ACT及TEG的原理及操作

FXI FXIa FIX FIXa 組織因子/VIIa FV-Ca++-FX FXa FX FXa

因子VIIIa FII FIIa(凝血酶)

纖維蛋白原 纖維蛋白

FXIIIa

纖維蛋白 多聚體 血凝塊內(nèi)源性途徑FXII FXIIa

外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑布模型－體外凝血試驗

經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

以細(xì)胞為基礎(chǔ)的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始階段放大階段凝血酶的爆發(fā)經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

強(qiáng)調(diào)組織因子通路在止血過程中的決定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa復(fù)合體是穩(wěn)定血栓形成的重要步驟經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

常用的傳統(tǒng)凝血檢測檸檬酸鹽血漿PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纖維蛋白外源性途徑FVII共同途徑FI–FII–FV–FX內(nèi)源性途徑FVIII–FIX–FXI–FXII共同途徑FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶Simmons等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇效果如何與PT及PTT的相關(guān)性不佳，提示這些值異常改變在休克及大量輸血治療后延遲（>24小時）發(fā)生AnnSurg.1969;169:4:455–482

Counts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進(jìn)行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時間只有當(dāng)顯著延長時才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標(biāo)準(zhǔn)AnnSurg.1979;190:91–99

Lucas等在一項關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當(dāng)輸血量超過相當(dāng)于15單位全血

AnnSurg.1981;47:125–130

ACT：白陶土＋全血APTT:白陶土+Ca+血漿PT:組織因子+Ca+血漿濾器凝血主要與接觸性凝血途徑有關(guān)！活化凝血時間（activatedclottingtime,ACT）：將抽出的血液放入裝有白陶土或硅藻土試管中，觀察血液凝固時間的長短，其值即為ACT值白陶土對于血液而言是一種異物，通過激活Ⅻ因子促使血液發(fā)生凝固，其途徑為接觸性激活途徑ACTACT測定方法（1）開機(jī)，等待溫度達(dá)到37℃（2）將測試管放入測試孔內(nèi)，預(yù)熱5min（3）抽血0.5~1ml（4）取出測試管，注入血至刻度，將含血的測試管放入測試孔內(nèi)，等待數(shù)值非常準(zhǔn)確反映藥物預(yù)防接觸性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易發(fā)生凝固,那么換做其他異物（如濾器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和玻璃管)刺激血液也同樣不容易發(fā)生凝固一種藥物延長ACT的能力可直接反應(yīng)該藥物預(yù)防接觸性血栓的能力靜脈注射肝素后，體外和體內(nèi)試驗均顯示ACT有非常明顯的劑量－抗凝效應(yīng)關(guān)系正常值：70~130s體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時，應(yīng)每小時監(jiān)測ACT，維持ACT在500～600sCRRT時ACT目標(biāo)值：治療前180%~200%或200~250s血栓彈力圖TEG簡介血栓彈力圖儀（Thrombelastography,TEG）是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀。1948年由德國人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于指導(dǎo)臨床術(shù)中輸血，現(xiàn)已成為當(dāng)今監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)之一血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例TEG原理使用全血作為檢測標(biāo)本在體外加入高嶺土激活，從而啟動凝血機(jī)制，從內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的啟動、纖維蛋白的形成、到血塊溶解進(jìn)行全程監(jiān)測反映凝血機(jī)制中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出凝血因素TEG優(yōu)勢一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化敏感性高凝血試驗只檢測了凝血當(dāng)中的一部分或一個點TEG是檢測除了血管因素之外的從凝血到纖溶的整個凝血過程，包括了凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程穩(wěn)定性好凝血試驗須處理血樣，以血漿或特定血樣為主

