最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件

8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧1要點新生兒呼吸生理特點新生兒呼吸機通氣模式新生兒呼吸機參數(shù)的意義新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)方法臨床與肺力學(xué)監(jiān)測要點新生兒呼吸生理特點2最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件3最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件4最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件5最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件6最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件7最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件8新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量

新生兒解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生兒肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2ml/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(deadspace,VD)和肺泡通9最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件10新生兒機械通氣類型

壓力控制通氣(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通氣(VolumeControlVentilation,VCV)壓力-調(diào)節(jié)容量-控制通氣(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)新生兒機械通氣類型11壓力控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力可調(diào)定參數(shù)：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到壓力控制通氣12容量控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非調(diào)定參數(shù)：Ti送氣停止：Vt達(dá)到容量控制通氣13壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣14常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）15新的機械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）新的機械通氣模式16壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起17壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設(shè)計特點：通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量的相對恒定，是目前呼吸機中較科學(xué)和較理想一種CV模式。治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病特別有效，降低了機械通氣造成的肺損傷危險性。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力18壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemen’s300/300A：有微19比例輔助通氣PAV：也稱肺機械減負(fù)或負(fù)性呼吸機阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。比例輔助通氣PAV：也稱肺機械減負(fù)或負(fù)性呼吸機阻抗，是加拿大20比例輔助通氣PAV的目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平降低氣道壓力所需峰值減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護和加強還可減少胸腹運動不協(xié)調(diào)和胸壁變形比例輔助通氣PAV的目的：21比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式：Dr?gerEvita-4的PPS（proportionalpressuresupport）模式用于兒科的僅見Stephanie呼吸機比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式：22適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從上機到撤機全過程，只需輸入病人體重、MV百分比數(shù)和氣道壓報警上限等，呼吸機通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動計算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS方式進行通氣。當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機自動進入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時，呼吸機自動進入支持通氣階段，以最低壓力，最佳RR通氣，理論上可自動從指令通氣→支持通氣→脫機。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從23呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)24

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴張，PaO2上升；可增加MV，進而使PaCO2下降。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。25

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP26

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R，一般設(shè)定FR：5～6L/min；高壓通氣：8～10L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇27

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時：PIP決定波的高度，Ti決定壓力平臺持續(xù)的時間，隨著Ti延長：波形由正弦形→方形→矩形呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時：PIP決定波的高度，T28

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD29呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和Crs同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個別化、動態(tài)化

并根據(jù)血氣進行調(diào)節(jié)開放肺工具（openlungtool)有助選擇PIP以減少肺的壓力損傷呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和30呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；嚴(yán)重肺實變：25-35cmH2O；極其嚴(yán)重肺實變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進行肺復(fù)張式通氣法。一般不宜＞30cmH2O，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：131呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP32呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時的33呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；4-7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP34呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP35呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：無肺部病變者2-3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：36呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP37

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般分類：RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加38

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR39呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為0.21-1.0。FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值：在無呼吸道病變者＜0.4在有肺部病變時為0.4-0.8呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為0.21-1.40時間常數(shù)（TC）時間常數(shù)（timeconstant，TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時間，或潮氣量的63%進出肺泡所需時間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個TC的時間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個TC，99％的潮氣量能排出時間常數(shù)（TC）時間常數(shù)（timeconstant，TC）41時間常數(shù)（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長。計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L.sec）時間常數(shù)（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC42時間常數(shù)（TC）正常足月兒：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L.sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L.sec

TC=0.003×120=0.36sec時間常數(shù)（TC）正常足月兒：43最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件44呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.5秒，TE至少維持0.5-0.6秒或以上。正常新生兒自主呼吸時，I:E為1:1.5-2.0，肺不張型病變宜為1:1-1.2，阻塞型病變宜為1:1.2-1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長吸氣時間（尤其反I:E時），可提高PaO2。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.545

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最46最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件47呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定

VCV時：多呈斜坡形

坡度隨FR、TI而變化

PCV時：FR決定壓力上升速度

TI決定平臺壓持續(xù)時間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時間（Trise）：5％、10％、20％調(diào)節(jié)吸氣末停頓（Tpause）：10％、20％、30％可改變波形，改善效果！呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定

VCV48呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形許多呼吸機有波形旋鈕，可在PCV或VCV時直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰壓持續(xù)時間短，MAP較低

防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差，不影響靜脈回流，氣漏少。方形、矩形：優(yōu)缺點恰好相反呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形許多呼吸機有波形旋鈕，可在PCV或49呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。MAP增高，提示氧合功能增強。提高MAP的方法：提高PIP提高PEEP延長Ti增加FR（加速吸氣壓上升時間）呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力50呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高MAP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH251呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機械通氣時，要求呼吸機潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因為：呼吸器管道順應(yīng)性的存在管道死腔量的增加肺保護性通氣：小潮氣量(5～8ml/kg)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg52呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

SPONT(Auto)和SIMV時的其他參數(shù)觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至－1cmH2O過高：患兒呼吸費力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)壓力支持（PSV）：補充自主吸氣壓的不足，一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可容量支持（VSV）：補充自主呼吸潮氣量的不足，一般調(diào)至5～6ml/kg即可呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

SPONT(Auto)和SIMV時的其他53呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

卸載（Unloading）或PAV通過微機測算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力，減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功。彈性（E）卸載旋鈕：0～4mbar/ml

阻力（R）卸載旋鈕：0～200mbar/L.S實際上可視為對患兒吸氣努力的放大呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

卸載（Unloading）或PAV通過微54初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異55不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)56不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT：5-8ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)57不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)相對快頻率：40-60bpm（視PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼氣時間：0.5-0.7sec如有氣體滯留：呼氣時間增至0.7-1sec，PEEP降至3-4血氣目標(biāo)pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)血58不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)相對高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%血氣目標(biāo)pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)59不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血氣目標(biāo)pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)60呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血氣在適當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月兒），50-70mmHg（早產(chǎn)兒），PaCO240-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機后30min至1h首次測定血氣，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維61新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血癥：PaO2<10.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥輕度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中度：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：62呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個參數(shù)。提高參數(shù)值時，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmHg可降10％；RR：每次可調(diào)2-10次/分；PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：63呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長Ti及吸氣平臺。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：64呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：65機械通氣的監(jiān)護與管理機械通氣的監(jiān)護與管理66機械通氣時肺力學(xué)監(jiān)測三種波型

流速-時間曲線壓力-時間曲線容量-時間曲線二個圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)機械通氣時肺力學(xué)監(jiān)測三種波型67肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運動的程度評價某些藥物的治療效果肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適68容量-時間曲線InspirationExpiration時間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI容量-時間曲線InspirationExpiration時間69漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero漏氣123456SEC1.2-0.4VTAA=exh70壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O)時間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O71患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-1072壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣73流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LP74流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型75不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁lowTime(sec)Normal吸76對支氣管擴張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE對支氣管擴張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow77AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPMAUTO-PEEPThetransitionfrome78吸氣時間

ShortNormalLong吸氣時間

Shor79適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT123480壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))Expiration020406081肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)Preset82肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.4083肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH84最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件85氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)86呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA呼吸功（WOB）A:ResistiveWorkPre87阻力（Raw）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope阻力（Raw）增加Pressure(cmH2O)Hi88CMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRexCMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000189PCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSFPCV的壓力/容量環(huán)-100010020030040050090壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbrea91壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-10001092機控和自控的壓力/容量環(huán)變化機控和自控的壓力/容量環(huán)變化93流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRC94AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormalAirLeakInspirationExpirationV95AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalAirTrappingInspirationExpira96氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern氣道阻力增加InspirationExpirationVol97SIMV的流量–容量環(huán)SIMV的流量–容量環(huán)98機械通氣時患兒的監(jiān)護1.臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2h記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時做ECG監(jiān)護。2.出入液體量監(jiān)測：精確計算24h出入量并測體重。機械通氣時患兒的監(jiān)護1.臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：99機械通氣時患兒的監(jiān)護3.床邊胸片：上機前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時攝片。4.血氣分析：上機前后1/2-1h各查1次血氣，以后每隔4-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時測定。可用經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進行監(jiān)控，以減少抽血查血氣的次數(shù)。機械通氣時患兒的監(jiān)護3.床邊胸片：上機前后各攝胸片1張，如有100機械通氣時患兒的監(jiān)護5.人工排痰：定時更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒＜100mmHg,足月兒＜150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷和出血。吸痰時還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進行細(xì)菌培養(yǎng)。機械通氣時患兒的監(jiān)護5.人工排痰：101呼吸機撤離的指征患兒病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，有較強自主呼吸，其作用超過呼吸機支持作用。用FiO2≤0.4，PIP≤20cmH2O進行機械通氣，即可使血氣處于適當(dāng)范圍。呼吸道分泌物減少，能耐受每2h1次的吸痰操作。肺透明膜病患兒的日齡已超過3d。呼吸機撤離的指征患兒病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，有較強自主呼吸，其作102成功撤機的基本條件FiO2<30%時血氣維持在適當(dāng)范圍PIP>1.5kg：<15cmH2O 1.0-1.5kg：<12.5cmH2O <1.0kg：<10.0cmH2OIMV頻率<10/min有平緩的自主呼吸自主呼吸潮氣量>5ml/kg以上條件持續(xù)時間>24h成功撤機的基本條件FiO2<30%時血氣維持在適當(dāng)范圍103呼吸機撤離的步驟根據(jù)血氣分析結(jié)果首先逐步降低FiO2每次減少5％，直至FiO240％。調(diào)節(jié)PEEP，每次降低2cmH2O，直至4cmH2O。降低PIP，每次降低2cmH2O，直至12cmH2O。最后減慢RR，即由IPPV過渡到IMV（或SIMV）或PSV，逐步過渡到CPAP，維持2-3h，如病情穩(wěn)定，可撤機。呼吸機撤離的步驟根據(jù)血氣分析結(jié)果首先逐步降低FiO2每次減少104

