老年患者的麻醉課件

老年患者的麻醉

劉俊杰趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.RonaldDMiller(主編）曾因明鄧小明（主譯）.Miller‘sAnesthesia.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006老年病人接受麻醉和手術(shù)的現(xiàn)狀

人類壽命、現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉水平的提高--麻醉醫(yī)師處理老年病人麻醉機(jī)會增多。在美國，日本，法國早已步入老齡化社會，我國2000年11月底人口普查，65歲以上老年人口已達(dá)8811萬人，占總?cè)丝?.96%，按國際標(biāo)準(zhǔn)衡量，已進(jìn)入了老年型社會。人類30-40歲后各器官組織發(fā)生退行性改變和功能下降，60-70歲后重要器官功能明顯降低，年齡界定對器官功能下降的程度評估有一定幫助;統(tǒng)計(jì)表明，70歲以上老人與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，其中與麻醉相關(guān)者為2%目前習(xí)慣以65歲以上定為老年，但并不完全合理，影響因素很多---生理年齡，心理年齡與實(shí)際年齡老年患者的麻醉1老年人的生理病理特點(diǎn)2

老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)3

老年人的手術(shù)麻醉特點(diǎn)4

未來發(fā)展方向老年患者的麻醉神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦組織體積縮小、重量減輕、腦溝增寬；合成神經(jīng)遞質(zhì)功能的神經(jīng)元亞群死亡增多，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少，老年人腦功能降低，例如老年人記憶力和智力下降，圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)及出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。但健康老人腦電活動(dòng)、腦代謝及腦血流仍可保持正常，如果沒有明顯的腦動(dòng)脈硬化和卒中危險(xiǎn)因素，老年人腦血管仍能維持對血壓變化的舒縮反應(yīng)及對過度通氣和低氧的縮血管反應(yīng)心血管系統(tǒng)：大動(dòng)脈壁彈性纖維增厚，血管變硬，心肌間質(zhì)纖維化增加，心臟瓣膜鈣化和纖維化改變表現(xiàn)為心輸出量降低，適應(yīng)能力下降，易發(fā)生低血壓休克和急性心功能不全。更值得注意的是，除自然衰變外，尚罹患高血壓病、冠心病和腦血管硬化等心血管疾病。有報(bào)道采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管對老年人作術(shù)前檢查，血流動(dòng)力學(xué)完全正常者不足15%1老年人的生理病理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：最大通氣量、肺活量、時(shí)間肺活量、和肺總?cè)萘繙p少，殘氣量、廢氣排出時(shí)間和氣道阻力增加，呼吸系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及總順應(yīng)性明顯降低，肺V/Q比值失調(diào)，肺的氣體交換能力降低、PaO2、SaO2等降低消化系統(tǒng)：結(jié)腸平滑肌收縮力降低引起便秘；肝臟體積隨年齡增加而縮小，至80歲可縮小40%，肝血流減少，肝功能減低，肝內(nèi)多種酶比如血漿膽堿酯酶活性降低，對多種麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化和消除速率降低1老年人的生理病理特點(diǎn)內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：對甲狀腺素需求、產(chǎn)生和代謝都呈低下狀態(tài)；糖耐量40歲后開始降低，可能與內(nèi)源性胰島素對抗激素的作用或胰島功能降低有關(guān)，臨床上糖尿病人也日益增多；老年人基礎(chǔ)代謝率低，產(chǎn)熱減少，體溫降低，易產(chǎn)生寒戰(zhàn)，耗氧增加加重心肺負(fù)擔(dān)腎臟：體積縮小，產(chǎn)生和釋放促紅細(xì)胞生成素能力降低，一定程度的貧血，白蛋白減少，使血中未結(jié)合游離藥物增加，對藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響1老年人的生理病理特點(diǎn)其他體內(nèi)肌肉成分減少，脂肪增加，對藥代及藥效動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生影響，解剖上口腔牙齒松動(dòng)和脫落，脊柱棘間韌帶、黃韌帶鈣化等增加麻醉實(shí)施難度；心理和情感不穩(wěn)定，產(chǎn)生精神方面的改變1老年人的生理病理特點(diǎn)老年人藥理學(xué)特點(diǎn)

