慢乙肝診治課件

慢性乙型肝炎

診斷和治療

(The

diagnosisandtreatmentofhepatitisB)

慢性乙型肝炎

診斷和治療

(Thediagnosis乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。病原學乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadn病原學HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細胞核內以負鏈DNA為模板延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA);然后以cccDNA為模板，轉錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長，很難從體內徹底清除。病原學HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細胞核病原學HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進展和干擾素α治療效果有關。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，較少進展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌;并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型。病原學HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的存在形式乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的慢乙肝診治課件流行病學

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)。流行病學HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行流行病學2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%[15,16]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。流行病學2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59流行病學HBV是血源傳播性疾病經(jīng)血(如不安全注射等)傳播母嬰傳播性接觸傳播流行病學HBV是血源傳播性疾病流行病學HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。流行病學和實驗研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播。流行病學HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生HBV感染的自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期：免疫耐受期免疫清除期非活動或低(非)復制期再活動期HBV感染的自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素感染HBV之后……乙肝病毒只對肝臟“情有獨衷”急性乙肝6個月HBV被清除產(chǎn)生保護性抗體機體知道如何保護我們不再感染HBV慢乙肝6個月如果6個月后仍然沒有清除HBV，就成為慢乙肝意味著：HBV一直停留在肝臟和血液中有相當部分的患者轉為慢性乙肝感染HBV之后……乙肝病毒只對肝臟“情有獨衷”急性乙肝6個月成為慢乙肝之后……全球，人為慢性HBV感染者，每年約有人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌您知道嗎?3.5億100萬肝臟“結痂”(纖維組織形成)肝硬化肝衰竭，肝細胞無力工作肝癌HBV悄悄地、不斷地攻擊肝細胞成為慢乙肝之后……全球，人為慢性HBV感染臨床表現(xiàn)乙肝肝硬化并發(fā)癥和終末期肝病/肝衰竭腹水、自發(fā)性腹膜炎消化道出血脾功能亢進肝性腦病肝功能衰竭原發(fā)性肝癌乏力食欲減退厭食油膩消化不良腹脹上腹隱痛黃疸（皮膚、眼睛、尿）皮膚瘙癢肝掌、蜘蛛痣牙齦出血、鼻出血……臨床表現(xiàn)乙肝肝硬化并發(fā)癥和終末期肝病乏力慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？如何確定是否患了乙肝正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？如何確定是否診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測定其他肝炎病毒標志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學標志持續(xù)時間>6個月=慢性感染現(xiàn)癥感染的標志

e抗原(HBeAg)病毒復制的標志陰性不一定表示無病毒復制前C區(qū)突變：1896位鳥嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG為終止密碼，HBeAg不表達乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)e抗原(乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉陰后恢復的標志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標志同時存在HBeAg陰轉則提示預后良好若同時存在HBVDNA陽性則提示HBV基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復或免疫力無關表面抗體(抗-HBs)e抗體(抗-HBe)核心抗體(抗-HBc)乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉陰后恢復的標志表面抗HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義＋－＋－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性強，大三陽＋－－＋＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低，小三陽＋－－－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低－＋－＋+乙肝恢復期，必要時查HBVDNA－＋－－＋既往感染過，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染過，需再接種疫苗－＋－－－接種疫苗獲得免疫力乙肝“兩對半”意義如何？HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義＋乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內病毒載量和復制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直生物化學檢查血清ALT和AST血清膽紅素

血清白蛋白凝血酶原時間(PT)及PTA膽堿酯酶甲胎蛋白(AFP)生物化學檢查血清ALT和AST我的病情嚴重嗎？-影像學腹部B超F(xiàn)ibroscan腹部CT我的病情嚴重嗎？-影像學腹部B超F(xiàn)ibroscan腹部CT我的病情嚴重嗎？-組織學直觀評價肝臟炎癥、細胞損傷、肝纖維化肝硬化程度我的病情嚴重嗎？-組織學直觀評價肝臟炎癥、細胞損傷、肝纖維化臨床診斷