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！105

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！1058新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧106要點新生兒呼吸生理特點新生兒呼吸機通氣模式新生兒呼吸機參數(shù)的意義新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)方法臨床與肺力學(xué)監(jiān)測要點新生兒呼吸生理特點107最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件108最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件109最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件110最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件111最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件112最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件113新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量

新生兒解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生兒肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2ml/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(deadspace,VD)和肺泡通114最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件115新生兒機械通氣類型

壓力控制通氣(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通氣(VolumeControlVentilation,VCV)壓力-調(diào)節(jié)容量-控制通氣(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)新生兒機械通氣類型116壓力控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力可調(diào)定參數(shù)：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到壓力控制通氣117容量控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非調(diào)定參數(shù)：Ti送氣停止：Vt達(dá)到容量控制通氣118壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣119常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）120新的機械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）新的機械通氣模式121壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起122壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設(shè)計特點：通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量的相對恒定，是目前呼吸機中較科學(xué)和較理想一種CV模式。治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病特別有效，降低了機械通氣造成的肺損傷危險性。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力123壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemen’s300/300A：有微124比例輔助通氣PAV：也稱肺機械減負(fù)或負(fù)性呼吸機阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。比例輔助通氣PAV：也稱肺機械減負(fù)或負(fù)性呼吸機阻抗，是加拿大125比例輔助通氣PAV的目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平降低氣道壓力所需峰值減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護和加強還可減少胸腹運動不協(xié)調(diào)和胸壁變形比例輔助通氣PAV的目的：126比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式：Dr?gerEvita-4的PPS（proportionalpressuresupport）模式用于兒科的僅見Stephanie呼吸機比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式：127適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從上機到撤機全過程，只需輸入病人體重、MV百分比數(shù)和氣道壓報警上限等，呼吸機通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動計算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS方式進行通氣。當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機自動進入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時，呼吸機自動進入支持通氣階段，以最低壓力，最佳RR通氣，理論上可自動從指令通氣→支持通氣→脫機。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從128呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)129

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴張，PaO2上升；可增加MV，進而使PaCO2下降。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。130

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP131

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R，一般設(shè)定FR：5～6L/min；高壓通氣：8～10L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇132

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時：PIP決定波的高度，Ti決定壓力平臺持續(xù)的時間，隨著Ti延長：波形由正弦形→方形→矩形呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時：PIP決定波的高度，T133

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD134呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和Crs同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個別化、動態(tài)化

并根據(jù)血氣進行調(diào)節(jié)開放肺工具（openlungtool)有助選擇PIP以減少肺的壓力損傷呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和135呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；嚴(yán)重肺實變：25-35cmH2O；極其嚴(yán)重肺實變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進行肺復(fù)張式通氣法。一般不宜＞30cmH2O，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：1136呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP137呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時的138呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；4-7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP139呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP140呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：無肺部病變者2-3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：141呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP142

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般分類：RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加143

