聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件

時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU耐藥陰性菌感染時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU耐藥陰性菌感染內(nèi)容ICU感染的耐藥現(xiàn)狀我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略一、分層遞進(jìn)教學(xué)法概述分層遞進(jìn)教學(xué)法是一種針對不同層次學(xué)生實施的一種教學(xué)方法。分層遞進(jìn)教學(xué)法主要主張從學(xué)生的基礎(chǔ)出發(fā)，將不同基礎(chǔ)的學(xué)生分成若干層次，然后根據(jù)不同層次學(xué)生的理解程度與掌握程度來制定教學(xué)計劃，制定一些相應(yīng)的鼓勵措施，激勵每一個學(xué)生都對學(xué)習(xí)充滿希望，不失去學(xué)習(xí)的動力，激勵每一個學(xué)生都能在不同的層次內(nèi)實現(xiàn)自己的愿望，不失去信心，使每一個學(xué)生都能得到一個穩(wěn)定的、持續(xù)的發(fā)展方向。二、分層遞進(jìn)教學(xué)法在地理教學(xué)中的實施策略在地理教學(xué)中，一般可以將教學(xué)分為三大類型，即思考類、探索類、實踐類。這三大類型還可以分為九小類。一是通過多媒體或者觀看影像資料來進(jìn)行教學(xué)，為學(xué)生展現(xiàn)有關(guān)自然現(xiàn)象的變化過程，這樣就可以彌補(bǔ)不能親眼所見的缺憾，給人身臨其境的感覺，使學(xué)生能更好的觀察并且理解地理規(guī)律。二是通過實驗數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析。在地理學(xué)習(xí)中會涉及地球運(yùn)動的角速度和線速度或者是求地球的質(zhì)量、體積等的數(shù)據(jù)，學(xué)生可以通過這些數(shù)據(jù)來得出相應(yīng)的結(jié)論。三是思考練習(xí)。地理課上，經(jīng)常會有一些需要學(xué)生思考的問題，老師可以安排學(xué)生在課堂上思考，也可以在課后思考。四是通過社會調(diào)查來了解一些地理知識。學(xué)生可以搜集一些有關(guān)地理的社會資料來進(jìn)行分析研究，使學(xué)生深刻理解地理與生產(chǎn)、生活的聯(lián)系。五是通過一些野外活動來進(jìn)行實地考察，可以采集巖石或者制作標(biāo)本，以加深學(xué)生對課堂知識的了解。六是對資料的搜集。地理學(xué)科是一門豐富多彩的學(xué)科，所涉及到的知識面比較廣，有涉及到環(huán)境的，也有涉及到地球知識的，還有一些資源問題等。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中可以通過借助書本或者網(wǎng)絡(luò)來了解地理、學(xué)習(xí)地理。七是觀察現(xiàn)象。地理中有許多天文現(xiàn)象，比如日食、月食等，學(xué)生可以通過實地觀察來進(jìn)行研究，進(jìn)一步加深對知識的理解程度。八是通過畫圖來學(xué)習(xí)地理。學(xué)生通過親自畫圖來鍛煉動手能力，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成結(jié)構(gòu)圖或示意圖，這樣可以加深學(xué)生對知識的了解。九是探究和討論。通過對地理知識的探究討論，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神與思辨能力等?；诖耍诘乩斫虒W(xué)中進(jìn)行分層遞進(jìn)教學(xué)可以從以下幾個方面入手：①學(xué)生分層由于每個學(xué)生對知識的掌握程度不同，以及智力水平、基礎(chǔ)知識等不同，而使學(xué)生形成了不同的層次。所以，要因材施教就要對學(xué)生進(jìn)行分層，針對不同層次的學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)訓(xùn)練，使每一個學(xué)生都能有所收獲。我們可以大致將學(xué)生分成三個階層：第一層是對知識理解水平相對較低的學(xué)生，這一類學(xué)生在學(xué)習(xí)的時候?qū)χR的掌握難度較大，他們不能積極主動的去學(xué)習(xí)知識，自控能力也相對較弱。第二層次是中等水平的學(xué)生，這一階層的學(xué)生依賴性比較強(qiáng)，在學(xué)習(xí)的過程中可以通過老師的不斷指點來得出結(jié)論。第三階層是水平較高的學(xué)生。這一階層的學(xué)生不管是對基礎(chǔ)知識的掌握還是學(xué)習(xí)主動性都是比較強(qiáng)的，他們在學(xué)習(xí)地理知識的時候基本可以做到主動、獨(dú)立地完成任務(wù)。老師在分組的時候可以對這三個層次的學(xué)生進(jìn)行混搭，平均分配、共同完成老師交給的任務(wù)。②活動課分層教師在教學(xué)的過程中，可以根據(jù)已經(jīng)劃分好的小組，依據(jù)不同層次性來進(jìn)行不同的輔導(dǎo)訓(xùn)練。這個階段主要以第一階層和第二階層的學(xué)生為主，使他們在活動的過程中獲得成功的喜悅，重拾學(xué)習(xí)的信心。三、分層遞進(jìn)教學(xué)法的優(yōu)勢①實施分層遞進(jìn)教學(xué)法可以有效提高學(xué)生成績在分層遞進(jìn)教學(xué)法的實施過程中，教師通過對不同層次學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)，使各層次的學(xué)生都能有相應(yīng)的提高，從而促進(jìn)全體學(xué)生的全面發(fā)展，使學(xué)生實現(xiàn)有效自主的學(xué)習(xí)。②分層遞進(jìn)教學(xué)法有利于促進(jìn)尖子生思維品質(zhì)的形成分層遞進(jìn)教學(xué)法為培養(yǎng)尖子生的自學(xué)能力創(chuàng)造了良好條件，有利于促進(jìn)尖子生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，為尖子生的自我思維訓(xùn)練指明方向。身為語文教師，除了每天給學(xué)生傳授知識，還要及時了解和掌握學(xué)生的思想動態(tài)，并且不失時機(jī)地對學(xué)生進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)和思想、行為規(guī)范和道德品質(zhì)的教育，即既教書又育人，要體現(xiàn)出語文教學(xué)的人文性，這才能真正突出新課程標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)理念的指導(dǎo)思想，也是提高我們教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的有效手段。1關(guān)注語文學(xué)科的人文性語文最大的一種性質(zhì)，工具性已經(jīng)無人爭議了，語言既是思維的工具和載體，又是其他科的工具，基礎(chǔ)性最重要的工具。語文還有另外一性質(zhì)，以前教學(xué)上叫思想性，如今叫做人文性。思想性重在文道合一，文以載道，似乎有語言附屬于政治或社會學(xué)之嫌，其獨(dú)立性的構(gòu)成導(dǎo)致文學(xué)情趣的感情減弱了。語文的人文性究竟是思想性還是情感性？一時仍有爭議。語言來自于生活，形成文學(xué)后更是生動優(yōu)美頗具美感，它是活生生的生活現(xiàn)實的高度概括。語言文學(xué)都應(yīng)具有情趣情感性。語文人文性的實質(zhì)就是人的精神情趣性。這種情趣性來自于生活的生動感，來自語言是思想的直接現(xiàn)實，來自于語言是多學(xué)科的綜合，來源于語言既是客觀現(xiàn)實的反映，又是人們精神世界的觀照。傳統(tǒng)語文教學(xué)重多學(xué)科的綜合，講究文道統(tǒng)一，對語文的本質(zhì)性模糊的態(tài)度，語文教學(xué)兼顧了政治、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、思維幾大任務(wù)。現(xiàn)在語文教學(xué)與其他分家，它已經(jīng)成為培養(yǎng)人們情感和個性人格的最重要的科學(xué)。從這種意義上說，它的人文性更趨于精神性和情感性，也可以說是人們的心靈之學(xué)，其語文的特質(zhì)和含義都是通過人的內(nèi)心觀照過的，對外界的反映也是通過心靈的情感評判，而不是機(jī)械的反映，人文性更多反映文學(xué)性。2關(guān)注學(xué)生的人性與個性學(xué)生要成為學(xué)習(xí)的主人，就必須自覺地發(fā)展自己心靈深處真善美的成份，由自在的人變?yōu)樽詾榈娜?。語文教師不僅要教書，而且要育人，要育人，就要研究人性需要。人的需要有多種層次，低層次的有衣食住行等生存的需要、安全的需要；高層次的有親情、友情和愛情等情感的需要，有勞動、學(xué)習(xí)、創(chuàng)造等發(fā)展的需要；最高層次是追求文明、進(jìn)步，承擔(dān)社會責(zé)任，實現(xiàn)自我價值的需要。語文教學(xué)要從學(xué)生的需要出發(fā)，我們應(yīng)盡力創(chuàng)造條件，使其有滿足的可能，學(xué)生心中那些真誠、善良、美好、尊重人、關(guān)懷人、為別人盡義務(wù)的需要強(qiáng)烈起來時，他才會充滿了做人的自豪感和幸福感。作為語文教師，要著重發(fā)展學(xué)生心靈中需要勞動、需要學(xué)習(xí)、需要創(chuàng)造的那部分內(nèi)容。對即使看起來這方面需要不強(qiáng)烈的同學(xué)，也一定要堅信他的心靈是一個廣闊的世界，千方百計走進(jìn)學(xué)生的心靈世界，找尋出這種需要，使其成為學(xué)生進(jìn)步的動力。另外要注重發(fā)展學(xué)生的個性。