易受采樣、儲存、檢驗、試劑、機(jī)器的影響TEG不須處理血樣現(xiàn)有三種檢測：血小板圖檢測、普通檢測、肝素酶對比實驗TEG和凝血試驗異常的分析TEG異常者多于凝血試驗異常者TEG檢測出高凝者多于凝血試驗，POD2明顯，p＜0.05術(shù)前、術(shù)后、POD1TEG檢測出低凝者多于凝血試驗TEG能更為敏感得發(fā)現(xiàn)凝血異常高凝低凝部分TEG異常的病人凝血試驗是正常的這些TEG異常的病人都有一些并發(fā)癥我們推測TEG更能準(zhǔn)確反應(yīng)凝血功能的變化332222121121部分凝血試驗異常病人TEG檢查是正常的這些病人一般情況尚可我們推測凝血試驗檢測須處理樣本，易受干擾TEG則不需處理樣本，穩(wěn)定性更好TEG優(yōu)勢一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化的臨床意義TEG可用于手術(shù)或有創(chuàng)治療前，凝血異常功能的監(jiān)測（感染、黃疸、SAP……..）用于抗凝治療期間，凝血功能異常的監(jiān)測（體外循環(huán)、CRRT…….)用于危重病人出血風(fēng)險的評估TEG的優(yōu)勢二：更準(zhǔn)確的糾正凝血功能異常通過鑒別不同凝血功能障礙而制定特異性的目標(biāo)指導(dǎo)治療，使得輸血量的減少JTrauma.2008;64:564–568早期糾正凝血功能異常，以便起到生理性止血作用JTrauma.2009;66:1253–1257糾正紊亂的凝血功能，使得止血過程正常進(jìn)行，這可提高急性失血的生存率

CritCareMed.2008;36:187.可減輕包括ARDS及MOF在內(nèi)免疫炎癥并發(fā)癥的程度，從而改善預(yù)后CurrOpinAnesthesiol.2009;22:289–298.R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG?看報告示意圖及常用參數(shù)EPLorLY30CI值R值MA值A(chǔ)ngle如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏

TEG5000實際圖例分析？低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG5000實際圖例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板

TEG5000實際圖例分析原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實際圖例分析原發(fā)纖溶亢進(jìn)是正常凝血，異常纖溶。治療建議：抗纖溶處理如6-氨基己酸繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是異常凝血，正常常纖溶。治療建議：抗凝處理如肝素TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素TEG5000實際圖例分析高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板藥物高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理病人舉例提示病人低凝狀態(tài)，需補(bǔ)充血漿和纖維蛋白原病人舉例提示病人纖維蛋白原缺乏，需補(bǔ)充冷沉淀或纖維蛋白原病人舉例提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療病人舉例提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療TEG?診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形TEG?肝素酶對比檢測監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素情況方法普通杯肝素酶杯

+0.36ml血+高嶺土分別測TEG比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果判斷低凝是否為肝素所致TEG?檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示沒有肝素存在（或未起效）R值KH<K提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在TEG?檢測肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)各類肝素檢測方法比較項目APTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-6IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以TEG對低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測出0.005U/ml的低濃度用量TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時的凝血狀況，較ACT全面TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個血樣的測試溫度設(shè)置為37℃。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37℃是正常的，則意味著當(dāng)他的體溫回升后，出血就會停止。另一方面，如果血樣在37℃顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對病人的凝血異常進(jìn)行治療，直到其血樣在37℃測量是正常的，因此此時如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。##去氨加壓素：MA值介于46—54之間時反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機(jī)理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復(fù)。如果TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮VWF因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血小板治療的影響?？紤]機(jī)械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。復(fù)溫和MA的關(guān)系：在復(fù)溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低5—7mm左右。因此在手術(shù)的復(fù)溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎(chǔ)評估凝血狀態(tài)。因為我們推薦在模擬條件下運行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進(jìn)行檢測。11min<R<14min凝血因子x2FFPor8ml/kg7、8、26R>14min凝血因子x4FFPor16ml/kg1、5、2646mm<MA<54mm血小板功能0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mm<MA<45mm血小板功能x5u血小板8、26MA

≤

40mm血小板功能X10u血小板5、26、8