2022年醫(yī)學(xué)專題-腦出血患者PBL個(gè)案分析2014級本

神內(nèi)疾病(jíbìng)的護(hù)理PBL第一頁，共六十一頁。病例(bìnglì)介紹

患者，女，53歲。入院時(shí)間：2012.12.29日；出院時(shí)間：2013.1.11日。主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不能1天現(xiàn)病史：患者于入院前一日下午16時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)四肢抖動，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，行為異常，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示：左側(cè)額葉腦出血，未行治療，急轉(zhuǎn)入我院急診科，再次行頭顱CT平掃示：左側(cè)額葉腦出血（量約20ml），為進(jìn)一步診治，以“急性腦血管?。X出血）收住神經(jīng)內(nèi)科。既往史：高血壓病史3年，最高血壓160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日，否認(rèn)“糖尿病”及心臟病史。個(gè)人史：月經(jīng)史153-4/30，48歲；生育1女，體??；生活規(guī)律，無不良嗜好。無藥物過敏史，家族中無類似疾病。入院查體：T36.5℃P73次/分R19次/分，BP177/113mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神差，言語流暢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3.0:3.0mm,對光反射靈敏，無眼震、復(fù)視。頸軟，無抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失。右上肢肌力2級，右下肢肌力0級，左上下肢肌力5級。右側(cè)Babinsiki征象陽性。共濟(jì)檢查不配合，感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.06×109/L,N89%；血生化：鉀3.2mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫(miǎnyì)、血凝系列未見明顯異常。頭顱CT（2012-12-29）：左側(cè)額葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹；頭顱CT（2013-1-4）：1、左側(cè)額葉腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。頭頸CTA（2013-1-9）：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段管壁偏心性鈣化塊形成，管腔狹窄不明顯。腦動脈輕度硬化性改變。頭顱CT（2013-1-10）：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查。Case1第二頁，共六十一頁。第三頁，共六十一頁。病例(bìnglì)介紹

李先生，55歲，因“言語不清，左側(cè)肢體活動不利1天”入院，診斷為腦梗死。既往史：有高血壓病史10年，有高脂血癥、糖尿病病史，未規(guī)律服藥。家族史：父親死于腦梗死，母親健在，有一兒子有高血壓病史3年。查體：體溫36.8℃，脈搏(màibó)

78次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg，聽診患者雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，腸鳴音減慢。神經(jīng)科查體：神志清楚，感覺性失語，雙眼球向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)深淺感覺減退，左側(cè)巴彬斯基征（+）。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.5×109/L，中性粒細(xì)胞70%；血鉀3.34mmol/L，鈉135mmol/L,。入院后給予的治療是①脫水降顱壓：靜脈滴注20%甘露醇，七葉皂苷、甘油果糖。②活血化瘀：舒血寧③保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑（洛賽克）④能量合劑：⑤化痰：氨溴索（沐舒坦）⑥改善腦代謝：甲氯氛酯（腦瑞舒）⑦自由基清除劑：依達(dá)拉奉⑧口服藥：苯磺酸氨氯地平降血壓，阿托伐他汀降血脂?；颊呓駷槿朐旱?天，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約為0.3cm，對光反應(yīng)靈敏，血壓150/70mmHg，體溫37℃，，脈搏80次/分，生命體征平穩(wěn)，左上肢近端肌力為1級，遠(yuǎn)端肌力0級，左下肢肌力為2級。Case2第四頁，共六十一頁。請您思考(sīkǎo)：

1、對比兩患者(huànzhě)，你發(fā)現(xiàn)在臨床表現(xiàn)上兩者有啥差異？2、對于腦出血與腦梗死最重要的鑒別手段是什么？3、對比兩者的治療，它們的異同在哪里？4、肌力是什么？肌力的分級？5、腦梗塞的患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是什么？6、通過以上討論學(xué)習(xí)，如在臨床急診工作中出現(xiàn)昏迷病人的話如何進(jìn)行評估與護(hù)理？7、請查閱格拉斯哥評分量表第五頁，共六十一頁?！澳X卒中”（cerebralstroke）又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”（CVA）。是一種(yīzhǒnɡ)急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率較高。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。不同類型的腦卒中，其治療方式不同。概況(gàikuàng)第六頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)差異(chāyì)>>>1第七頁，共六十一頁。不同程度地存在偏癱(半身不遂)、肢體(zhītǐ)障礙、肢體麻木、偏盲、失語。相同點(diǎn)第八頁，共六十一頁。腦出血與腦梗死的鑒別(jiànbié)第九頁，共六十一頁。鑒別手段>>>2第十頁，共六十一頁。腦出血在CT可見有高密度區(qū)（血腫），中線結(jié)構(gòu)可有移位，腦脊液多呈血性;腦血栓在CT上顯示為低密度區(qū)(缺血軟化灶)，中線結(jié)構(gòu)不移位，腦脊液無明顯變化。當(dāng)然，個(gè)別輕度腦出血病人臨床癥狀輕，與腦梗死相似，兩者難以鑒別。而大面積腦梗死病人，出現(xiàn)(chūxiàn)顱內(nèi)壓增高，意識障礙時(shí)，也酷似腦出血，臨床上不好區(qū)分。要力爭盡早做CT掃描檢查。腦出血的CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗死表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。最重要(zhòngyào)的鑒別手段第十一頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)的異同>>>3第十二頁，共六十一頁。腦梗死的治療(zhìliáo)

(一)急性期治療急性期治療原則：力爭3～6小時(shí)內(nèi)就診溶栓，根據(jù)病人的實(shí)際情況采取個(gè)體化治療，積極防治感染并發(fā)癥1．超早期溶栓目的溶解血栓，恢復(fù)梗死區(qū)血供，挽救缺血半暗帶，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷(sǔnshāng)，可很大程度上改善預(yù)后。⑴靜脈溶栓療法：常用藥物①尿激酶，是國內(nèi)目前應(yīng)用最多的溶栓藥。⑵動脈溶栓療法：通過在DSA直視下將藥物直接注入血栓部位，可能對出現(xiàn)癥狀3～6小時(shí)的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。溶栓治療必須在發(fā)病后6h內(nèi)超早期給予，若能在發(fā)病后3h內(nèi)用藥更為理想。盡快使用溶栓是治療成功的關(guān)鍵，但因溶栓有引起出血等并發(fā)癥危險(xiǎn)而危及生命，所以一定要嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥與絕對禁忌癥，并應(yīng)監(jiān)測出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等。第十三頁，共六十一頁。2．控制血壓使血壓維持在比病人病前稍高的水平，除非血壓過高收縮壓＞29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降壓藥，以免(yǐmiǎn)血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗死加重。血壓低者可加強(qiáng)補(bǔ)液或給予適量藥物以升高血壓。

3．抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓應(yīng)盡早防治，常用的藥物為甘露醇、10%復(fù)方甘油等。

4．改善微循環(huán)常用低分子右旋糖酐。

5．抗凝治療對臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗死病人，可選擇應(yīng)用抗凝治療。但有引起出血的副作用。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對出血性梗死或高血壓者均禁用抗凝治療。6．血管擴(kuò)張劑腦梗死急性期不宜使用或慎用。

7．高壓氧治療。8．抗血小板聚集治療未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。9．手術(shù)治療開顱切除壞死組織和去顱骨減壓。(二)恢復(fù)期治療：患肢運(yùn)動和語言功能的訓(xùn)練。腦梗死的治療(zhìliáo)

第十四頁，共六十一頁。急性期治療的重要原則是：防止再出血、控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。(一)高血壓的處理一般不應(yīng)使用降血壓藥物。收縮壓超過200mmHg時(shí)，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物如呋塞米等。急性期后，血壓仍持續(xù)過高時(shí)可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。(二)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血可引起腦疝，危及生命。因此，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)立即使用脫水藥，常用20%甘露醇靜點(diǎn)，配合呋塞米靜脈注射，交替使用以減少甘露醇用量，也可用10%甘油靜脈滴注。必要時(shí)可短期(duǎnqī)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫，但不作為常規(guī)應(yīng)用。(三)止血藥和凝血藥止血藥無肯定療效，但如合并消化道出血或有凝血功能障礙時(shí)，止血藥應(yīng)用可能發(fā)揮一定作用。臨床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、對羧基芐胺(抗血纖溶芳酸，PAMBA)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鶴草素等。(四)手術(shù)治療。腦出血的治療(zhìliáo)第十五頁，共六十一頁。肌力(jīlì)的分級>>>4第十六頁，共六十一頁。肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時(shí)克服內(nèi)外阻力(zǔlì)的能力。

肌張力為肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運(yùn)動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說的通俗點(diǎn)，肌張力高的時(shí)候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時(shí)候，肢體很松，你會覺得檢查的時(shí)候沒有任何抵抗。

肌力與肌張力(zhānglì)第十七頁，共六十一頁。

4級

3級

0級2級

1級

5級

可移動(yídòng)，但不能抬起肢體(zhītǐ)能抬離但不能對抗阻力完全癱瘓(tānhuàn)，肌力完全喪失可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動能做對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱肌力正常肌力的分級第十八頁，共六十一頁。腦梗塞的患者(huànzhě)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是什么？>>>5第十九頁，共六十一頁。康復(fù)訓(xùn)練請護(hù)士簡單說出腦梗死患者何時(shí)開始訓(xùn)練合適？康復(fù)訓(xùn)練分期？急性期康復(fù)訓(xùn)練包括哪些第二十頁，共六十一頁。早期康復(fù)(kāngfù)開始的時(shí)間

一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始的時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。也有人認(rèn)為，腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可行康復(fù)治療。如：保持(bǎochí)良姿位、體位變換（翻身）、和適宜的肢體被動活動等。而主動訓(xùn)練則應(yīng)在患者清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48h開始。第二十一頁，共六十一頁。失語的康復(fù)訓(xùn)練吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練良好姿位的擺放關(guān)節(jié)主動(zhǔdòng)、被動活動訓(xùn)練翻身、坐起、站立、步行訓(xùn)練日常生活訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容(nèiróng)第二十二頁，共六十一頁。如患者自己(zìjǐ)不可完成，治療者或家屬可適當(dāng)協(xié)助：可站在翻身的一側(cè)，患者健手握患手，并幫助患者屈髖屈膝，然后，幫助者一手握患者手部，一手扶住雙膝，協(xié)助患者來回?cái)[動幾次，借助慣性翻身。床上翻身(fānshēn)和移動第二十三頁，共六十一頁。仰臥位→→俯臥(fǔwò)位先完成仰臥位到健側(cè)臥位的翻身。然后以頭和健側(cè)臀部為支點(diǎn)，抬起健側(cè)肩部，健側(cè)上肢從身后抽出，同時(shí)身體(shēntǐ)向床面翻動，轉(zhuǎn)為俯臥位床上翻身(fānshēn)和移動第二十四頁，共六十一頁。床上移動(yídòng)縱向移動：

向上移動較容易。健側(cè)下肢屈髖屈膝，稍屈肘，以足和肘部為支點(diǎn)(zhīdiǎn)，抬起臀部向上移動身體。床上翻身(fānshēn)和移動第二十五頁，共六十一頁。偏癱(piāntān)病人在床上活動的關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢體的幫助進(jìn)行主動助力運(yùn)動。偏癱病人(bìngrén)的四肢及軀干運(yùn)動第二十六頁，共六十一頁。上肢(shàngzhī)運(yùn)動健手握住患肢，雙上肢同時(shí)前屈，至最大范圍，然后緩慢放下，重復(fù)5～10次?；顒又斜M量保持肘關(guān)節(jié)伸直如果上肢能主動抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式的方式運(yùn)動(yùndòng)，即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中立位，手指分開。偏癱病人(bìngrén)的四肢及軀干運(yùn)動第二十七頁，共六十一頁。下肢(xiàzhī)運(yùn)動下肢訓(xùn)練(xùnliàn)的重點(diǎn)是：肢體的活動及其控制例如：病人自己或盡可能少的幫助下屈、伸膝并能保持在某一位置，當(dāng)屈髖屈膝時(shí)，能從中立位進(jìn)行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不會完全失去控制偏癱病人(bìngrén)的四肢及軀干運(yùn)動第二十八頁，共六十一頁。骨盆(gǔpén)運(yùn)動/橋式運(yùn)動此為一個(gè)難點(diǎn)雙橋運(yùn)動：

病人必須能夠屈髖屈膝并保持在此位置，然后雙足支撐，將臀部抬離床面，并保持穩(wěn)定。如果患者開始練習(xí)有困難，可以治療(zhìliáo)者固定患者的膝部和踝部，當(dāng)臀部抬起后，在膝部向足端加壓。偏癱病人的四肢(sìzhī)及軀干運(yùn)動第二十九頁，共六十一頁。偏癱(piāntān)病人--坐起和躺下

從健側(cè)翻身坐起較容易，患者?？勺约?zìjǐ)完成。健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝(qūxī)或健足插到患側(cè)小腿后面雙上肢擺動，翻成健側(cè)臥位，健手拉患手至枕頭前，健足將患側(cè)小腿移動床沿外，使雙側(cè)小腿都離開床面，健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起，調(diào)整坐位姿勢，患手放在大腿上，雙足與地面接觸。第三十頁，共六十一頁。從健側(cè)躺下順序與坐起相反健足插入患側(cè)小腿后面健側(cè)身體(shēntǐ)向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時(shí)健足將患腿抬起，一同移動床上從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢坐起(zuòqǐ)和躺下

第三十一頁，共六十一頁。偏癱病人：

病人雙足平放在地面(dìmiàn)上，上肢放在治療床上，身體中心向患側(cè)移動，使患側(cè)上肢負(fù)重（患側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直）坐位平衡(pínghéng)訓(xùn)練靜態(tài)平衡第三十二頁，共六十一頁。動態(tài)平衡病人坐位，治療者面向(miànxiànɡ)病人，雙手分別托住其上肢讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對側(cè)臀部上，兩側(cè)交替進(jìn)行治療者也可以從不同方向推病人的肩部（向側(cè)方、前后、斜推），讓病人保持平衡。坐位平衡(pínghéng)訓(xùn)練第三十三頁，共六十一頁。站起時(shí)，患者身體前傾，重心移動雙膝之間，雙足不動，治療(zhìliáo)者雙手向前、向上引導(dǎo)，同時(shí)發(fā)出口令“站起來”，順勢將病人托起站起后，用自己的膝稍頂住患膝，防止“打軟”。調(diào)整好站立位姿勢，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)下肢上坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，只到完全坐下。站起及站立位平衡(pínghéng)訓(xùn)練第三十四頁，共六十一頁。自己(zìjǐ)站起病人坐在床邊或椅子上，雙足平放在地面，膝位于足尖上方雙手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同時(shí)身體前傾，重心(zhòngxīn)移到膝的前方，直到站立坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，緩慢移動重心，直到完全坐下。站起及站立(zhànlì)位平衡訓(xùn)練第三十五頁，共六十一頁。行走訓(xùn)練是指對各種原因(yuányīn)而暫時(shí)或永久影響步行功能的病人，進(jìn)行步行能力的再訓(xùn)練。行走(xíngzǒu)訓(xùn)練第三十六頁，共六十一頁。訓(xùn)練前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)：病人必須能保持坐位和站立位的平衡，在幫助下能夠完成下列活動：重心的側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢的單腿支撐體重、對側(cè)膝屈曲；單腿向前邁步并收回；向兩側(cè)邁步并收回。步態(tài)(bùtài)訓(xùn)練第三十七頁，共六十一頁。行走(xíngzǒu)訓(xùn)練平行桿內(nèi)訓(xùn)練室內(nèi)(shìnèi)行走上、下樓梯訓(xùn)練室外行走第三十八頁，共六十一頁。ADL訓(xùn)練(xùnliàn)說出ADL訓(xùn)練內(nèi)容注意事項(xiàng)、重點(diǎn)如何指導(dǎo)輪椅活動、穿衣第三十九頁，共六十一頁。1、偏癱更衣技巧：穿脫套頭衫或背心穿法：先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，患手插入(chārù)同側(cè)衣袖，并將手腕伸出袖口；再將健手插入(chārù)另一側(cè)袖中，并將整個(gè)前臂伸出袖口；最后將頭套入領(lǐng)口并伸出，整理好衣服。脫法：健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。更衣第四十頁，共六十一頁。穿脫前開口襯衣：穿法：患手插入(chārù)衣袖，健手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健側(cè)肩部，然后健手插入(chārù)另一衣袖；系扣，整理好衣服。脫法：先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。更衣第四十一頁，共六十一頁。穿脫褲子：

坐位：將患肢放在健肢上，穿上患肢褲腿；放下患肢再穿健肢；站起把褲子提到腰部，再坐下健手系好腰帶。脫法相反(xiāngfǎn)。臥位：先再坐位上把患腿插入褲管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撐起，再把褲子提到腰部；系好腰帶；脫法相反。更衣第四十二頁，共六十一頁。*從健側(cè)靠近床，使輪椅與床呈30～45度夾角(jiājiǎo)，剎住車輪，移開足托。*健手抓住扶手站起，站穩(wěn)后，健手向前放在床上。*以健足為軸緩慢轉(zhuǎn)動身體坐下。輪椅(lúnyǐ)－床轉(zhuǎn)移第四十三頁，共六十一頁。*輪椅放在健側(cè)，與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開足托。*健手抓住外側(cè)扶手(fúshou)站起，*站穩(wěn)后，以健足為軸緩慢轉(zhuǎn)動身體使臀部對著椅子坐下。床－輪椅(lúnyǐ)轉(zhuǎn)移第四十四頁，共六十一頁?；杳圆∪巳绾?rúhé)進(jìn)行評估與護(hù)理？>>>6第四十五頁，共六十一頁。護(hù)理(hùlǐ)評估:收集病史發(fā)病方式(fāngshì)伴隨癥狀發(fā)病年齡和季節(jié)健康史和用藥史發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境心理狀況急性(jíxìng)、亞急性(jíxìng)、慢性昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及癲癇史等?，F(xiàn)場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物的氣味。第四十六頁，共六十一頁。護(hù)理評估:判斷(pànduàn)意識障礙程度嗜睡(somnolence):持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)遲鈍、刺激去除又再入睡。意識模糊(confusion):病人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)誤，有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動、精神錯(cuò)亂、譫語?；杷?stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動喚醒。刺激停止立刻又沉睡?；卮饐栴}困難(kùnnɑn)。昏迷(coma):是最嚴(yán)重的意識障礙。第四十七頁，共六十一頁?；杳允亲顕?yán)重的意識(yìshí)障礙淺昏迷(slightcoma):隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對周圍事物及各種(ɡèzhǒnɡ)刺激全無反應(yīng)，劇痛刺激偶可引起防御反應(yīng)。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有變化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。第四十八頁，共六十一頁。Glasgow昏迷(hūnmí)分級(GCS)三組(sānzǔ)反應(yīng)的總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分能按指令運(yùn)動肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1第四十九頁，共六十一頁。護(hù)理評估:生命(shēngmìng)體征的觀察體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒(zhòngdú)；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸。血壓:過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳浴５谖迨?，共六十一頁。護(hù)理(hùlǐ)評估:生命體征的觀察氣味(qìwèi):乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。眼底:視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病。第五十一頁，共六十一頁。護(hù)理評估:生命(shēngmìng)體征的觀察腦膜刺激征:包括頸強(qiáng)直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺(zǐɡàn)多缺氧。多汗提示有機(jī)磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運(yùn)動功能:偏癱多見于對側(cè)大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。第五十二頁，共六十一頁。護(hù)理(hùlǐ)評估:實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治觥Ｌ厥?tèshū)檢查:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影第五十三頁，共六十一頁。

昏迷(hūnmí)急救護(hù)理保持呼吸道通暢:①迅速解開患者的領(lǐng)口，將患者頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物,必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。②舌后墜嚴(yán)重的患者可去除枕頭抬起患者頸部，使患者頭部充分后仰，下頜前移，以保持氣道通暢。③應(yīng)用口咽通氣道，不僅能防舌后墜，同時(shí)又能有效的防止牙齒和口唇阻礙呼吸(hūxī)。必要時(shí)可實(shí)施氣管插管，或氣管切開，以利痰液的清除和呼吸(hūxī)機(jī)使用。④充分給氧,以糾正腦缺氧。⑤血氧飽和度監(jiān)測。監(jiān)當(dāng)血氧飽和度<

90%

,應(yīng)及時(shí)給患者吸痰,以減少因痰液阻塞發(fā)生低氧血癥。第五十四頁，共六十一頁。

昏迷(hūnmí)急救護(hù)理建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能:在血糖情況末明時(shí)，應(yīng)以小瓶生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)迅速建立靜脈通路，有條件的可以使用快速血糖儀來指導(dǎo)用藥。對昏迷伴有血壓高的患者(如高血壓腦病,腦出血等)使用降壓藥物時(shí)，要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可,收縮壓維持在130～160mmHg,超過180mmHg可加重顱內(nèi)高壓，過低影響腦灌注不足；對有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正；對呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇。第五十五頁，共六十一頁。

昏迷(hūnmí)急救護(hù)理迅速控制外出血，保護(hù)脊髓:昏迷多見于腦外傷引起，應(yīng)迅速控制出血(chūxiě)，盡量減少不必要的搬動，必需搬動時(shí)要將患者置于硬板床上，保持頭部在中間位置，嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動患者身體和轉(zhuǎn)動頭部，以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命。

處理腦水腫，保護(hù)腦功能：

使用脫水劑的原則是患者有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時(shí)要注意患者水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴，合并心臟和(或)腎功能不全的患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起(yǐnqǐ)的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注。第五十六頁，共六十一頁?；杳?hūnmí)急救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好記錄

血壓每半小時(shí)測量1次，必要時(shí)隨時(shí)測量。一般情況下當(dāng)收縮壓低于80mmHg時(shí)，心、腦等主要臟器的血流就會減少，而血壓過度升高會加重腦水腫和其他并發(fā)癥,同樣會對生命造成威脅。高血壓常見于腦出血、高血壓危象、高血壓腦病和顱內(nèi)高壓癥。低血壓見于脫水、休