胸壁結(jié)核影像課件

胸壁結(jié)核1胸壁結(jié)核1胸壁解剖結(jié)構(gòu)胸廓包括各種軟組織和骨性結(jié)構(gòu)兩大部分。骨性胸廓是胸部的支架結(jié)構(gòu)，包括肋骨和肋軟骨、胸骨、鎖骨、肩胛骨和胸椎。軟組織包括皮膚、脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管、淋巴組織及胸膜。胸壁按其層次可分為3層，淺層為皮膚、筋膜和連接腹壁和背部的肌肉；中層為肋及肋間隙結(jié)構(gòu)，包括肋間肌、血管、神經(jīng)等；深層結(jié)構(gòu)包括胸內(nèi)肌、筋膜和壁層胸膜等。廣義的胸壁病變是指發(fā)生于壁層胸膜（包括壁層胸膜）以外的胸廓來源的病變(乳房除外)。2胸壁解剖結(jié)構(gòu)胸廓包括各種軟組織和骨性結(jié)構(gòu)兩大部分。2胸壁結(jié)核是指壁層胸膜外的軟組織或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳腺結(jié)核)因結(jié)核菌感染致組織受到破壞，胸壁形成結(jié)核性膿腫或包塊。胸壁結(jié)核不是結(jié)核病常見的表現(xiàn)形式，在全部肌肉骨骼結(jié)核病中的發(fā)生率為1%～5%;在全部結(jié)核病中為1%～2%，但它卻是常見的胸壁疾病之一，在肋骨破壞中的發(fā)生率僅次于肋骨轉(zhuǎn)移瘤。3胸壁結(jié)核是指壁層胸膜外的軟組織或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳

病理基礎(chǔ)胸壁結(jié)核好發(fā)于青壯年，是全身結(jié)核的一種，其基本病理變化為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死。本病絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)核。結(jié)核菌侵入胸壁主要有三種途徑：淋巴途徑直接播散血行擴散4病理基礎(chǔ)胸壁結(jié)1.淋巴途徑:

結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)過淋巴管侵入胸壁組織，為最常見的感染途徑，早期局限于胸壁肋間淋巴結(jié)，隨著病變發(fā)展，病菌穿破淋巴結(jié)侵入胸壁組織，壞死、液化形成無痛性冷膿腫，肋骨、胸骨及肋軟骨有可能先后受到累及;51.淋巴途徑:52.直接播散：肺尤其是胸膜的結(jié)核病灶如結(jié)核性膿胸穿破胸膜后直接侵入胸壁各組織，此種病變常和肺、胸膜原發(fā)病灶相互串聯(lián);62.直接播散：63.血行擴散:結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌多破壞肋骨及胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎，病變進展時可能穿破骨質(zhì)及骨膜侵入胸壁軟組織。73.血行擴散:7

臨床表現(xiàn)胸壁結(jié)核常見的臨床表現(xiàn)為局限性胸壁隆起或包塊，無明顯的紅腫，可有輕度的波動感和輕微疼痛，代表冷膿腫形成，病史較長，可形成竇道和膿胸，易遷延不愈和復(fù)發(fā)。8臨床表現(xiàn)胸壁結(jié)核

CT表現(xiàn)發(fā)病部位:盡管胸壁結(jié)核可發(fā)生于胸壁任何部位，但以前胸壁發(fā)病率高。胸壁結(jié)核若僅表現(xiàn)為寒性膿腫，病灶可累及胸壁全層，形成以肋間肌為中心的腫塊，內(nèi)部為低密度的液化壞死區(qū)，病灶邊界欠清，膿液常沿肌間蔓延，有時膿液可以蔓延形成多發(fā)病灶，而胸壁間及外側(cè)無明顯變化，此時需與胸膜腫瘤鑒別。9CT表現(xiàn)發(fā)病CT表現(xiàn):

胸壁結(jié)核大多數(shù)表現(xiàn)為胸壁的梭形、不規(guī)則形或類圓形軟組織腫物或寒性膿腫，平掃時胸壁腫塊內(nèi)部以低密度影為主，甚至完全囊變近似水樣，CT增強時顯示腫塊內(nèi)部低密度區(qū)為不強化的囊腔，囊變范圍大，液化較徹底或明顯，而周邊囊壁多較薄且均勻，呈環(huán)形線樣輕度到中度強化，有時囊腔內(nèi)干酪樣物質(zhì)液化不明顯其密度可以較高，部分腫塊內(nèi)可伴少許鈣化灶，也反映了結(jié)核病灶易于鈣化的特點。10CT表現(xiàn):

