綜合醫(yī)院乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證信息變更申請表_第1頁
綜合醫(yī)院乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證信息變更申請表_第2頁
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文檔簡介

乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證信息變更申請表設(shè)備名稱申請單位（蓋章）所在市（州）填表人：填報日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會制填表說明1.申請單位應(yīng)當(dāng)按照變更事項如實(shí)填報本表。2.申請單位按照變更項目內(nèi)容選擇“申請變更信息項目”中相應(yīng)內(nèi)容填寫。3.“設(shè)備名稱”、“許可證編號”、“階梯配置機(jī)型”按照《乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》填寫。4.“具體型號”填寫設(shè)備的詳細(xì)型號。5.“生產(chǎn)企業(yè)”填寫設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)名稱。6.“產(chǎn)品序列號”是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設(shè)備唯一編碼。在設(shè)備標(biāo)簽中，名稱為產(chǎn)品序列號或SN碼。7.“出廠時間”填報至年。8“采購日期”填寫簽訂采購合同的日期。9.“采購金額”按采購合同填寫相應(yīng)幣種的購置金額。如為除美元和人民幣以外其他幣種，按購買時匯率折算成人民幣。10.“裝機(jī)日期”填寫設(shè)備完XX裝驗收的具體時間。一、申請變更信息項目（一）申請單位名稱變更原名稱：現(xiàn)名稱：（二）設(shè)備配置地址變更原地址：現(xiàn)地址：（三）申請單位統(tǒng)一社會信用代碼證（或組織機(jī)構(gòu)代碼證）變更原名稱：原編號：現(xiàn)名稱：現(xiàn)編號：（四）申請單位法定代表人/主要負(fù)責(zé)人變更原法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：現(xiàn)法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：（五）申請單位所有制性質(zhì)變更原所有制性質(zhì)：現(xiàn)所有制性質(zhì)：二、配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備基本信息設(shè)備名稱許可證編號具體型號階梯配置機(jī)型生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號出廠時間采購日期采購金額裝機(jī)日期三、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門審核意見（蓋章）年月日四、市（州）衛(wèi)生健康行政部門審核意見（蓋章）年月日五、省衛(wèi)生健康行政部門審核意見（蓋章）

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