本科護(hù)理第七章抗膽堿酯酶藥

第七章

抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥分類藥名最重要，每章抓住重點(diǎn)藥作用應(yīng)用是關(guān)鍵，其它藥物比特點(diǎn)乙酰膽堿酯酶，（真性AchE，特異性AchE），主要存在于膽堿能神經(jīng)突觸后膜上，也存在于紅細(xì)胞和肌肉組織中，水解Ach速度快。丁酰膽堿酯酶，（假性AchE，非特異性AchE），主要存在于各型角質(zhì)細(xì)胞、血漿及肝臟中。水解甲酰膽堿及丁酰膽堿等。第一節(jié)膽堿酯酶抗膽堿酯酶藥易逆性抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥eg.新斯的明eg.有機(jī)磷酸酯類第二節(jié)抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶分子表面有兩個(gè)能于Ach結(jié)合的部位，即帶負(fù)電荷的陰離子部位和酯解部位。結(jié)合，形成乙酰膽堿－膽堿酯酶復(fù)合物酯解，釋放出膽堿，形成乙?；憠A酯酶水解，乙酰化膽堿酯酶迅速分解成乙酸和膽堿酯酶，膽堿酯酶恢復(fù)活性。－－陰離子部位酯解部位組氨酸絲氨酸膽堿AchE乙?；姿酇chAchAch6*100

000

個(gè)/min恢復(fù)一、易逆性抗膽堿酯酶藥(一)易逆性抗AChE藥作用機(jī)制

新斯的明（neostigmine）

體內(nèi)過(guò)程吸收:口服吸收不規(guī)則,皮下肌肉注射易吸收不易透過(guò)BBB,難以透過(guò)角膜t1/2為3小時(shí).原形,代產(chǎn)由尿排

一.易逆性抗膽堿酯酶藥

新斯的明（neostigmine）

藥理作用：抑制AChE,ACh↑,產(chǎn)生M、N樣效應(yīng)興奮骨骼肌作用最強(qiáng)興奮胃腸道及膀胱平滑肌的作用較強(qiáng)對(duì)腺體,支氣管平滑肌,眼,心臟的作用較弱

機(jī)制:A、抑制膽堿酯酶B、直接激動(dòng)Nm受體，C、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh。