生命存在的方式是多種多樣的，豐富多彩的世界培育了人們多種多樣的個性，豐富多彩的世界又需要人們具有多種多樣的個性。在課堂教學(xué)理念中，每一位學(xué)生都應(yīng)該是自己關(guān)注的對象，關(guān)注的實質(zhì)是尊重、關(guān)心、牽掛，關(guān)注本身就是最好的教育。我們尊重學(xué)生的個性，發(fā)展他們的特長，就不用逼著100%的學(xué)生去按統(tǒng)一的模式進(jìn)行高難度訓(xùn)練了，同時又能鼓勵學(xué)生從自己的特長出發(fā)，通過不同的途徑，掌握盡可能多的知識，提高聽說讀寫能力，不斷增強(qiáng)自身素質(zhì)。尊重與發(fā)展學(xué)生的人性與個性，會使師生生活在一種相互理解、尊重、關(guān)懷、幫助、諒解、信任的和諧氣氛中，從而真正體驗到做人的幸福感與自豪感。3關(guān)注學(xué)生的情緒生活和情感體驗教學(xué)活動應(yīng)該成為學(xué)生一種愉悅的情緒生活和積極的情感體驗。作為語文信息載體的課文，本身就有豐富的人文內(nèi)涵。它們或揭示了深刻的人生哲理，或閃耀著真理的光芒，或滲透著美好的人性，或彌漫著溫馨的至親至愛……語文課的意義不僅僅局限于教給學(xué)生某種語文知識，更主要的是通過一篇篇凝聚著作家靈感、激情和思想的文字，潛移默化地影響著一個人情感、情趣和情操，影響著一個人對世界的感受，對生活的體驗。首先，透過形形色色的文字符號，去體味其中蘊(yùn)含的情和意，成為一個被感動的讀者；進(jìn)而將自己融入其中，成為情不自禁的作者；然后設(shè)置一種與教學(xué)內(nèi)容相符的教學(xué)情境，將那充溢在字里行間的情感加以充分的張揚(yáng)，呈現(xiàn)給學(xué)生，讓他們隨著作者的一顰一笑去憂去喜?！敖逃褪菃拘选保?dāng)學(xué)生的心靈一旦被喚醒，就能和作者的心靈互相溝通，和課文內(nèi)容發(fā)生共鳴，從而以尋求精神家園的執(zhí)著走進(jìn)美好的語文世界。作為關(guān)注學(xué)生情感的語文教學(xué)，不僅要把詩情、文情傳送到學(xué)生心中，而且要精心地給學(xué)生提供表達(dá)自我情感，評價情感的條件。放手讓他們評價作品中的人情美、形象美、圖畫美、幽默美，從美的事物中找到情趣，從而積極主動地借詩移情，借文移情，化景設(shè)情，表達(dá)自己的情意和體驗。與此同時，教師要積極參與到課堂的情感互動活動中去，建立師生之間的良好情感關(guān)系，創(chuàng)設(shè)友好、民主、平等的教學(xué)氛圍，以心施教、以情激情，真正實現(xiàn)師生之間的多向互動，使學(xué)生的情緒處于活躍振奮的積極發(fā)展?fàn)顟B(tài)。沒有感情的文章沒有生命力，沒有感情的課堂沒有活力，沒有活力的課堂難以激起學(xué)生心靈漣漪……因此，語文教學(xué)必須進(jìn)行情感加溫，使其具有強(qiáng)烈的感染力和催化力。時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU1聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件2聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件3聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件4聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件5EPICII全球ICU感染病原菌分布—陽性菌亞洲：陽性菌占34.1%金葡菌16.1%MRSA10.0%其他葡萄球菌9.0%腸球菌3.6%耐萬古霉素腸球菌2.1%其他4.2%JAMA,December2,2009—Vol302,No.21EPICII全球ICU感染病原菌分布—陽性菌亞洲：陽性菌占6EPICII全球ICU感染流行病學(xué)——陰性菌亞洲：陰性菌占74.3%銅綠假單孢菌28.7%肺炎克雷伯菌20.7%不動桿菌19.2%大腸桿菌16.7%其他15.3%腸桿菌屬4.6%產(chǎn)ESBL菌3.3%厭氧菌2.9%JAMA,December2,2009—Vol302,No.21EPICII全球ICU感染流行病學(xué)——陰性菌亞洲：陰性菌占77ICU種類ICU感染類型標(biāo)本來源菌株數(shù)菌種分布(%)前三位G-菌(占G-菌%)老年ICU1老年導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取血標(biāo)本52G+菌:24(46.2%)G-菌:22(42.3%)真菌:6(11.5%)鮑曼不動桿菌(31.8)銅綠假單胞菌(22.7)肺炎克雷伯菌(13.6)綜合ICU2NA下呼吸道(65.7%)、血培養(yǎng)(8.9%)、體腔積液和引流液(14.4%)、中心靜脈導(dǎo)管(5.0%)343G+菌:(33.14%)G-菌:(58.60%)真菌:(8.26%)乙酸鈣不動桿菌(26.85)銅綠假單胞菌(27.48)肺炎克雷伯菌(18.23)外科ICU3下呼吸道醫(yī)院感染NA196G+菌:42(21.4%)G-菌:80(40.8%)真菌:74(37.8%)肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌大腸埃希菌肝移植術(shù)后ICU4NA吸道膽汁、胸腹腔滲出液、血液、中心靜脈導(dǎo)管、各種引流管及泌尿道、切口部位等標(biāo)本125G+:59(47.2%)G-:42(33.6%)真菌:24(19.2%)奧克西托克雷白桿菌(28.6)不動桿菌(21.4)大腸埃希菌(21.4)綜合ICU5VAP痰標(biāo)本274G+:35(14.17%)G-:162(65.59%)真菌:50(20.24%)銅綠假單胞菌(34.0)鮑曼不動桿菌(21.0)肺炎克雷伯菌(16.7)神經(jīng)ICU6肺部(61.73%)、泌尿系(17.9%)、上呼吸道(6.17%)、皮膚感染(5.56%)、顱內(nèi)感染(3.70%)、眼球結(jié)膜(1.85%)、其他(3.09%)NA136G+:48G-:66真菌及其他：22銅綠假單胞菌(24.3)肺克克雷伯菌(18.2)鮑曼不動桿菌(18.2)周慶明,等.疑難病雜志.2009;8(6):338-340.王東浩,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2004;14(2):151-153.代文森,等.中國綜合臨床.2009;25(12):1243-1245.劉昌,等.西安交通大學(xué)學(xué)報.2006;27(1):93-95.史文昕,等.中國感染控制雜志.2010;9(3):167-169.程國雄,等.實用醫(yī)學(xué)雜志.2009;25(9):1468-1469我國近期發(fā)表的ICU感染的病原菌ICU種類ICU感染類型標(biāo)本來源菌株數(shù)菌種分布(%)前三8內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)9ATS/IDSA診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICU預(yù)測感染和定植MDR的正確率陽性預(yù)期值非常低（陽性檢測樣本總數(shù)中，病人樣本占陽性檢測樣本總數(shù)的百分比）陰性預(yù)期值非常高（陰性檢測樣本總數(shù)中，正常人樣本占陰性檢測樣本總數(shù)百分比）本文MDR菌不包括VRE和VRSA特別是不動桿菌ClinMicrobiolInfect2010;16:902–908ATS/IDSA診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICU預(yù)測感染和定植MDR的正確率10中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2009年）參加單位產(chǎn)ESBL大腸桿菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET產(chǎn)ESBL大腸桿菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志Ch12抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)亞胺培南2.13.1環(huán)丙沙星42.316.6美羅培南2.53.1頭孢他啶49.010.5厄他培南3.76.0慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9頭孢噻肟81.59.7哌拉西林/他唑巴坦22.89.0復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7頭孢西丁23.06.3頭孢呋辛95.516.1阿米卡星23.97.9哌拉西林97.325.9頭孢吡肟38.77.7頭孢唑林98.322.4產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高克雷伯菌屬對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL13對碳青霉烯類的耐藥率低（＜5%）對阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜20%腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET對碳青霉烯類的耐藥率低（＜5%）腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥14銅綠假單胞菌(4912株)對抗菌藥的敏感性2009CHINET中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.5銅綠假單胞菌(4912株)對抗菌藥的敏感性2009CHIN15常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率當(dāng)無法確診單一病原菌，或懷疑混合感染時，亞胺培南的整體耐藥率是最低的肖永紅，王進(jìn).

