重醫(yī)大內(nèi)科學課件04消化系統(tǒng)疾病-4消化性潰瘍

1

消化性潰瘍

Pepticulcer2一、概述

是一種發(fā)生在消化道的慢性潰瘍，因其形成與胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用有關(guān)而得名。主要發(fā)生在胃和十二指腸，也可發(fā)生在食道的下段，十二指腸降段、水平段、升端，Meckel憩室（具有功能性胃腺）以及胃腸吻合術(shù)后毗鄰的小腸。

以胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)常見。3潰瘍與糜爛的區(qū)別：潰瘍：粘膜缺損超過粘膜肌層糜爛：粘膜缺損不超過粘膜肌層4AlthoughtheincidenceofpepticulcerdiseaseinWesternCountrieshasdeclinedoverthepast100years,

around1in10Americansarestillaffected.

SonnenbergAandEverhartJE(1996)TheprevalenceofselfreportedpepticulcerintheUnitedStates.AmJPublicHealth86:200–205二、流行病學TheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,includingdirectandindirectcosts,isestimatedas

US$3.4billion.SandlerRSetal.(2002)TheburdenofselecteddigestivediseasesintheUnitedStates.Gastroenterology

122:1500–15115男性好發(fā)

DU男：女=4.4~6.8:1GU男：女=3.6~4.7:1DU較GU更常見DU：GU=1.5~5.6：1年齡特點

DU常見于中青年

GU的平均年齡較DU晚10年季節(jié)性:秋冬和冬春之交遠比夏季常見6三、病因和發(fā)病機制

損害粘膜的侵襲因素與粘膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結(jié)果。這種失平衡可能是由于侵襲因素增強，亦可能是防御-修復因素減弱。HpNSAIDsH+及胃蛋白酶乙醇膽鹽胰酶攻擊因素粘液-HCO3-屏障粘膜屏障粘膜血流細胞更新PGE細胞因子防御因素8胃十二指腸粘膜的防御機制1.粘液-HCO3-屏障粘液細胞分泌的粘液和HCO3-，混合在一起覆蓋于粘膜的表面形成凝膠狀的不流動層。2.粘膜屏障粘膜上皮頂部的細胞膜及其細胞之間的緊密連接，稱為粘膜屏障。9103.粘膜血流給予粘膜和粘膜下組織供應(yīng)氧和營養(yǎng)物質(zhì)帶走組織中的H+和代謝產(chǎn)物向粘膜表面細胞輸送HCO3-

，防止細胞過度酸化。4.細胞更新正常情況下，細胞凋亡與細胞增殖保持平衡。115.PGE促進粘膜的血液循環(huán)促進粘膜分泌HCO3-促進粘膜細胞的DNA合成6.細胞因子

EGF、FGF、TGF

對粘膜創(chuàng)傷修復有重要的調(diào)節(jié)作用12(一)Hp

PU的主要病因1.PU患者中Hp感染率高1390%~100%70%~80%142.Hp感染者發(fā)生PU的危險性顯著增加

前瞻性研究：10年中15%~25%HP感染者發(fā)生PUAlimentPharmacol

Ther2005;21:909–915

153.根除Hp可促進潰瘍愈合不含抑酸藥物的根除Hp治療方案（鉍劑+兩個抗生素）可治愈潰瘍。經(jīng)常規(guī)抑酸治療不能愈合的潰瘍，根除Hp后大多數(shù)可以愈合。只用1周的含PPI的根除Hp治療治療方案的潰瘍愈合率至少相當于常規(guī)抑酸治療方案的愈合率。164.根除Hp顯著降低潰瘍復發(fā)率潰瘍頻繁復發(fā)是PU自然史的主要特點之一常規(guī)抑酸藥物治愈后，停藥后年復發(fā)率50%~70%根除Hp后PU的年復發(fā)率降至5%以下175.Hp致PU的發(fā)病機制

1）Hp在胃內(nèi)存活的原因Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護Hp。Hp存在粘附因子，它使Hp特異地粘附胃上皮，其毒素作用上皮細胞。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，提供運動動力。使其能寄宿于最適部位。18192）Hp損害粘膜的防御修復機制

空泡毒素（VacA）蛋白：使細胞產(chǎn)生空泡尿素酶：直接或間接破壞粘膜屏障粘液酶：降解粘液脂多糖、酯酶、磷脂酶：破壞粘膜細胞的完整性

203）Hp引起高胃泌素血癥①Hp感染引起炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細胞減少，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對G細胞釋放胃泌素的抑制作用減弱；②Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜pH升高，破壞的胃酸對G細胞釋放胃泌素的反饋抑制。214）Hp引起消化性潰瘍機制的假說A“漏屋頂”假說

“屋頂”：胃粘膜屏障“雨”：胃酸

Hp不但使“屋頂”越來越漏，而且使“雨”越下越大。

這一假說強調(diào)了Hp感染所致的防御因素減弱，可解釋Hp相關(guān)GU的發(fā)生。222.六因素假說：將胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽分泌六個因素綜合起來，解釋Hp在DU發(fā)病中作用。23(二)NSAIDs

