系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科左曉霞2013年3月22系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科SLE概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。特征：血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)多臟器損害。SLE概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupusSLE簡(jiǎn)介我國(guó)患病率約0.7～1/1000，西方國(guó)家報(bào)道的1/2000，湖南總?cè)藬?shù)為6000萬，SLE病人約4.2萬。SLE好發(fā)于生育年齡女性，女:男為7~9:1多見于15~45歲年齡段。SLE簡(jiǎn)介我國(guó)患病率約0.7～1/1000，西方國(guó)家報(bào)道的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣急性暴發(fā)隱匿單一器官受累多個(gè)器官受累臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣臨床表現(xiàn)腎臟心臟肺消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)淋巴結(jié)皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜臨床表現(xiàn)腎臟神經(jīng)系統(tǒng)皮膚粘膜全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。

疲乏常是狼瘡活動(dòng)的先兆。

全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，皮膚病變70%）光過敏盤狀紅斑

蝶形紅斑常見于暴露部位皮膚與粘膜皮膚病變70%）光過敏盤狀紅斑蝶形紅斑常見于暴露部位皮皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑雙側(cè)頰部紅斑發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對(duì)疾病具有診斷意義盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感脫發(fā)手足掌面和甲周紅斑雷諾現(xiàn)象口腔潰瘍或黏膜糜爛結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍手背和甲周紅色皮疹手背和甲周紅色皮疹手指血管炎手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)關(guān)節(jié)和肌肉

大多數(shù)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足、膝及踝關(guān)節(jié)受累，有壓痛。無骨、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形部分病人出現(xiàn)肌痛、肌無力、肌炎股骨頭壞死，多發(fā)生在長(zhǎng)期服用激素后關(guān)節(jié)和肌肉大多數(shù)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)腎間質(zhì)蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血壓尿毒癥腎臟病變腎臟損害

腎實(shí)質(zhì)腎間質(zhì)蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血壓尿毒癥腎臟病變腎臟損腎臟損害50%~70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變。

腎臟損害50%~70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。神經(jīng)性精神性癲癇發(fā)作偏癱SAH思維障礙情感障礙神經(jīng)系統(tǒng)行為障礙與疾病活動(dòng)相關(guān)周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)性精神性癲癇發(fā)作偏癱SAH思維障礙情感障礙神經(jīng)系統(tǒng)行為障神經(jīng)精神狼瘡的腦梗神經(jīng)精神狼瘡的腦梗血液系統(tǒng)表現(xiàn)

貧血白細(xì)胞減少血小板減少血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血肺部表現(xiàn)

漿膜炎慢性狼瘡性肺炎肺間質(zhì)病變肺動(dòng)脈高壓急性出血性肺泡炎肺部表現(xiàn)漿膜炎

出血性肺泡炎出血性肺泡炎

出血性肺泡炎出血性肺泡炎心臟表現(xiàn)

心包炎少數(shù)患者心肌受累心動(dòng)過速、心律不齊心肌酶譜升高心電圖顯示ST-T段改變及心律失常臨床表現(xiàn)無特異性心臟表現(xiàn)心包炎消化系統(tǒng)表現(xiàn)

急腹癥急性腹膜炎、胰腺炎非特異性表現(xiàn)，易誤診惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見消化系統(tǒng)表現(xiàn)急腹癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸壁或腸系膜血管炎胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻，其表現(xiàn)類似急腹癥，診斷要除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物等繼發(fā)性因素缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴(kuò)張伴腸系膜血管強(qiáng)化，腸鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸黏膜有斑片樣充血性改變。消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸壁或腸系膜血管炎從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)臨床表現(xiàn)小結(jié)常見的表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎易誤診表現(xiàn)：消化道癥狀、神經(jīng)精神狼瘡、漿膜炎需急癥處理：IV型狼瘡腎炎，重癥血小板減少、狼瘡腦病持續(xù)癲癇發(fā)作重癥溶血性貧血臨床表現(xiàn)小結(jié)常見的表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血、WBC↓、Plt↓尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、顆粒管型尿ESR：活動(dòng)期ESR增快，CRP：如無感染，CRP多正常實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血、WBC↓、Plt↓實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查高球蛋白血癥，IgG、IgA、IgM增高活動(dòng)期補(bǔ)體C3、C4和CH50下降實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查抗核抗體陽(yáng)性率95%，特異性差抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)不一定平行抗核抗體陽(yáng)性率95%，特異性差斑點(diǎn)型核周型均質(zhì)型核仁型斑點(diǎn)型核周型均質(zhì)型核仁型抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率70%，特異性較高抗體陽(yáng)性與疾病活動(dòng)相關(guān)抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率70%，特異性較高抗Sm抗體陽(yáng)性率20%~30%對(duì)本病診斷具有高度的特異性抗Sm抗體陽(yáng)性率20%~30%抗核小體抗體

SLE中特異性和敏感性較高，判斷SLE病情活動(dòng)的良好指標(biāo)，特別抗ds-DNA抗體陰性和男性SLE患者抗核小體抗體SLE中特異性和敏感性較高，其他自身抗體抗RNP抗體抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗組蛋白抗體、抗心磷脂抗體其他自身抗體抗RNP抗體抗nRNP意義：與雷諾現(xiàn)象、臘腸指（趾）、肌炎

肺動(dòng)脈高壓相關(guān).

陽(yáng)性者SLE的腎損害減少抗nRNP抗SSA/Ro陽(yáng)性可見于SLE、SSc、PM、RA可見于ANA（-）的SLE意義：SLE皮疹、光過敏多見

SLE母親-新生兒狼瘡標(biāo)記抗體抗SSA/Ro抗磷脂抗體（APL）AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少有關(guān)

IgM---SLE、IgM型RFIgA---習(xí)慣性流產(chǎn)、重癥格林-巴利、干燥綜合征、梅毒、HIVG感染

LA：獲得性循環(huán)抗凝因子—Acl、抗VIII因子

?2-GPI：與Acl、LA和SLE的血栓形成密切抗磷脂抗體（APL）AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、其他檢查胸片、肺部HRCT心電圖、心臟超聲神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭部CT、MRI，腦脊液檢查腎臟活檢其他檢查胸片、肺部HRCT診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷

根據(jù)1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)者（連續(xù)或同時(shí)出現(xiàn)），可確診為SLE。

診斷根據(jù)1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）SLE分1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學(xué)疾病10.免疫學(xué)異常11.抗核抗體同時(shí)或先后出現(xiàn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLE1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光SLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽(yáng)性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽(yáng)性梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽(yáng)性5.低補(bǔ)體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性

SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）SLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚型狼瘡1.抗核SLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽(yáng)性12符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（至少1條臨床和1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）ORSLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽(yáng)性1SLE的診斷思路

是否狼瘡是否活動(dòng)？程度？是否合并其他情況？SLE的診斷思路是否狼瘡鑒別診斷其他結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）多肌炎或皮肌炎（PM/DM）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）干燥綜合征（PSS）硬皮?。⊿Sc）鑒別診斷其他結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵手關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性放射學(xué)改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵多肌炎或皮肌炎對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力血清肌酶升高，特別是CK升高肌電圖異常肌活檢異常特征性的皮膚損害多肌炎或皮肌炎對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力混合性結(jié)締組織病嚴(yán)重肌炎肺部受累：雷諾現(xiàn)象或食管蠕動(dòng)功能減低手指腫脹或手指硬化抗ENA≥1∶10000（血凝法）和抗U1RNP陽(yáng)性和抗Sm陰性混合性結(jié)締組織病嚴(yán)重肌炎干燥綜合征口腔癥狀眼部癥狀眼部體征組織學(xué)檢查抗SSA或抗SSB陽(yáng)性RF、球蛋白升高干燥綜合征口腔癥狀系統(tǒng)性硬化癥張口受限指尖凹陷性疤痕，或指墊消失指端皮膚變硬色素減退和色素沉著指骨吸收系統(tǒng)性硬化癥張口受限鑒別診斷累及多系統(tǒng)的疾病

感染過敏血液系統(tǒng)疾病腫瘤遺傳代謝性疾病鑒別診斷累及多系統(tǒng)的疾病鑒別診斷

藥物性狼瘡服藥史臨床癥狀為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，很少有系統(tǒng)性損害抗dsDNA及抗Sm抗體陰性鑒別診斷藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的嚴(yán)重性：依據(jù)于受累器官的部位及程度，腦受累、出現(xiàn)腎病和彌漫性出血性肺泡炎，比僅有發(fā)熱、皮疹關(guān)節(jié)痛的患者更嚴(yán)重。合并癥：感染、高血壓、糖尿病及乙肝狼瘡病情的判斷1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛

3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分

輕型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型：上述癥狀，伴狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液。SLE病情輕重的評(píng)估輕型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔SLE病情輕重的評(píng)估

狼瘡危象（危及生命的重型SLE）急進(jìn)性狼瘡腎炎，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害，溶貧血小板重度減少和粒缺嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡肺炎嚴(yán)重血管炎等SLE病情輕重的評(píng)估狼瘡危象（危及生命的重型SLE）治療治療一般治療告訴患者，絕大部分患者經(jīng)有效合理的治療，可以長(zhǎng)期緩解避免日光紫外線照射，夏天穿長(zhǎng)袖衣服，外出打傘避免應(yīng)激育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥治療一般治療治療NSAIDs抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑傳統(tǒng)中藥生物制劑治療藥物

NSAIDs治療藥物

NSAIDs發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎無明顯內(nèi)臟累及輕癥患者治療NSAIDs治療抗瘧藥控制皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)癥狀0.25~0.5g/d副作用視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明用藥前及用藥后每3～6個(gè)月檢查眼底抗瘧藥用藥前及用藥后每3～6個(gè)月檢查眼底糖皮質(zhì)激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的臨床活動(dòng)不能防止腎臟病變的進(jìn)展糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素通常選用強(qiáng)的松肝臟損害時(shí)選用甲基強(qiáng)的松龍1mg/Kg/d，病情輕者0.5mg/Kg/d，病情嚴(yán)重者劑量加倍治療4~6周病情好轉(zhuǎn)后減量，小劑量10~15mg/d，或Qod，長(zhǎng)期維持糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松208-12h

1++可的松258-12h0.8++強(qiáng)的松512-36h4+強(qiáng)的松龍512-36h4+甲基強(qiáng)的松龍412-36h50曲安西龍412-36h

50倍他米松0.636-54h20-300地塞米松0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力藥物性庫(kù)欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）感染—細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍病誘發(fā)或加重精神病骨質(zhì)疏松骨股頭壞死激素副作用

藥物性庫(kù)欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）激素副作與激素合用治療重癥SLE及復(fù)發(fā)病例起效慢，可防止腎功能衰竭遠(yuǎn)期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑與激素合用治療重癥SLE及復(fù)發(fā)病例免疫抑制劑免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木蘭Imuran)環(huán)孢素(cyclosporinA)麥考酚嗎乙酯(驍悉CellCept)甲氨碟呤(MTX)愛若華（Leflunomide）雷公藤多甙免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）減少腎組織纖維化，穩(wěn)定腎功能，防止腎衰竭副作用有胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等環(huán)磷酰胺減少腎組織纖維化，穩(wěn)定腎功能，防止腎衰竭環(huán)磷酰胺用法-每日口服

-隔日靜點(diǎn)（0.2g）

-靜脈沖擊（1g/次，每2-4周1次，4-6次后間期逐漸延長(zhǎng)）注意事項(xiàng)-沖擊前驗(yàn)血常規(guī)

-沖擊中水化療法

-同時(shí)給予止吐藥

環(huán)磷酰胺用法-每日口服環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤較CTX作用弱但副作用小經(jīng)常作為CTX的續(xù)貫治療用法-起始劑量2-3mg/kg/day口服

-維持劑量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制：-肝損害

-胃腸道反應(yīng)硫唑嘌呤較CTX作用弱但副作用小嗎替麥考酚酯作用與CTX相似,但副作用小，骨髓抑制少見，無明顯的肝腎毒性價(jià)錢昂貴起始劑量：1.5-2.0g/d口服維持劑量:1g/d口服嗎替麥考酚酯作用與CTX相似,但副作用小，甲氨碟呤(MTX)

治療內(nèi)臟損害不重而關(guān)節(jié)癥狀明顯或皮疹較重的SLE患者劑量:7.5-25mg/周,口服或靜脈注射副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)甲氨碟呤(MTX)雷公藤多甙抑制細(xì)胞免疫功能對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌炎、蛋白尿有效，用法：20mg，每天三次，病情控制后可減量副反應(yīng)：抑制女性卵巢功能和男性精子發(fā)育。皮疹、色素沉著、兒童、未婚患者和有生育愿望的患者慎用雷公藤多甙抑制細(xì)胞免疫功能生物制劑-丙種球蛋白用于重癥SLE-嚴(yán)重血液系統(tǒng)受累-嚴(yán)重的感染-狼瘡腦病-免疫球蛋白降低者用法：0.4g/kg/天，3-5天生物制劑-丙種球蛋白用于重癥SLE-嚴(yán)重血液系統(tǒng)受累中樞神經(jīng)狼瘡

甲強(qiáng)1~2mg/Kg/d（iv），48h未見改善則劑量加倍鞘內(nèi)注射DXM抽搐時(shí)鎮(zhèn)靜有精神癥狀服用抗精神病藥物中樞神經(jīng)狼瘡

甲強(qiáng)1~2mg/Kg/d（iv），48h未見改妊娠口服潑尼松10~15mg/d以下，病情穩(wěn)定1年以上者考慮妊娠需在風(fēng)濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)下進(jìn)行妊娠

謝謝

/10/2984./10/2984.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科左曉霞2013年3月22系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科SLE概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。特征：血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)多臟器損害。SLE概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupusSLE簡(jiǎn)介我國(guó)患病率約0.7～1/1000，西方國(guó)家報(bào)道的1/2000，湖南總?cè)藬?shù)為6000萬，SLE病人約4.2萬。SLE好發(fā)于生育年齡女性，女:男為7~9:1多見于15~45歲年齡段。SLE簡(jiǎn)介我國(guó)患病率約0.7～1/1000，西方國(guó)家報(bào)道的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣急性暴發(fā)隱匿單一器官受累多個(gè)器官受累臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣臨床表現(xiàn)腎臟心臟肺消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)淋巴結(jié)皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜臨床表現(xiàn)腎臟神經(jīng)系統(tǒng)皮膚粘膜全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。

疲乏常是狼瘡活動(dòng)的先兆。

全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，皮膚病變70%）光過敏盤狀紅斑

蝶形紅斑常見于暴露部位皮膚與粘膜皮膚病變70%）光過敏盤狀紅斑蝶形紅斑常見于暴露部位皮皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑雙側(cè)頰部紅斑發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對(duì)疾病具有診斷意義盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感脫發(fā)手足掌面和甲周紅斑雷諾現(xiàn)象口腔潰瘍或黏膜糜爛結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍手背和甲周紅色皮疹手背和甲周紅色皮疹手指血管炎手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)關(guān)節(jié)和肌肉

大多數(shù)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足、膝及踝關(guān)節(jié)受累，有壓痛。無骨、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形部分病人出現(xiàn)肌痛、肌無力、肌炎股骨頭壞死，多發(fā)生在長(zhǎng)期服用激素后關(guān)節(jié)和肌肉大多數(shù)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)腎間質(zhì)蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血壓尿毒癥腎臟病變腎臟損害

腎實(shí)質(zhì)腎間質(zhì)蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血壓尿毒癥腎臟病變腎臟損腎臟損害50%~70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變。

腎臟損害50%~70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。神經(jīng)性精神性癲癇發(fā)作偏癱SAH思維障礙情感障礙神經(jīng)系統(tǒng)行為障礙與疾病活動(dòng)相關(guān)周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)性精神性癲癇發(fā)作偏癱SAH思維障礙情感障礙神經(jīng)系統(tǒng)行為障神經(jīng)精神狼瘡的腦梗神經(jīng)精神狼瘡的腦梗血液系統(tǒng)表現(xiàn)

貧血白細(xì)胞減少血小板減少血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血肺部表現(xiàn)