天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008，24-27衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報告常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率當(dāng)無法確診單一病原菌，或懷16內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)17與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療的患者死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P＜

0.01）p＜

0.01p＜0.01p＜0.05死亡率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不恰當(dāng)治療n=16起始恰當(dāng)治療延誤n=36不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤n=52起始充分治療明顯降低死亡率1999~2003年一項在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊列研究與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，p＜0.18初始抗生素治療的重要性（1）1.NationalNosocomialInfectiousSurveillance(NNIS)criteria2.guideline-treated(GUIDE)初始抗生素治療的重要性（1）1.NationalNoso19初始抗生素治療的重要性（2）初始抗生素治療的重要性（2）20初始抗生素治療的重要性（3）初始抗生素治療的重要性（3）21?-內(nèi)酰胺類在肺泡上皮襯液（ELF）的濃度CazzolaM.antibiotics&theLung2004,13-44藥物劑量途徑血清(mg/L)ELF(mg/L)穿透率(%)頭孢他啶1克IM39.692.717頭孢吡肟1克IV40.43.48亞胺培南1克IV19.1±1.124.15±1.41127美羅培南1克IV25.987.0727?-內(nèi)酰胺類在肺泡上皮襯液（ELF）的濃度CazzolaM22在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—細(xì)菌學(xué)達(dá)標(biāo)率（70%T>MIC）根據(jù)5000個病人的藥代動力學(xué)資料和MysticSurveillance研究的MIC值（由Sentrydata2002審核），采用蒙特卡羅（MonteCarlo）模擬法計算不同暴露條件下抗生素殺菌效果的范圍（%t>MIC）對于殺菌效果反應(yīng)的目標(biāo)達(dá)成率（70%T>MIC）泰能(亞胺培南/西司他丁)0.5gq6h 99.1%泰能(亞胺培南/西司他丁)1gq8h 98.0%美羅培南1gq8h87.6%哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h 61.4%MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—細(xì)菌學(xué)達(dá)標(biāo)率（70%23碳青霉烯類殺菌速度快，尤其是亞胺培南起始?xì)⒕钚?%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

