(醫(yī)院)知情同意及告知培訓(xùn)課件

知情同意與告知義務(wù)

病人權(quán)利醫(yī)師義務(wù)醫(yī)師的法定義務(wù)：醫(yī)師的注意義務(wù)醫(yī)師的說明義務(wù)醫(yī)師的守密義務(wù)其他義務(wù)：親自診察義務(wù)、法定急救義務(wù)、病歷制作義務(wù)、傳染病通報義務(wù)、診斷書開立義務(wù)、等病人權(quán)利vs.醫(yī)師義務(wù)醫(yī)療傷害故意、過失無故意或過失可預(yù)期不可預(yù)期并發(fā)癥副作用并發(fā)癥副作用知情同意無過失責(zé)任刑事、民事責(zé)任醫(yī)療傷害爭點一病患是否有權(quán)隱瞞其AIDS病情？是：基于病患自主權(quán)，病患有權(quán)可以拒絕告知否：基于醫(yī)療行為安全的考量，病患有義務(wù)要告知醫(yī)護人員其病情爭點二醫(yī)師高度懷疑病患可能罹患AIDS時，是否可以在未征求病患同意前，為其檢驗AIDS？是：基于醫(yī)療裁量權(quán)，醫(yī)師有權(quán)利基于醫(yī)療需要，為病患檢測AIDS感染狀況否：基于病患自主權(quán)，在未征求病患同意前，醫(yī)師無權(quán)為病患檢測AIDS爭點三胸腔科醫(yī)師得知病患罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知病患？是：基于病患自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知病患否：基于病患的最佳利益考量，如果告知病患后，可能導(dǎo)致病患拒絕接受治療，醫(yī)師未必要告知病患爭點四急診部醫(yī)師得知病患罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知病患？是：基于病患自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知病患否：如果該病患到急診部求診的病情，與罹患AIDS與否無關(guān)時，急診部醫(yī)師無告知義務(wù)醫(yī)學(xué)倫理四原則的順位Non-maleficence(donoharm)(不傷害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正義)病患自主權(quán)、隱私權(quán)知情同意病患代理權(quán)美國的發(fā)展二十世紀(jì)初：醫(yī)療行為必須得到病患同意，否則構(gòu)成「對身體的不法接觸(assaultandbattery)」，應(yīng)負損害賠償責(zé)任。即使未對身體造成具體損害，也可以因為對于人格尊嚴(humandignity)造成傷害，而應(yīng)負損害賠償責(zé)任。確立「告知同意」原則美國的發(fā)展1957Salgo案、1960Natanson案：在病患同意之前，醫(yī)師有說明義務(wù)未征求病患同意：assaultandbattery病患同意，但醫(yī)師未盡說明義務(wù)：negligence知情同意InformedConsent成立的三個要素：告知：醫(yī)師以病患可以理解的方式，提供充分醫(yī)療信息能力：病患具有足夠的理解與判斷能力自愿：病患不受身體約束、心理威脅、及信息操控，而自發(fā)性的做成意思決定。醫(yī)師應(yīng)該站在協(xié)助者的角度，提供充分的醫(yī)療信息，讓病患與醫(yī)師一起來做醫(yī)療決定，醫(yī)師與病患之間為一種伙伴關(guān)系，但最終的醫(yī)療決定應(yīng)該由病患來做成說明義務(wù)vs.醫(yī)療裁量知情同意的法律觀點未得病患同意的醫(yī)療行為：醫(yī)療行為對于病患的身體結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)、精神情況、等，產(chǎn)生一定的影響未得患者的同意：刑法上，醫(yī)療行為無法阻卻違法民法上，醫(yī)療行為將構(gòu)成「侵權(quán)行為」知情同意的刑法觀點病患同意，阻卻違法：犯罪成立要件：構(gòu)成要件該當(dāng)…是否合于法定構(gòu)成要件違法性…是否有阻卻違法事由有責(zé)性…罪責(zé)判斷(責(zé)任能力、罪責(zé)型態(tài)、不法意識)知情同意的民法觀點病患未同意，醫(yī)療行為構(gòu)成「不法行為」：民法第一八四條：因故意或過失，不法侵害他人之權(quán)利者，負損害賠償責(zé)任。故意以背于善良風(fēng)俗之方法，加損害于他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害于他人者，負賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者，不在此限。個別同意病患之同意，限于個別醫(yī)療行為：法益之處分行為，應(yīng)該依個別情況分別為之，不可概括處分。醫(yī)師你就幫我開刀吧，要怎么開、怎么刮我都相信你！病患同意醫(yī)師為其進行某特定醫(yī)療行為，應(yīng)僅限于該醫(yī)療行為，醫(yī)師不可以逾越。例外：當(dāng)開刀進行中，如果醫(yī)師認為開刀結(jié)果與當(dāng)初臨床診斷有所差別，應(yīng)該當(dāng)機立斷，依照新的發(fā)現(xiàn)而開刀。