胸壁結(jié)核大多數(shù)表現(xiàn)為胸壁的梭形、不規(guī)則形或類CT表現(xiàn):上述軟組織腫物或寒性膿腫累及或包繞鄰近肋骨時，可出現(xiàn)兩種CT表現(xiàn):一是由膿腫導(dǎo)致的繼發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞;二是腫塊包繞或浸泡鄰近肋骨、導(dǎo)致肋骨周圍骨膜增生硬化改變，相對更顯粗大及致密。此外極少數(shù)胸壁結(jié)核表現(xiàn)以肋骨溶骨性破壞為主、周邊僅見少許死骨及軟組織輕微腫脹，而無明顯寒性膿腫形成，此類病變增強后亦無明顯強化。11CT表現(xiàn):上述軟組織腫物或寒性膿腫累及或包繞鄰近肋骨時，可121213131414鑒別診斷胸壁細菌性膿腫：原發(fā)細菌性感染少見，可見于糖尿病、免疫缺陷及外傷后或術(shù)后患者，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌，患者常有高熱、胸痛等癥狀，實驗室檢查血象高。胸壁細菌性膿腫CT表現(xiàn)為胸壁軟組織內(nèi)單個或多個低密度腫塊影，形態(tài)可不規(guī)則，當病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影時常為典型表現(xiàn)；增強后病灶呈環(huán)形強化，有時與胸壁結(jié)核性膿腫難以鑒別，需結(jié)合臨床資料。15鑒別診斷胸壁細菌性膿腫：原發(fā)細菌性感染少見，可見于糖尿病、免鑒別診斷脂肪瘤是較常見的胸壁良性腫瘤，常發(fā)生于50～70歲比較肥胖的人，一般不需要治療，除非病灶很大，對周圍結(jié)構(gòu)擠壓較為嚴重時需手術(shù)切除。脂肪瘤的起源有以下幾種類型：胸膜下脂肪瘤、肌間隙脂肪瘤及皮下脂肪瘤。不論其來源如何，CT均表現(xiàn)為有包膜的脂肪密度腫塊影，當腫瘤體積較大時其內(nèi)可見細的分隔，增強掃描時分隔可見輕度強化；有無包膜是脂肪瘤與脂肪堆積的主要鑒別點；胸壁脂肪瘤CT定性診斷不困難，但當病變形態(tài)明顯不規(guī)整，無包膜并侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)或病灶內(nèi)有較多軟組織成分時，常提示脂肪肉瘤。16鑒別診斷脂肪瘤是較常見的胸壁良性腫瘤，常發(fā)生于50～70歲1717鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤來源于肋間神經(jīng)或脊神經(jīng)根，好發(fā)年齡20～50歲，腫瘤小時為類圓形，邊緣清楚；腫瘤較大時可為橢圓形或分葉狀，并可發(fā)生囊性變。CT表現(xiàn)腫塊多位于肋間隙，向胸壁內(nèi)生長，單發(fā)圓形或結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，密度均勻，邊緣光滑，腫瘤較大時可見低密度壞死區(qū)；增強掃描呈均勻或不均勻強化，少數(shù)腫瘤不強化，可伴鄰近肋骨骨質(zhì)壓迫吸收表現(xiàn)。18鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤來源于肋間神經(jīng)或脊神經(jīng)根，好發(fā)年齡20～5圖2患者，男性，31歲。右下胸壁神經(jīng)鞘瘤平掃示：右下胸壁肋間隙區(qū)梭形腫塊(箭頭)，密度較低，類似液性密度，病變廣基底與胸壁相鄰，內(nèi)部密度尚均勻增強掃描示:右下胸壁腫塊內(nèi)見斑點、線條狀中等強化灶19圖2患者，男性，31歲。右下胸壁神經(jīng)鞘瘤19鑒別診斷

血管瘤是較少見的胸壁良性腫瘤，于出生或30歲以前發(fā)病，可位于胸壁肌肉內(nèi)或肌間，具有彌漫性生長的特點，病變范圍較廣，而界限欠清，文獻報道約30%的血管瘤可見到高密度的靜脈石。CT平掃表現(xiàn)密度不均勻，增強掃描血管成分明顯強化或呈延遲強化，且強化持續(xù)時間延長。有時血管瘤可伴鄰近骨質(zhì)侵蝕性吸收。20鑒別診斷