新斯的明（neostigmine）

臨床應(yīng)用：重癥肌無(wú)力（應(yīng)避免過(guò)量引起“膽堿能危象”）術(shù)后腹脹氣和尿潴留陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速肌松藥中毒解救（筒箭毒堿）阿托品中毒解救（對(duì)中樞無(wú)效）重癥肌無(wú)無(wú)力是神經(jīng)肌肉肉接頭處處信息傳傳遞障礙礙所致的慢慢性疾病病，是一一種自身身免疫性性疾病，，由于體體內(nèi)產(chǎn)生生了ACh受體體抗體，，侵犯和和破壞突突觸后膜膜的ACh受體體，使Nm受體體數(shù)目大大量減少少，由此此造成傳傳遞障礙礙，導(dǎo)致致橫紋肌肌收縮無(wú)無(wú)力。新斯的明明（neostigmine）不良反應(yīng)應(yīng)：過(guò)量：流流涎,惡惡心,嘔嘔吐,腹腹痛,腹腹瀉,縮縮瞳中毒量：：（膽堿堿能危象象）表現(xiàn)：出出汗,尿尿便失禁禁,睫狀狀肌痙攣攣,心動(dòng)動(dòng)過(guò)速,肌肉顫動(dòng)動(dòng)和肌無(wú)無(wú)力加重重等解救：阿阿托品（（M）禁用：機(jī)機(jī)械性腸腸梗阻,尿路梗梗阻和支支氣管哮哮喘.鑒別重癥癥肌無(wú)力力危象和和膽堿能能危象：：依酚氯銨銨試驗(yàn)：：快速靜注注2mg，如在在30秒秒內(nèi)未見(jiàn)見(jiàn)肌力增增加，再再注8mg。若立即改善善肌肉收縮縮，則屬劑劑量不足（（肌無(wú)力危危象）；若出現(xiàn)肌力力減退，則則屬劑量過(guò)過(guò)大（膽堿堿能危象））。新斯的明（（neostigmine））藥物相互作作用：氨基糖苷類類抗生素、、林可霉素素，利多卡卡因靜注、、奎寧肌注注---抑抑制神經(jīng)肌肌肉接頭，，拮抗新斯斯的明作用用；抗膽堿酯酶酶藥拮抗全全麻藥的肌肌松作用；；抗膽堿酯酶酶藥減慢酯酯類局麻藥藥的滅活---毒性性反應(yīng)新斯的明（（neostigmine））注意事項(xiàng)：：測(cè)心率：HR＞80次/分分吞咽困難者者，避免口口服：重癥肌無(wú)力力患者用后后癥狀反而而加重，考慮膽堿能能危象發(fā)生生準(zhǔn)備急救藥藥品和設(shè)備備毒扁豆堿（（physostigmine依色林林）作用與新斯斯的明相似似；脂溶性高，，易透過(guò)BBB，對(duì)對(duì)中樞作用用明顯(小劑量興興奮，大劑劑量抑制)用途：治療青光眼眼（與毛果蕓香香堿差別））毒扁豆堿與與毛果蕓香香堿治療青青光眼的區(qū)區(qū)別毛果蕓香堿堿毒扁豆堿作用：作用機(jī)理用途起效作用維持刺激性濃度性質(zhì)降低眼內(nèi)壓壓(+)虹膜膜括約肌M－R直接作用青光眼30-40min4-8h弱1~2%穩(wěn)定降低眼內(nèi)壓壓(-)AChE間接作用青光眼5min1-2天強(qiáng)0.05%不穩(wěn)定，避避光保存二、難逆性性抗膽堿酯酯酶藥--有機(jī)磷酸酸酯類包括：農(nóng)藥1.劇毒類:內(nèi)吸磷(1059)對(duì)硫磷(1605)有機(jī)磷2.強(qiáng)毒毒類:敵敵敵畏；3.低毒類類:敵百蟲(chóng)蟲(chóng)、馬拉硫硫磷樂(lè)果化學(xué)武器：：沙林(sarin),塔崩(tabun)梭曼(soman)毒性大,是是神經(jīng)毒氣氣.用作化化學(xué)武器中毒機(jī)制:有機(jī)磷+AchE酶酶失活A(yù)ch↑中中毒癥狀。。中毒數(shù)小時(shí)時(shí)，酶“老老化”,難難復(fù)活。一旦中毒,迅速搶救救。[中毒癥狀狀]M,N樣樣癥狀一)急性中中毒經(jīng)皮膚、呼呼吸、消化化吸收1.輕度中中毒M樣樣癥狀為主主；阿托品品治療2.中度中中毒M+N樣癥狀狀；阿托品品+PAM3.嚴(yán)重毒毒時(shí)M+N+中樞樞癥狀.死因:呼吸吸肌麻痹二)慢性中毒:與臨床癥狀狀不平行.藥物一般般無(wú)效.農(nóng)藥廠的工工人或長(zhǎng)期期接觸農(nóng)藥藥的人員，，表現(xiàn)為：：頭痛、頭頭暈、失眠眠，偶有肌肌肉顫動(dòng)和和瞳孔縮小小等。1．M樣樣癥狀表現(xiàn)現(xiàn)（1）眼睛睛(2)腺腺體（3)呼呼吸系統(tǒng)（4)胃胃腸道系統(tǒng)統(tǒng)（5)泌泌尿系統(tǒng)（6)心心血管系統(tǒng)統(tǒng)2.N樣作作用1）交感副副交感神經(jīng)經(jīng)Nn受體體心率加快，，血壓升高高2）骨骼肌肌N2受體體激動(dòng)肌束顫動(dòng)肌無(wú)力肌肉麻痹呼吸肌麻痹痹3．CNS癥狀早期興奮為為主，后期期轉(zhuǎn)為抑制制，晚期出現(xiàn)呼呼吸中樞麻麻痹、血管管運(yùn)動(dòng)中樞樞抑制（致致死原因）），BP急性中毒治治療下一張幻燈燈片1.消除毒毒物（1）一般處理：：應(yīng)切斷毒毒源，終止止吸收（2）皮膚膚吸收清洗洗皮膚：溫溫肥皂水（3）經(jīng)口口①洗胃胃：2%碳碳酸氫鈉（（除外敵百百蟲(chóng)）1%鹽水②導(dǎo)瀉：硫硫酸鎂(4)眼眼吸吸收洗眼：：2%碳酸酸氫鈉（除除外敵百蟲(chóng)蟲(chóng)）0.9%鹽鹽水?dāng)嘲傧x(chóng)敵敵敵畏（（毒大）堿性呼吸系統(tǒng)經(jīng)口、消化道皮膚、粘膜Point多數(shù)有機(jī)磷為脂溶性吸收迅速可由完整皮膚吸收急性中毒治治療1.