醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)2013年12月6日醫(yī)務(wù)處一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹二、評(píng)審準(zhǔn)備工作三、醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)內(nèi)容（一）科室職責(zé)管理

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

（三）手術(shù)質(zhì)量管理

（四）患者醫(yī)療安全

（五）科室服務(wù)理念主要內(nèi)容評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）A一完全達(dá)成，優(yōu)秀B一般水平以上，良好C一般水平，合格D一般水平以下，不合格E一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（一）評(píng)分說明一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好（PDCA）有監(jiān)管、檢查結(jié)果（PDC）有機(jī)制，能執(zhí)行（PD）僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行（P或無）

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

（三）評(píng)審結(jié)果要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%（四）評(píng)審結(jié)果判定原則

判定原則：首先必須先符合“C-合格”檔的要求，之后做到“B-良好”檔要求，最終實(shí)踐體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)才能評(píng)到“A-優(yōu)秀”一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹（五）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

1、用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。2、是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1、落實(shí)醫(yī)院服務(wù)，確?；颊甙踩?、牢記核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量；3、緊抓安全環(huán)節(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（一）主導(dǎo)思想二、評(píng)審準(zhǔn)備工作

1.制度規(guī)范流程—完善

2.管理工作記錄—完備

3.運(yùn)行病史全部符合規(guī)范要求：完整、清晰、標(biāo)識(shí)清楚（二）文檔材料二、評(píng)審準(zhǔn)備工作1.熟練掌握并執(zhí)行相關(guān)制度、操作流程2.診療過程中體現(xiàn)制度的落實(shí)、流程的規(guī)范（三）掌握落實(shí)三、醫(yī)療療質(zhì)量安安全培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容（一）科科室職責(zé)責(zé)管理（（二））醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理

（三三）手術(shù)術(shù)質(zhì)量管管理（（四）患患者醫(yī)療療安全（（五））科室服服務(wù)理念念1.分級(jí)管理理、職責(zé)責(zé)明確（1）住住院診療療活動(dòng)是是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完完成，實(shí)實(shí)行分級(jí)管理。（2）根根據(jù)床位位、工作作量、醫(yī)醫(yī)師的資資質(zhì)層次次分成診療小組組。（3）各各診療小小組的組組長(zhǎng)由副主任醫(yī)醫(yī)師及以上人人員擔(dān)任任，對(duì)本本組收治治患者的的診療活活動(dòng)承擔(dān)擔(dān)責(zé)任，，確保醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全。（4）對(duì)各級(jí)級(jí)各類人人員有明明確的崗位職責(zé)責(zé)。查科室各各級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員崗崗位職責(zé)責(zé)，人員員安排，，分組分分工（科科主任落落實(shí)，住住院總配配合）（一）科科室職責(zé)責(zé)管理2.依法執(zhí)業(yè)業(yè)（1）開開展的診療活動(dòng)動(dòng)符合國家家相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)及規(guī)范范要求，，包括執(zhí)業(yè)范圍圍、技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入等。（2）人人員資質(zhì)合格格。查科室各各級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員兩兩證（住住院總落落實(shí)）（一）科科室職責(zé)責(zé)管理（二）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理1、掌握握醫(yī)院核核心制度度（1）首診負(fù)責(zé)責(zé)制（2）三級(jí)醫(yī)師師查房制制度（3）值值班、交交接班制制度（4）重重危病人人搶救制制度（5）病病例討論論制度（6）醫(yī)醫(yī)療查對(duì)對(duì)制度（7）會(huì)診管理理制度（8）加加強(qiáng)轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)院院病人安安全的規(guī)規(guī)定（9）病歷書寫寫規(guī)范與與病案質(zhì)質(zhì)量管理理制度（10））術(shù)前討討論與審審批管理理制度（11））醫(yī)院手手術(shù)分級(jí)級(jí)與管理理制度（12））醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入和和分類管管理制度度（13））手術(shù)安安全核查查與風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估制制度（1）首診負(fù)責(zé)責(zé)制第一次接診診的醫(yī)師或或科室為首診醫(yī)師師和首診科科室，首診診醫(yī)師對(duì)患患者的檢查查、診斷、、治療、搶搶救、轉(zhuǎn)科科和轉(zhuǎn)院等等工作負(fù)責(zé)責(zé)。