直接證據(jù)時(shí)，專家意見和專家證據(jù)在其中發(fā)揮的作用［29］。（十）撰寫與發(fā)表報(bào)告規(guī)范能夠提高指南撰寫的完整性和透明度，增強(qiáng)指南推薦意見的可信度，同時(shí)也有助于使用者更好地理解和實(shí)施指南。當(dāng)前國際上用于指導(dǎo)指南報(bào)告的文件有AGREE報(bào)告清單［30］和RIGHT清單［7］。其中RIGHT清單包含7個(gè)領(lǐng)域的22個(gè)條目，具體見表1。RIGHT目前有多個(gè)擴(kuò)展版（http：///），譬如針對患者版本的指南、改編版指南、中醫(yī)藥指南和針灸指南等，可供不同指南類型在報(bào)告時(shí)參考。指南完成后，推薦通過多版本（包括基層版和患者版）、多語種、多渠道（圖像、音視頻）發(fā)表指南，并盡可能提供可免費(fèi)獲取的方法和路徑。表1

衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（RIGHT）清單四、傳播可選擇在制訂機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站在線發(fā)布、學(xué)術(shù)期刊出版和其他方式（如新聞發(fā)布會、通訊稿、學(xué)術(shù)會議以及社交媒體等）傳播。也可充分發(fā)揮學(xué)術(shù)組織的作用，通過中華醫(yī)學(xué)會“分會”下面的“學(xué)組”“協(xié)作組”，以及各個(gè)省的醫(yī)學(xué)會，對指南以專題形式進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用。五、更新與修訂（一）指南更新指南的更新與證據(jù)的更新和臨床需要密切相關(guān)。一般來說，指南更新的周期約為2~5年。指南更新應(yīng)優(yōu)先處理有爭議的領(lǐng)域、或出現(xiàn)新證據(jù)的領(lǐng)域。（二）指南修訂指南修訂是指根據(jù)學(xué)科的發(fā)展情況對指南的內(nèi)容進(jìn)行增減，如框架或推薦意見等。六、實(shí)施與評價(jià)動態(tài)監(jiān)測推薦意見的實(shí)施情況，及時(shí)調(diào)整推進(jìn)策略，有利于提高醫(yī)務(wù)人員對指南推薦意見的依從性。而對主要推薦意見的效果評價(jià)，特別是評價(jià)其對醫(yī)療資源的影響力以及是否足以改變目標(biāo)用戶的知識、態(tài)度和行為等，則是判定指南實(shí)施是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。（一）指南的實(shí)施在指南正式發(fā)布之前，指南制訂/修訂小組應(yīng)評價(jià)該指南的可實(shí)施性，討論實(shí)施該指南可能涉及到的利益相關(guān)者和資源利用，給出促進(jìn)指南實(shí)施的具體建議和（或）輔助工具，定期/不定期地動態(tài)監(jiān)督和審核指南實(shí)施情況。鑒于指南涉及多條推薦意見，而每條推薦意見可實(shí)施的難度和表現(xiàn)不一，必要時(shí)需逐條評價(jià)每條推薦意見的可實(shí)施性，可參考指南可實(shí)施性評價(jià)工具（GuideLineImplementabilityAppraisal，GLIA）［31］。（二）制訂指南的實(shí)施計(jì)劃指南實(shí)施計(jì)劃應(yīng)和指南同步制定。該過程包括：明確指南應(yīng)用重點(diǎn)與推廣策略，考慮指南推廣培訓(xùn)的形式和內(nèi)容，建立獎勵激勵、后效評價(jià)與反饋機(jī)制等。1.遴選對醫(yī)療資源有重大影響或改變醫(yī)療行為的推薦意見，明確指南推進(jìn)工作重點(diǎn)。同時(shí)指南實(shí)施要考慮地區(qū)的差異性，包括疾病負(fù)擔(dān)、技術(shù)條件、醫(yī)療環(huán)境的差異性。除疾病負(fù)擔(dān)外，還應(yīng)綜合考慮：（1）真實(shí)世界患者與來源證據(jù)中的患者相似性；（2）在真實(shí)世界環(huán)境條件下應(yīng)用干預(yù)措施的可行性；（3）在真實(shí)世界下應(yīng)用干預(yù)措施的利弊權(quán)衡。可結(jié)合當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)法律文件、醫(yī)保政策等對指南的推薦意見進(jìn)行適應(yīng)化調(diào)整，使其盡快落地，提高指南實(shí)施的效率和依從性。2.準(zhǔn)備界面友好/易用的輔助工具和支撐材料，包括：指南摘要、指南解讀文件、教育工具/培訓(xùn)手冊、面向患者傳單或計(jì)算機(jī)輔助支持系統(tǒng)等。3.評估指南實(shí)施過程中額外增加的資源投入：如可能需要更多的專業(yè)人員參與，添置新設(shè)備和購置昂貴藥物等，應(yīng)評估指南對醫(yī)療保健資源的潛在影響。4.找出可能影響指南實(shí)施的有利因素和不利障礙等?？赏ㄟ^收集主要利益相關(guān)方的意見反饋，并在全面實(shí)施之前予以試行，以獲取影響指南實(shí)施的有利因素和不利障礙等。建立不利障礙負(fù)面清單，如：地域性的（如某些地區(qū)尚未開展治療方法）；傳統(tǒng)性的（如習(xí)慣采用另一種治療方法）；權(quán)威性的（上級醫(yī)生怎么說就得怎么做）；法律性的（醫(yī)生懼怕因?yàn)樯釛壛顺Ｓ玫Ч幻黠@的療法會遭到起訴）或行為性的（醫(yī)生難以主導(dǎo)或患者不依從）。對阻礙指南實(shí)施的不利因素應(yīng)建立預(yù)案并提出應(yīng)對舉措，組織形式多樣的推廣手段，定期/不定期動態(tài)監(jiān)測指南實(shí)施情況，及時(shí)反饋并改進(jìn)指南實(shí)施方案。（三）指南實(shí)施過程評價(jià)和監(jiān)測對推薦意見實(shí)施情況的動態(tài)監(jiān)測有利于其推廣應(yīng)用。應(yīng)重點(diǎn)對影響醫(yī)療資源配置或改變醫(yī)療行為的推薦意見開展全過程監(jiān)測（包括過程、行為、臨床或健康結(jié)局），評估其傳播效果、普及度以及反饋機(jī)制運(yùn)行情況：1.傳播效果：對不同傳播途徑的效果進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)測，譬如指南發(fā)表的語種、期刊、單行本的發(fā)放數(shù)量、閱讀和下載的數(shù)量等，相關(guān)解讀文獻(xiàn)和評論文章發(fā)表的情況等。2.普及度：在不同等級醫(yī)院、不同專業(yè)人員中的培訓(xùn)完成情況。3.反饋機(jī)制：保證指南實(shí)施中的意見和疑問能得到及時(shí)反饋等。（四）指南實(shí)施效果評估指南制訂/修訂小組需制訂效果評價(jià)時(shí)間表、描述和定義對指南推薦意