吸入全麻藥對吸入麻醉藥敏感性增加：隨年齡增加MAC降低，40歲以后，每增齡10年MAC下降6%[1]雖然呼吸系統(tǒng)明顯改變，但只要維持肺泡通氣正常，對麻藥進(jìn)入肺泡過程影響不大心血管功能貯備降低，各種調(diào)節(jié)代償機(jī)制遲鈍，易發(fā)生循環(huán)抑制，心輸出量降低時(shí)，麻藥肺泡濃度上升更迅速，麻醉加深速度更快2老年人的藥理學(xué)特點(diǎn)：[1]EgerE:Age,minimumalveolaranestheticconcentration,andminimumalveolaranestheticconcentrationawake.AnesthAnalg,93:947-953.2001術(shù)前評估及麻醉前準(zhǔn)備詳細(xì)查看病人全身狀況、心肺肝腎等重要器官功能、既往史、現(xiàn)病史仔細(xì)的體格檢查--了解神志，聽診心肺，測量血壓，簡單的床旁檢測試驗(yàn);借助X線片、ECG、彩超、血?dú)?、血常?guī)、生化等輔助檢查了解重要臟器狀況；但值得注意的是僅基于年齡的常規(guī)檢查不具有指導(dǎo)性，而應(yīng)根據(jù)病人的病史、體檢和特殊手術(shù)類型來選擇術(shù)前檢查圍術(shù)期老年人最關(guān)心其術(shù)后獨(dú)立生活能力，有研究表明家庭支持系統(tǒng)和功能測定是短期和長期轉(zhuǎn)歸的重要預(yù)測因素總之：65歲以上患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局主要受四個(gè)方面影響：1年齡2患者生理狀況和合并癥（ASA分級）3急診或擇期手術(shù)4外科手術(shù)類型3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)麻醉前用藥

對麻醉性鎮(zhèn)痛藥耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓對苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性也增高，易因意識消失而產(chǎn)生呼吸抑制心動(dòng)過緩者可予阿托品，有明顯心肌缺血病人為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用東莨菪堿3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常用麻醉方法部位麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉局部侵潤、區(qū)域及神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯，麻醉效果良好時(shí)，病人清醒，全身生理改變輕微，相對較安全老年人藥物消除能力降低，局麻藥為達(dá)到預(yù)期效果通常劑量較大，應(yīng)警惕藥物過量和積蓄中毒可適當(dāng)減量和延長重復(fù)給藥的間隔時(shí)間3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)

椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腦脊液分泌減少、壓力降低及容量減少，同時(shí)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢、濃度增高使得老年人脊麻起效快，擴(kuò)散廣，阻滯平面增寬，阻滯時(shí)間延長，用藥劑量應(yīng)酌減脊麻效果確切、完善但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生低血壓；但只要沒有明顯心功能不全及血容量不足，T12平面以下阻滯對循環(huán)影響較輕，下肢會陰等低平面脊麻是可取的3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常用麻醉方法