（2）三級(jí)醫(yī)師查查房制度要求主任醫(yī)師（（副主任醫(yī)醫(yī)師、科主主任）查房房每周2次；主治醫(yī)師師查房每日1次。住院醫(yī)師師實(shí)行24小時(shí)負(fù)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚晚查房。對(duì)對(duì)新入院患患者，住院院醫(yī)師應(yīng)在在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看看患者，主主治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者者并提出處處理意見，，主任醫(yī)師師（副主任任醫(yī)師、科科主任）應(yīng)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者者。（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理（3）會(huì)診制度普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急急會(huì)診由邀邀請(qǐng)科室同同時(shí)電話聯(lián)聯(lián)系，會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)在在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（4）病歷書寫規(guī)規(guī)范----掌握三個(gè)重重點(diǎn)重點(diǎn)病歷：：死亡、危重重、疑難、、輸血、手手術(shù)（尤其其非計(jì)劃二二次手術(shù)））、有創(chuàng)操操作；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：：告知委托書書、知情同同意書、三三級(jí)查房、、會(huì)診記錄錄、搶救記記錄、抗菌菌藥物使用用指征、大大型檢查貴貴重藥物使使用指征；；重點(diǎn)時(shí)限（見后）（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理入院錄或住住院大病史史：入院24小時(shí)內(nèi)首次病程錄錄：入院8小時(shí)內(nèi)首次主治醫(yī)醫(yī)師查房記記錄：入院院48小時(shí)內(nèi)首次主任醫(yī)醫(yī)師查房記記錄：入院院1周內(nèi)（一般入入院3天內(nèi)內(nèi)）手術(shù)記錄：：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病病程錄：術(shù)后即時(shí)完成搶救記錄：：緊急搶救救時(shí)允許在在搶救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)附：病歷書書寫重點(diǎn)時(shí)時(shí)限（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理階段小結(jié)：：住院1月月，最長(zhǎng)不不超過31天會(huì)診記錄：：會(huì)診結(jié)束束后即刻有創(chuàng)操作記記錄：由操操作醫(yī)師在在操作結(jié)束束后即刻完成轉(zhuǎn)科錄：轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出記錄由由轉(zhuǎn)出科在在轉(zhuǎn)出之前完成，轉(zhuǎn)入入記錄轉(zhuǎn)入入后24小時(shí)內(nèi)出院或死亡亡小結(jié)：出出院或死亡亡后24小時(shí)內(nèi)病史首頁：：病歷出病區(qū)前死亡病例討討論：死亡亡后一周內(nèi)（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理2.知曉科室質(zhì)量與安全全指標(biāo)（1）質(zhì)量量指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病的的總例數(shù)、死亡例數(shù)數(shù)、平均住院日日與費(fèi)用指指標(biāo)、兩周與一個(gè)個(gè)月內(nèi)再住住院率等；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指指標(biāo)；ICU監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；安全類指標(biāo)標(biāo)：住院重點(diǎn)手手術(shù)死亡率率與非計(jì)劃劃再次手術(shù)術(shù)率、擇期期手術(shù)后并并發(fā)癥、壓壓瘡、跌倒倒/墜床等等（2）定期期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室室的醫(yī)療服服務(wù)能力與與質(zhì)量水平平。查科室醫(yī)療療質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)、手術(shù)質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)，，需要補(bǔ)充充材料（分分管醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量主任落落實(shí)，住院院總、醫(yī)務(wù)務(wù)處配合））（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理3.掌握規(guī)范診診療（1）有臨床技術(shù)術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指指南。（2）有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)和落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗崗位相關(guān)制制度、規(guī)范范和指南。。