膿毒癥性血小板減少癥演示文稿

膿毒癥性血小板減少癥演示文稿第一頁，共二十三頁。（優(yōu)選）膿毒癥性血小板減少癥第二頁，共二十三頁。T36.3℃，HR58次/分，RR7次/分，BP106/76mmHg查體：昏迷，GCSE2VTM3，左眼眼疾，右側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，直徑約2.5mm;腦膜刺激征陰性，壓眶反射陽性，咽反射消失;四肢肌張力增高，雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射減退，雙側(cè)巴氏征陽性入院情況第三頁，共二十三頁?；颊哂?6-2217:40突發(fā)面色紫紺，喉中痰鳴，呼吸困難，SpO2降至60%；經(jīng)緊急處理后，無明顯改善；后SpO2降至40%，BP50/30mmHg，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，急轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU病情加重痰栓阻塞氣道？再次腦出血？感染性休克？第四頁，共二十三頁。1.腦干出血2.感染性休克？3.肺部感染4.心房纖顫5.高血壓病3級很高危轉(zhuǎn)入診斷第五頁，共二十三頁。轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸，液體復(fù)蘇，美羅培南1.0q8h，去甲腎上腺素維持血壓在110-130mmHg之間，氫化可的松，參附針；胸片：右中上肺感染；彩超：主動脈瓣少量返流，EF60%，余陰性；纖支鏡：中等量黃粘痰；轉(zhuǎn)入后情況WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223.4283.0160341.627.394/33.5/107/20.4/-44.324.76第六頁，共二十三頁。DR（6.22）第七頁，共二十三頁。快速補(bǔ)液試驗(yàn)陽性，予繼續(xù)補(bǔ)液，并加用多巴酚丁胺；血培養(yǎng)報警（6.22留?。簩?dǎo)管血及外周血鏡檢見革蘭氏陰性桿菌；ICU第1天（6.23）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223.4283.0160341.627.394/33.5/107/20.4/-44.324.7606-237.3592.6124155-7.393/29.2/73/17.7/-76.041.19第八頁，共二十三頁。炎癥指標(biāo)急劇上升！消化道出血；尿培養(yǎng)（6.22留?。﹫缶锾m氏陽性球菌，持續(xù)發(fā)熱，加用萬古霉素，1.0q12h；血液科會診，外周血涂片無異常；ICU第2-4天（6.24-26）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-2455.7097.5103317>2007.415/33.2/74/21/-31.671.4206-2562.3998.862235>2007.389/36.4/136/22.8/-31.880.47第九頁，共二十三頁。加用rhTPO(特比澳)，15000uihqd（25-29，5d）；血流動力學(xué)較前穩(wěn)定，停氫化可的松；血培養(yǎng)（6.25終報）：

陰溝腸桿菌（美羅培南敏感）尿培養(yǎng)（6.25終報）：

屎腸球菌（萬古霉素敏感）ICU第2-4天（6.24-26）第十頁，共二十三頁。查CT（6.28）：腦干出血已吸收；雙肺感染，左肺下葉膨脹不全；麻痹性腸梗阻，大量腹水血?dú)饧把鲃恿W(xué)波動不大ICU第5-8天（6.27-30）第十一頁，共二十三頁。CT（6.28）第十二頁，共二十三頁。診斷性腹穿（6.28）：白細(xì)胞17600。6.28腹水培養(yǎng)（7.1終報）：

肺炎克雷伯菌（PDR）。普外科會診：查腹部CTA排除腸道血運(yùn)障礙。（腸道血管未見明顯異常，部分腸管積氣積液）中藥灌腸，生長抑素泵入。ICU第5-8天（27-30）第十三頁，共二十三頁。血壓再次出現(xiàn)明顯波動，去甲用量增大，再次加用氫化可的松。07-02血象↑，血小板↓。血培養(yǎng)（7.2留?。悍窝卓死撞≒DR）。改用替加環(huán)素聯(lián)合萬古霉素。ICU第9-11天（7.1-3）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-0113.7395.3132-69.137.428/32.9/61/24.1/11.532.3807-0237.8198.16617257.017.439/35.0/64/23.7/01.943.57第十四頁，共二十三頁。白細(xì)胞回落，血小板急劇減少，輸注血小板無效。家屬放棄，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。ICU第12-14天（7.4-6）WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-059.6787.16--7.443/34.2/107/23.5/-10.860.95第十五頁，共二十三頁。病情變化趨勢氫化可的松22-25使用氫化可的松01-04使用美羅培南萬古霉素替加環(huán)素第十六頁，共二十三頁。病情變化趨勢特比澳輸注血小板第十七頁，共二十三頁。膿毒癥性血小板減少DifferentialDiagnosisApproximaterelativeincidence（％）Sepsis52DIC25Massivebloodloss8Thromboticmicroangiopathy1Haparin-inducedthrombocytoperia1Immunethrombocytopenia1Drug-inducedthrombocytopenia10ICU血小板減少常見病因第十八頁，共二十三頁。膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少原因：1、制造不足：依據(jù)骨髓組織的細(xì)胞量可分為A、低細(xì)胞性骨髓；再生障礙性貧血、噻嗪類利尿劑和酒精B、細(xì)胞性骨髓：白血病、嚴(yán)重巨母紅細(xì)胞性貧血C、骨髓取代：骨髓纖維化、骨髓惡性腫瘤和肉芽瘤2、破壞增加：免疫型和非免疫型A、免疫型：原發(fā)性：免疫型血小板缺乏紫斑癥繼發(fā)性：感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型：血管炎、HELP癥、CPB后、微血管內(nèi)溶血性貧血3、分布異常：可能原因是脾臟破壞、血液稀釋和低體溫第十九頁，共二十三頁。如果血小板＜10萬或24小時下降＞5萬，先看PT有無延長，再評估有無大量出血的可能，檢查D-Dimer和Fib以排除DIC1、PT沒有延長，如果應(yīng)用肝素，則考慮HIT2、沒有應(yīng)用肝素，做血涂片和溶血檢查，若有異常則考慮藥物或免疫型血小板減少3、經(jīng)過以上檢查還沒有查出原因，做骨髓涂片膿毒癥性血小板減少第二十頁，共二十三頁。PROWESS研究：血小板數(shù)目＜50000者的死亡率為63％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者死亡率為54％五天內(nèi)血小板數(shù)目最小＜30000者的死亡率為8