分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理 產(chǎn)后出血

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理案例導(dǎo)入初產(chǎn)婦賈女士，27歲，曾有多次人工流產(chǎn)史，于今日下午3時(shí)分娩一女?huà)耄ケP(pán)娩出后陰道流血不斷，感全身疲乏無(wú)力，查體：血壓68/46mmHg，脈搏128次/分，腹軟。如何評(píng)估該產(chǎn)婦是否為產(chǎn)后出血？可能的出血原因和護(hù)理診斷有哪些？如何進(jìn)行護(hù)理？任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500ml者稱(chēng)產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）。80％以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2％～3％，產(chǎn)后出血是分娩期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因。若短時(shí)間內(nèi)大量失血可導(dǎo)致失血性休克，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起腺垂體缺血性壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退，稱(chēng)希恩綜合征。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理原因:1.子宮收縮乏力（uterineatony）：主要占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％～80％

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理原因:2.胎盤(pán)因素胎盤(pán)剝離不全:第三產(chǎn)程過(guò)早牽拉臍帶或按壓子宮。胎盤(pán)滯留胎兒娩出后30分，胎盤(pán)尚未娩出者。常見(jiàn)原因：膀胱過(guò)度充盈使剝離后滯留

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理胎盤(pán)嵌頓:不恰當(dāng)使用催產(chǎn)素和麥角新堿；粗暴按摩子宮，膀胱過(guò)度充盈。胎盤(pán)植入：指胎盤(pán)絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良而植入子宮肌層，部分性和完全性。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理原因:3.軟產(chǎn)道損傷

4.凝血功能障礙

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理

（一）健康史了解產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、胎兒大小，是否曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎史。尤其注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)的病史。重點(diǎn)了解分娩期產(chǎn)婦有無(wú)子宮收縮乏力、胎盤(pán)滯留、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、以及過(guò)量使用鎮(zhèn)靜劑或助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)惹闆r。1

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（二）臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血臨床特點(diǎn)主要是陰道出血和全身急性失血表現(xiàn)?？衫^發(fā)失血性休克、貧血及發(fā)生感染征象。其表現(xiàn)程度與出血量的多少、出血速度、產(chǎn)婦全身狀況有密切關(guān)系，因病因的不同，臨床表現(xiàn)也有差異。

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1.全身表現(xiàn)失血量若不超過(guò)其血容量的1/10（500m1左右），可不引起休克表現(xiàn)，血壓、脈搏維持正常。若失血量增多，則可出現(xiàn)頭暈、心慌、口渴、煩躁不安等，隨之有面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者可意識(shí)模糊。

2.局部表現(xiàn)（1）宮縮乏力引起的出血：常為陣發(fā)性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅可伴有血塊。如血液積聚于宮腔內(nèi)，則子宮大而軟，宮底升高，壓之有較多血液和血塊流出。（2）胎盤(pán)滯留引起的出血：胎盤(pán)娩出前陰道流血量多，呈間歇性、色暗紅，可能為胎盤(pán)剝離不全。如出血發(fā)生在胎盤(pán)娩出后，多為胎盤(pán)胎膜殘留，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理

（3）軟產(chǎn)道裂傷協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時(shí)縫合止血。宮頸裂傷修補(bǔ)縫合

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（4）凝血功能障礙持續(xù)陰道流血，且血液不凝。檢查子宮收縮良好，胎盤(pán)胎膜完整，軟產(chǎn)道無(wú)裂傷。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理不同類(lèi)型的產(chǎn)后出血表現(xiàn)出血原因出血特點(diǎn)體征子宮收縮乏力胎盤(pán)剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)不斷出血宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷胎盤(pán)滯留胎盤(pán)娩出前陰道出血子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離時(shí)有困難凝血功能障礙持續(xù)出血，多而不凝有全身出血傾向

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理產(chǎn)科常用評(píng)估失血量方法（1）稱(chēng)重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理產(chǎn)科常用評(píng)估失血量方法2）容積法：用專(zhuān)用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測(cè)定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理產(chǎn)科常用評(píng)估失血量方法4）根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；失血量的評(píng)估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查123測(cè)定血常規(guī)，了解貧血程度及有無(wú)感染。做血型、血交叉試驗(yàn)，以備輸血補(bǔ)充血容量。測(cè)定出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)等，了解有無(wú)凝血功能障礙。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理

（四）心理-社會(huì)狀況

（五）治療要點(diǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦及親屬常表現(xiàn)出高度緊張、恐懼，擔(dān)心產(chǎn)婦生命安危。對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)力量和醫(yī)院技術(shù)水平不了解的情況下，由于對(duì)疾病發(fā)展不可預(yù)測(cè)產(chǎn)婦有瀕死感等恐慌心理反應(yīng)。防治原則是確定病因后，針對(duì)病因迅速止血、補(bǔ)充血容量，防治休克及預(yù)防感染。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．潛在并發(fā)癥失血性休克。2．組織灌注量改變與陰道失血過(guò)多有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與失血后貧血、胎盤(pán)剝離創(chuàng)面或軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致全身抵抗力下降有關(guān)。4．恐懼與擔(dān)心自身的生命安危有關(guān)。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)1．患者不出現(xiàn)休克或休克得到及時(shí)處理和護(hù)理。2．陰道出血得到控制。3．無(wú)感染征象發(fā)生，體溫正常。4．恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，并能積極配合治療與護(hù)理。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理措施1．預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生（1）加強(qiáng)孕期保健囑孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥。對(duì)有出血傾向或有產(chǎn)后出血史的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。（一）防治休克

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理措施（二）正確處理三個(gè)產(chǎn)程第二產(chǎn)程：①正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過(guò)快。②注意保護(hù)會(huì)陰，規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷。③有產(chǎn)后出血傾向者，應(yīng)做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。第一產(chǎn)程：密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程過(guò)快。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理措施（3）產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察生命體征、宮縮、及陰道出血量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。第三產(chǎn)程：頭位前肩娩出后立即肌注或稀釋后靜脈注射縮宮素（oxytocin）10U，促進(jìn)胎盤(pán)盡快娩出，胎盤(pán)娩出后立即按摩子宮，檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷或血腫。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理措施2．休克的急救護(hù)理（1）產(chǎn)婦取中凹臥位，給予吸氧、保暖。（2）立即建立兩條靜脈通道，做好輸血前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑輸液、輸血維持循環(huán)血量，并使用止血藥及宮縮劑。（3）配合醫(yī)生查找出血原因，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，挽救產(chǎn)婦生命。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理

（二）協(xié)助醫(yī)生迅速止血

1．子宮收縮乏力（1）加強(qiáng)宮縮：是宮縮乏力性產(chǎn)后出血最迅速有效的止血方法。1）按摩子宮：①經(jīng)腹按摩：術(shù)者以一只手置于子宮底部，大拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，作均勻而有節(jié)律的體外按摩。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理②經(jīng)腹-陰道聯(lián)合按壓：產(chǎn)婦取膀胱截石位，行外陰消毒后，助產(chǎn)者一只手握拳置于陰道前穹隆，將子宮托起，另一只手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮置于兩手之間按摩，子宮在兩拳的壓迫及按摩下，達(dá)到壓迫止血目的。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理應(yīng)用宮縮劑①縮宮素10U肌注，以后10U～20U加入500ml葡萄糖液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。②麥角新堿0.2mg肌注或子宮肌壁內(nèi)注入（心臟病、高血壓、妊娠高血壓疾病者慎用）。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理宮腔填塞（1）有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（2）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察子宮底高度、生命體征變化等，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24～48小時(shí)后取出，并用抗生素預(yù)防感染。（3）行盆腔血管結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮次全切除術(shù)。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理胎盤(pán)因素1）胎盤(pán)剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)、胎膜娩出。2）胎盤(pán)粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤(pán)術(shù)。3）胎盤(pán)嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤(pán)。無(wú)效時(shí)可在乙醚麻醉下取出胎盤(pán)。4）胎盤(pán)植入：行次全子宮切除術(shù)。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理軟產(chǎn)道裂傷配合醫(yī)生查找裂傷，及時(shí)縫合止血遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準(zhǔn)備。如陰道流血不止，做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。凝血功能障礙任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理預(yù)防感染1．各項(xiàng)檢查及手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止病原體入侵。2．產(chǎn)后監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察惡露有無(wú)異常，宮腔和軟產(chǎn)道傷口有無(wú)感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3．保持會(huì)陰清潔干燥，每日用消毒液擦洗會(huì)陰2次，大小便后沖洗會(huì)陰。4．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理減輕恐懼1．護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，搶救工作緊張有序。贏得產(chǎn)婦及家屬的信任，給產(chǎn)婦以安全感。2．耐心聽(tīng)取產(chǎn)婦的心理感受，緩解產(chǎn)婦的心理壓力，使其積極配合治療及護(hù)理。3．允許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛(ài)及關(guān)心。取得產(chǎn)婦及家屬的配合與支持。教會(huì)放松療法，分散產(chǎn)婦的注意力，消除恐懼心理。

任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理健康指導(dǎo)1．加強(qiáng)孕期保健注意營(yíng)養(yǎng)，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥。2．臨產(chǎn)后及時(shí)為產(chǎn)婦提供心理支持，避免精神緊張，注意水和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，保持充沛精力。3．教會(huì)產(chǎn)婦按摩子宮及進(jìn)行會(huì)陰傷口自我護(hù)理，保持外陰清潔，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。4．指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行哺乳的方法，促進(jìn)宮縮，減少出血。產(chǎn)褥期禁止盆浴及性生活。5．產(chǎn)后42天到門(mén)診復(fù)診。任務(wù)二：產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦是否出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，血壓是否正常。2．陰道流血是否得到及時(shí)控制。3．產(chǎn)婦體溫、白細(xì)胞數(shù)、惡露是否正常，傷口有無(wú)紅腫和膿性分泌物。4．