盛紅 新生兒黃疸(7月)課件

新生兒黃疸

徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院新生兒科盛紅黃疸是新生兒期常見癥狀之一，它可以是正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀,也可以是某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。一、膽紅素代謝過程

2.白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力差:

正常人1g白蛋白聯(lián)結(jié)15㎎膽紅素，100ml血漿中白蛋白可聯(lián)結(jié)20-25㎎膽紅素。新生兒1g白蛋白只聯(lián)結(jié)7.5㎎膽紅素，足月兒血漿白蛋白3.5g/dl,最大聯(lián)結(jié)能力為25㎎/dl。

3.肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低：

剛出生嬰兒肝內(nèi)Y蛋白很少（為成人的5-20﹪），甚至缺如，5-10天后達(dá)正常水平，因此影響了膽紅素?cái)z取。4.肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力差：

新生兒出生時(shí)肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量少，活力低，僅為正常的30﹪以下，一周左右開始上升，2周左右達(dá)成人水平，早產(chǎn)兒更晚，使間膽轉(zhuǎn)為直膽的過程受限制。

5.肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素能力不足：新生兒肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素能力較成人差，若膽紅素產(chǎn)生過多或其他陰離子增加，都會(huì)引起其排泄障礙，尤其早產(chǎn)兒易引起暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積。三、新生兒生理性黃疸由新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致的黃疸為生理性黃疸。特點(diǎn)：1.生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，7-10天消退。2.膽紅素水平：足月兒＜221μmol/L（12.9㎎/dl）,早產(chǎn)兒＜255μmol/L（15㎎/dl）。四、病理性黃疸

不符合生理性黃疸者為病理性黃疸（或由新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)以外原因引起黃疸者）。符合以下特點(diǎn)之一即可。

五、病理性黃疸的原因分類

黃疸的發(fā)病因素隨時(shí)代而變化。70年代感染因素為第一位，溶血為第二位。目前圍生期因素為第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。1.膽紅素生成增多的疾病（高間膽血癥）：

1）溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）紅細(xì)胞膜異常（球形、橢圓形、固縮形紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞酶異常（G-6-PD酶缺乏癥）血紅蛋白?。ǖ刂泻Ｘ氀?，以α地中海貧血常見）感染(細(xì)菌性敗血癥)

2）紅細(xì)胞增多癥3）血管外出血（血腫、肺、腦等臟器出血）4）感染：細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體、原蟲等。5）腸肝循環(huán)增加：消化道發(fā)育異常、饑餓、喂養(yǎng)延遲等。

6）母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸：1周內(nèi)

母乳性黃疸：3個(gè)月內(nèi)7）藥物：催產(chǎn)素（紅細(xì)胞破壞增加）,V-k3等。8)V-E缺乏（致溶血）2.肝細(xì)胞攝取、結(jié)合膽紅素減少的疾?。ㄩg膽增高）：

1)感染：各種感染均可影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝。2)母乳性（母乳中孕二醇、不飽和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力，母乳中β葡萄糖醛酸苷酶含量高，增強(qiáng)了腸肝循環(huán)）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥。4)母親疾病：妊高征、貧血、心腎疾病、糖尿病。

3.腸肝循環(huán)異常（間膽增高）：胎糞粘稠、排遲。腸閉鎖。藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素。

4.膽紅素排泄障礙（高直膽血癥）：1）新生兒肝炎：乙肝、TORCH、腸道病毒及EB病毒感染肝炎。2）遺傳代謝性疾?。?/p>

α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖血癥、酪氨酸血癥、糖原貯積癥等。

六、診斷

1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、用藥史、家族史等.1）生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黃疸多為生理性，如黃疸深、重、持續(xù)時(shí)間長應(yīng)病理性，多為圍產(chǎn)因素所致。3）黃疸發(fā)生在生后4-5天后，注意敗血癥、胎便排泄遲。4）生理性黃疸已過，黃疸持續(xù)加深一般情況又好，注意母乳性黃膽。5）尿色深黃染尿布、便白注意梗阻性（直膽高），便黃、尿淺黃不染尿布多為非梗阻性（間膽增高）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（高間膽血癥）

1）末梢血紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白，確定有無貧血，同時(shí)測(cè)肝功，確定膽紅素水平及類型，如間膽高。2）如疑為溶血性疾病，網(wǎng)織紅應(yīng)＞6%，有核紅細(xì)胞增高。3）母、兒血型，溶血三項(xiàng)。溶血三項(xiàng)

:

改良直接Coombstest（＋）說明紅細(xì)胞被致敏（免疫性溶血）（－）說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥。

抗體釋放實(shí)驗(yàn)

游離抗體實(shí)驗(yàn)

注意:母、兒血型不合加前兩項(xiàng)任何一項(xiàng)陽性可以確診，必要時(shí)做間接Coombstest查游離抗體種類及效價(jià)。4）除外血型不合后，疑為G-6-PD酶缺陷，測(cè)高鐵血紅蛋白還原率，＜75%時(shí)測(cè)G-6-PD酶活性。疑為紅細(xì)胞形態(tài)異常，查血涂片，觀察球形、橢圓形、口形、固縮形等（＞10~15%有意義），紅細(xì)胞脆性增加。疑為血紅蛋白病，查血紅蛋白電泳，血涂片可見靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞脆性降低。疑為催產(chǎn)素引起，測(cè)血鈉、滲透壓（均降低）疑為V-E缺乏，測(cè)血中V-E水平。

5）感染致溶血，做血培養(yǎng)、CRP、血沉。

診斷步驟正常或降低

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸七、高膽紅素血癥的危害：膽紅素腦病病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，以對(duì)生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥

發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的競(jìng)爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;

血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過血-腦屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放”時(shí)，UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進(jìn)入腦組織。新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天。膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性八、

黃疸治療光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常。副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。

換血：能及時(shí)移去抗體和致敏的紅細(xì)胞，降低間膽，防止核黃疸。傳統(tǒng)的方法：臍靜脈單通道反復(fù)抽、輸血法，臍靜、動(dòng)脈同步換血法。需要插管，難度較大，副作用及并發(fā)癥多。

改良雙管同步換血法，為目前所提倡，多數(shù)采用周圍血管同步換血法，不需臍靜脈插管，創(chuàng)傷小，安全有效，無副作用。

隨訪有條件做腦干誘發(fā)電位、頭核磁共振，了解基底節(jié)及腦白質(zhì)的損傷。腦損傷者繼續(xù)隨訪及干預(yù)。不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素界值μmol/L）

出生體重光療換血光療換血光療換血胎齡-24h-48h-72h-28w≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-175＜1000g（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9)（≥7）（≥9-10）28-31w≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9)（≥11-15）32-34w≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15)（≥10-12)（≥15-17）