雙腔支氣管麻醉操作與管理之我見

雙腔支氣管麻醉操作與管理之我見雙腔支氣管麻醉主要用在肺手術(shù)及食道手術(shù)。目的是分隔兩肺避免炎癥，腫瘤，血液對健肺的污染，以及為手術(shù)提供術(shù)野與空間。術(shù)前訪視：患者的一般情況同一般的麻醉訪視，與雙腔支氣管麻醉有關(guān)的特殊之處：心電圖：有無順鐘向轉(zhuǎn)位，有無房室大的提示，有無肺性p波及傳導阻滯。血液檢查：有無貧血及低蛋白血癥，與復張性肺水腫的發(fā)生有一定相關(guān)。肺功能測定：表49『4術(shù)前肺功能測定和全臃切除的風險測定的階段肺功能試驗（PFT）*手術(shù)風險增加全肺功能測定動脈血氣分析吸空氣時高碳酸血癥肺量計FEVJ<50%FVCFEV|C2LMBC<預it量的50銅肺容量RV/TLC>50%單肺功能測癥右l左肺（單肺）分側(cè)肺功能測定術(shù)后預測FEV5<O.?5L或患肺的血流量〉模擬術(shù)后狀態(tài)思暫阻塞右或左壬支氣管，或右或平均肺動脈壓>40mmHg）嚴重的呼吸困左肺動脈（必須同時吸氧）分壓動脈氧分壓c45mmHg*測定階段與PET是按先簡后朔的次序排列（詳細肉容可見第26章和第H章孔FE%,第一秒用力呼氣量才FVG用力肺活也MBC,最大呼I及此N殘氣量.TLQ帥總量。特殊的癥狀和表現(xiàn)：炎癥感染，刺激性咳嗽，胸腔積液，羅音，肺癌的類癌綜合癥（內(nèi)分泌表現(xiàn)），淋巴結(jié)腫大，有無胸痛。有無哮喘病史。X線片和ct，閱片，可以大致決定雙腔管的型號，有無氣管扭曲，預判插管的難度。是否困難插管同一般全麻。特殊的藥物準備：長托寧，異丙腎，腎上腺素，氨茶堿，多索茶堿。氫化潑尼松。甲強龍。麻醉誘導:10mgDXM頸內(nèi)靜脈穿刺CTN0.3-0.4mg2mgM.Z——0.1mgFen——1mg/kg的Pro0.1ug-0.2ug/kg.min的Renfen&4-6mg/kg的Pro泵注入睡后給0.1mg/kg的Noruron或Sunben3分鐘后插管，插管前予至少3毫升的利多和少量的地米喉噴。插管，調(diào)整，聽診，然后再減少微泵的量。氣管導管的準備：左肺手術(shù)插右管，右肺手術(shù)插左管，簡而言之就是插健肺。食道癌一般是左側(cè)開胸，插右管，高位如主動脈弓水平或弓上的，可能是右側(cè)開胸三切口，需要和外科溝通，頸內(nèi)穿刺前要考慮到。。。氣管導管的塑形：注意前后軸線的一致，前段左右擺向插管側(cè)，且上翹似魚鉤，因為很可能需要勾著進聲門。預演一下，避免插管時導管遮擋視線。充分潤滑，檢查導管外表有無粗糙毛刺。準備兩根細吸痰管，標記細吸痰管出氣管導管時的深度。插管時，窺喉，藍套囊進聲門后助手拔鋼絲，調(diào)整導管的方向回正后，扶病人的頭向患側(cè)偏，送導管，可以感到氣管環(huán)，可以感受到主管前段對氣管側(cè)壁的摩擦，壓力，當主管進入支氣管時，常常有輕微的落空感，繼續(xù)送一點，或送到有阻力為止。氣管在聲門后的一段是斜向脊柱的，因此有時會有送管困難，可順勢調(diào)整，然后回正導管。按書上的手法，既復雜又容易導管扭曲。藍套囊充氣，主管連接螺紋管（單頭），手控通氣，觀察胸廓，健側(cè)有起伏，患側(cè)沒有為正確，聽診，健側(cè)有呼吸音，患側(cè)沒有為正確，如是插右管，注意聽診比較右上和右下。如右上沒有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充氣，副管連接螺紋管，同樣聽診。注意氣道壓，過高可能是位置不對，導管扭曲，或氣管痙攣，哮喘。過低可能是套囊充氣不夠，支氣管損傷，如果是主管的氣道壓比較低，也可能是沒進入支氣管。觀察呼末CO2的也有助于判斷是否到位。

