妊高癥醫(yī)學(xué)課件-

孕產(chǎn)婦死亡前三位死因%2005年2006年2007年1產(chǎn)科出血44.7產(chǎn)科出血37.0產(chǎn)科出血36.82心臟病10.2羊水栓塞13羊水栓塞12.93妊娠高血壓9.3妊娠高血壓11妊娠高血壓11.32010年3月1孕產(chǎn)婦死亡前三位死因%2005年2006年2007年1產(chǎn)科出妊娠高血壓疾病

妊娠期糖尿病

妊娠合并心臟病北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科吳成妊娠高血壓疾病

妊娠期糖尿病

妊娠合并心臟病北京大學(xué)第一醫(yī)院妊娠高血壓疾病

HypertensiveDisordersofPregnancy妊娠高血壓疾病

HypertensiveDisorders高血壓的定義收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg2次測(cè)量異常2010年3月4高血壓的定義收縮壓≥140mmHg2010年3月4妊娠高血壓疾病的分類慢性高血壓Chronichypertension先兆子癇和子癇Preeclampsiaandeclampsia慢高合并先兆子癇Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia妊娠期高血壓Transienthypertension2010年3月5妊娠高血壓疾病的分類慢性高血壓Chronichyperte慢性高血壓Chronichypertention診斷高血壓的時(shí)間孕前孕20周前孕期首次診斷，但持續(xù)至產(chǎn)后12周2010年3月6慢性高血壓Chronichypertention診斷高血壓先兆子癇PreeclampsiaHypertensionafter20weeks’gestationWithproteinuriaEdemaisnotrequiredfordiagnosis2010年3月7孕20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡的疾病。先兆子癇PreeclampsiaHypertensiona妊娠期高血壓/短暫高血壓妊娠期第一次血壓140/90mmHg無蛋白尿血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常最后診斷只能在產(chǎn)后做出可以有其他先兆子癇癥狀例如：上腹部不適、或血小板減少癥2010年3月8妊娠期高血壓/短暫高血壓妊娠期第一次血壓140/90mmH慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓婦女孕20周前沒有蛋白尿新出現(xiàn)蛋白尿

0.3克/24h高血壓婦女20周前突然蛋白尿增加或血壓升高或血小板低于100x109/L2010年3月9慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓婦女孕20周前沒有蛋白尿2010先兆子癇和子癇2010年3月10先兆子癇和子癇2010年3月10高危因素精神緊張寒冷季節(jié)，氣溫變化，氣壓升高高齡初產(chǎn)慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)高子宮張力高，如羊水過多、多胎妊娠等家族史：高血壓家族史，孕婦母親孕期重度先兆子癇者2010年3月11高危因素精神緊張2010年3月11高危因素抗磷脂抗體綜合征Antiphospholipidantibodysyndrome慢性高血壓Chronichypertension慢性腎臟疾病ChronicrenaldiseaseBMI高Elevatedbodymassindex孕婦年齡超過40歲Maternalageolderthan40years多胎妊娠Multiplegestation先兆子癇病史Preeclampsiainapreviouspregnancy(particularlyifsevereorbefore32weeksofgestation)孕前糖尿病Pregestationaldiabetesmellitus先兆子癇家族史（母親或姐妹）Familyhistoryofpreeclampsia2010年3月12fromtheAmericanFamilyPhysicianWebsiteat/afp.Copyright?2008AmericanAcademyofFamilyPhysicians.JournalofObstetricsandGynaecologyCanada,2008:Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy高危因素抗磷脂抗體綜合征Antiphospholipida病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病變2010年3月13病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣2010年3月13病理生理變化腦：腦水腫、缺血、出血、腦梗塞心：心肌缺血、水腫、出血、壞死、心衰腎：蛋白尿肝：肝被膜下出血、肝細(xì)胞缺血、轉(zhuǎn)氨酶升高胎盤：胎盤早剝、FGRHELLP綜合征、DICHELLPsyndrome:hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletcount2010年3月14病理生理變化腦：腦水腫、缺血、出血、腦梗塞2010年3月14分類輕度先兆子癇重度先兆子癇子癇2010年3月15分類輕度先兆子癇2010年3月15輕度先兆子癇血壓

140/90mmHg妊娠20周以后尿蛋白

0.3克/24h或定性

1+2010年3月16輕度先兆子癇血壓140/90mmHg2010年3月16重度先兆子癇血壓

160/110mmHg蛋白尿

2.0克/24h或

2+或有自覺癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥2010年3月17重度先兆子癇血壓160/110mmHg2010年3月17子癇Eclampsia先兆子癇的婦女出現(xiàn)抽搐不是其他原因引起2010年3月18子癇Eclampsia先兆子癇的婦女出現(xiàn)抽搐2010年3月臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓輕子癇前期重子癇前期血壓mmHg≥140/90140/90~160/110≥160/110尿蛋白+或-<0.3g/24h+0.3~2g/24h++~++++≥2g/24h嚴(yán)重并發(fā)癥無無有自覺癥狀無無有2010年3月19自覺癥狀指：頭痛、頭暈、視物不清甚至子癇嚴(yán)重并發(fā)癥包括：胎盤早剝、心衰、腎衰、肝被膜下出血、HELLP綜合征等臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓輕子癇前期重子癇前期血壓mmHg≥140臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫：體重變化，隱性水腫嚴(yán)重并發(fā)癥：心衰、胎盤早剝、HELLP、腎衰、子癇等2010年3月20臨床表現(xiàn)高血壓2010年3月20HELLP綜合征溶血外周血涂片(紅細(xì)胞破壞的證據(jù)如

