急診危重病情判斷課件

急診危重病情判斷急診危重病情判斷1

急診和危重病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當(dāng)，易發(fā)生糾紛。急診和危重病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處2工作的主要內(nèi)容及程序是：①.迅速識別②.穩(wěn)定生命指征③.明確診斷④.急診治療⑤.病人處理工作的主要內(nèi)容及程序是：3迅速識別病情是首位，并應(yīng)貫穿于整個診治過程中。對病情的判斷，特別對危重病情判斷，只能在臨床工作中積累。迅速識別病情是首位，并應(yīng)貫穿于整個診治過程4

對于大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克，對此類病人的結(jié)局，家屬一般較能理解。

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另一類病人，來診時貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡，對此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。用一句通俗的話來說，就是“走得來的，躺著到太平間的”，稱為“潛在的危重病”,對此，急診醫(yī)師應(yīng)加深認(rèn)識。

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急重癥病人臨床工作中的四條界定一、瀕死指征

二、危重的指征三、器質(zhì)性與功能性四、傳染與非傳染

急重癥病人臨床工作中的四7

一、瀕死指征

神志：不清，譫妄，昏迷，抽搐。血壓：測不到或只在某處聽到一下，如60/0。脈搏：消失或極微弱；呼吸：慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔：散大、居中及對光反應(yīng)消失。

一、瀕死指征

神志：不清，譫妄，8這是最危重的病人，護(hù)士應(yīng)立即給氧，開放靜脈，準(zhǔn)備好除顫和搶救車等的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預(yù)測的。急診危重病情判斷課件9

二、危重的指征

神志：淡漠，精神差，煩躁不安。血壓：低(90/60mmHg)脈搏：弱，快。呼吸：淺，快。瞳孔：正常。皮膚：蒼白，發(fā)紺。這也是很危重的病人，護(hù)士應(yīng)立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。二、危重的指征神志：淡漠，精神差，煩躁不安。10

三、器質(zhì)性與功能性功能性主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒呐K神經(jīng)官能癥，胃腸神經(jīng)官能癥，神經(jīng)官能癥：如頭痛，特點是病程長，多年癥狀性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性的。短時間發(fā)病，可能是器質(zhì)性疾病。

三、器質(zhì)性與功能性功能性主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?1

四、傳染與非傳染通過非典性型肺炎,禽流感的實例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應(yīng)把它列為首先排除的疾病。

腸道傳染病

四、傳染與非傳染通過非典性型肺炎,禽流感的12

檢查報告

危重指征1.血常規(guī)：血小板﹤5萬／dl；Hb﹤3g/dL2.尿常規(guī)：尿酮體陽性3.大便常規(guī)：潛血陽性4.電解質(zhì)測定：血鉀﹤3.5mmol/l;血鉀﹥5.0mmol/l5.血生化：血糖﹥15mmol/l；血糖2.6mmol/lBUN、Cr：大于正常2倍6.血?dú)夥治觯篜aO2﹤

60mmHg;PaCO2>60mmHg7.胸片：中等以上胸腔積液或氣胸8.心電圖：多發(fā)室性早搏、室速9.心超：中等以上心包積液

檢查報告危重指征1.血常規(guī)：血小板﹤5萬／13意識障礙及精神癥狀危重指征

意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重。此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人，短暫精神異常，結(jié)果是敗血病。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。電解質(zhì)紊亂

意識障礙及精神癥狀危重指征意識障礙范圍很廣，包14呼吸異常危重指征呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在急診科病房及ICU，多數(shù)病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)?！昂粑贝僬咭?血氧飽和度持續(xù)不上升的要死！”的警語，以提示對呼吸的重視。

呼吸異常危重指征呼吸異常包括呼吸困難、15

（一）呼吸異常是最敏感的

生命指征

這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。

呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

（一）呼吸異常是最敏感的

生命指征

這是由于肺16

（二）最危急的呼吸困難是

呼吸道梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤吸；處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。

（二）最危急的呼吸困難是

呼吸道梗阻表現(xiàn)：吸17（三）端坐呼吸的診斷與處理

（1）常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見的心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，尤其張力性氣胸可在短時間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、而張力性氣胸呈進(jìn)行性加重，應(yīng)每隔15-30分鐘監(jiān)護(hù)病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音.（三）端坐呼吸的診斷與處理（1）常見于18（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運(yùn)或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。

（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即19（四）易并發(fā)急性肺損傷及ARDS

的幾種疾?。?）肺炎肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；（四）易并發(fā)急性肺損傷及ARDS