細(xì)菌殺菌速度碳青霉烯類殺菌速度快，尤其是亞胺培南起始?xì)⒕钚?%)Eva24內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)25InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507-512InternationalJournalofAntim腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率增長迅速腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率增長迅速腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯的敏感性始終保持最高碳青霉烯類對腸桿菌科細(xì)菌的體外抗菌活性最強(qiáng)厄他培南(2002-2009)的敏感率為96.1%~98.2%亞胺培南(2002-2009)的敏感率為98.2%~100%腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯的敏感性始終保持最高碳青霉烯類對腸桿菌厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢曲松阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星氨芐西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢曲松阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星氨芐西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感性始終保持很高厄他亞胺頭孢頭孢頭孢頭孢頭孢阿米環(huán)丙左氧氟氨芐哌拉厄他亞胺頭29p=0.40p=0.24p=0.01p<0.001患者(%)氨基糖苷類(n=20)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)碳青霉烯類(n=28)環(huán)丙沙星(n=16)n=97并非所有的適當(dāng)治療都是相同的186例ESBL所致菌血癥患者，97例ESBL菌血癥患者接受適當(dāng)治療。下圖顯示不同治療組的患者生存率%Tumbarelloetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987-1994p=0.40p=0.24p=0.01p<0.001患者(%)30內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)31中國銅綠假單孢菌所致腹腔感染對泰能的敏感性32ThesedataweretakenfromananalysisofSMART,focusingontheantimicrobialsusceptibilityofaerobicandfacultativegram-negativebacilliisolatedfrompatientswithIAIsinChinafrom2002to2009.Atotalof3,420isolateswerecollectedfrom8centerslocatedin6cities(Beijing,Shanghai,Hangzhou,Wuhan,Buangzhou,andChongquing).Paeruginosawasthemostcommonnonfermentativespecies,comprising8.4%(286/3420)ofthetotalisolates..InterpretivecriteriaforMICsfollowedpublishedguidelinesestablishedbytheClinicalandLaboratoryStandardsInstititute.References:1.YangQ,WangH,ChenM,etal.SurveillanceofantimicrobialsusceptibilityofaerobicandfacultativeGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsinChina:the2002-2009StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends(SMART).IntJAntimicrobAgents.2010;36(6):507–12.SMART2009中國銅綠假單孢菌所致腹腔感染對泰能的敏感性32Thesed32

Lackofnovelagents

demandsnoveltreatmentstrategiesCarbapenemresistanceisasignificantpublichealthconcernwithfewtherapeuticoptions.1,2Despitegrowingratesofcarbapenem-resistantAbaumanniiandPaeruginosa,carbapenemsremainthemostactiveantibioticsafterthepolymyxins.3DuetoalackofnovelantimicrobialagentsforMDRAbaumannii(MDR-AB)andMDRPaeruginosa(MDR-PA),theprimarychallengefacingphysicianstodayisoptimizingtherapywithcurrentlyavailabledrugs.2,4–633References:1.WangH,GuoP,SunH,etal.Molecularepidemiologyofclinicalisolatesofcarbapenem-resistantAcinetobacterspp.fromChinesehospitals.

AntimicrobAgentsChemother.2007;51(11):4022–4028.2.ListerPF,WolterDJ,HansonND.Antibacterial-resistantPseudomonasaeruginosa:clinicalimpactandcomplexregulationofchromosomallyencodedresistancemechanisms.

ClinMicrobiolRev.2009;22(4):582–610.3.BricenoDF,QuinnJP,VillegasMV.Treatmentoptionsformulti-drugresistantnonfermenters.ExpertRevAntiInfectTher.2010;8(3):303–215.4.NeonakisIK,SpandidosDA,PetinakiE.Confrontingmultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii:areview.IntJAntimicrobAgents.2011;37(2):102–109.5.FishbainJ,PelegAY.TreatmentofAcinetobacterinfections.ClinInfectDis.2010;51(1):79–84..6.ElSohlAA,AlhajhusainA.UpdateonthetreatmentofPsudeomonasaeruginosapneumonia.JAntimicrobChemother.2009;64(2):229–238..

Lackofnovelagents

deman33延長TIENAM

的注射時間能夠提高對銅綠的達(dá)標(biāo)率34aTargetattainmentwas20%T>MIC.LeeLS,Kinzig-Schippers,NafzigerAN,etal.Comparisonof30-minand3-hinfusionregimensforimipenem/cilastatinandformeropenemevaluatedbyMonteCarlosimulation.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):251–258.延長TIENAM

的注射時間能夠提高對銅綠的達(dá)標(biāo)率34aT34聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis35多耐VAP聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單藥Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）VAP的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.228天臨床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1機(jī)械通氣時間，天1510.7ICU入住時間，天21.214.2住院時間，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3多耐VAP聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單藥Randomizedtr36喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株P(guān)AO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥株244誘導(dǎo)出喹諾酮類耐藥銅綠被清除銅綠被抑制左氧MIC=4亞胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亞胺培南MIC=16喹諾酮和亞胺培南聯(lián)用對耐藥綠膿桿菌的協(xié)同作用喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株P(guān)AO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥37喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C誘導(dǎo)出碳青霉烯類耐藥銅綠被清除銅綠被清除左氧MIC=4亞胺培南MIC=1左氧MIC=8亞胺培南MIC=1喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C38內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)392011年2月CID：日本警視廳介入調(diào)查MDR-AB對于免疫缺陷患者，MDRAB感染是毀滅性的。警察調(diào)查中發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)98株MDRAB帝京大學(xué)附屬醫(yī)院的死亡病例，患者伴血液疾病ClinicalInfectiousDiseases2011;52(3):4222011年2月CID：日本警視廳介入調(diào)查MDR-AB對于免疫40ClinicalInfectiousDiseases2007;44:1577–84伊拉克戰(zhàn)爭中MDR不動桿菌2天行程ClinicalInfectiousDiseases241ClinMicrobiolInfect2010;16:902–908ICU感染的病原菌篩查的攜帶MDR菌？難以辨別的感染和定植！ClinMicrobiolInfect2010;1642Vincentetal.Drugs2010;70(15)無高危因素的晚發(fā)（>5天）或伴1個以上高危因素的VAPVincentetal.Drugs2010;70(43院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響論點：鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重論據(jù)：一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率。反對者：有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組。爭議未果……DijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響論點：鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重44ICU中鮑曼不動桿菌感染

死亡率、住院天數(shù)、治療花費(fèi)回顧性研究一些研究的結(jié)論，總體死亡率比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異但碳青霉烯耐藥菌株感染——死亡率較高、住院天數(shù)較長和治療費(fèi)用較多和死亡率相關(guān)的是有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病CritCareMed2009Vol.37,No.4ICU中鮑曼不動桿菌感染