服用NSAIDs患者50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%24直接損傷胃粘膜抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱前列腺素對粘膜有保護作用25(三)胃酸和胃蛋白酶

PU的形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是潰瘍發(fā)生的主要決定性因素。

Noacid,noulcer.PU只發(fā)生與胃酸相接觸的部位抑制胃酸分泌可使?jié)冇衔杆嵬耆狈r不發(fā)生PU26組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細胞泌酸示意圖+++28PU患者胃酸分泌增多的有關(guān)因素：①壁細胞總數(shù)增多胃泌素Hp和遺傳因素②壁細胞對刺激物敏感性增強；壁細胞對五肽胃泌素和進餐刺激后的胃酸分泌比正常人多29③胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷；正常人pH<2.5,G細胞不分泌胃泌素,部分PU喪失這一機制。

Hp尿素酶微堿環(huán)境抑制D細胞產(chǎn)生生長抑素④迷走神經(jīng)張力增高3031(四)遺傳因素重要性不如以前,一般認為是多基因等位遺傳(五)其他危險因素1.吸煙吸煙影響潰瘍形成和愈合的確切機制不明。2.胃十二指腸運動異常胃排空加快,導致十二指腸粘膜的酸負荷增加胃排空減慢,導致胃酸負荷增加十二指腸液反流反流液直接損傷胃粘膜323應(yīng)激和心理因素應(yīng)引起重視4.飲食與PU關(guān)系不明確5.病毒感染與PU關(guān)系不明確33DU與GU發(fā)病機制的主要不同點1.DU攻擊因素增強占主要

DU只發(fā)生在：最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L

壁細胞總數(shù)>10億個2.GU防御因素下降占主要

胃酸分泌多在正常范圍，且常偏低。盡管胃酸完全缺乏時不發(fā)生GU，但粘膜防御功能削弱占主要。34四、病理部位:DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎。數(shù)目:一般為單個，也可多個。大小:DU<15mm，GU<20mm。

巨大潰瘍(DU>20mm，GU<30mm)形態(tài):圓形、橢圓形、線形、不規(guī)則形深度：粘膜肌層漿膜層35五、臨床表現(xiàn)（一）特點①慢性過程，反復發(fā)作。②發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。③季節(jié)性，多在秋冬、冬春之交。④發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。36主要癥狀上腹痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛部位：模糊，不很確定發(fā)生并發(fā)癥時癥狀性質(zhì)發(fā)生改變（二）癥狀37（三）體征潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。382.幽門管潰瘍

發(fā)生幽門梗阻可能性大復合性潰瘍中GU較單獨的GU惡性率低1.復合潰瘍GU+DU

少見，易發(fā)生在50~60歲餐后很快出現(xiàn)疼痛早期易出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科療效差，常需手術(shù)治療（四）特殊類型的消化性潰瘍393.球后潰瘍

發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍具有DU特點，治療效果差，易出血。4.無癥狀性潰瘍

15%-35%，無任何癥狀，以老年人為多見多在出現(xiàn)并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)5.老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀或癥狀不明顯較多401.胃鏡檢查和粘膜活檢有確診價值漏診率低<5%~10%能作Hp檢測，對治療有指導意義區(qū)分胃潰瘍的良惡性對發(fā)現(xiàn)胃體后壁潰瘍和十二指腸巨大潰瘍比X-線更可靠六、實驗室檢查4142432.X線鋇餐直接征象：龕影確診潰瘍良性者外凸于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外周圍有一光滑的堤，其外為輻射狀粘膜皺襞間接征象：提示潰瘍局部壓痛胃大彎痙攣性切跡球部激惹和畸形46優(yōu)點：無痛苦缺點：X-線未發(fā)現(xiàn)潰瘍，不能完全排除不能作Hp檢測區(qū)分胃潰瘍的可靠性不高選擇原則無禁忌癥，首選內(nèi)鏡患者不能承受，可選X-線檢查473.幽門螺桿菌檢查常規(guī)檢測項目侵入性試驗：快速尿素酶試驗、組織學檢查、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)、PCR。非侵入性試驗：

13C-UBT、14C-UBT敏感性和特異性高血清抗HpIgG抗體檢測常用于流行病學調(diào)查，不宜用作判斷Hp是否根除的指標。484.胃液檢測對PU診斷和鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的診斷5.血清胃泌素檢測主要用于胃泌素瘤的診斷診斷意義不大，不宜常規(guī)檢查。49七、診斷

病史很重要，是診斷的主要線索胃鏡檢查和粘膜活檢有確診價值

X線鋇餐直接征象有確診確診潰瘍50八、鑒別診斷1.功能性消化不良指具有消化不良的癥狀，經(jīng)客觀檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍和其他臟器（如肝膽胰）的器質(zhì)性疾病，或僅發(fā)現(xiàn)輕度胃炎。多見于女性。鑒別有賴于內(nèi)鏡或X-線。2.慢性膽囊炎和膽結(jié)石不典型者易于PU混淆，鑒別有賴于內(nèi)鏡、B超。513、胃癌早期癥狀與PU相似，甚至可以短期愈合III型（凹陷性）早期胃癌的內(nèi)鏡最易與GU混淆活檢有助于鑒別

注意懷疑胃癌者即使病理報告陰性必須在短時間內(nèi)復查內(nèi)鏡并活檢對胃潰瘍患者應(yīng)加強隨訪524、胃泌素瘤胰腺的非β

細胞瘤，能分泌大量的胃泌素，引起壁細胞增生并分泌大量胃酸，導致不典型部位的多發(fā)性潰瘍。特點：易出血、易穿孔、難治。鑒別要點：部位不典型（十二指腸降段、水平段、升段、甚至空腸的近端）?？崭寡逦该谒?gt;500pg/L胃酸分泌過多BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>0.6535.鉤蟲病鉤蟲寄居于十二指腸，可引起十二指腸炎、滲血、甚至出現(xiàn)黑糞，癥狀酷似DU。凡來自農(nóng)村、有消化不良、貧血者，應(yīng)常規(guī)大便找鉤蟲卵。陽性者應(yīng)驅(qū)蟲。54九、并發(fā)癥由于有效的藥物治療，并發(fā)癥逐漸減少。出血發(fā)生率15%~25%穿孔幽門梗阻發(fā)生率2%~4%癌變

DU無癌變，GU發(fā)生率<1%。長期GU病史，年齡大于45歲，癥狀頑固經(jīng)嚴格的內(nèi)科治療無效，大便隱血持續(xù)陽性，應(yīng)考慮GU癌變可能，應(yīng)作胃鏡。55十、治療消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥治療目的56(一)一般治療1.生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。2.定時進餐，少食多餐，避免刺激性食物。3.戒煙、戒酒4.慎用NSAID57(二)藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除HP581.抑制胃酸分泌的治療

組織胺H2R乙酰膽堿M3R胃泌素CCKB生長抑素ATPcAMPCa2+H+K+質(zhì)子泵壁細胞泌酸示意圖+++60

1)H2RA

①分類

Cimetidine400mg/200mg

Ranitidine150mg/50mg

Famotidine20mg/20mg(山之內(nèi))

Nizatidine150mg(禮來)

Roxaidine

61②臨床療效無明顯差異

抑酸能力相差20—100倍,但常規(guī)劑量不同減少了作用強度的差異。大多數(shù)DU4-6W,GU6-8W可以治愈。

③新產(chǎn)品副作用相對較少

cimetidine

副作用多，有頭痛、腹瀉、陽痿，與細胞色素P450部分結(jié)合，至少影響41種藥物，其中具有臨床意義3種(華法令、茶堿、苯妥因)。62

停藥后胃酸分泌很快恢復，并可以出現(xiàn)反跳性分泌。⑤不能改變PU的自然病程

2年復發(fā)率70%~80%，

5年復發(fā)率幾乎達100%,

維持治療仍可達20%~25%。

632)質(zhì)子泵抑制劑

ProtonPumpInhibitors(PPIs)

Omeprazole

奧美拉唑

Lansoprazole

蘭索拉唑

Pantoprazole

泮托拉唑

Rabeprazole

雷貝拉唑

Esomeprazole

埃索美拉唑

PPIs的分子結(jié)構(gòu)PPIs的作用及 其機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（分泌強酸小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵

H+K+-ATP酶失活66幾種疾病的抑酸最佳水平

疾病

pH

每天時限

PU>3>18hGERD>4>18h

根除Hp>5>18hPU出血

>6>20h

FD>3>12hSachG.Alim

PlarTher2000.14:1383672.根除Hp治療1)以PPI為基礎(chǔ)

Hp根除率高能提高胃腔內(nèi)抗生素濃度對Hp有直接的抑制作用6869702)鉍劑為基礎(chǔ)+兩種抗菌素鉍劑標準劑量+甲硝唑0.4+阿莫西林0.5bid×2W鉍劑標準劑量+甲硝唑0.4+四環(huán)素0.5bid×2W鉍劑標準劑量+甲硝唑0.4+克拉霉素0.25bid×1W713)抗Hp治療中應(yīng)注意的問題1.方案中的甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替代2.Hp對甲硝唑耐藥率較高，影響療效，可用呋喃唑酮0.1替代甲硝唑3.四聯(lián)療法多用于治療失敗者，盡量選用未用過的抗菌素724)如何選用治療方案

活動性潰瘍疼痛明顯時，選用PPI為基礎(chǔ)的方案。以療效為主：含克拉霉素，Hp根治率高10%~20%。考慮經(jīng)濟問題：H2-RA或鉍劑+兩種抗菌素短療程：含克拉霉素的方案為1周不同方案的根除率100%80604020

PPI-2聯(lián)PPI-3聯(lián)B-3聯(lián)RB-3聯(lián)PPI-B3聯(lián)4聯(lián)（療法）

530946144536201767（例）743.