漿膜炎慢性狼瘡性肺炎肺間質(zhì)病變肺動(dòng)脈高壓急性出血性肺泡炎肺部表現(xiàn)漿膜炎

出血性肺泡炎出血性肺泡炎

出血性肺泡炎出血性肺泡炎心臟表現(xiàn)

心包炎少數(shù)患者心肌受累心動(dòng)過速、心律不齊心肌酶譜升高心電圖顯示ST-T段改變及心律失常臨床表現(xiàn)無特異性心臟表現(xiàn)心包炎消化系統(tǒng)表現(xiàn)

急腹癥急性腹膜炎、胰腺炎非特異性表現(xiàn)，易誤診惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見消化系統(tǒng)表現(xiàn)急腹癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸壁或腸系膜血管炎胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻，其表現(xiàn)類似急腹癥，診斷要除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物等繼發(fā)性因素缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴(kuò)張伴腸系膜血管強(qiáng)化，腸鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸黏膜有斑片樣充血性改變。消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸壁或腸系膜血管炎從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)臨床表現(xiàn)小結(jié)常見的表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎易誤診表現(xiàn)：消化道癥狀、神經(jīng)精神狼瘡、漿膜炎需急癥處理：IV型狼瘡腎炎，重癥血小板減少、狼瘡腦病持續(xù)癲癇發(fā)作重癥溶血性貧血臨床表現(xiàn)小結(jié)常見的表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血、WBC↓、Plt↓尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、顆粒管型尿ESR：活動(dòng)期ESR增快，CRP：如無感染，CRP多正常實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血、WBC↓、Plt↓實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查高球蛋白血癥，IgG、IgA、IgM增高活動(dòng)期補(bǔ)體C3、C4和CH50下降實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查抗核抗體陽(yáng)性率95%，特異性差抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)不一定平行抗核抗體陽(yáng)性率95%，特異性差斑點(diǎn)型核周型均質(zhì)型核仁型斑點(diǎn)型核周型均質(zhì)型核仁型抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率70%，特異性較高抗體陽(yáng)性與疾病活動(dòng)相關(guān)抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率70%，特異性較高抗Sm抗體陽(yáng)性率20%~30%對(duì)本病診斷具有高度的特異性抗Sm抗體陽(yáng)性率20%~30%抗核小體抗體

SLE中特異性和敏感性較高，判斷SLE病情活動(dòng)的良好指標(biāo)，特別抗ds-DNA抗體陰性和男性SLE患者抗核小體抗體SLE中特異性和敏感性較高，其他自身抗體抗RNP抗體抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗組蛋白抗體、抗心磷脂抗體其他自身抗體抗RNP抗體抗nRNP意義：與雷諾現(xiàn)象、臘腸指（趾）、肌炎

肺動(dòng)脈高壓相關(guān).

陽(yáng)性者SLE的腎損害減少抗nRNP抗SSA/Ro陽(yáng)性可見于SLE、SSc、PM、RA可見于ANA（-）的SLE意義：SLE皮疹、光過敏多見

SLE母親-新生兒狼瘡標(biāo)記抗體抗SSA/Ro抗磷脂抗體（APL）AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少有關(guān)

IgM---SLE、IgM型RFIgA---習(xí)慣性流產(chǎn)、重癥格林-巴利、干燥綜合征、梅毒、HIVG感染

LA：獲得性循環(huán)抗凝因子—Acl、抗VIII因子

?2-GPI：與Acl、LA和SLE的血栓形成密切抗磷脂抗體（APL）AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、其他檢查胸片、肺部HRCT心電圖、心臟超聲神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭部CT、MRI，腦脊液檢查腎臟活檢其他檢查胸片、肺部HRCT診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷

根據(jù)1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)者（連續(xù)或同時(shí)出現(xiàn)），可確診為SLE。

診斷根據(jù)1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）SLE分1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學(xué)疾病10.免疫學(xué)異常11.抗核抗體同時(shí)或先后出現(xiàn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLE1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光SLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽(yáng)性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽(yáng)性梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽(yáng)性5.低補(bǔ)體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性

SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）SLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚型狼瘡1.抗核SLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽(yáng)性12符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（至少1條臨床和1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年）ORSLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽(yáng)性1SLE的診斷思路

是否狼瘡是否活動(dòng)？程度？是否合并其他情況？SLE的診斷思路是否狼瘡鑒別診斷其他結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）多肌炎或皮肌炎（PM/DM）混合性結(jié)締組織病（MCTD）干燥綜合征（PSS）硬皮?。⊿Sc）鑒別診斷其他結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵手關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性放射學(xué)改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵多肌炎或皮肌炎對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力血清肌酶升高，特別是CK升高肌電圖異常肌活檢異常特征性的皮膚損害多肌炎或皮肌炎對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力混合性結(jié)締組織病嚴(yán)重肌炎肺部受累：雷諾現(xiàn)象或食管蠕動(dòng)功能減低手指腫脹或手指硬化抗ENA≥1∶10000（血凝法）和抗U1RNP陽(yáng)性和抗Sm陰性混合性結(jié)締組織病嚴(yán)重肌炎干燥綜合征口腔癥狀眼部癥狀眼部體征組織學(xué)檢查抗SSA或抗SSB陽(yáng)性RF、球蛋白升高干燥綜合征口腔癥狀系統(tǒng)性硬化癥張口受限指尖凹陷性疤痕，或指墊消失指端皮膚變硬色素減退和色素沉著指骨吸收系統(tǒng)性硬化癥張口受限鑒別診斷累及多系統(tǒng)的疾病

感染過敏血液系統(tǒng)疾病腫瘤遺傳代謝性疾病鑒別診斷累及多系統(tǒng)的疾病鑒別診斷

藥物性狼瘡服藥史臨床癥狀為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，很少有系統(tǒng)性損害抗dsDNA及抗Sm抗體陰性鑒別診斷藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的嚴(yán)重性：依據(jù)于受累器官的部位及程度，腦受累、出現(xiàn)腎病和彌漫性出血性肺泡炎，比僅有發(fā)熱、皮疹關(guān)節(jié)痛的患者更嚴(yán)重。合并癥：感染、高血壓、糖尿病及乙肝狼瘡病情的判斷1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛

3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分

輕型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型：上述癥狀，伴狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液。SLE病情輕重的評(píng)估輕型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔SLE病情輕重的評(píng)估

狼瘡危象（危及生命的重型SLE）急進(jìn)性狼瘡腎炎，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害，溶貧血小板重度減少和粒缺嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡肺炎嚴(yán)重血管炎等SLE病情輕重的評(píng)估狼瘡危象（危及生命的重型SLE）治療治療一般治療告訴患者，絕大部分患者經(jīng)有效合理的治療，可以長(zhǎng)期緩解避免日光紫外線照射，夏天穿長(zhǎng)袖衣服，外出打傘避免應(yīng)激育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥治療一般治療治療NSAIDs抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑傳統(tǒng)中藥生物制劑治療藥物

NSAIDs治療藥物

NSAIDs發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎無明顯內(nèi)臟累及輕癥患者治療NSAIDs治療抗瘧藥控制皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)癥狀0.25~0.5g/d副作用視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明用藥前及用藥后每3～6個(gè)月檢查眼底抗瘧藥用藥前及用藥后每3～6個(gè)月檢查眼底糖皮質(zhì)激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的臨床活動(dòng)不能防止腎臟病變的進(jìn)展糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素通常選用強(qiáng)的松肝臟損害時(shí)選用甲基強(qiáng)的松龍1mg/Kg/d，病情輕者0.5mg/Kg/d，病情嚴(yán)重者劑量加倍治療4~6周病情好轉(zhuǎn)后減量，小劑量10~15mg/d，或Qod，長(zhǎng)期維持糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松208-12h

1++可的松258-12h0.8++強(qiáng)的松512-36h4+強(qiáng)的松龍512-36h4+甲基強(qiáng)的松龍412-36h50曲安西龍412-36h

50倍他米松0.636-54h20-300地塞米松0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力藥物性庫(kù)欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）感染—細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍病誘發(fā)或加重精神病骨質(zhì)疏松