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重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

①意識障礙；21

（2）急性重癥胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的,因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻(xiàn)報告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全。

（2）急性重癥胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是22

（3）嚴(yán)重腹腔感染

(4)原因不明的呼吸困難還應(yīng)想到心包疾病a,急性心包炎b,慢性縮窄性心包炎

（3）嚴(yán)重腹腔感染

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其他常見呼吸困難

1.肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。2.尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。3.嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。

其他常見呼吸困難

1.肝硬化合并呼吸困難應(yīng)244.深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。5.大量胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動的危險性。6.呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴憋氣

。可見于格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過程；一旦訴述憋氣應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。

4.深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、25

休克

危重指征

休克是常見危重急癥，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時注意識別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小。早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。

休克

危重指征26

休克的病因診斷線索

1.喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克2.右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞3.色素沉著提示腎上腺功能不全4.毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全5.心前區(qū)疼痛伴大汗提示急性心肌梗塞伴心源性休克6.神志淡漠伴高熱，血象高提示感染性休克休克的病因診斷線索

1.喉頭水腫，哮鳴音，27

抽搐危重指征

抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜隱瞞目用鎮(zhèn)靜藥、注意低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

抽搐危重指征抽搐亦28

煩躁不安與呻吟不息

危重指征

煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對待，詳細(xì)檢查，一般應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。

煩躁不安與呻吟不息

29對煩躁不安病人上級醫(yī)師必須親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進(jìn)行，但需嚴(yán)密觀察病情。但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。急診科醫(yī)師有相當(dāng)難度，躁動病人屢見不前，診斷不明，所以急診科醫(yī)師一定要熟練掌握鎮(zhèn)靜劑使用。對煩躁不安病人上級醫(yī)師必須親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、30血液病危象

危重指征１.HB

<30g/L，易引起急性左心衰竭；２.WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥;WBC>100.0×109/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；３.PLT<10.0×109/L,易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；４.皮膚出血傾向，應(yīng)熟悉⑴出血點（<2mm）⑵紫癜（2-5mm）⑶瘀斑（>5mm）前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機(jī)制障礙，先天性:血友病，后天性多為肝病或DIC。如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥，特別應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡萄敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應(yīng)誤診為藥物過敏或血小板減少癥。

血液病危象危重指征１.HB

<30g/L，31腹脹

危重指征

腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。

腹脹危重指征32序貫性臟器功能衰竭危重指征

臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。臨床醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點，對這些病人作出預(yù)后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應(yīng)加注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰，應(yīng)想到合并心力衰竭。

序貫性臟器功能衰竭危重指征臨床上常見高齡（>80歲）33

急危重病人的特點急危重病人的特點34危急病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，所以愈要嚴(yán)密觀察。如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再15小時后呼之不應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數(shù)許多急腹癥，均有演變過程：⑴急性胰腺炎發(fā)病6小時后，才有尿淀粉酶升高，⑵胃穿孔6～7小時后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，⑶心肌梗塞4～6小時后才出現(xiàn)心肌酶增高。所以病情的進(jìn)展性是急診病人的特點。

危急病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完35

疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型

任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟透疾病本質(zhì)，多檢索誤診和不典型報告，可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。

疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型

任何一種疾病都存在許36病人與家屬的心理狀態(tài)變化

發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切。醫(yī)務(wù)人員在處理急重癥病人時,應(yīng)充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應(yīng)及時交代與解釋病情。

病人與家屬的心理狀態(tài)變化發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安37

處理急危重病人的特點掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病先救命，后辨病38

病史和體征是診斷的主要基石

收集病史和體征時，存在醫(yī)師與病人兩方面的問題，醫(yī)師方面是病人多、任務(wù)重，沒有時間精雕細(xì)刻，開始可能只有一個大體概念；病人方面是起病急，情緒緊張，不能詳盡、仔細(xì)地敘述病史，對意識不清的病人，每個家屬敘述亦不盡相同，所以必須反復(fù)詢問、反復(fù)查看，特別對診斷不清的病人。

病史和體征是診斷的主要基石收集病史和39應(yīng)用自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時，應(yīng)以按照自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。1.腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等,腸系膜動脈栓塞,AMI2.胸痛，應(yīng)先考慮心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。

以免把致命疾病漏診。

應(yīng)用自重到輕的診斷思路在分析急診病人病情時，應(yīng)以40善于和相關(guān)科室聯(lián)系

一般病人，可以送申請單，看報告單即可；但危重疑難病人不能如此，必須親自和相關(guān)科室討論。對所有的輔助檢查一定要結(jié)合病人病情考慮，不要只看報告單，不要認(rèn)為報告單100%正確，事實上不少失誤是因此而導(dǎo)致的。對其他臨床科室應(yīng)相互尊重。