判斷雙側(cè)肺是否分隔完全，可以用水泡法檢驗。沒有氣泡吸引孔開放圖49?安采用觀察氣泡的方法檢查左側(cè)雙腔管的支氣管套囊封閉是否完全的示意虱A一若左側(cè)套囊封閉完行任何需要的壓力膨肺時，無氣體通過左側(cè)套囊并進入右側(cè)通氣管，因此，盛水的燒杯中沒有氣泡冒出.:全、左肺進行通氣或用壓力膨肺時，氣體通過左側(cè)套囊并通過開放的右惻通氣管進入盛水的燒杯內(nèi)，因此，■.自BenumofJL：AnesthesiciforThoracicSurgery,Phil^delphia+WBSaunders.1987.)判斷雙腔管是否到位，還可以用支氣管套囊充氣一松開法檢驗。夾閉右側(cè)通氣管雙套囊均充氣左側(cè)夾閉右側(cè)通氣管雙套囊均充氣左側(cè)左側(cè)和右側(cè)夾閉左側(cè)通氣管雙套囊均充氣沒有呼吸音或明原威弱沒有呼吸音或明顯減弱夾閉左側(cè)通氣管左側(cè)套囊放氣羅側(cè)左側(cè)和右側(cè)操作能聞及呼吸音圖4SM9左側(cè)雙腔管三種常見的位置異常（涉及全肺）,進入左主支氣管太深（兩側(cè)通氣管開口蛔進入了左主支氣管），或者太衡兩側(cè)通氣管開口均在氣管內(nèi)］進入右主支氣管（至少左例通氣管開口進入右主支氣管L發(fā)生任何上述三種位置異常之一時，左側(cè)管套囊充氣，會完全阻塞右側(cè)管通氣。夾閉左側(cè)管，該側(cè)套斑充氣或放氣所產(chǎn)生的不同的呼吸音可診斷雙.腔管的位置異常（祥見正文的敘述"向下的箭頭表示減少-（引自BenumofJL:AnesthesiaforThoracicSurgery,Pbdad已Ip抵％WBSaundersb1987.）換螺紋管接頭，鉗夾，聽診，固定。也可將事先標記好深度的吸痰管適當潤滑后進氣管導管，能無阻礙的通過，表明位置可，尤其是導管插深了，都進入了一側(cè)支氣管，這時吸痰管很難從副管道里出來。體位變動：體位變動后雙腔管有可能移位，需重新聽診，有條件的做纖支鏡。常常是發(fā)生導管外移，因此體位變動時，將導管固定于門齒上，并保持頭中立位，或稍屈曲。支氣管套囊最好松一點點，避免過大的氣囊萬一移位導致支氣管損傷。管理：位置準確的雙腔，可以使用吸入麻醉藥，吸入麻醉藥可以松弛支氣管平滑肌，有助于解除支氣管痙攣。單肺后可在健肺給予適當?shù)腜EEP?？捎兄诟纳仆庋鞅壤д{(diào)?？梢褱蕚湟桓倒?，3升左右的純氧吹患側(cè)，可有助于改善氧合，對復張性肺水腫有一定預防作用。單肺時，如果肺癟得不夠好，可以松開主套囊。有助于患肺氣體的排出。也可用吸痰管適當?shù)奈幌?，有時就是支氣管被痰或血堵住了，導致正壓通氣氣可以進去，卻不能靠自身回彈力排出。因此保證健肺通氣至關(guān)重要，只要保證了健肺的通氣，患肺怎么都可以癟下來。如果是食道病人，雙腔失敗了，也可改用單腔插管（因此雙腔必備一根7。0的單腔導管）開胸后，斷開呼吸，讓肺充分癟下來之后，可請外科醫(yī)生以棉墊壓住肺，排出術(shù)野，然后以小潮氣量通氣，注意一開始時一定不能快速通氣。上側(cè)的肺在大氣壓以及棉墊的壓迫下，也可基本癟掉。為什么不能將雙管退到主氣管內(nèi)做單管用呢？因為有的病人主氣管比較短，雙管要么還在支氣管里，影響通氣；要么大套囊已經(jīng)橫跨聲門了，損傷聲帶。胸腔未關(guān)之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否則可產(chǎn)生縱隔擺動及反常呼吸，嚴重的影響循環(huán)。所以必須正壓通氣。警惕手術(shù)醫(yī)生損傷健側(cè)的胸膜，積血流到健側(cè)胸腔也可發(fā)生血胸壓迫健肺。術(shù)中需多聽診，和手術(shù)醫(yī)生溝通。術(shù)畢，膨肺之前務必充分吸引，避免將痰，血吹到支氣管深處。膨肺需緩慢，輕柔