硬膜外阻滯麻醉：起效時(shí)間縮短，阻滯平面增寬，局麻藥宜減少用量循環(huán)系統(tǒng)代償能力降低，易發(fā)生血壓下降甚至嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，試驗(yàn)量相應(yīng)減少并更仔細(xì)觀察麻醉效果后酌情追加劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輔助藥劑量應(yīng)減少并密切關(guān)注呼吸循環(huán)變化脊柱鈣化和退變，穿刺困難，術(shù)前仔細(xì)查體，必要時(shí)照X-線脊柱片了解椎間隙鈣化和閉塞程度來決定麻醉方式3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常用麻醉方法全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)：老年人麻醉誘導(dǎo)方法、藥物種類和劑量應(yīng)根據(jù)病人生理狀況選擇和精確估計(jì)老年人呼吸系統(tǒng)改變，對通氣不足引起缺氧的耐受時(shí)間縮短，誘導(dǎo)時(shí)充分去氮吸氧，保持呼吸道通暢，避免嗆咳和呼吸對抗3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常用麻醉方法全身麻醉-麻醉維持：吸入麻醉控制相對較容易，用于老年人麻醉維持是可取的。除掌握吸入給藥濃度外，應(yīng)選取對循環(huán)抑制較輕的藥物；重視各種功能監(jiān)測：通氣功能監(jiān)測-各種麻醉藥濃度監(jiān)測；血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?；?dòng)靜脈監(jiān)測、腦電監(jiān)測；神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測、體溫監(jiān)測等老年人對血容量波動(dòng)反應(yīng)敏感，術(shù)中需精確估算輸液量，及時(shí)補(bǔ)充失血靜吸復(fù)合麻醉很適合老年人，非去極化肌松藥反應(yīng)性可能不變或略增加，首劑不變或略減，維持劑量應(yīng)減少，間隔時(shí)間適當(dāng)延長3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常用麻醉方法常見并發(fā)癥及處理呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、呼吸道梗阻加壓吸氧或吸痰等較易處理，下呼吸道梗阻處理較為困難，通過氣管內(nèi)插管反復(fù)吸痰可獲得一定改善；全麻后的呼吸抑制，通氣不足，除麻醉因素外還應(yīng)考慮其他生理功能紊亂造成的影響，比如，電解質(zhì)紊亂特別術(shù)中輸血較多造成低血鈣時(shí)，呼吸肌力量不足，造成通氣不足，新斯的明無效，鈣劑有效3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)常見并發(fā)癥及處理循環(huán)系統(tǒng)主要并發(fā)癥：循環(huán)抑制，充血性心衰，高血壓及心律紊亂預(yù)防：使用較緩和麻醉藥物，控制適宜的麻醉平面和及時(shí)補(bǔ)充血容量處理：心衰病人嚴(yán)格控制入液量，應(yīng)用洋地黃增強(qiáng)心臟收縮力，利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，硝甘靜滴控制血壓，降低外周血管阻力；麻醉期間高血壓多因麻醉過淺及傷害性刺激過強(qiáng)所致，加深麻醉或給予血管擴(kuò)張藥可控制；術(shù)中心律紊亂多由于血壓波動(dòng)過劇造成心肌供血不足或通氣不良造成缺氧和二氧化碳蓄積或臟器牽拉等所致，應(yīng)積極對原發(fā)病因做處理，消除誘因后仍不恢復(fù)者，給予抗心律失常藥物3老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)未來發(fā)展方向與外科學(xué)其他分支學(xué)科一樣，老年麻醉學(xué)未來發(fā)展趨勢將向能縮短患者住院時(shí)間、減少外科創(chuàng)傷的方向發(fā)展例如：在影像學(xué)技術(shù)幫助下微創(chuàng)開胸手術(shù)行肺葉切除，使平均住院時(shí)間減少到一天[1]；腹主動(dòng)脈瘤血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)目前已用于高?；颊撸〉昧己眯Ч?；腹腔鏡技術(shù)以切口小，術(shù)后疼痛輕及患者日?；顒?dòng)能力恢復(fù)快等優(yōu)勢給老年人呢帶來很多益處[2]老年人門診手術(shù)逐漸增多，但老年人門診手術(shù)術(shù)中危險(xiǎn)發(fā)生率很高，心血管方面尤甚未來的挑戰(zhàn)是如何處理老年人圍術(shù)期合并癥及如何降低意識障礙風(fēng)險(xiǎn)1TovarE:One-wayadmissionfoumajorlungresectionsinseptuagenarian