死亡率、住院天數(shù)、治療花費(fèi)45不同基因型的鮑曼不動桿菌對菌血癥臨床預(yù)后不同（關(guān)注Geno-2）ClinicalInfectiousDiseases2011;52(3):352–360住院天數(shù)和死亡率有統(tǒng)計學(xué)意義對碳青霉烯的耐藥有統(tǒng)計學(xué)意義病情嚴(yán)重程度有統(tǒng)計學(xué)意義不同基因型的鮑曼不動桿菌對菌血癥臨床預(yù)后不同（關(guān)注Geno-46治療共識如果碳青霉烯敏感，則首選CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–339治療共識如果碳青霉烯敏感，則首選CurrentOpinio47CID2010:51(1July)MDR不動桿菌的抗菌藥治療劑量亞胺培南的每日劑量可以增加到3-4克/日舒巴坦的每日用量是6克CID2010:51(1July)MDR不動桿菌的抗菌48亞胺培南體外殺菌強(qiáng)效、快速11.MatsudaK,InoueM.JpnJAntibiot.2000;53(12):667-71.12.WhiteR,FriedrichL,BurgessD,etal.1996;40(4):904-8.亞胺培南體外殺菌強(qiáng)效、快速11.MatsudaK,In49NovelliAetal.ClinPharmacokin2005;44:539-549.研究設(shè)計：C.一項20名因膿毒血癥入住ICU需進(jìn)行抗菌治療的患者進(jìn)行的單中心、隨機(jī)、非盲研究。對靜脈給予泰能?(亞胺培南//西司他丁)1g和美羅培南1g后藥代動力學(xué)情況進(jìn)行了研究進(jìn)行了研究，給藥時間超過30分鐘。主要研究在終點是血清和尿液藥物濃度。亞胺培南/西司他丁1g美羅培南1g時間（小時）時間（小時）n=10MIC90=90%試驗菌株的最小抑菌濃度n=10MIC90=90%試驗菌株的最小抑菌濃度MIC90不動桿菌屬4-16MIC90不動桿菌屬2-16血清濃度(mg/L)一項20名因膿毒血癥入住ICU需要進(jìn)行抗菌治療的多中心、隨機(jī)非盲研究顯示，亞胺培南對不動桿菌的T>MIC值大于美羅培南血清濃度(mg/L)NovelliAetal.ClinPharmac50

亞胺培南美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶敏感（%）48.146.852.334.537.437.5中介（%）1.90.8耐藥（%）5052.423.6*58.557.756.2敏感性最高的亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率僅50%，兩者相當(dāng)似乎沒有一個抗菌藥經(jīng)驗性單藥治療不動桿菌是可靠的值得關(guān)注的是：不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率由08年14.6%迅速增加到09年23.6%亞胺培南vs頭孢哌酮/舒巴坦2009CHINET不動桿菌科對抗菌藥的耐藥率：*2008年頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為14.6%中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.5亞胺培南美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他51碳青霉烯（亞胺培南）加氨芐西林舒巴坦能夠提高治療結(jié)果52KuoLC,LaiCC,LiaoCH,etal.Multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniibacteraemia:clinicalfeatures,antimicrobialtherapyandoutcome.ClinMicrobiolInfect.2007;13(2):196–198.N=5N=26N=10碳青霉烯（亞胺培南）加氨芐西林舒巴坦能夠提高治療結(jié)果52Ku52KiratisinPetal.IntJAntimicrobAgents2010;36:243-6.協(xié)同作用的比例%鮑曼不動桿菌40例（MDR或XDR—25例，非MDR—15例）

碳青霉烯和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合有協(xié)同作用(FICI*0.5)的比例*FICI：Fractionalinhibitoryconcentrationindices不動桿菌感染治療：

舒巴坦聯(lián)合碳青霉烯體外敏感率提高，聯(lián)合亞胺培南略優(yōu)KiratisinPetal.IntJAntim53XDRAB的體外協(xié)同作用8XDRABclonesAllStocolistin,tigecyclineMIC(<2to8g/ml)Tigecycline,colistin,imipenemandamikacininsingleandtwoandthreedrugcombinationsCheckerboard,timekillcurvetestSynergywasconsistently協(xié)同一致Imipenem+colistinandimipenem+tigecyclineSynergismwasnotobserved未檢測出協(xié)同效應(yīng)Tigecycline+colistinoramikacin+tigecyclineSynergywasdetected:有協(xié)同imipenem+tigecycline+amikacinSopiralaMMetal.AntimicrobAgentsChemother2010PublishedonlineXDRAB的體外協(xié)同作用8XDRABclonesSo54CID2008:47(15September)Apisarnthanaraketal.感染控制、預(yù)防傳播能夠為ICU帶來收益CID2008:47(15September)Api55總結(jié)ICU的耐藥陰性菌感染趨勢上升目前的藥物敏感性都在下降，平均藥敏最好的是亞胺培南非發(fā)酵菌的聯(lián)合治療是目前可行的臨床手段做好ICU感控有積極的獲益總結(jié)ICU的耐藥陰性菌感染趨勢上升56謝謝！謝謝！57謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷58時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU耐藥陰性菌感染時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU耐藥陰性菌感染內(nèi)容ICU感染的耐藥現(xiàn)狀我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略一、分層遞進(jìn)教學(xué)法概述分層遞進(jìn)教學(xué)法是一種針對不同層次學(xué)生實施的一種教學(xué)方法。分層遞進(jìn)教學(xué)法主要主張從學(xué)生的基礎(chǔ)出發(fā)，將不同基礎(chǔ)的學(xué)生分成若干層次，然后根據(jù)不同層次學(xué)生的理解程度與掌握程度來制定教學(xué)計劃，制定一些相應(yīng)的鼓勵措施，激勵每一個學(xué)生都對學(xué)習(xí)充滿希望，不失去學(xué)習(xí)的動力，激勵每一個學(xué)生都能在不同的層次內(nèi)實現(xiàn)自己的愿望，不失去信心，使每一個學(xué)生都能得到一個穩(wěn)定的、持續(xù)的發(fā)展方向。二、分層遞進(jìn)教學(xué)法在地理教學(xué)中的實施策略在地理教學(xué)中，一般可以將教學(xué)分為三大類型，即思考類、探索類、實踐類。這三大類型還可以分為九小類。一是通過多媒體或者觀看影像資料來進(jìn)行教學(xué)，為學(xué)生展現(xiàn)有關(guān)自然現(xiàn)象的變化過程，這樣就可以彌補(bǔ)不能親眼所見的缺憾，給人身臨其境的感覺，使學(xué)生能更好的觀察并且理解地理規(guī)律。二是通過實驗數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析。在地理學(xué)習(xí)中會涉及地球運(yùn)動的角速度和線速度或者是求地球的質(zhì)量、體積等的數(shù)據(jù)，學(xué)生可以通過這些數(shù)據(jù)來得出相應(yīng)的結(jié)論。三是思考練習(xí)。地理課上，經(jīng)常會有一些需要學(xué)生思考的問題，老師可以安排學(xué)生在課堂上思考，也可以在課后思考。四是通過社會調(diào)查來了解一些地理知識。學(xué)生可以搜集一些有關(guān)地理的社會資料來進(jìn)行分析研究，使學(xué)生深刻理解地理與生產(chǎn)、生活的聯(lián)系。五是通過一些野外活動來進(jìn)行實地考察，可以采集巖石或者制作標(biāo)本，以加深學(xué)生對課堂知識的了解。六是對資料的搜集。地理學(xué)科是一門豐富多彩的學(xué)科，所涉及到的知識面比較廣，有涉及到環(huán)境的，也有涉及到地球知識的，還有一些資源問題等。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中可以通過借助書本或者網(wǎng)絡(luò)來了解地理、學(xué)習(xí)地理。七是觀察現(xiàn)象。地理中有許多天文現(xiàn)象，比如日食、月食等，學(xué)生可以通過實地觀察來進(jìn)行研究，進(jìn)一步加深對知識的理解程度。八是通過畫圖來學(xué)習(xí)地理。學(xué)生通過親自畫圖來鍛煉動手能力，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成結(jié)構(gòu)圖或示意圖，這樣可以加深學(xué)生對知識的了解。九是探究和討論。通過對地理知識的探究討論，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神與思辨能力等?；诖?，在地理教學(xué)中進(jìn)行分層遞進(jìn)教學(xué)可以從以下幾個方面入手：①學(xué)生分層由于每個學(xué)生對知識的掌握程度不同，以及智力水平、基礎(chǔ)知識等不同，而使學(xué)生形成了不同的層次。所以，要因材施教就要對學(xué)生進(jìn)行分層，針對不同層次的學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)訓(xùn)練，使每一個學(xué)生都能有所收獲。我們可以大致將學(xué)生分成三個階層：第一層是對知識理解水平相對較低的學(xué)生，這一類學(xué)生在學(xué)習(xí)的時候?qū)χR的掌握難度較大，他們不能積極主動的去學(xué)習(xí)知識，自控能力也相對較弱。第二層次是中等水平的學(xué)生，這一階層的學(xué)生依賴性比較強(qiáng)，在學(xué)習(xí)的過程中可以通過老師的不斷指點來得出結(jié)論。第三階層是水平較高的學(xué)生。這一階層的學(xué)生不管是對基礎(chǔ)知識的掌握還是學(xué)習(xí)主動性都是比較強(qiáng)的，他們在學(xué)習(xí)地理知識的時候基本可以做到主動、獨(dú)立地完成任務(wù)。老師在分組的時候可以對這三個層次的學(xué)生進(jìn)行混搭，平均分配、共同完成老師交給的任務(wù)。②活動課分層教師在教學(xué)的過程中，可以根據(jù)已經(jīng)劃分好的小組，依據(jù)不同層次性來進(jìn)行不同的輔導(dǎo)訓(xùn)練。這個階段主要以第一階層和第二階層的學(xué)生為主，使他們在活動的過程中獲得成功的喜悅，重拾學(xué)習(xí)的信心。三、分層遞進(jìn)教學(xué)法的優(yōu)勢①實施分層遞進(jìn)教學(xué)法可以有效提高學(xué)生成績在分層遞進(jìn)教學(xué)法的實施過程中，教師通過對不同層次學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)，使各層次的學(xué)生都能有相應(yīng)的提高，從而促進(jìn)全體學(xué)生的全面發(fā)展，使學(xué)生實現(xiàn)有效自主的學(xué)習(xí)。②分層遞進(jìn)教學(xué)法有利于促進(jìn)尖子生思維品質(zhì)的形成分層遞進(jìn)教學(xué)法為培養(yǎng)尖子生的自學(xué)能力創(chuàng)造了良好條件，有利于促進(jìn)尖子生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，為尖子生的自我思維訓(xùn)練指明方向。身為語文教師，除了每天給學(xué)生傳授知識，還要及時了解和掌握學(xué)生的思想動態(tài)，并且不失時機(jī)地對學(xué)生進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)和思想、行為規(guī)范和道德品質(zhì)的教育，即既教書又育人，要體現(xiàn)出語文教學(xué)的人文性，這才能真正突出新課程標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)理念的指導(dǎo)思想，也是提高我們教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的有效手段。1關(guān)注語文學(xué)科的人文性語文最大的一種性質(zhì)，工具性已經(jīng)無人爭議了，語言既是思維的工具和載體，又是其他科的工具，基礎(chǔ)性最重要的工具。語文還有另外一性質(zhì)，以前教學(xué)上叫思想性，如今叫做人文性。思想性重在文道合一，文以載道，似乎有語言附屬于政治或社會學(xué)之嫌，其獨(dú)立性的構(gòu)成導(dǎo)致文學(xué)情趣的感情減弱了。語文的人文性究竟是思想性還是情感性？一時仍有爭議。語言來自于生活，形成文學(xué)后更是生動優(yōu)美頗具美感，它是活生生的生活現(xiàn)實的高度概括。語言文學(xué)都應(yīng)具有情趣情感性。語文人文性的實質(zhì)就是人的精神情趣性。這種情趣性來自于生活的生動感，來自語言是思想的直接現(xiàn)實，來自于語言是多學(xué)科的綜合，來源于語言既是客觀現(xiàn)實的反映，又是人們精神世界的觀照。傳統(tǒng)語文教學(xué)重多學(xué)科的綜合，講究文道統(tǒng)一，對語文的本質(zhì)性模糊的態(tài)度，語文教學(xué)兼顧了政治、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、思維幾大任務(wù)?，F(xiàn)在語文教學(xué)與其他分家，它已經(jīng)成為培養(yǎng)人們情感和個性人格的最重要的科學(xué)。從這種意義上說，它的人文性更趨于精神性和情感性，也可以說是人們的心靈之學(xué)，其語文的特質(zhì)和含義都是通過人的內(nèi)心觀照過的，對外界的反映也是通過心靈的情感評判，而不是機(jī)械的反映，人文性更多反映文學(xué)性。2關(guān)注學(xué)生的人性與個性學(xué)生要成為學(xué)習(xí)的主人，就必須自覺地發(fā)展自己心靈深處真善美的成份，由自在的人變?yōu)樽詾榈娜?。語文教師不僅要教書，而且要育人，要育人，就要研究人性需要。人的需要有多種層次，低層次的有衣食住行等生存的需要、安全的需要；高層次的有親情、友情和愛情等情感的需要，有勞動、學(xué)習(xí)、創(chuàng)造等發(fā)展的需要；最高層次是追求文明、進(jìn)步，承擔(dān)社會責(zé)任，實現(xiàn)自我價值的需要。語文教學(xué)要從學(xué)生的需要出發(fā)，我們應(yīng)盡力創(chuàng)造條件，使其有滿足的可能，學(xué)生心中那些真誠、善良、美好、尊重人、關(guān)懷人、為別人盡義務(wù)的需要強(qiáng)烈起來時，他才會充滿了做人的自豪感和幸福感。作為語文教師，要著重發(fā)展學(xué)生心靈中需要勞動、需要學(xué)習(xí)、需要創(chuàng)造的那部分內(nèi)容。對即使看起來這方面需要不強(qiáng)烈的同學(xué)，也一定要堅信他的心靈是一個廣闊的世界，千方百計走進(jìn)學(xué)生的心靈世界，找尋出這種需要，使其成為學(xué)生進(jìn)步的動力。另外要注重發(fā)展學(xué)生的個性。生命存在的方式是多種多樣的，豐富多彩的世界培育了人們多種多樣的個性，豐富多彩的世界又需要人們具有多種多樣的個性。在課堂教學(xué)理念中，每一位學(xué)生都應(yīng)該是自己關(guān)注的對象，關(guān)注的實質(zhì)是尊重、關(guān)心、牽掛，關(guān)注本身就是最好的教育。我們尊重學(xué)生的個性，發(fā)展他們的特長，就不用逼著100%的學(xué)生去按統(tǒng)一的模式進(jìn)行高難度訓(xùn)練了，同時又能鼓勵學(xué)生從自己的特長出發(fā)，通過不同的途徑，掌握盡可能多的知識，提高聽說讀寫能力，不斷增強(qiáng)自身素質(zhì)。尊重與發(fā)展學(xué)生的人性與個性，會使師生生活在一種相互理解、尊重、關(guān)懷、幫助、諒解、信任的和諧氣氛中，從而真正體驗到做人的幸福感與自豪感。3關(guān)注學(xué)生的情緒生活和情感體驗教學(xué)活動應(yīng)該成為學(xué)生一種愉悅的情緒生活和積極的情感體驗。作為語文信息載體的課文，本身就有豐富的人文內(nèi)涵。它們或揭示了深刻的人生哲理，或閃耀著真理的光芒，或滲透著美好的人性，或彌漫著溫馨的至親至愛……語文課的意義不僅僅局限于教給學(xué)生某種語文知識，更主要的是通過一篇篇凝聚著作家靈感、激情和思想的文字，潛移默化地影響著一個人情感、情趣和情操，影響著一個人對世界的感受，對生活的體驗。首先，透過形形色色的文字符號，去體味其中蘊(yùn)含的情和意，成為一個被感動的讀者；進(jìn)而將自己融入其中，成為情不自禁的作者；然后設(shè)置一種與教學(xué)內(nèi)容相符的教學(xué)情境，將那充溢在字里行間的情感加以充分的張揚(yáng)，呈現(xiàn)給學(xué)生，讓他們隨著作者的一顰一笑去憂去喜。“教育就是喚醒”，當(dāng)學(xué)生的心靈一旦被喚醒，就能和作者的心靈互相溝通，和課文內(nèi)容發(fā)生共鳴，從而以尋求精神家園的執(zhí)著走進(jìn)美好的語文世界。作為關(guān)注學(xué)生情感的語文教學(xué)，不僅要把詩情、文情傳送到學(xué)生心中，而且要精心地給學(xué)生提供表達(dá)自我情感，評價情感的條件。放手讓他們評價作品中的人情美、形象美、圖畫美、幽默美，從美的事物中找到情趣，從而積極主動地借詩移情，借文移情，化景設(shè)情，表達(dá)自己的情意和體驗。與此同時，教師要積極參與到課堂的情感互動活動中去，建立師生之間的良好情感關(guān)系，創(chuàng)設(shè)友好、民主、平等的教學(xué)氛圍，以心施教、以情激情，真正實現(xiàn)師生之間的多向互動，使學(xué)生的情緒處于活躍振奮的積極發(fā)展?fàn)顟B(tài)。沒有感情的文章沒有生命力，沒有感情的課堂沒有活力，沒有活力的課堂難以激起學(xué)生心靈漣漪……因此，語文教學(xué)必須進(jìn)行情感加溫，使其具有強(qiáng)烈的感染力和催化力。時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝聚焦ICU耐藥陰性菌感染聚焦ICU59聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件60聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件61聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件62聚焦ICU耐藥陰性菌感染課件63EPICII全球ICU感染病原菌分布—陽性菌亞洲：陽性菌占34.1%金葡菌16.1%MRSA10.0%其他葡萄球菌9.0%腸球菌3.6%耐萬古霉素腸球菌2.1%其他4.2%JAMA,December2,2009—Vol302,No.21EPICII全球ICU感染病原菌分布—陽性菌亞洲：陽性菌占64EPICII全球ICU感染流行病學(xué)——陰性菌亞洲：陰性菌占74.3%銅綠假單孢菌28.7%肺炎克雷伯菌20.7%不動桿菌19.2%大腸桿菌16.7%其他15.3%腸桿菌屬4.6%產(chǎn)ESBL菌3.3%厭氧菌2.9%JAMA,December2,2009—Vol302,No.21EPICII全球ICU感染流行病學(xué)——陰性菌亞洲：陰性菌占765ICU種類ICU感染類型標(biāo)本來源菌株數(shù)菌種分布(%)前三位G-菌(占G-菌%)老年ICU1老年導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取血標(biāo)本52G+菌:24(46.2%)G-菌:22(42.3%)真菌:6(11.5%)鮑曼不動桿菌(31.8)銅綠假單胞菌(22.7)肺炎克雷伯菌(13.6)綜合ICU2NA下呼吸道(65.7%)、血培養(yǎng)(8.9%)、體腔積液和引流液(14.4%)、中心靜脈導(dǎo)管(5.0%)343G+菌:(33.14%)G-菌:(58.60%)真菌:(8.26%)乙酸鈣不動桿菌(26.85)銅綠假單胞菌(27.48)肺炎克雷伯菌(18.23)外科ICU3下呼吸道醫(yī)院感染NA196G+菌:42(21.4%)G-菌:80(40.8%)真菌:74(37.8%)肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌大腸埃希菌肝移植術(shù)后ICU4NA吸道膽汁、胸腹腔滲出液、血液、中心靜脈導(dǎo)管、各種引流管及泌尿道、切口部位等標(biāo)本125G+:59(47.2%)G-:42(33.6%)真菌:24(19.2%)奧克西托克雷白桿菌(28.6)不動桿菌(21.4)大腸埃希菌(21.4)綜合ICU5VAP痰標(biāo)本274G+:35(14.17%)G-:162(65.59%)真菌:50(20.24%)銅綠假單胞菌(34.0)鮑曼不動桿菌(21.0)肺炎克雷伯菌(16.7)神經(jīng)ICU6肺部(61.73%)、泌尿系(17.9%)、上呼吸道(6.17%)、皮膚感染(5.56%)、顱內(nèi)感染(3.70%)、眼球結(jié)膜(1.85%)、其他(3.09%)NA136G+:48G-:66真菌及其他：22銅綠假單胞菌(24.3)肺克克雷伯菌(18.2)鮑曼不動桿菌(18.2)周慶明,等.疑難病雜志.2009;8(6):338-340.王東浩,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2004;14(2):151-153.代文森,等.中國綜合臨床.2009;25(12):1243-1245.劉昌,等.西安交通大學(xué)學(xué)報.2006;27(1):93-95.史文昕,等.中國感染控制雜志.2010;9(3):167-169.程國雄,等.實用醫(yī)學(xué)雜志.2009;25(9):1468-1469我國近期發(fā)表的ICU感染的病原菌ICU種類ICU感染類型標(biāo)本來源菌株數(shù)菌種分布(%)前三66內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)67ATS/IDSA診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICU預(yù)測感染和定植MDR的正確率陽性預(yù)期值非常低（陽性檢測樣本總數(shù)中，病人樣本占陽性檢測樣本總數(shù)的百分比）陰性預(yù)期值非常高（陰性檢測樣本總數(shù)中，正常人樣本占陰性檢測樣本總數(shù)百分比）本文MDR菌不包括VRE和VRSA特別是不動桿菌ClinMicrobiolInfect2010;16:902–908ATS/IDSA診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICU預(yù)測感染和定植MDR的正確率68中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2009年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2009年）參加單位產(chǎn)ESBL大腸桿菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET產(chǎn)ESBL大腸桿菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志Ch70抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)亞胺培南2.13.1環(huán)丙沙星42.316.6美羅培南2.53.1頭孢他啶49.010.5厄他培南3.76.0慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9頭孢噻肟81.59.7哌拉西林/他唑巴坦22.89.0復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7頭孢西丁23.06.3頭孢呋辛95.516.1阿米卡星23.97.9哌拉西林97.325.9頭孢吡肟38.77.7頭孢唑林98.322.4產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高克雷伯菌屬對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL非產(chǎn)ESBL產(chǎn)ESBL71對碳青霉烯類的耐藥率低（＜5%）對阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜20%腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥最低中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.52009CHINET對碳青霉烯類的耐藥率低（＜5%）腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥72銅綠假單胞菌(4912株)對抗菌藥的敏感性2009CHINET中國感染與化療雜志ChinJInfectChemother,September.2010,Vol.10,No.5銅綠假單胞菌(4912株)對抗菌藥的敏感性2009CHIN73常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率當(dāng)無法確診單一病原菌，或懷疑混合感染時，亞胺培南的整體耐藥率是最低的肖永紅，王進(jìn).

天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008，24-27衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報告常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率當(dāng)無法確診單一病原菌，或懷74內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)75與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療的患者死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P＜

0.01）p＜

0.01p＜0.01p＜0.05死亡率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不恰當(dāng)治療n=16起始恰當(dāng)治療延誤n=36不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤n=52起始充分治療明顯降低死亡率1999~2003年一項在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊列研究與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，p＜0.76初始抗生素治療的重要性（1）1.NationalNosocomialInfectiousSurveillance(NNIS)criteria2.guideline-treated(GUIDE)初始抗生素治療的重要性（1）1.NationalNoso77初始抗生素治療的重要性（2）初始抗生素治療的重要性（2）78初始抗生素治療的重要性（3）初始抗生素治療的重要性（3）79?-內(nèi)酰胺類在肺泡上皮襯液（ELF）的濃度CazzolaM.antibiotics&theLung2004,13-44藥物劑量途徑血清(mg/L)ELF(mg/L)穿透率(%)頭孢他啶1克IM39.692.717頭孢吡肟1克IV40.43.48亞胺培南1克IV19.1±1.124.15±1.41127美羅培南1克IV25.987.0727?-內(nèi)酰胺類在肺泡上皮襯液（ELF）的濃度CazzolaM80在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—細(xì)菌學(xué)達(dá)標(biāo)率（70%T>MIC）根據(jù)5000個病人的藥代動力學(xué)資料和MysticSurveillance研究的MIC值（由Sentrydata2002審核），采用蒙特卡羅（MonteCarlo）模擬法計算不同暴露條件下抗生素殺菌效果的范圍（%t>MIC）對于殺菌效果反應(yīng)的目標(biāo)達(dá)成率（70%T>MIC）泰能(亞胺培南/西司他丁)0.5gq6h 99.1%泰能(亞胺培南/西司他丁)1gq8h 98.0%美羅培南1gq8h87.6%哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h 61.4%MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—細(xì)菌學(xué)達(dá)標(biāo)率（70%81碳青霉烯類殺菌速度快，尤其是亞胺培南起始?xì)⒕钚?%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

細(xì)菌殺菌速度碳青霉烯類殺菌速度快，尤其是亞胺培南起始?xì)⒕钚?%)Eva82內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)83InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507-512InternationalJournalofAntim腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率增長迅速腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率增長迅速腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯的敏感性始終保持最高碳青霉烯類對腸桿菌科細(xì)菌的體外抗菌活性最強(qiáng)厄他培南(2002-2009)的敏感率為96.1%~98.2%亞胺培南(2002-2009)的敏感率為98.2%~100%腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯的敏感性始終保持最高碳青霉烯類對腸桿菌厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢曲松阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星氨芐西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦厄他培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢曲松阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星氨芐西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感性始終保持很高厄他亞胺頭孢頭孢頭孢頭孢頭孢阿米環(huán)丙左氧氟氨芐哌拉厄他亞胺頭87p=0.40p=0.24p=0.01p<0.001患者(%)氨基糖苷類(n=20)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)碳青霉烯類(n=28)環(huán)丙沙星(n=16)n=97并非所有的適當(dāng)治療都是相同的186例ESBL所致菌血癥患者，97例ESBL菌血癥患者接受適當(dāng)治療。下圖顯示不同治療組的患者生存率%Tumbarelloetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987-1994p=0.40p=0.24p=0.01p<0.001患者(%)88內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)我國院內(nèi)感染的流行病學(xué)耐藥陰性菌診治策略經(jīng)驗性治療的起始策略腸桿菌科治療策略非發(fā)酵菌治療策略銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌內(nèi)容ICU感染的流行病學(xué)89中國銅綠假單孢菌所致腹腔感染對泰能的敏感性90ThesedataweretakenfromananalysisofSMART,focusingontheantimicrobialsusceptibilityofaerobicandfacultativegram-negativebacilliisolatedfrompatientswithIAIsinChinafrom2002to2009.Atotalof3,420isolateswerecollectedfrom8centerslocatedin6cities(Beijing,Shanghai,Hangzhou,Wuhan,Buangzhou,an