（3）對(duì)新制定與更更新后的臨臨床診療工工作的指南南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、、后執(zhí)行。。（4）三基培訓(xùn)、病史書寫培訓(xùn)查科室規(guī)章章制度、臨臨床技術(shù)操操作規(guī)范和和臨床診療療指南、相相關(guān)培訓(xùn)記記錄（分管管醫(yī)療質(zhì)量量主任落實(shí)實(shí)，住院總總、醫(yī)務(wù)處處配合）（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理4.對(duì)患者執(zhí)行行病情評(píng)估估（新）（1）病情評(píng)估內(nèi)容--包括：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（2）實(shí)施施評(píng)估的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員具具備法定資質(zhì)。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行病情評(píng)評(píng)估的相關(guān)關(guān)培訓(xùn)。查科室制度度、運(yùn)行病病史記錄情情況、醫(yī)師師資質(zhì)、相相關(guān)培訓(xùn)記記錄（分管管醫(yī)療質(zhì)量量主任落實(shí)實(shí)，住院總總、醫(yī)務(wù)處處配合）（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理5.明確診療計(jì)計(jì)劃/方案制定（1）每一一位住院患患者均有適宜的診療療計(jì)劃/方案，對(duì)檢檢查結(jié)果應(yīng)應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患患者說明診診療計(jì)劃及及出院指導(dǎo)（2）調(diào)整診療計(jì)劃或或方案有分分析調(diào)整原因和背景景。（3）上述診療活活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與與核準(zhǔn)簽字字，并在病病歷中詳細(xì)記錄。查運(yùn)行病史史記錄情況況（全部醫(yī)醫(yī)師）（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理理6.加強(qiáng)重點(diǎn)患患者管理（1）各臨床科室室將住院時(shí)間超超過30天的患者作大大查房重點(diǎn)點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析的記錄。（2）有針針對(duì)疑難危重患患者、惡性腫瘤瘤患者多學(xué)科綜合合診療的制制度與程序序，并落實(shí)實(shí)。查科室質(zhì)量量小組工作作記錄，著著重2013年1月起的超30天病人分析記錄錄（分管醫(yī)療療質(zhì)量主任落落實(shí)，住院總總、醫(yī)務(wù)處配配合）查病史，30天以上住住院患者病程程記錄與疑難難危重病例、、惡性腫瘤病病例多學(xué)科診療記記錄（全部醫(yī)醫(yī)師掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理7.落實(shí)出院隨訪（1）經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)護(hù)士根據(jù)病情情對(duì)出院患者者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服服務(wù)，包括在在生活或工作作中的注意事項(xiàng)等。（2）出院記錄主要內(nèi)容完整。（3）有對(duì)特定患者（（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召召回、家訪等等，并有記錄。查病史，尤其其出院小結(jié)對(duì)于隨訪與健健康宣教記錄（全部醫(yī)師））查科室出院病病人隨訪記錄錄（住院總））（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理8.規(guī)范使用與管管理抗菌藥物物（1）抗菌藥藥物使用符合合《抗菌藥物臨床床應(yīng)用指南》（2）實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處處方權(quán)。（3）定期開展抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。查病史抗菌藥藥物使用情況況，部分資料料見醫(yī)務(wù)處醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)議議、院感委員員會(huì)會(huì)議記錄錄（全部醫(yī)師掌掌握）（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理9.規(guī)范使用腸道道外營養(yǎng)（1）按處方方（醫(yī)囑）由由藥學(xué)部門集中中配制腸道外營養(yǎng)注注射劑，符合合注射劑配制制GMP規(guī)范要求。（2）不具備藥學(xué)部部門集中配制制條件，須由由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員員配制。10.規(guī)范使使用激素類藥藥物與血液制制劑（1）有激素素類藥物與血血液制劑的使使用指南或規(guī)范，方便查詢，，規(guī)范使用。。（2）有評(píng)價(jià)用藥情況的記記錄（病史中體現(xiàn)））。（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理11.規(guī)范范使用腫瘤化化學(xué)治療等特特殊藥物（1）有腫瘤瘤化學(xué)治療等等特殊藥物的的使用指南或規(guī)范，對(duì)可能發(fā)生生的不良反應(yīng)應(yīng)有處置預(yù)案。（2）對(duì)腫瘤瘤化學(xué)治療藥藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，，應(yīng)由臨床醫(yī)師和和臨床藥師通通過病例討論論確定查病史，同時(shí)時(shí)醫(yī)務(wù)人員知知曉藥劑科給給予用藥指導(dǎo)導(dǎo)（全部醫(yī)師知曉曉）12.知曉醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理制度（1）一、二二、三類醫(yī)療療技術(shù)管理，，實(shí)行分級(jí)分類管理理，重點(diǎn)是二、、三類技術(shù)和和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。