既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。

臨床診斷

臨床診斷根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎

1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎

2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎

根據(jù)生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。臨床診斷根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床診斷乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。1．代償期肝硬化

2．失代償期肝硬化

亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期

臨床診斷乙型肝炎肝硬化臨床診斷乙肝病毒攜帶者

1．慢性HBV攜帶者

2．非活動性HBsAg攜帶者

隱匿性慢性乙型肝炎臨床診斷乙肝病毒攜帶者治療慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。治療慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、慢乙肝治療的關鍵：抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南指出：

抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療慢乙肝治療的關鍵：抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南指出：慢性乙型肝炎治療的總體目標：

最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC（hepatocellularcarcinoma，HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。

2010版慢乙肝防治指南慢性乙型肝炎治療的總體目標：2010版慢乙肝防治指南主要分為兩類：干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。替諾福韋抗乙肝病毒藥物乙肝病毒很難從體內徹底清除，需要長期治療2010版慢乙肝防治指南主要分為兩類：抗乙肝病毒藥物2010版慢乙肝防治指南2015版《乙肝指南》明確指出強效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯和恩替卡韋為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。2015版《乙肝指南》明確指出強效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯抗病毒治療的一般適應證（1）HBeAg陽性者，HBVDNA≥105

copies/ml（相當于2000IU/mL）；

HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

copies/ml（相當于2000IU/mL）；

(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；

(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療的一般適應證（1）HBeAg陽性者，HBVDN對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療

（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療。（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療。（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療。在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN-a或核苷(酸)類似物治療。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性H抗病毒治療推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

1．普通IFN-a

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。

2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調整。

3．聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調整。

4．拉米夫定

100mg，每日1次口服。在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)。

5．阿德福韋酯

10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

6．恩替卡韋

0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7.替比夫定

600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者20抗病毒治療推薦意見

(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復發(fā)率高，療程宜長。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。

1．普通IFN-a

劑量用法同前，療程至少1年。

2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，劑量用法同前，療程至少1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調整。

3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定

劑量用法同前，但療程應更長：在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見

(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104copies/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者2010抗病毒治療推薦意見

(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者201選擇治療方案要考慮到生育問題有生育需求者首選干擾素治療

抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強，但沒有固定療程，必須長期用藥，停藥又會面臨耐藥變異的問題，不停藥又不能懷孕；？？？所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試驗，從倫理上也是不允許做選擇治療方案要考慮到生育問題有生育需求者首選干擾素治療

慢乙肝診治課件

對于慢乙肝，您需要知道……慢性乙肝的治療是一場”持久戰(zhàn)“?？共《局委煵攀锹腋沃委煹年P鍵。初治首選強效低耐藥的核苷類藥物是乙肝治療長期有效的重要保證。雖然目前慢乙肝還不能徹底治愈，但只要堅持正規(guī)治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，就能使乙肝得到有效的控制。對于慢乙肝，您需要知道……慢性乙肝的治療是一場”持久戰(zhàn)“流行病學和預防

推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內盡早（最好在出生后12h內）注射HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）

流行病學和預防

流行病學和預防

推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）流行病學和預防

推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的流行病學和預防

推薦意見3：新生兒在出生12h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）

推薦意見4：對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。流行病學和預防

推薦意見3：新生兒在出生12h內注射HBIG抗病毒治療推薦意見HBeAg陽性CHB患者藥物選擇：推薦意見5：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。抗病毒治療推薦意見HBeAg陽性CHB患者抗病毒治療推薦意見推薦療程：

推薦意見6：NAs的總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)（B1）。抗病毒治療推薦意見推薦療程：抗病毒治療推薦意見推薦療程：推薦意見7：IFN-α和PegIFN-α的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）?？共《局委熗扑]意見推薦療程：抗病毒治療推薦意見HBeAg陰性CHB患者藥物選擇：推薦意見8：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。抗病毒治療推薦意見HBeAg陰性CHB患者抗病毒治療推薦意見推薦療程：