事前而持續(xù)之同意事前同意：病患的同意，應(yīng)該在醫(yī)療行為尚未進行前為之刑法上：只有事前同意可以阻卻違法民法上：可以事后承認，而溯及既往(民法§115)持續(xù)同意：在醫(yī)療行為進行前，該同意必須持續(xù)存在；如果病患已經(jīng)撤回或該同意具有無效原因而不發(fā)生同意的效力，該同意失效。書面同意同意的形式：同意為「意思表示」原則上：意思表示不拘形式，口頭或書面皆可書面同意：法律規(guī)定醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療法§79：人體試驗同意書之簽具未附條件之同意同意的明確性原則：同意必須明確附條件的同意，條件是否成就仍未知不明確明天如果我兒子從美國回來了，我就愿意開刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益有效病患要求一定要在農(nóng)歷七月以前開刀同意之逾越同意的范圍：同意必須明確、個別同意的范圍不得逾越，醫(yī)師只能在病患的同意范圍內(nèi)進行醫(yī)療行為疑點：糖尿病病患下肢感染，需要截肢以保全性命，患者卻堅持只進行清瘡手術(shù)。醫(yī)師在手術(shù)進行之中，為了病患利益，逾越其同意而進行截肢父權(quán)主義vs.病患自主權(quán)父權(quán)主義：病患最佳利益Beneficence基于醫(yī)療的專業(yè)考量，醫(yī)師為病患做出最符合病患利益的醫(yī)療決定病患自主權(quán)：Autonomy尊重病患的自我決定權(quán)，醫(yī)師應(yīng)該將病患的病情告知病患后，由病患自己做醫(yī)療決定病患最佳利益vs.病患自主權(quán)拒絕治療的病患？「耶和華見證會」教派信徒，拒絕輸血三太子交代不可開刀，否則后果凄慘對于希望自殺或積極安樂死的病患？醫(yī)師是否可以協(xié)助自殺？協(xié)助積極安樂死？醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§12-1：醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師診治病人時，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§14：交付藥劑之告知義務(wù)醫(yī)師對于診治之病人交付藥劑時，應(yīng)于容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)名稱與地點及交付年、月、日。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，并經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。第一項手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關(guān)定之。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施中央主管機關(guān)規(guī)定之侵入性檢查或治療，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明，并經(jīng)其同意，簽具同意書后，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§65：病理檢查結(jié)果之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)對采取之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)送請病理檢查，并將結(jié)果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人。醫(yī)療機構(gòu)對于前項之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)就臨床及病理診斷之結(jié)果，作成分析、檢討及評估。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§66：藥劑交付之告知義務(wù)醫(yī)院、診所對于診治之病人交付藥劑時，應(yīng)于容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、醫(yī)療機構(gòu)名稱與地點及交付年、月、日。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§79：人體試驗之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)施行人體試驗時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意，并應(yīng)先取得接受試驗者之書面同意；受試驗者為無行為能力或限制行為能力人，應(yīng)得其法定代理人之同意。前項書面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)記載下列事項，并于接受試驗者同意前先行告知：(同施行細則§52)