血管瘤是較少見的胸壁良性腫瘤，于出生或30歲以圖4血管瘤。圖4A動脈期圖像，見迂曲走形的血管影，CT值低于同層面胸主動脈圖4B靜脈期圖像，顯示腫塊持續(xù)強化21圖4血管瘤。21胸壁結(jié)核22胸壁結(jié)核1胸壁解剖結(jié)構(gòu)胸廓包括各種軟組織和骨性結(jié)構(gòu)兩大部分。骨性胸廓是胸部的支架結(jié)構(gòu)，包括肋骨和肋軟骨、胸骨、鎖骨、肩胛骨和胸椎。軟組織包括皮膚、脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管、淋巴組織及胸膜。胸壁按其層次可分為3層，淺層為皮膚、筋膜和連接腹壁和背部的肌肉；中層為肋及肋間隙結(jié)構(gòu)，包括肋間肌、血管、神經(jīng)等；深層結(jié)構(gòu)包括胸內(nèi)肌、筋膜和壁層胸膜等。廣義的胸壁病變是指發(fā)生于壁層胸膜（包括壁層胸膜）以外的胸廓來源的病變(乳房除外)。23胸壁解剖結(jié)構(gòu)胸廓包括各種軟組織和骨性結(jié)構(gòu)兩大部分。2胸壁結(jié)核是指壁層胸膜外的軟組織或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳腺結(jié)核)因結(jié)核菌感染致組織受到破壞，胸壁形成結(jié)核性膿腫或包塊。胸壁結(jié)核不是結(jié)核病常見的表現(xiàn)形式，在全部肌肉骨骼結(jié)核病中的發(fā)生率為1%～5%;在全部結(jié)核病中為1%～2%，但它卻是常見的胸壁疾病之一，在肋骨破壞中的發(fā)生率僅次于肋骨轉(zhuǎn)移瘤。24胸壁結(jié)核是指壁層胸膜外的軟組織或肋骨、胸骨(不包括胸椎及乳

病理基礎(chǔ)胸壁結(jié)核好發(fā)于青壯年，是全身結(jié)核的一種，其基本病理變化為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死。本病絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)核。結(jié)核菌侵入胸壁主要有三種途徑：淋巴途徑直接播散血行擴散25病理基礎(chǔ)胸壁結(jié)1.淋巴途徑:

結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)過淋巴管侵入胸壁組織，為最常見的感染途徑，早期局限于胸壁肋間淋巴結(jié)，隨著病變發(fā)展，病菌穿破淋巴結(jié)侵入胸壁組織，壞死、液化形成無痛性冷膿腫，肋骨、胸骨及肋軟骨有可能先后受到累及;261.淋巴途徑:52.直接播散：肺尤其是胸膜的結(jié)核病灶如結(jié)核性膿胸穿破胸膜后直接侵入胸壁各組織，此種病變常和肺、胸膜原發(fā)病灶相互串聯(lián);272.直接播散：63.血行擴散:結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌多破壞肋骨及胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎，病變進展時可能穿破骨質(zhì)及骨膜侵入胸壁軟組織。283.血行擴散:7

臨床表現(xiàn)胸壁結(jié)核常見的臨床表現(xiàn)為局限性胸壁隆起或包塊，無明顯的紅腫，可有輕度的波動感和輕微疼痛，代表冷膿腫形成，病史較長，可形成竇道和膿胸，易遷延不愈和復(fù)發(fā)。29臨床表現(xiàn)胸壁結(jié)核

CT表現(xiàn)發(fā)病部位:盡管胸壁結(jié)核可發(fā)生于胸壁任何部位，但以前胸壁發(fā)病率高。胸壁結(jié)核若僅表現(xiàn)為寒性膿腫，病灶可累及胸壁全層，形成以肋間肌為中心的腫塊，內(nèi)部為低密度的液化壞死區(qū)，病灶邊界欠清，膿液常沿肌間蔓延，有時膿液可以蔓延形成多發(fā)病灶，而胸壁間及外側(cè)無明顯變化，此時需與胸膜腫瘤鑒別。30CT表現(xiàn)發(fā)病CT表現(xiàn):