推薦意見9：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）。推薦意見10：IFN-α和PegIFN-α的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-α，改用NAs治療（B1）。抗病毒治療推薦意見推薦療程：抗病毒治療推薦意見代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化推薦意見11：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。IFN-α有導致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對于代償性肝硬化患者也應慎用。（A1）抗病毒治療推薦意見代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療推薦意見特殊人群管理推薦意見12：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN-α和PegIFN-α治療無應答的患者，可以選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應答或應答不佳的患者，應及時調整治療方案繼續(xù)治療。（A1）抗病毒治療推薦意見特殊人群管理抗病毒治療推薦意見推薦意見13：對于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對HBsAg陰性、抗HBc陽性者，若使用B細胞單克隆抗體等，可以考慮預防使用抗病毒藥物。（A1）

抗病毒治療推薦意見推薦意見13：對于所有因其他疾病而接受化療抗病毒治療推薦意見推薦意見14：對于HBV合并HIV感染者，若CD4+

T淋巴細胞≤500/μL時，無論CHB處于何種階段，均應開始針對艾滋病的聯(lián)合抗病毒治療（ART），優(yōu)先選用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他濱（FTC）方案。（A1）抗病毒治療推薦意見推薦意見14：對于HBV合并HIV感染者，抗病毒治療推薦意見推薦意見15：對HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者應盡早應用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF（A1）。推薦意見16：對HBVDNA陽性的HCC患者建議應用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇ETV或TDF治療（A1）?？共《局委熗扑]意見推薦意見15：對HBsAg陽性或HBVD抗病毒治療推薦意見推薦意見17：對于移植前患者HBVDNA不可測的HBV再感染低風險患者，可在移植前予ETV或TDF治療，術后無需使用HBIG（B1）。對于移植肝HBV再感染高風險患者，肝移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術后乙型肝炎復發(fā)（A1）?？共《局委熗扑]意見推薦意見17：對于移植前患者HBVDNA抗病毒治療推薦意見推薦意見18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。

推薦意見19：對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用IFN-α治療，建議終止妊娠（B2）。若應用的是妊娠B級藥物（LdT或TDF）或LAM，治療可繼續(xù)；若應用的是ETV和ADV，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠（A1）。

抗病毒治療推薦意見推薦意見18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，A抗病毒治療推薦意見推薦意見21：對于兒童進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。1歲以上兒童可考慮IFN-α治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療（A1）?？共《局委熗扑]意見推薦意見21：對于兒童進展期肝病或肝硬化患抗病毒治療推薦意見推薦意見22：對于己經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB患者，應盡可能避免應用ADV或TDF。對于存在腎損害風險的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）?？共《局委熗扑]意見推薦意見22：對于己經(jīng)存在腎臟疾患及其高危待解決的問題

1、生物學標志物在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預測及預后判斷方面的地位和作用；2、肝纖雛化無創(chuàng)診斷手段在治療適應癥、療效判斷及長期隨訪中的地位和作用；3、NAs和IFN-α聯(lián)合/序貫方案的療效確認及成本效果分折；

4、尋找預測NAs停藥的臨床標準及生物學標志；

5、長期NAs治療對肝硬化逆轉、HCC發(fā)生率的影響；

待解決的問題

待解決的問題

6、長期NAs治療的安全性以及妊娠期NA治療對母嬰長期安全性的影響；7、基于長期隨訪隊列及大數(shù)據(jù)庫的臨床療效研究；

8、探索建立醫(yī)患互動新型慢病管理模式，提高患者依從性；

9、開展衛(wèi)生經(jīng)濟學研究、探索降低藥物價格、提高治療可及性的有效途徑；10、探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長期臨床轉歸。

待解決的問題

6、長期NAs治療的安全性以及妊娠期NA治療對慢乙肝診治課件

慢性乙型肝炎

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慢性乙型肝炎

診斷和治療

(Thediagnosis乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。病原學乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadn病原學HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細胞核內以負鏈DNA為模板延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA);然后以cccDNA為模板，轉錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長，很難從體內徹底清除。病原學HBV侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細胞核病原學HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進展和干擾素α治療效果有關。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學轉換，較少進展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌;并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型。病原學HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的存在形式乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的慢乙肝診治課件流行病學