一、試驗?zāi)康募胺椒ā?二、可能產(chǎn)生之副作用及危險。 三、預(yù)期試驗效果。 四、其他可能之治療方式及說明。 五、接受試驗者得隨時撤回同意。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§81：診治病患時之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)診治病人時，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。

告知義務(wù)的內(nèi)容醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡的告知義務(wù)內(nèi)容：診斷：病情治療：治療方針、處置、用藥預(yù)后：預(yù)后情形、可能之不良反應(yīng)替代選擇：其它可供選擇的治療方式，及其優(yōu)劣不治療的風(fēng)險：病患拒絕治療時，醫(yī)師應(yīng)該對于不治療的風(fēng)險加以說明告知義務(wù)的范圍是否與醫(yī)療決定相關(guān)者，才有必要告知？醫(yī)師告知義務(wù)的法理基礎(chǔ)來自于「知情同意」告知義務(wù)的目的在于幫助病患有充分的醫(yī)療信息來做醫(yī)療決定醫(yī)師的告知，應(yīng)為主動告知？被動告知？病患是否應(yīng)該主動針對其進行醫(yī)療決定所需要的醫(yī)療信息而主動提出詢問，醫(yī)師才有說明義務(wù)？告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)？如何判斷醫(yī)師的告知是否充分？判斷基礎(chǔ)：「知情同意」讓病患獲得充分而正確的醫(yī)療信息，從而對自身的醫(yī)療行為做決定告知義務(wù)的范圍合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說：尊重醫(yī)界專業(yè)，由醫(yī)界的專業(yè)來做決定依照醫(yī)界慣例，一般醫(yī)師所為的合理說明范圍「醫(yī)師裁量權(quán)」批評：是否有所謂「醫(yī)界慣例」存在如何判斷醫(yī)師說明是否達到符合醫(yī)界慣例之合理標(biāo)準(zhǔn)？病患自主權(quán)未受到充分的尊重告知義務(wù)的范圍合理病患標(biāo)準(zhǔn)說：Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972)未必有醫(yī)界的慣行存在所有影響病患醫(yī)療決定的醫(yī)療信息，都應(yīng)該提供給病患做參考，并不能由醫(yī)師來加以認定。重點：不在于什么為病患所特別想知悉，而在于什么為合理的病患所想要知道。批評：使醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事后病患所發(fā)生的不幸，來推斷當(dāng)初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的范圍具體病患標(biāo)準(zhǔn)說：Scottv.Bradford,606P.2d554(1979)貫徹患者自我決定權(quán)針對個別病患來考慮，來決定醫(yī)師的說明范圍是否可以讓個別病患為自己做成正確的醫(yī)療決定批評：比合理病患標(biāo)準(zhǔn)說，更讓醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事后病患所發(fā)生的不幸，來推斷當(dāng)初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的范圍個人看法：采合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說，課與醫(yī)師主動告知義務(wù)既然以醫(yī)界慣行做為告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師應(yīng)該有義務(wù)主動告知病患相關(guān)的醫(yī)療信息采合理病患標(biāo)準(zhǔn)說，課與醫(yī)師被動告知義務(wù)如果以一般合理病患所想要知道的醫(yī)療信息做為醫(yī)師告知義務(wù)的范圍，那么應(yīng)該在病患接受醫(yī)療行為時，告知病患有權(quán)利詢問醫(yī)師哪些范圍內(nèi)的醫(yī)療信息，讓病患依據(jù)個人的需要詢問醫(yī)師，醫(yī)師只有被動告知義務(wù)。告知義務(wù)的當(dāng)事人告知人：醫(yī)療行為提供者醫(yī)師、護理師、醫(yī)檢師共同提供醫(yī)療行為：由醫(yī)師說明數(shù)位醫(yī)師共同提供醫(yī)療行為：每位醫(yī)師均有告知義務(wù)相同醫(yī)療行為：僅須由其中一位醫(yī)師向病患告知，效力及于其他醫(yī)師不同醫(yī)療行為：由各不同醫(yī)療行為之主要負責(zé)醫(yī)師告知告知義務(wù)的當(dāng)事人相同醫(yī)療行為，不同醫(yī)師接續(xù)：Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986)患者Sangiuolo罹患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Leventhal醫(yī)師為其診治，而給與金治療。病歷中記載已告知病患相關(guān)的可能負作用，并征得病患同意而開始治療。數(shù)周后，醫(yī)師休假，請另一位醫(yī)師代診，金治療持續(xù)因為代診醫(yī)師相信病歷所記載關(guān)于負作用之說明及病患之同意，因此未再加以說明?；颊甙l(fā)生皮膚起疹子之副作用，主張兩位醫(yī)師均未對于該負作用加以告知。告知義務(wù)的當(dāng)事人臺灣醫(yī)界臨床實務(wù)：病患常在同一家醫(yī)院，每次門診尋找不同的醫(yī)師開藥。甚或在不同家醫(yī)院要求醫(yī)師開藥?！噶鞲Z的病患，牽扯不清的法律關(guān)系」告知義務(wù)：伴隨著醫(yī)療行為而發(fā)生一個醫(yī)療行為，一次說明義務(wù)一個療程，多次門診