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR144呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為0.21-1.0。FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值：在無呼吸道病變者＜0.4在有肺部病變時為0.4-0.8呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為0.21-1.145時間常數(shù)（TC）時間常數(shù)（timeconstant，TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時間，或潮氣量的63%進出肺泡所需時間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個TC的時間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個TC，99％的潮氣量能排出時間常數(shù)（TC）時間常數(shù)（timeconstant，TC）146時間常數(shù)（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長。計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L.sec）時間常數(shù)（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC147時間常數(shù)（TC）正常足月兒：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L.sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L.sec

TC=0.003×120=0.36sec時間常數(shù)（TC）正常足月兒：148最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件149呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.5秒，TE至少維持0.5-0.6秒或以上。正常新生兒自主呼吸時，I:E為1:1.5-2.0，肺不張型病變宜為1:1-1.2，阻塞型病變宜為1:1.2-1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長吸氣時間（尤其反I:E時），可提高PaO2。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.5150

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最151最新8新生兒呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)技巧課件152呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定

VCV時：多呈斜坡形

坡度隨FR、TI而變化

PCV時：FR決定壓力上升速度

TI決定平臺壓持續(xù)時間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時間（Trise）：5％、10％、20％調(diào)節(jié)吸氣末停頓（Tpause）：10％、20％、30％可改變波形，改善效果！呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定

VCV153呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形許多呼吸機有波形旋鈕，可在PCV或VCV時直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰壓持續(xù)時間短，MAP較低

防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差，不影響靜脈回流，氣漏少。方形、矩形：優(yōu)缺點恰好相反呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形許多呼吸機有波形旋鈕，可在PCV或154呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。MAP增高，提示氧合功能增強。提高MAP的方法：提高PIP提高PEEP延長Ti增加FR（加速吸氣壓上升時間）呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力155呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高MAP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH2156呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機械通氣時，要求呼吸機潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因為：呼吸器管道順應(yīng)性的存在管道死腔量的增加肺保護性通氣：小潮氣量(5～8ml/kg)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg157呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

SPONT(Auto)和SIMV時的其他參數(shù)觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至－1cmH2O過高：患兒呼吸費力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)壓力支持（PSV）：補充自主吸氣壓的不足，一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可容量支持（VSV）：補充自主呼吸潮氣量的不足，一般調(diào)至5～6ml/kg即可呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

SPONT(Auto)和SIMV時的其他158呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

卸載（Unloading）或PAV通過微機測算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力，減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功。彈性（E）卸載旋鈕：0～4mbar/ml

阻力（R）卸載旋鈕：0～200mbar/L.S實際上可視為對患兒吸氣努力的放大呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):

卸載（Unloading）或PAV通過微159初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異160不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)161不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT：5-8ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)162不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)相對快頻率：40-60bpm（視PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼氣時間：0.5-0.7sec如有氣體滯留：呼氣時間增至0.7-1sec，PEEP降至3-4血氣目標(biāo)pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)血163不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)相對高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%血氣目標(biāo)pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)164不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血氣目標(biāo)pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)血氣目標(biāo)165呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血氣在適當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月兒），50-70mmHg（早產(chǎn)兒），PaCO240-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機后30min至1h首次測定血氣，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維166新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血癥：PaO2<10.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥輕度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中度：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：167呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個參數(shù)。提高參數(shù)值時，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmHg可降10％；RR：每次可調(diào)2-10次/分；PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：168呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長Ti及吸氣平臺。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：169呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：170機械通氣的監(jiān)護與管理機械通氣的監(jiān)護與管理171機械通氣時肺力學(xué)監(jiān)測三種波型

流速-時間曲線壓力-時間曲線容量-時間曲線二個圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)機械通氣時肺力學(xué)監(jiān)測三種波型172肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運動的程度評價某些藥物的治療效果肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適173容量-時間曲線InspirationExpiration時間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI容量-時間曲線InspirationExpiration時間174漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero漏氣123456SEC1.2-0.4VTAA=exh175壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O)時間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O176患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10177壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣178流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LP179流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型180不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁lowTime(sec)Normal吸181對支氣管擴張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE對支氣管擴張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow182AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPMAUTO-PEEPThetransitionfrome183吸氣時間

ShortNormalLong吸氣時間

Shor184適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT1234185壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))Expiration0204060186肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)Preset187肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40188肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH189最新8新生兒