（2）一類技技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技技術(shù)審核機(jī)構(gòu)構(gòu)審核和相關(guān)關(guān)部門批準(zhǔn)（3）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已已經(jīng)廢止和淘淘汰的技術(shù)。。（4）知曉醫(yī)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)處置與損害處處置預(yù)案。（5）知曉實(shí)實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技技術(shù)操作的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員員授權(quán)制度查科室制度（全部醫(yī)師知知曉）（二）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理1、知曉手術(shù)科科室有明確的的質(zhì)量與安全指指標(biāo)：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重重返再次手術(shù)術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估表”的要求求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性性抗菌藥的使用。（5）單病種質(zhì)量管理的病病種。2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)質(zhì)量與安全指標(biāo)的的變化趨勢(shì)，衡量本科室的的手術(shù)治療能能力與質(zhì)量水水平。（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理3.授權(quán)管理（全部醫(yī)師必必須知曉）（1）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格格分級(jí)授權(quán)管理制度與程程序。（2）落實(shí)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序序。查科室手術(shù)質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄錄、手術(shù)授權(quán)權(quán)表、科室公公示情況（分分管醫(yī)療質(zhì)量量主任落實(shí)，，住院總、醫(yī)醫(yī)務(wù)處配合））（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理4.術(shù)前病情評(píng)估（全部手術(shù)醫(yī)醫(yī)師必須知曉曉）（1）落實(shí)患者術(shù)前病情評(píng)估制度，在術(shù)前前完成病史、、體格檢查、、影像與實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（2）根據(jù)手手術(shù)分級(jí)和患患者病情，進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討論。注意記錄手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，討論中明確是否需要要分次完成手手術(shù)等。（3）對(duì)術(shù)前前討論有明確確的時(shí)限要求并記錄在病歷歷中。（4）相關(guān)崗崗位人員有培訓(xùn)。查病史、科室室培訓(xùn)記錄（（全部手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、住院總總）（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理5.手術(shù)計(jì)劃（1）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案，記錄于病史史中，并記錄錄各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況。（2）完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑囑。查病史，亦可可手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理6.知情同意----三個(gè)充分告知知術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，，知情同意結(jié)結(jié)果記錄于病病歷之中。（1）充分告知----手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇擇的診療方法法等（2）充分告知----腫瘤手術(shù)根據(jù)據(jù)術(shù)中冰凍病病理診斷結(jié)果果需要調(diào)整手術(shù)方式式的，術(shù)中方案調(diào)整整需再次告知并簽同意意見見（3）充分告知----使用血與血制制品的必要性性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。查病史、現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查（全部手術(shù)醫(yī)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理7.重大手術(shù)報(bào)告告審批制度與與急診手術(shù)管管理（1）落實(shí)重大手術(shù)（包括急診情情況下）報(bào)告審批管理理的制度與流程。（2）明確需要報(bào)告告審批的手術(shù)目錄。（3）有急診手術(shù)管理的制度與與流程。查病史，查科室與醫(yī)務(wù)務(wù)處資料（全部手術(shù)醫(yī)師師知曉）（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理8.術(shù)后患者管理理（1）術(shù)后醫(yī)囑必須須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開開具。