透析患者血壓管理課件

如何有效平穩(wěn)降壓及透析低血壓與高血壓的防治漯河醫(yī)專二附院什么是血壓血壓(BloodPressure)通常指動脈血壓。即血液在血管中流動，對血管壁產(chǎn)生一定的壓力。什么是高血壓收縮壓≥140毫米汞柱舒張壓≥90毫米汞柱

即稱為高血壓防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38頁血壓晝夜節(jié)律異常交感神經(jīng)過度興奮尿毒性代謝產(chǎn)物缺血性代謝產(chǎn)物化學(xué)性感受器鈉水潴留容量負荷過多局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活非對稱性二甲基精氨酸清除↓NO合酶受抑制NO合成↓血管內(nèi)皮細胞和小管上皮細胞產(chǎn)生ET-1↑腎臟清除胰島素減少胰島素抵抗高胰島素血癥腎小球內(nèi)“三高”腎小球硬化腎小血管硬化組織缺血腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化CKD高血壓與CKD的關(guān)系高血壓透析患者血壓控制狀況CKD2-4期,n=317臨床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=7375%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%加拿大金士頓高血壓的嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段ESRD第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度心血管和腎臟危險SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49慢性腎臟病(CKD)特點:進行性進展心血管事件是CKD患者首位死亡原因患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于腎衰竭58%19%超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.高血壓對透析患者的危害損害殘余腎功能及其他靶器官是透析患者死亡率的主要預(yù)測因子是心血管并發(fā)癥增加的獨立影響因子透析患者心血管事件風(fēng)險增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-1002007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強化血壓達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ONTARGET研究者對腎臟結(jié)果的解釋TheONTARGETInvestigatorsLancet2008;372:547-53廣泛的低血壓發(fā)作可能導(dǎo)致不良腎臟事件的發(fā)生，因為ONTARGET研究的受試者來自于腎臟自我調(diào)節(jié)功能本來已經(jīng)降低的人群。2007ESH/ESC高血壓指南指出：偶發(fā)的低血壓事件會增加重要器官缺血的風(fēng)險降壓過快過低有損腎功能優(yōu)質(zhì)降壓平穩(wěn)長效很重要HD合并高血壓的病理生理學(xué)鈉及容量負荷(控制干體重，控制Na攝入)血管收縮活性增加RASS系統(tǒng)激活（RASS系統(tǒng)阻滯劑）交感神經(jīng)興奮（β-blocker）內(nèi)皮素，內(nèi)源性洋地黃NO，Bradykinin，ANP血管彈性下降從最低劑量開始，起效后適當(dāng)增加劑量（特別是老年人）應(yīng)用一種藥物有效但不能達到目標(biāo)值時，宜加用另一類型的降壓藥物，而不是加大第一種藥物劑量，目的是減少不良反應(yīng)如果一種藥物療效很差或耐受性差，應(yīng)加用另一類型降壓藥物，不宜加用同類的第二種藥物宜選用具有24小時降壓作用的長效藥物，以提高患者的依從性，達到平穩(wěn)降壓，減少血壓的波動

藥物治療降壓原則腎衰竭血液透析時如何調(diào)整用藥CRF時CCB的用量調(diào)節(jié)氨氯地平35~50/50100%100%100%﹤10%非洛地平10~14/21~24100%100%100%﹤1%硝苯地平4~5.5/5~7100%100%100%﹤10%

藥物半衰期（h）CRF時劑量調(diào)節(jié)（從腎排泄率）（正常/尿毒癥）GFR﹥5050~10﹤10腎衰竭血液透析時如何調(diào)整用藥ACEI類藥物蛋白結(jié)合率偏低，除福辛普利及貝那普利外均需透析后追加劑量ARB、CCB類藥物血漿蛋白結(jié)合率均高，透析后均無需增加劑量1.透析低血壓及其處理

透析中低血壓（intradialysishypertension）是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。1.透析低血壓及其處理常見原因不常見原因

血容量不足：超濾負壓過大，超濾速度過快，超濾量過多，目標(biāo)干體重設(shè)置過低，透析液鈉離子過低，失血等。血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析液溫度過高，透析膜生物相容性、自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血流重新分布（透析中進餐）等。心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障礙的因素（動脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變）。心包填塞心肌梗死心律失常敗血癥透析器反應(yīng)空氣栓塞溶血1.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位；快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾；吸氧，改善心肌功能；降低透析機溫度，提高透析鈉濃度；如停止超濾、擴容后仍不能緩解，可降低血流量；高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品；若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥；嚴(yán)密觀察病情變化，必要時終止透析治療。應(yīng)急處理1.透析低血壓及其處理防止超濾過多、過快：避免短時透析（每周3次，每次不少于3小時）；嚴(yán)格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4-5%；準(zhǔn)確評估、及時調(diào)整干體重；必要時增加透析次數(shù)及時間防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)沖量小的透析器和動靜脈血路；預(yù)沖液輸回體內(nèi)；應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液。促進血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線。維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C°）；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體激動劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服。預(yù)防

血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。目前對于這一類特定類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進程中MAP較透析前升高超過15mmHg。2.透析高血壓及其處理2.透析高血壓及其處理透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除發(fā)生原因2.透析高血壓及其處理含服硝苯地平、卡托普利等。對嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速（0.5~1ug/k