消除毒毒物（1）一般處理：：應(yīng)切斷毒毒源，終止止吸收（2）皮膚膚吸收清洗洗皮膚：溫溫肥皂水（3）經(jīng)口口①洗胃胃：2%碳碳酸氫鈉（（除外敵百百蟲(chóng)）1%鹽水②導(dǎo)瀉：硫硫酸鎂(4)眼眼吸吸收洗眼：：2%碳碳酸氫鈉（（除外敵百百蟲(chóng)）0.9%鹽鹽水?dāng)嘲傧x(chóng)敵敵敵畏（（毒大）堿性1)阿托托品：A.拮抗M樣癥狀B.原則:及早、足足量、反復(fù)復(fù)用藥，達(dá)達(dá)到阿托品品化后再減量維維持。C.對(duì)中樞樞中毒癥狀狀有一定療療效，但對(duì)對(duì)N2受體無(wú)作用，因此此必與膽堿堿酯酶復(fù)活活藥合用。。D.其他M受體阻斷斷藥也有效效(2)解毒毒藥物第三節(jié)膽膽堿酯酶酶復(fù)活藥（cholinesterasereactivator））氯解磷定(Pralidoximechloride,PAM-Cl）碘解磷定（Pralidoximeiodide,PAM)氯解磷定藥理作用及及機(jī)制恢復(fù)膽堿酯酯酶的活性性解磷定＋磷磷酰化AChE磷?；饬琢锥ǎ獳ChE（酶復(fù)活）直接解毒作作用解磷定＋有有機(jī)磷磷?；饬琢锥ǎo(wú)毒排出出）氯解磷定解毒特點(diǎn)1.對(duì)老化化酶復(fù)活效效果差----及早應(yīng)用2.對(duì)N樣癥狀減輕明顯，，可迅速解解除骨骼肌肌震顫癥狀狀，對(duì)中樞樞昏迷也有有一定療效效，3.對(duì)M樣樣作用影響響較小，對(duì)對(duì)體內(nèi)堆積積的ACh無(wú)效。故故與阿托品合合用，以控制癥癥狀。4.療效較好：內(nèi)吸磷、馬馬拉硫磷、、對(duì)硫磷較差：敵百百蟲(chóng)、敵敵敵畏無(wú)效：樂(lè)果果氯解磷定不良反應(yīng)治療劑量的的氯解磷定定毒性較小小劑量較大時(shí)時(shí)其本身也也可以抑制制膽堿酯酶酶，使神經(jīng)經(jīng)肌肉傳導(dǎo)導(dǎo)阻斷碘解磷定（（派姆，PAM）內(nèi)吸磷效好好馬馬拉硫硫磷對(duì)硫磷敵百蟲(chóng)敵敵畏無(wú)效效樂(lè)樂(lè)果氯解磷定注注射液含有氯解磷磷定、阿托托品和貝那那替嗪.用用于有機(jī)磷磷中毒時(shí)急急救.輕度度中毒肌注注1支;中中度毒肌1~2支支;重度中中毒肌注2-3支,另加注氯氯解磷定500mg。療效差異效稍差(3)解毒毒藥物的應(yīng)應(yīng)用原則1)盡早清清除毒物2)盡早用用藥聯(lián)合合用藥3)足量用用藥4)重復(fù)用用藥(4)對(duì)癥癥治療阿托品化阿托品化的的指標(biāo)為：：瞳孔較前散散大；口干干，皮膚膚干燥；顏顏面潮紅；；肺部羅音音減少或消消失；心率率加快等。判定這些些情況時(shí)應(yīng)應(yīng)考慮下述述特殊情況況：如眼部部受染，注注射足量阿阿托品后，，瞳孔可仍仍然?。欢砥趪?yán)重重中毒病人人，由于缺缺氧瞳孔反反而散大；；并發(fā)肺炎炎時(shí)，肺部部羅音可不不消失；晚晚期昏迷病病人顏面可可不出現(xiàn)潮潮紅；有時(shí)時(shí)中毒后心心率很快，，應(yīng)用足量量阿托品后后，心率反反而減慢。。當(dāng)患者出現(xiàn)現(xiàn)阿托品化化表后即應(yīng)應(yīng)減量，延延長(zhǎng)給藥間間隔時(shí)間。。另一方面要要注意避免免阿托品過(guò)過(guò)量引起中中毒。阿托品中毒毒表現(xiàn)為瞳瞳孔散大、、顏面潮紅紅、皮膚干干燥、高熱熱、意識(shí)模模糊、狂躁躁不安、幻幻覺(jué)、譫妄妄、抽搐、、心動(dòng)過(guò)速速和尿潴留留等。嚴(yán)重重者可陷入入昏迷和呼呼吸癱瘓，，應(yīng)立即停停藥觀察和和補(bǔ)液，以以促進(jìn)毒物物的排出。。必要時(shí)應(yīng)用用毛果蕓香香堿，毒扁扁豆堿解毒毒。思考題題：毛果蕓香堿堿與毒扁豆豆堿對(duì)眼睛睛的作用有有何異同？？有機(jī)磷酸酯酯類農(nóng)藥中中毒可有哪哪些表現(xiàn)？？解救有機(jī)磷磷酸酯類農(nóng)農(nóng)藥中毒的的特效藥有有哪些？為為什么要合合用？有關(guān)毛果蕓蕓香堿的敘敘述，錯(cuò)誤誤的是（））A．能直接接激動(dòng)M受受體B．可使腺腺體分泌增增加C．可引起起眼調(diào)節(jié)麻麻痹D．可用于于治療青光光眼E．對(duì)骨骼骼肌作用弱弱毛果蕓香堿堿對(duì)眼的調(diào)調(diào)節(jié)作用是是（））A.睫狀狀肌松弛，，懸韌帶拉拉緊，晶狀狀體變扁平平B.睫狀狀肌松弛，，懸韌帶放放松，晶狀狀體變凸C.睫狀狀肌收縮，，懸韌帶拉拉緊，晶狀狀體變凸D.睫狀狀肌收縮，，懸韌帶拉拉緊，晶狀狀體變扁平平E.睫狀狀肌收縮，，懸韌帶放放松，晶狀狀體變凸關(guān)于新斯的的明的描述述，錯(cuò)誤的的是（））A.口服服吸收差，，可皮下注注射給藥B.易