善于和相關(guān)科室聯(lián)系

一般病人，可以送申41加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)

應(yīng)付急危重病人，醫(yī)護(hù)人員除有高超的技術(shù)和良好的服務(wù)態(tài)度外，應(yīng)有良好的心理素質(zhì)，因為這些病人病情變化快，人員復(fù)雜，要接觸社會各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，應(yīng)有阿慶嫂的應(yīng)變能力，這種素質(zhì)應(yīng)在實際工作中培養(yǎng)，尤其是低年醫(yī)師，目前心理學(xué)受到各方面重視的今天，同樣要應(yīng)用到我們工作中來。

加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)付急危重病人，醫(yī)護(hù)人42

病情記錄(法律依據(jù))

分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情記錄(法律依據(jù))分為初診病歷記錄和復(fù)43病歷不僅是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的真實記錄，而且又是處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。當(dāng)一份存在問題的病歷成為證據(jù)時，等同于在法庭上幫助患方證實了醫(yī)院工作中確實存在問題病歷不僅是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的真實記44

不仔細(xì)詢問----糾紛根源

不認(rèn)真查體----事故隱患

不認(rèn)真記錄----敗訴結(jié)局不仔細(xì)詢問----糾紛根源45急診危重病情判斷急診危重病情判斷46

急診和危重病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當(dāng)，易發(fā)生糾紛。急診和危重病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處47工作的主要內(nèi)容及程序是：①.迅速識別②.穩(wěn)定生命指征③.明確診斷④.急診治療⑤.病人處理工作的主要內(nèi)容及程序是：48迅速識別病情是首位，并應(yīng)貫穿于整個診治過程中。對病情的判斷，特別對危重病情判斷，只能在臨床工作中積累。迅速識別病情是首位，并應(yīng)貫穿于整個診治過程49

對于大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克，對此類病人的結(jié)局，家屬一般較能理解。

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另一類病人，來診時貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡，對此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。用一句通俗的話來說，就是“走得來的，躺著到太平間的”，稱為“潛在的危重病”,對此，急診醫(yī)師應(yīng)加深認(rèn)識。

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急重癥病人臨床工作中的四條界定一、瀕死指征

二、危重的指征三、器質(zhì)性與功能性四、傳染與非傳染

急重癥病人臨床工作中的四52

一、瀕死指征

神志：不清，譫妄，昏迷，抽搐。血壓：測不到或只在某處聽到一下，如60/0。脈搏：消失或極微弱；呼吸：慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔：散大、居中及對光反應(yīng)消失。

一、瀕死指征

神志：不清，譫妄，53這是最危重的病人，護(hù)士應(yīng)立即給氧，開放靜脈，準(zhǔn)備好除顫和搶救車等的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預(yù)測的。急診危重病情判斷課件54

二、危重的指征

神志：淡漠，精神差，煩躁不安。血壓：低(90/60mmHg)脈搏：弱，快。呼吸：淺，快。瞳孔：正常。皮膚：蒼白，發(fā)紺。這也是很危重的病人，護(hù)士應(yīng)立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。二、危重的指征神志：淡漠，精神差，煩躁不安。55

三、器質(zhì)性與功能性功能性主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒呐K神經(jīng)官能癥，胃腸神經(jīng)官能癥，神經(jīng)官能癥：如頭痛，特點是病程長，多年癥狀性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性的。短時間發(fā)病，可能是器質(zhì)性疾病。

三、器質(zhì)性與功能性功能性主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾病：56

四、傳染與非傳染通過非典性型肺炎,禽流感的實例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應(yīng)把它列為首先排除的疾病。

腸道傳染病

四、傳染與非傳染通過非典性型肺炎,禽流感的57

檢查報告

危重指征1.血常規(guī)：血小板﹤5萬／dl；Hb﹤3g/dL2.尿常規(guī)：尿酮體陽性3.大便常規(guī)：潛血陽性4.電解質(zhì)測定：血鉀﹤3.5mmol/l;血鉀﹥5.0mmol/l5.血生化：血糖﹥15mmol/l；血糖2.6mmol/lBUN、Cr：大于正常2倍6.血?dú)夥治觯篜aO2﹤