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)。流行病學HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行流行病學2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%[15,16]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。流行病學2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59流行病學HBV是血源傳播性疾病經(jīng)血(如不安全注射等)傳播母嬰傳播性接觸傳播流行病學HBV是血源傳播性疾病流行病學HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。流行病學和實驗研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播。流行病學HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生HBV感染的自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期：免疫耐受期免疫清除期非活動或低(非)復制期再活動期HBV感染的自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素感染HBV之后……乙肝病毒只對肝臟“情有獨衷”急性乙肝6個月HBV被清除產(chǎn)生保護性抗體機體知道如何保護我們不再感染HBV慢乙肝6個月如果6個月后仍然沒有清除HBV，就成為慢乙肝意味著：HBV一直停留在肝臟和血液中有相當部分的患者轉為慢性乙肝感染HBV之后……乙肝病毒只對肝臟“情有獨衷”急性乙肝6個月成為慢乙肝之后……全球，人為慢性HBV感染者，每年約有人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌您知道嗎?3.5億100萬肝臟“結痂”(纖維組織形成)肝硬化肝衰竭，肝細胞無力工作肝癌HBV悄悄地、不斷地攻擊肝細胞成為慢乙肝之后……全球，人為慢性HBV感染臨床表現(xiàn)乙肝肝硬化并發(fā)癥和終末期肝病/肝衰竭腹水、自發(fā)性腹膜炎消化道出血脾功能亢進肝性腦病肝功能衰竭原發(fā)性肝癌乏力食欲減退厭食油膩消化不良腹脹上腹隱痛黃疸（皮膚、眼睛、尿）皮膚瘙癢肝掌、蜘蛛痣牙齦出血、鼻出血……臨床表現(xiàn)乙肝肝硬化并發(fā)癥和終末期肝病乏力慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件慢乙肝診治課件正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？如何確定是否患了乙肝正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？如何確定是否診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測定其他肝炎病毒標志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學標志持續(xù)時間>6個月=慢性感染現(xiàn)癥感染的標志

e抗原(HBeAg)病毒復制的標志陰性不一定表示無病毒復制前C區(qū)突變：1896位鳥嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG為終止密碼，HBeAg不表達乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)e抗原(乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉陰后恢復的標志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標志同時存在HBeAg陰轉則提示預后良好若同時存在HBVDNA陽性則提示HBV基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復或免疫力無關表面抗體(抗-HBs)e抗體(抗-HBe)核心抗體(抗-HBc)乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉陰后恢復的標志表面抗HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義＋－＋－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性強，大三陽＋－－＋＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低，小三陽＋－－－＋現(xiàn)癥感染者，傳染性低－＋－＋+乙肝恢復期，必要時查HBVDNA－＋－－＋既往感染過，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染過，需再接種疫苗－＋－－－接種疫苗獲得免疫力乙肝“兩對半”意義如何？HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義＋乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內病毒載量和復制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直生物化學檢查血清ALT和AST血清膽紅素

血清白蛋白凝血酶原時間(PT)及PTA膽堿酯酶甲胎蛋白(AFP)生物化學檢查血清ALT和AST我的病情嚴重嗎？-影像學腹部B超F(xiàn)ibroscan腹部CT我的病情嚴重嗎？-影像學腹部B超F(xiàn)ibroscan腹部CT我的病情嚴重嗎？-組織學直觀評價肝臟炎癥、細胞損傷、肝纖維化肝硬化程度我的病情嚴重嗎？-組織學直觀評價肝臟炎癥、細胞損傷、肝纖維化臨床診斷

既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。

臨床診斷

臨床診斷根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎

1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎

2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎

根據(jù)生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。臨床診斷根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床診斷乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。1．代償期肝硬化