胸壁結(jié)核大多數(shù)表現(xiàn)為胸壁的梭形、不規(guī)則形或類圓形軟組織腫物或寒性膿腫，平掃時胸壁腫塊內(nèi)部以低密度影為主，甚至完全囊變近似水樣，CT增強時顯示腫塊內(nèi)部低密度區(qū)為不強化的囊腔，囊變范圍大，液化較徹底或明顯，而周邊囊壁多較薄且均勻，呈環(huán)形線樣輕度到中度強化，有時囊腔內(nèi)干酪樣物質(zhì)液化不明顯其密度可以較高，部分腫塊內(nèi)可伴少許鈣化灶，也反映了結(jié)核病灶易于鈣化的特點。31CT表現(xiàn):

胸壁結(jié)核大多數(shù)表現(xiàn)為胸壁的梭形、不規(guī)則形或類CT表現(xiàn):上述軟組織腫物或寒性膿腫累及或包繞鄰近肋骨時，可出現(xiàn)兩種CT表現(xiàn):一是由膿腫導(dǎo)致的繼發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞;二是腫塊包繞或浸泡鄰近肋骨、導(dǎo)致肋骨周圍骨膜增生硬化改變，相對更顯粗大及致密。此外極少數(shù)胸壁結(jié)核表現(xiàn)以肋骨溶骨性破壞為主、周邊僅見少許死骨及軟組織輕微腫脹，而無明顯寒性膿腫形成，此類病變增強后亦無明顯強化。32CT表現(xiàn):上述軟組織腫物或寒性膿腫累及或包繞鄰近肋骨時，可331234133514鑒別診斷胸壁細菌性膿腫：原發(fā)細菌性感染少見，可見于糖尿病、免疫缺陷及外傷后或術(shù)后患者，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌，患者常有高熱、胸痛等癥狀，實驗室檢查血象高。胸壁細菌性膿腫CT表現(xiàn)為胸壁軟組織內(nèi)單個或多個低密度腫塊影，形態(tài)可不規(guī)則，當病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影時常為典型表現(xiàn)；增強后病灶呈環(huán)形強化，有時與胸壁結(jié)核性膿腫難以鑒別，需結(jié)合臨床資料。36鑒別診斷胸壁細菌性膿腫：原發(fā)細菌性感染少見，可見于糖尿病、免鑒別診斷脂肪瘤是較常見的胸壁良性腫瘤，常發(fā)生于50～70歲比較肥胖的人，一般不需要治療，除非病灶很大，對周圍結(jié)構(gòu)擠壓較為嚴重時需手術(shù)切除。脂肪瘤的起源有以下幾種類型：胸膜下脂肪瘤、肌間隙脂肪瘤及皮下脂肪瘤。不論其來源如何，CT均表現(xiàn)為有包膜的脂肪密度腫塊影，當腫瘤體積較大時其內(nèi)可見細的分隔，增強掃描時分隔可見輕度強化；有無包膜是脂肪瘤與脂肪堆積的主要鑒別點；胸壁脂肪瘤CT定性診斷不困難，但當病變形態(tài)明顯不規(guī)整，無包膜并侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)或病灶內(nèi)有較多軟組織成分時，常提示脂肪肉瘤。37鑒別診斷脂肪瘤是較常見的胸壁良性腫瘤，常發(fā)生于50～70歲3817鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤來源于肋間神經(jīng)或脊神經(jīng)根，好發(fā)年齡20～50歲，腫瘤小時為類圓形，邊緣清楚；腫瘤較大時可為橢圓形或分葉狀，并可發(fā)生囊性變。CT表現(xiàn)腫塊多位于肋間隙，向胸壁內(nèi)生長，單發(fā)圓形或結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，密度均勻，邊緣光滑，腫瘤較大時可見低密度壞死區(qū)；增強掃描呈均勻或不均勻強化，少數(shù)腫瘤不強化，可伴鄰近肋骨骨質(zhì)壓迫吸收表現(xiàn)。39鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤來源于肋間神經(jīng)或脊神經(jīng)根，好發(fā)年齡20～5圖2患者，男性，31歲。右下胸壁神經(jīng)鞘瘤平掃示：右下胸壁肋間隙區(qū)梭形腫塊(箭頭)，密度較低，類似液性密度，病變廣基底與胸壁相鄰，內(nèi)部密度尚均勻增強掃描示:右下胸壁腫塊內(nèi)見斑點、線條狀中等強化灶40圖2患者，男性，31歲。