60mmHg;PaCO2>60mmHg7.胸片：中等以上胸腔積液或氣胸8.心電圖：多發(fā)室性早搏、室速9.心超：中等以上心包積液

檢查報告危重指征1.血常規(guī)：血小板﹤5萬／58意識障礙及精神癥狀危重指征

意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重。此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人，短暫精神異常，結(jié)果是敗血病。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。電解質(zhì)紊亂

意識障礙及精神癥狀危重指征意識障礙范圍很廣，包59呼吸異常危重指征呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在急診科病房及ICU，多數(shù)病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)?！昂粑贝僬咭?血氧飽和度持續(xù)不上升的要死！”的警語，以提示對呼吸的重視。

呼吸異常危重指征呼吸異常包括呼吸困難、60

（一）呼吸異常是最敏感的

生命指征

這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。

呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

（一）呼吸異常是最敏感的

生命指征

這是由于肺61

（二）最危急的呼吸困難是

呼吸道梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤吸；處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。

（二）最危急的呼吸困難是

呼吸道梗阻表現(xiàn)：吸62（三）端坐呼吸的診斷與處理

（1）常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見的心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，尤其張力性氣胸可在短時間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、而張力性氣胸呈進(jìn)行性加重，應(yīng)每隔15-30分鐘監(jiān)護(hù)病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音.（三）端坐呼吸的診斷與處理（1）常見于63（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運(yùn)或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。

（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即64（四）易并發(fā)急性肺損傷及ARDS

的幾種疾?。?）肺炎肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；（四）易并發(fā)急性肺損傷及ARDS

65

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

①意識障礙；66

（2）急性重癥胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的,因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻(xiàn)報告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全。

（2）急性重癥胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是67

（3）嚴(yán)重腹腔感染

(4)原因不明的呼吸困難還應(yīng)想到心包疾病a,急性心包炎b,慢性縮窄性心包炎

（3）嚴(yán)重腹腔感染

68

其他常見呼吸困難

1.肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。2.尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。3.嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。

其他常見呼吸困難

1.肝硬化合并呼吸困難應(yīng)694.深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。5.大量胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動的危險性。6.呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴憋氣

?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過程；一旦訴述憋氣應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。

4.深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、70

休克

危重指征

休克是常見危重急癥，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時注意識別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小。早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。

休克

危重指征71

休克的病因診斷線索

1.喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克2.右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞3.色素沉著提示腎上腺功能不全4.毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全5.心前區(qū)疼痛伴大汗提示急性心肌梗塞伴心源性休克6.神志淡漠伴高熱，血象高提示感染性休克休克的病因診斷線索

1.喉頭水腫，哮鳴音，72

抽搐危重指征

抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜隱瞞目用鎮(zhèn)靜藥、注意低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

抽搐危重指征抽搐亦73

煩躁不安與呻吟不息

危重指征

煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對待，詳細(xì)檢查，一般應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。

煩躁不安與呻吟不息

74對煩躁不安病人上級醫(yī)師必須親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進(jìn)行，但需嚴(yán)密觀察病情。但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。急診科醫(yī)師有相當(dāng)難度，躁動病人屢見不前，診斷不明，所以急診科醫(yī)師一定要熟練掌握鎮(zhèn)靜劑使用。對煩躁不安病人上級醫(yī)師必須親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、75血液病危象

危重指征１.HB

<30g/L，易引起急性左心衰竭；２.WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥;WBC>100.0×109/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；３.PLT<10.0×109/L,易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；４.皮膚出血傾向，應(yīng)熟悉⑴出血點（<2mm）⑵紫癜（2-5mm）⑶瘀斑（>5mm）前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機(jī)制障礙，先天性:血友病，后天性多為肝病或DIC。如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥，特別應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡萄敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應(yīng)誤診為藥物過敏或血小板減少癥。

血液病危象危重指征１.HB

<30g/L，76腹脹

危重指征

腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。

腹脹危重指征77序貫性臟器功能衰竭危重指征

臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。臨床醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點，對這些病人作出預(yù)后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應(yīng)加注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰，應(yīng)想到合并心力衰竭。

序貫性臟器功能衰竭危重指征臨床上常見高齡（>80歲）78

急危重病人的特點急危重病人的特點79危急病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，所以愈要嚴(yán)密觀察。如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再15小時后呼之不應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數(shù)許多急腹癥，均有演變過程：⑴急性胰腺炎發(fā)病6小時后，才有尿淀粉酶升高，⑵胃穿孔6～7小時后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，⑶心肌梗塞4～6小時后才出現(xiàn)心肌酶增高。所以病情的進(jìn)展性是急診病人的特點。

危急病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完80

疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型

任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一