2．失代償期肝硬化

亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期

臨床診斷乙型肝炎肝硬化臨床診斷乙肝病毒攜帶者

1．慢性HBV攜帶者

2．非活動性HBsAg攜帶者

隱匿性慢性乙型肝炎臨床診斷乙肝病毒攜帶者治療慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。治療慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、慢乙肝治療的關鍵：抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南指出：

抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療慢乙肝治療的關鍵：抗病毒治療中國慢性乙肝防治指南指出：慢性乙型肝炎治療的總體目標：

最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC（hepatocellularcarcinoma，HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。

2010版慢乙肝防治指南慢性乙型肝炎治療的總體目標：2010版慢乙肝防治指南主要分為兩類：干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。替諾福韋抗乙肝病毒藥物乙肝病毒很難從體內徹底清除，需要長期治療2010版慢乙肝防治指南主要分為兩類：抗乙肝病毒藥物2010版慢乙肝防治指南2015版《乙肝指南》明確指出強效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯和恩替卡韋為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。2015版《乙肝指南》明確指出強效低耐藥的代表藥物替諾福韋酯抗病毒治療的一般適應證（1）HBeAg陽性者，HBVDNA≥105

copies/ml（相當于2000IU/mL）；

HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

copies/ml（相當于2000IU/mL）；

(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；

(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療的一般適應證（1）HBeAg陽性者，HBVDN對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療

（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療。（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療。（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療。在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN-a或核苷(酸)類似物治療。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性H抗病毒治療推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

1．普通IFN-a

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。

2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調整。

3．聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調整。

4．拉米夫定

100mg，每日1次口服。在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)。

5．阿德福韋酯

10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

6．恩替卡韋

0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7.替比夫定

600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者20抗病毒治療推薦意見

(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復發(fā)率高，療程宜長。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。

1．普通IFN-a

劑量用法同前，療程至少1年。

2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，劑量用法同前，療程至少1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調整。

3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定

劑量用法同前，但療程應更長：在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見

(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104copies/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者2010抗病毒治療推薦意見

(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。2010版慢乙肝防治指南抗病毒治療推薦意見(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者201選擇治療方案要考慮到生育問題有生育需求者首選干擾素治療

抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強，但沒有固定療程，必須長期用藥，停藥又會面臨耐藥變異的問題，不停藥又不能懷孕；？？？所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試驗，從倫理上也是不允許做選擇治療方案要考慮到生育問題有生育需求者首選干擾素治療

慢乙肝診治課件

對于慢乙肝，您需要知道……慢性乙肝的治療是一場”持久戰(zhàn)“?？共《局委煵攀锹腋沃委煹年P鍵。初治首選強效低耐藥的核苷類藥物是乙肝治療長期有效的重要保證。雖然目前慢乙肝還不能徹底治愈，但只要堅持正規(guī)治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，就能使乙肝得到有效的控制。對于慢乙肝，您需要知道……慢性乙肝的治療是一場”持久戰(zhàn)“流行病學和預防

推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內盡早（最好在出生后12h內）注射HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）

流行病學和預防

流行病學和預防

推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）流行病學和預防

推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的流行病學和預防

推薦意見3：新生兒在出生12h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）

推薦意見4：對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。流行病學和預防

推薦意見3：新生兒在出生12h內注射HBIG抗病毒治療推薦意見HBeAg陽性CHB患者藥物選擇：推薦意見5：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）?？共《局委熗扑]意見HBeAg陽性CHB患者抗病毒治療推薦意見推薦療程：

推薦意見6：NAs的總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)（B1）。抗病毒治療推薦意見推薦療程：抗病毒治療推薦意見推薦療程：推薦意見7：IFN-α和PegIFN-α的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。抗病毒治療推薦意見推薦療程：抗病毒治療推薦意見HBeAg陰性CHB患者藥物選擇：推薦意見8：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）?？共《局委熗扑]意見HBeAg陰性CHB患者抗病毒治療推薦意見推薦療程：

推薦意見9：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）。推薦意見10：IFN-α和PegIFN-α的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBs