結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀優(yōu)質(zhì)課件

結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀1（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性

◆

約1/3不典型

◆

多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆

無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆

分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆

無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆

頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆

頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多

◆

分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核

◆

PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據(jù)臨床上常結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀優(yōu)質(zhì)課件多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高腦脊液評分（最大分=4分）傳統(tǒng)方法—結(jié)核菌培養(yǎng)◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。影像學證據(jù)很重要，但并非必須iii)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)腦脊液評分（最大分=4分）2009專家共識—診斷標準先前的TBM診斷標準Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學雜志)

◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《兒科雜志》，美國)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆

Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆

Rafi(2007，IntJTubercLungDis）多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyThwaites,倫敦King‘s學院）Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyT結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診?！龌赥細胞的γ干擾素釋放試驗（interferongammareleaseassay,IGRA）是結(jié)核診斷領域期待已久的最新進展新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%改良的抗酸染色主要從三個方面改進◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學雜志)i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌2009專家共識—診斷評分與先前的診斷標準相比：Thwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性，>14歲◆診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM◆確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測出抗酸桿菌結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識Thwaites（2004Thwaites（2004）◆很可能的TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條

i）CSF以外標本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

ii）胸部放射資料提示活動性肺結(jié)核

iii)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)Thwaites（2004）◆很可能的TBM：Thwaites（2004）◆可能的TBM

臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條

1.既往結(jié)核病史

2.CSF中淋巴細胞為主

3.病史超過5天

4.CSF糖/血糖<0.55.神志改變

6.CSF黃色

7.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征Thwaites（2004）◆可能的TBM2009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分臨床評分

多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須結(jié)核性腦膜炎其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X2009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準TBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多想腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項

1.腦脊液中找到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應行相應的微生物學（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：

由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結(jié)核藥物治療。結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：TBM2009年標準—總結(jié)■本專家共識旨在提供一個有力且貼近實踐的診斷標準，以應對目前TBM診斷的困難這一挑戰(zhàn)。■盡管仍存在局限性，但是我們相信一個統(tǒng)一的診斷標準在今后的臨床研究中的應用無處不在?！黾訌娮C據(jù)基礎至關(guān)重要，診斷技術(shù)的進步有利于標準的持續(xù)完善，最終改善病患診療。TBM2009年標準—總結(jié)■本專家共識旨在提供一結(jié)核性腦膜炎—檢測方法進展結(jié)核性腦膜炎—檢測方法進展■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstain），為最傳統(tǒng)方法，特異性高，敏感度低（痰液13%-23%）?！瞿X脊液檢出率更低，有研究顯示，腦脊液中Mtb數(shù)量需超過1000×10-6/L方能在鏡下觀察到?！鼋Y(jié)核菌細胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolicacid）包圍在肽聚糖外層，染料較難傳入，革蘭染色無效?！隹顾崛旧袘檬妓峋哂懈g性，可以破壞結(jié)核菌菌壁，使用品紅進入菌內(nèi)與核酸結(jié)合，從而顯色。傳統(tǒng)方法—抗酸染色

■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstai改良的抗酸染色主要從三個方面改進■玻片離心沉淀法收集腦脊液細胞，提高結(jié)核菌檢測濃度?！鰬弥|(zhì)溶解劑Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加細胞通透性及結(jié)核菌菌壁通透性?！銎芳t染料具有自發(fā)熒光特性，應用熒光顯微鏡在546nm綠色熒光油鏡下觀察提高檢出率。傳統(tǒng)方法—抗酸染色

改良的抗酸染色主要從三個方面改進傳統(tǒng)方法—抗酸染色

傳統(tǒng)方法—抗酸染色

傳統(tǒng)方法—抗酸染色

■Mtb培養(yǎng)是診斷結(jié)核感染的金標準之一?！龃_診的同時可以鑒別非Mtb、Mtb分型，進行藥敏試驗、藥物研究?！龀Ｓ昧_氏培養(yǎng)法，敏感度約20-40%，需時4-8周?！龇种U菌生長指示管（MGIT-960）系統(tǒng)，美國Becton公司研制的全自動液體培養(yǎng)系統(tǒng)，敏感度較羅氏法提高10%以上，平均報告時間15.3-17.4天。傳統(tǒng)方法—結(jié)核菌培養(yǎng)

■Mtb培養(yǎng)是診斷結(jié)核感染的金標準之一。傳統(tǒng)方法—結(jié)結(jié)核菌培養(yǎng)

結(jié)核菌培養(yǎng)

■基于T細胞的γ干擾素釋放試驗（interferongammareleaseassay,IGRA）是結(jié)核診斷領域期待已久的最新進展■原理是當體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細胞再次遇到同類抗原時能夠產(chǎn)生IFN-γ，通過直接檢測其濃度或進行斑點試驗，可以從單個細胞的水平檢測分泌IFN-γ的細胞數(shù)量，從而判斷機體有無結(jié)核感染?！龀Ｓ媒Y(jié)核菌特異性抗原為早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培養(yǎng)濾過蛋白（CFP-10）■特異性較高（85%-100%），與卡介苗及非結(jié)核分支桿菌不存在抗原交叉，敏感度達94%左右■美國FDA、歐盟、加拿大及日本等均已認可用于臨床檢驗結(jié)核桿菌T細胞斑點試驗（TB-spot）

■基于T細胞的γ干擾素釋放試驗（interferon結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀46（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性

◆

約1/3不典型

◆

多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆

無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆

分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆

無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆

頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆

頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多

◆

分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核

◆

PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據(jù)臨床上常結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核性腦膜炎診斷評分與標準解讀優(yōu)質(zhì)課件多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高腦脊液評分（最大分=4分）傳統(tǒng)方法—結(jié)核菌培養(yǎng)◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。影像學證據(jù)很重要，但并非必須iii)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)腦脊液評分（最大分=4分）2009專家共識—診斷標準先前的TBM診斷標準Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學雜志)

◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《兒科雜志》，美國)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆

Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆

Rafi(2007，IntJTubercLungDis）多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyThwaites,倫敦King‘s學院）Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyT結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。■基于T細胞的γ干擾素釋放試驗（interferongammareleaseassay,IGRA）是結(jié)核診斷領域期待已久的最新進展新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%改良的抗酸染色主要從三個方面改進◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學雜志)i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌2009專家共識—診斷評分與先前的診斷標準相比：Thwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性，>14歲◆診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM◆確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測出抗酸桿菌結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識Thwaites（2004Thwaites（2004）◆很可能的TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條

i）CSF以外標本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

ii）胸部放射資料提示活動性肺結(jié)核

iii)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)Thwaites（2004）◆很可能的TBM：Thwaites（2004）◆可能的TBM

臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條

1.既往結(jié)核病史

2.CSF中淋巴細胞為主

3.病史超過5天

4.CSF糖/血糖<0.55.神志改變

6.CSF黃色

7.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征Thwaites（2004）◆可能的TBM2009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結(jié)核的證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分臨床評分

多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據(jù)很重要，但并非必須結(jié)核性腦膜炎其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測陽性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結(jié)核桿菌，結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X2009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準TBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多想腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項

1.腦脊液中找到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結(jié)核性腦膜炎患者應符合A結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結(jié)核性腦膜炎1.臨床評分結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應行相應的微生物學（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準無結(jié)核性腦膜炎疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