幾個醫(yī)療行為？一個療程，多次復(fù)健

幾個醫(yī)療行為？告知義務(wù)的當(dāng)事人被告知人：病患本人病患的法定代理人：無行為能力人：未滿七歲、禁治產(chǎn)人限制行為能力人：滿七歲之未成年人誰有代理權(quán)？代理的順位？醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，并經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。第一項手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關(guān)定之。

醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)及麻醉告知暨取得病人同意指導(dǎo)原則93,11,1告知之對象：以告知病人本人為原則病人未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬病人為未成年人時，亦須告知其法定代理人若病人意識不清或無決定能力，應(yīng)告知其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人病人得以書面敘明僅向特定之人告知或?qū)μ囟▽ο蟛挥韪嬷中g(shù)同意書的法律效力做為醫(yī)師告知義務(wù)的證據(jù)？手術(shù)同意書為醫(yī)師履行告知義務(wù)的重要證據(jù)；但并非以手術(shù)同意書之簽具與否，做為醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)，應(yīng)該由事實加以判斷。如果醫(yī)師未盡告知義務(wù)，病患雖已簽具同意書，仍然無法認為醫(yī)師已盡告知義務(wù)；反之亦然。書面說明vs.當(dāng)面說明？如果同意書附有描述整個醫(yī)療行為應(yīng)告知事項之小冊子其小冊子之書面說明是否可以部分取代當(dāng)面說明？可否將醫(yī)師之主動說明義務(wù)轉(zhuǎn)為被動說明義務(wù)？告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：是否要告知？病患不見得想知道自己的病情或者治療的危險病患知道病情后，可能會拒絕或延誤治療病患的家屬常常希望醫(yī)師善意的隱瞞病情告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：告知的范圍？病患不見得有能力理解醫(yī)師的解說許多病患會相當(dāng)依賴醫(yī)師的決定告知的過程過度耗時告知義務(wù)的減輕或免除客觀事由：緊急情況醫(yī)療法§63、§64「情況緊急者，不在此限」。低危險性者發(fā)生的機會極低，或發(fā)生后癥狀為低危險性者法律規(guī)定者譬如：精神性疾病對于病患可能產(chǎn)生不良影響者美國：治療上的特權(quán)(therapeuticprivilege)治療上的特權(quán)美國：如果醫(yī)師認為將某些醫(yī)療信息告知病患之后，將可能讓病患拒絕或延后治療、或增加其痛苦，醫(yī)師可以將該醫(yī)療信息保留。日本判決：昭