（2）每位患者手術(shù)術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)時(shí)間，依照患患者術(shù)后病情再評(píng)評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有有關(guān)規(guī)定執(zhí)行行。查病史記錄，，醫(yī)師知曉（全部手術(shù)醫(yī)醫(yī)師）（三）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理9.術(shù)后并發(fā)癥處處理（1）相關(guān)人人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。（2）手術(shù)后并發(fā)癥癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（3）對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱柱等大型、高高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估、有預(yù)防防“深靜脈栓塞塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（4）將手術(shù)術(shù)并發(fā)癥的預(yù)預(yù)防措施與控控制指標(biāo)作為為科室的質(zhì)量量與安全管理理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)相關(guān)人員員有培訓(xùn)。查病病史史記記錄錄、、科科室室手手術(shù)術(shù)質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)記記錄錄、、培培訓(xùn)訓(xùn)記記錄錄（（全部部手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉，住住院院總總準(zhǔn)準(zhǔn)備備資資料料））（三三））手手術(shù)術(shù)質(zhì)質(zhì)量量管管理理10.非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)（1））落實(shí)實(shí)“非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)””相關(guān)關(guān)管理理制制度度與與流程程。（2））將控控制制““非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)””作作為為對(duì)對(duì)手手術(shù)術(shù)科科室室質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)的的重要要指指標(biāo)標(biāo)。（3））把““非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)””指指標(biāo)標(biāo)作作為為對(duì)對(duì)手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師資資格格評(píng)價(jià)價(jià)、、再授授權(quán)權(quán)的重重要要依依據(jù)據(jù)。。（4））有有醫(yī)師師與與護(hù)護(hù)理理人人員員相關(guān)關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)。查病病史史記記錄錄、、科科室室手手術(shù)術(shù)質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)記記錄錄、、培培訓(xùn)訓(xùn)記記錄錄（（全全部部手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉，，住住院院總總準(zhǔn)準(zhǔn)備備資資料料））（三三））手手術(shù)術(shù)質(zhì)質(zhì)量量管管理理11.手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用（1））知知曉曉《抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則》，掌掌握握手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)用用規(guī)規(guī)范范（2））知知曉曉由由醫(yī)務(wù)務(wù)處處、、護(hù)護(hù)理理部部、、醫(yī)院院感感染染管管理理科科及及臨床床藥藥學(xué)學(xué)等部門門監(jiān)管管。查病病史史記記錄錄（（全全部部手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉））（三三））手手術(shù)術(shù)質(zhì)質(zhì)量量管管理理（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全1、明明確確““患患者者十十大大安安全全目目標(biāo)標(biāo)””（1）確確立立查查對(duì)對(duì)制制度度，，識(shí)識(shí)別別患患者者身身份份（2）確確立立在在特特殊殊情情況況下下醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員之之間間有有效效溝溝通通的的程程序序、、步步驟驟（3）嚴(yán)嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行手手術(shù)術(shù)安安全全核核查查制制度度，，防防止止手手術(shù)術(shù)患患者者、、手手術(shù)術(shù)部部位位及及術(shù)術(shù)式式發(fā)發(fā)生生錯(cuò)錯(cuò)誤誤（4）嚴(yán)嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范，，落落實(shí)實(shí)醫(yī)醫(yī)院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求（5）規(guī)規(guī)范范特特殊殊藥藥物物的的管管理理，，提提高高用用藥藥安安全全（6）建建立立臨臨床床““危危急急值值””報(bào)報(bào)告告制制度度（7）防防范范與與減減少少患患者者跌跌倒倒、、墜墜床床等等意意外外事事件件發(fā)發(fā)生生（8）防防范范與與減減少少患患者者壓壓瘡瘡發(fā)發(fā)生生（9）妥妥善善處處理理醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件（10）鼓鼓勵(lì)勵(lì)患患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全活活動(dòng)動(dòng)2.查對(duì)對(duì)制制度度（1））進(jìn)進(jìn)行行診診療療活活動(dòng)動(dòng)時(shí)，對(duì)對(duì)患者者身份份確確認(rèn)認(rèn)要做做到到有有制度度、、方法法、程序序。核對(duì)對(duì)時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)讓患患者者或或其其近近親親屬屬陳陳述述患患者者姓姓名名。。（2））至少少同同時(shí)時(shí)使使用用兩種患患者者身身份份識(shí)識(shí)別別方法法，，如如姓姓名名、、出出生生年年月月、、年齡齡、、病歷歷號(hào)號(hào)、、床床號(hào)號(hào)等等（（禁止止僅僅以以房房間間或或床床號(hào)號(hào)作作為為識(shí)識(shí)別別的的唯唯一一依依據(jù)據(jù)）查病病史史、、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查、、詢?cè)儐枂柣蓟颊哒撸ㄈ坎酷t(yī)醫(yī)師師知知曉曉））（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全3.身份份識(shí)識(shí)別別（1））重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)：：急診診、、病病房房、、手手術(shù)術(shù)室室、、ICU、產(chǎn)產(chǎn)房房、、新新生生兒兒室室之之間間的的轉(zhuǎn)接接。（2））重點(diǎn)點(diǎn)患患者者：：產(chǎn)婦婦、、新新生生兒兒、、手手術(shù)術(shù)、、ICU、急急診診、、無無名名氏、兒兒童童、、意意識(shí)識(shí)不不清清、、語語言言交交流流障障礙礙、、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜期期間間患患者者。。（3））無名名患患者者：有身份份標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)的的方法法和和核核對(duì)對(duì)流程程。（4））其他他患者者：：對(duì)新生生兒兒、、意意識(shí)識(shí)不不清清、、語語言言交交流流障障礙礙等等原原因因無無法法向向醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員陳陳述述自自己己姓姓名名的的患患者者，，讓讓患者者陪陪同同人人員員陳述述患患者者姓姓名名。。護(hù)理理部部為為主主，，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查（全全部部醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉））（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全4.腕帶帶使使用用（1））對(duì)對(duì)需需使使用用“腕腕帶帶””作為為識(shí)識(shí)別別身身份份標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)的的患患者者和和科科室室有有明明確確制制度度規(guī)規(guī)定定，，至少少在在重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)病病房房（ICU、CCU、SICU、RICU等））、、新生生兒兒科科（（室室））使用用““腕腕帶帶””識(shí)識(shí)別別患患者者身身份份。。（2））對(duì)對(duì)手術(shù)術(shù)室室、、急急診診搶搶救救室室的手手術(shù)術(shù)患患者者，，以以及及意意識(shí)識(shí)不不清清、、語語言言交交流流障障礙礙等等患患者者推推廣廣使使用用““腕腕帶帶””識(shí)識(shí)別別患患者者身身份份。。護(hù)理理部部為為主主，，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查（全全部部醫(yī)醫(yī)師師掌掌握握））（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全5.醫(yī)囑囑制制度度（1））醫(yī)院院有制度度規(guī)規(guī)定定醫(yī)醫(yī)囑囑開開具具的的格式式和和要要素素，并并與與實(shí)實(shí)際際執(zhí)執(zhí)行行一一致致。。（2））模糊糊不不清清、、有有疑疑問問的的醫(yī)醫(yī)囑囑，，有有澄澄清清流流程程。。（3））制度度規(guī)規(guī)定定緊緊急急搶搶救救情情況況下下可可以以使使用用口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑，并并與與實(shí)實(shí)際際執(zhí)執(zhí)行行一一致致，執(zhí)行行者者需需復(fù)述述確確認(rèn)認(rèn)，雙人人核核查查后方可可執(zhí)執(zhí)行行，下達(dá)達(dá)的的口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑及時(shí)時(shí)補(bǔ)補(bǔ)記記?，F(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查（（全部部醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉））（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全6.鼓勵(lì)勵(lì)患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全活活動(dòng)動(dòng)（1）提供供相應(yīng)應(yīng)的的健康康教教育育，提提出出供選選擇擇的診診療療方方案案。。（2）宣傳傳并鼓鼓勵(lì)勵(lì)患者者參參與與醫(yī)療療安安全全活動(dòng)動(dòng)，，如如在在就就診診時(shí)時(shí)提提供供真真實(shí)實(shí)病病情情和和有有關(guān)關(guān)信信息息以保障障診診療療服服務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全（3）邀請(qǐng)請(qǐng)患者者主主動(dòng)動(dòng)參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理，，尤尤其其是是患患者者在在接受受介介入入或或手手術(shù)術(shù)等等有有創(chuàng)創(chuàng)診診療療前前、或使使用用藥藥物物治治療療前、、或輸液液輸輸血血前前（4）鼓勵(lì)勵(lì)患者者向向藥藥學(xué)學(xué)人人員員提出出安全全用用藥藥咨詢?cè)?。查病病程程記記錄錄、、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查（全全部部醫(yī)醫(yī)師師知知曉曉））（四四））患患者者醫(yī)醫(yī)療療安安全全7.手術(shù)術(shù)標(biāo)標(biāo)記記（1））涉及及有有雙側(cè)側(cè)、多重重結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)（手手指指、、腳腳趾趾、、病病灶灶部部位位））、、多平平面面部部位位（脊脊柱柱））的的手手術(shù)術(shù)時(shí)時(shí)，，對(duì)對(duì)手手術(shù)術(shù)側(cè)側(cè)或或部部位位有有規(guī)規(guī)范范統(tǒng)統(tǒng)一一的的標(biāo)標(biāo)記記制制度度。手術(shù)部位位標(biāo)記執(zhí)執(zhí)行率100%。（2）對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參參與有統(tǒng)統(tǒng)一明確確規(guī)定。。（3）患者送達(dá)達(dá)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備室或或手術(shù)室室前，已標(biāo)記手術(shù)部位位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查查（全部醫(yī)醫(yī)師掌握握）（四）患患者醫(yī)療療安全8.安全核查查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估（1）麻醉實(shí)施施前、手術(shù)開始始前、患者離開開手術(shù)室室前，手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師、巡巡回護(hù)士士三方按《手術(shù)安全全核查表表》制度依次核對(duì)對(duì)患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡、病病案號(hào)））、手術(shù)術(shù)方式、、知情同同意情況況、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識(shí)、、麻醉安安全檢查查、皮膚膚是否完完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、、靜脈通通道建立立情況、、患者過過敏史、、抗菌藥藥物皮試試結(jié)果、、術(shù)前備備血情況況、假體體、體內(nèi)內(nèi)植入物物、影像像學(xué)資料料、引流流管，確確認(rèn)患者者去向等等內(nèi)容。。（2）準(zhǔn)備切開開皮膚前前，手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師、巡巡回護(hù)士士共同遵照照“手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估”制制度規(guī)定的流流程，實(shí)實(shí)施再次核對(duì)對(duì)患者身份份、手術(shù)術(shù)部位、、手術(shù)名名稱、麻麻醉分級(jí)級(jí)等內(nèi)容容，并正正確記錄錄。（3）手術(shù)安全全核查表與風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估表表項(xiàng)目填填寫完整整，及時(shí)簽簽名。查病史，，現(xiàn)場(chǎng)檢檢查（全部手術(shù)術(shù)醫(yī)師掌掌握）（四）患患者醫(yī)療療安全9.危急值報(bào)報(bào)告（1）有有規(guī)定臨床床危急值值報(bào)告范圍和報(bào)告流程的制度。（2）接接獲危急急值報(bào)告告人員復(fù)述確認(rèn)認(rèn)無誤后，，及時(shí)向向經(jīng)治或或值班醫(yī)醫(yī)生報(bào)告，并做好好記錄。（3）醫(yī)生接獲獲臨床危危急值后及時(shí)追蹤蹤與處置。（4）我院目前前已有報(bào)報(bào)告危急急值項(xiàng)目目：實(shí)驗(yàn)室室檢查、、影像學(xué)學(xué)檢查、、心功能能室（心心電圖））、超聲聲檢查，，計(jì)劃逐逐步添加加病理、、內(nèi)鏡、、血藥濃濃度監(jiān)測(cè)測(cè)等指標(biāo)標(biāo)查危急值值登記本本、病程程記錄、、交班本本、現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢查（（全部醫(yī)醫(yī)師知曉曉）（四）患患者醫(yī)療療安全10.醫(yī)療安全全（不良良）事件件上報(bào)（1）定義：是因醫(yī)療療行為而而非疾病病本身對(duì)對(duì)患者造造成或可可能造成成的損害害事件。。包括診診斷、治治療及相相關(guān)設(shè)施施、設(shè)備備、藥品品等引起起的損害害事件。。不良事事件可分分為已發(fā)發(fā)生的和和潛在的的兩種。。要求每百張床床位年報(bào)報(bào)告≥10件件（剛達(dá)到到C）。。（2）報(bào)告途徑徑包括：：網(wǎng)絡(luò)上報(bào)報(bào)（常規(guī)規(guī)）、電電話上報(bào)報(bào)（緊急急）醫(yī)療與手手術(shù)不良良事件上上報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處。護(hù)理不良良事件上上報(bào)護(hù)理理部。院內(nèi)感染染不良事事件上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處、醫(yī)院院感染科科。藥品不良良事件上上報(bào)藥劑劑科、醫(yī)醫(yī)務(wù)處。。輸血不良良事件上上報(bào)輸血血科、醫(yī)醫(yī)務(wù)處。。器械不良良事件上上報(bào)設(shè)備備科、醫(yī)務(wù)處。設(shè)施不良良事件上上報(bào)后勤勤管理處處、醫(yī)務(wù)處。。查醫(yī)療安安全不良良事件登登記情況況、病程程記錄、、現(xiàn)場(chǎng)檢檢查（全全部醫(yī)師師知曉））（四）患患者醫(yī)療療安全11.知曉特殊殊藥品管