肛裂病(肛裂)診療方案

肛裂病(肛裂)診療方案一、 概述：肛裂是指肛管的皮膚全層裂開,并形成潰瘍的炎癥性疾病。其特點是肛門周期性疼痛,出血,便秘。其發(fā)病率僅次于痔瘡。中醫(yī)稱“鉤腸痔〞或“裂肛〞。肛裂多見于20-40歲的*壯年,好發(fā)于肛門齒線下截石位6點和12點,男性多發(fā)于6點,女性多發(fā)于12點處。主要癥狀為疼痛,出血,便秘。二、 診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7-94)o主要癥狀：排便時疼痛明顯,便后疼痛可加劇,常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。主要體征：肛管皮膚淺表縱裂,創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅,觸痛明顯,創(chuàng)面富于彈性。多見于初期肛裂；有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則,增厚,彈性差,潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物,上*鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔,或有皮下痿管形成。多見于陳舊期肛裂。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編,人民衛(wèi)生出版社,202*年）。肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘,肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛,排便時疼痛,便后數(shù)分鐘后可緩解,隨后再次發(fā)生疼痛可達數(shù)小時后緩解；便血為滴血或手紙染血,鮮血,量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開,肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。（二） 疾病分期急性期：病程短,裂創(chuàng)新鮮,色紅,底淺,邊緣整齊有彈性,疼痛劇烈。慢性期：病程長,反復(fù)發(fā)作,裂創(chuàng)底深,邊緣不整,或有膿性分泌物上*鄰近肛竇處肛乳頭肥大,創(chuàng)緣下端有哨兵痔,或有皮下痿管形成,裂創(chuàng)底部櫛膜變厚變硬,形成櫛膜帶。（三） 證候診斷血熱腸燥證：大便二、三日一行,質(zhì)干硬,便時滴血或手紙染血,肛門疼痛,腹部脹滿,漫黃。裂口色紅。舌質(zhì)偏紅,苔黃燥,脈弦數(shù)。陰虛*虧證：大便干燥數(shù)日一行,便時疼痛點滴下血,口干咽燥,五心煩熱。裂口深紅。舌紅,少苔或無苔,脈細數(shù)。氣滯血瘀證：肛門刺痛,便時便后尤甚。肛門緊縮,裂口色紫暗。占質(zhì)紫暗,脈弦或澀。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治2中藥湯劑血熱腸燥證治法：清熱瀉火,增液通便。方藥：黃苓、黃柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黃、后下陰虛*虧證治法：涼血養(yǎng)血,增液通便。方藥：知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠(洋)、桃仁、紅花、熟地、川尊、元胡。氣滯血瘀證治法：行氣活血,潤腸通便。方藥：當(dāng)歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、麻仁、瓜萎仁、郁李仁、陳皮、元胡。中成藥栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、普濟痔瘡栓、肛泰栓等。中藥膏劑外用：肛泰軟膏、龍珠軟膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等。(二)肛裂切除內(nèi)括約肌松解術(shù)適應(yīng)癥：慢性期肛裂操作方法：患者取截石位,做麻或局麻后常規(guī)消毒,在距肛門后位距肛緣約1.5cm的5點或7點處做一梭型切口,食指伸入肛內(nèi)觸到括約肌間溝部位,持彎鉗自切口進入,沿皮下進到括約肌間溝部肛管皮下,在食指引導(dǎo)下,挑起切斷部分內(nèi)括約肌,指診肛門松弛,括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鮮創(chuàng)面；加壓包扎。術(shù)畢。術(shù)后處理：(1)術(shù)后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)創(chuàng)面每日換藥1?2次。（3）根據(jù)病情及臨床實際,可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀等。（三） 中藥熏洗可選用三黃洗劑等熏洗。（四） 針灸療法根據(jù)病情需要選擇針灸治療術(shù)后并發(fā)癥疼痛：針刺長強、承山、足三里、環(huán)跳穴。尿潴留：針刺關(guān)元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。糞嵌塞：針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。（五） 基礎(chǔ)治療感染、發(fā)熱、疼痛、便秘等合并癥的治療。（六） 護理：辨證施護1、術(shù)后護理指導(dǎo)患者便后中藥熏洗、坐浴、患處涂藥、理療等,以促進創(chuàng)面愈合。2.飲食護理血熱腸燥證多吃蔬菜、水果陰虛*虧證宜多進食滋陰增液之品氣滯血瘀證給與理氣活血之品四、 注意事情及預(yù)防措施1、 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,及時治療便秘。2、 飲食中應(yīng)多含蔬菜水果,防止大便干燥,避免粗硬糞便擦傷肛門。3、 注意肛門清潔,避免感染。肛裂后要及時治療,防止繼發(fā)其他肛門疾病。五、 難點分析及解題思路難點分析：對肛裂是指發(fā)生在齒線以下的肛管皮膚全層裂開性潰瘍。以局部皮膚潰瘍、肛乳頭肥大、皮贅增生(哨兵痔)為三大特征,加上繼發(fā)肛竇炎和潛行痿,稱為肛裂的**特征。診斷主要是大便時肛門疼痛且有疼痛間歇期,可伴有大便鮮血,直觀肛管皮膚裂傷可確診。根據(jù)病程可分為急性(早期)和慢性(陳舊性)兩類。西醫(yī)治療方法主要以手術(shù)為主,有肛裂擴肛術(shù)、肛裂封閉術(shù)、肛裂切除術(shù)、肛裂切開掛線術(shù)、肛裂側(cè)切術(shù),肛裂縱切橫縫術(shù)等,非手術(shù)療法主要以消炎止痛類藥膏換藥,如各類痔瘡膏、硝酸脂類藥膏。中醫(yī)主要用中草藥121服坐浴等。但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性,非手術(shù)治療療效不可靠等而難以廣泛使用。解題思路：以往傳統(tǒng)中醫(yī)對肛裂的認(rèn)識,主要認(rèn)為肛裂是大便困難等造成肛門撕裂后,大便毒邪污染,故難愈合,所以治療以內(nèi)服潤腸通便,外用排毒生肌為主,治療往往難盡人意,取效甚微。本人認(rèn)為本病的發(fā)病關(guān)鍵在于括約肌的痙攣,故治療主要是解除括約肌的痙攣,使肛門處于正常的舒縮狀態(tài),大便順利排出,肛裂便自然愈合,這也是許多病人在檢查時雖發(fā)現(xiàn)肛門有裂口,但卻沒有疼痛的感覺的原因,所以本病的治療關(guān)鍵在于舒筋緩急止痛。肛裂與括約肌痙攣往往互為因果,一般括約肌痙攣容易繼發(fā)肛裂,肛裂疼痛也容易并發(fā)或繼發(fā)括約肌痙攣,在治療上只要將括約肌痙攣解決后,肛裂疼痛亦即消失,舒筋生肌散對緩解括約肌痙攣具有較好療效,白芍、甘草緩急止痛是為主藥,白芨、烏賊骨生肌止血是為輔藥,假設(shè)創(chuàng)面有腐肉糜爛,肛內(nèi)疼痛有肛竇炎者,可加炒黃苓或炒黃柏,大便干燥者加炒大黃。一般急性肛裂比陳舊性肛裂療效要好,病史越長療程越長,換藥時要將藥粉盡量多納人肛內(nèi),而不僅僅是敷布裂口,患者需要進粗纖維清淡飲食,解除緊張情緒,糾正久蹲廁所等不良習(xí)慣。六、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參考2004年國家衛(wèi)健委頒布的《中藥*藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：癥狀消失,體征消失。顯效：.癥狀明顯改善,積分較治療前降低N2/3.有效：癥狀好轉(zhuǎn),積分較治療前降低21/3.無效：癥狀無改善,積分較治療前降低不足1/3.（二）評價方法①癥狀評價指標(biāo)：參考2004年國家衛(wèi)健委頒布的《中藥*藥臨床研究指導(dǎo)原則》。0級：正常0分1級：輕度2級：中度3級：重度大便干燥或秘結(jié)2分輕度疼痛,可以忍受4分明顯疼痛,用藥緩解6分劇烈疼痛,難以忍受0級：無0分1級：有1分②證候評價指標(biāo)：參考2004年國家衛(wèi)健委頒布的《中藥*藥臨床研究指導(dǎo)原則》。舌紅,苔黃0級：無1級：有脈數(shù)或滑數(shù)0級：無1級：有肛漏?。ǜ仞簦┰\療方案一、 概述：肛痿是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道,常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成,主要與肛腺感染有關(guān)。肛痿的發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計,在肛腸疾病發(fā)病中占第三位。中醫(yī)稱為“肛漏〞,難自愈。如手術(shù)不當(dāng)可致肛門功能受損。二、 診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7—94)o肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。疾病分類低位肛痿：單純低位肛痿：只有一條管道,且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛痿：具兩條以上管道,位于肛管直腸環(huán)以下,且有兩個以上外口或內(nèi)口。高位肛痿：單純高位肛痿：只有一條管道,穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛痿：管道有兩條以上,位于肛管直腸環(huán)以上,且有兩個以上外口或內(nèi)口。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照202*年中**醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的“肛痿診斷標(biāo)準(zhǔn)〞。癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿,急性炎癥期可發(fā)熱。局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。(3)輔助檢查探針檢查：初步探查痿道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用,可初步確定內(nèi)口位置。痿道造影：可采用泛影葡胺等造影劑,尤其對于復(fù)雜性肛痿的診斷有參考價值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛痿痿管的走向、內(nèi)口,以及判斷痿管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛痿的診斷,能較好地顯示痿管與括約肌的關(guān)系。證候診斷1、濕熱下注證：肛周有潰口,經(jīng)常溢膿,膿質(zhì)稠厚,色白或黃,局部紅、腫、熱、痛明顯,按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆,大便不爽,小便短赤,形體困重,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。2、正虛邪戀證：肛周痿口經(jīng)常流膿,膿質(zhì)稀薄,肛門隱隱作痛,外口皮色暗淡,時潰時愈,按之較硬,多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力,面色無華,氣短懶言,舌淡、苔薄,脈濡。3、陰液虧虛證：痿管外口凹陷,周圍皮膚顏色晦暗,膿水清稀,按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗,心煩不寐,口渴,食欲不振,舌紅少津、少苔或無苔,脈細數(shù)無力。三、治療方案（一） 一般治療注意休息、加強營養(yǎng),飲食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。保持大便規(guī)律、通暢,防止腹瀉或便秘,以減少糞便對肛痿內(nèi)口的刺激。保持肛門清潔。（二） 中醫(yī)辨證論治濕熱下注證治法：清熱利濕。方藥：草褲滲濕湯加減,草薛、該仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30g（包）通草6g、金銀花9g、野菊花6g正虛邪戀證治法：扶正祛邪。方藥：**消毒飲加減,生黃黃15g、當(dāng)歸9g、穿山甲9g、皂角刺10g、川芬6g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、白芍9g、熟地12g、甘草6go陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。方藥：*蒿鱉甲湯加減,*蒿6g、鱉甲15g、生地12g、知母6g、牡丹皮9go（三）中醫(yī)外治法中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后,以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛,下墜,濕癢等。治法：清熱解毒,消腫止痛,勝濕止癢。方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中,將藥袋置于盆中,用沸水1500ml沖泡,先熏后洗（坐浴）,便后或睡前使用。中藥外敷法：急性期局部腫痛者,可選用拔毒膏、金黃膏等治療。3、 外用中成藥：根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥,如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)*液等。（四）手術(shù)治療治療原則：清除原發(fā)病灶,引流通暢,分次緊線,避免過度損傷括約肌,保護肛門功能。手術(shù)方法肛痿切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛痿涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛痿合并有難以處理的殘腔,或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者?；颊呷〗厥换騻?cè)臥位,在局麻或鞍麻下,先在探針尾*縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線,再將探針頭自痿管外口輕輕向內(nèi)探入,循痿管走向由內(nèi)口穿出,然后將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,將探針頭從痿管內(nèi)口完全拉出,使橡皮筋經(jīng)過痿管外口進入痿管。提起橡皮筋,切開痿管內(nèi)外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎,然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條,術(shù)后每次排便后,熏洗坐浴,并更換敷料,假設(shè)結(jié)扎組織較多,在一周后再次扎緊掛線,直至掛線脫落。術(shù)后處理⑴術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時,在每次排便后,熏洗坐浴。方藥：消腫止痛洗劑。組成：蒼術(shù)30g黃柏15g赤芍10g大黃10g野菊花15g甘草烏(各)10g創(chuàng)面每日換藥1-2次,酌情選用九華膏等。根據(jù)病情需要,適時緊線。根據(jù)病情及臨床實際,可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。護理1?術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、*菜、香蕉、梨、猱猴桃等,加強營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、*圓等大熱之品。要養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣,防止大便干結(jié),損傷肛管,造成感染。養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣,保持肛門清潔。四、中醫(yī)治療難點分析及解題思路(一)現(xiàn)狀難點分析肛痿一般不能自愈,手術(shù)治療是肛痿最主要的治愈措施。祖國醫(yī)學(xué)掛線療法歷史悠久。早在明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》(1556)即有記載依靠重力將藥線持續(xù)不斷地收緊,以線代刀將痿道緩緩切開,藥線引流,治愈肛痿。目前掛線療法以其創(chuàng)傷小、治愈率高仍在臨床廣泛使用。對于復(fù)雜性肛痿的治療由于一次治愈率和肛門功能維護之間的矛盾,目前仍屬難治性疾病,其治療原則應(yīng)是在維護功能的前提下治愈肛痿。臨床需要根據(jù)患者的特點,將掛線、切開、曠置、縫合等方法有機結(jié)合,提高治愈率,縮短治愈時間。(二)解題思路中藥外用藥研究(1)祛腐生肌促愈外用中藥的研制雖然傳統(tǒng)祛腐生肌藥療效確切,由于內(nèi)含有汞、種等成份目前已較少在臨床使用,因此如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥療效確切的基礎(chǔ)上進行組方優(yōu)化、劑型改良,或開發(fā)新型的植物類或酶類祛腐生肌藥的研究。(2)活血消腫散結(jié)外用中藥的研制傳統(tǒng)類中藥雖然療效較好,但由于使用不便、油膩不易清洗等原因影響臨床應(yīng)用,因此采用現(xiàn)代制劑工藝如巴布劑、透皮吸收、緩釋等技術(shù)等結(jié)合開發(fā)。定向掛線技術(shù)傳統(tǒng)掛線療法雖然微創(chuàng),治愈率高,但仍存在切割不能定向、定量,所用掛線材料單一等缺點,由于勒割時間長患者較痛苦。因此繼承傳統(tǒng)