變形的紅細(xì)胞、棘細(xì)胞或頭盔形紅細(xì)胞)血清膽紅素≥1.2mg/dL(21μmol/L)LDH>600U/L肝轉(zhuǎn)氨升高AST升高ALT升高血小板降低<100×109/L2010年3月21HELLP綜合征溶血外周血涂片(紅細(xì)胞破壞的證據(jù)如變形的2010年3月222010年3月22診斷臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫自覺癥狀、評(píng)價(jià)并發(fā)癥胎兒的狀況輔助檢查2010年3月23診斷臨床表現(xiàn)：2010年3月23輔助檢查血、尿常規(guī)+紅細(xì)胞形態(tài)(HbHCTPLT)24小時(shí)尿蛋白定量生化：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血白蛋白眼底檢查心電圖超聲、胎心監(jiān)護(hù)心肌酶LDH凝血功能、感染篩查2010年3月24輔助檢查血、尿常規(guī)+紅細(xì)胞形態(tài)(HbHCTPLT)201先兆子癇的鑒別診斷慢性高血壓發(fā)生高血壓的時(shí)間尿蛋白眼底改變產(chǎn)后隨訪2010年3月25慢性腎炎腎炎病史腎功能損害眼底改變產(chǎn)后隨訪先兆子癇的鑒別診斷慢性高血壓2010年3月25慢性腎炎2010年3月26高血壓腎炎先兆子癇眼底2010年3月26高血壓腎炎先兆子癇眼底先兆子癇處理原則2010年3月27先兆子癇處理原則2010年3月27輕度先兆子癇的處理37周前保守治療觀察病情進(jìn)展情況(尿蛋白、臟器受損)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)NST每3周超聲一次：羊水量，臍血流，胎兒生長(zhǎng)情況每周一次或二次化驗(yàn)檢查血紅蛋白、血小板、24小時(shí)尿蛋白定量肝腎功能在37-39周分娩2010年3月28輕度先兆子癇的處理37周前保守治療2010年3月28重度先兆子癇的處理住院，臥床休息密切監(jiān)測(cè)病情變化及臟器受損治療目標(biāo)防止抽搐預(yù)防腦出血權(quán)衡母親病情與胎兒成熟狀況，適時(shí)終止妊娠2010年3月29重度先兆子癇的處理住院，臥床休息2010年3月29對(duì)母親的評(píng)估癥狀的評(píng)估頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查深腱反射監(jiān)測(cè)出入量，必要時(shí)放置尿管實(shí)驗(yàn)室檢查同輕度先兆子癇LDH、外周血涂片、凝血、白蛋白2010年3月30對(duì)母親的評(píng)估癥狀的評(píng)估2010年3月30治療原則鎮(zhèn)靜、臥床休息:安定降壓：拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明、硝普鈉、壓寧定、佩爾等解痙：硫酸鎂控制出入量：血漿、速尿、口服利尿劑降顱壓：甘露醇終止妊娠促肺地塞米松5mgimx4,q12hr（孕34周前）2010年3月31治療原則鎮(zhèn)靜、臥床休息:安定2010年3月31產(chǎn)程處理監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療警惕胎盤早剝、子癇適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征二程避免產(chǎn)婦屏氣用力，適時(shí)助產(chǎn)→側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎吸防治產(chǎn)后出血2010年3月32產(chǎn)程處理監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療2010年產(chǎn)后處理產(chǎn)后48~72小時(shí)內(nèi)仍是子癇發(fā)生的高危期鎮(zhèn)靜：冬眠合劑24小時(shí)內(nèi)解痙：根據(jù)血壓和尿蛋白給予硫酸鎂降壓：根據(jù)血壓逐漸減量糾正低蛋白血癥，一般使血白蛋白>25g/L出院后監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后6周復(fù)查血壓、尿蛋白情況，必要時(shí)腎內(nèi)科就診2010年3月33產(chǎn)后處理產(chǎn)后48~72小時(shí)內(nèi)仍是子癇發(fā)生的高危期2010年3硫酸鎂的應(yīng)用是解痙藥，不降壓減慢神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性減少分娩中、分娩后子癇的發(fā)生對(duì)于重度先兆子癇患者：可顯著降低子癇發(fā)生率還可預(yù)防子癇再發(fā)抽搐降低胎盤早剝的危險(xiǎn)搶救子癇病人中，硫酸鎂是首選止抽藥物2010年3月34硫酸鎂的應(yīng)用是解痙藥，不降壓2010年3月34應(yīng)用Mgso4注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝腱反射，腱發(fā)射必須存在呼吸每分鐘不少于16次尿量：不少于25ml/h，600ml/d準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣監(jiān)測(cè)血鎂濃度2010年3月35應(yīng)用Mgso4注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝腱反射，腱發(fā)射必須存在201血清鎂濃度

有效濃度與中毒濃度接近正常值0.75~1mmol/L有效濃度1.7~3mmol/L>3mmol/L出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者呼吸心跳停止首先出現(xiàn)的中毒癥狀是腱反射消失2010年3月36血清鎂濃度

有效濃度與中毒濃度接近正常值0.75~1mmol鎂的副作用抑制平滑肌收縮：止抽但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、全身乏力、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等胎動(dòng)減少、胎心基線降低、變異平直等2010年3月37鎂的副作用抑制平滑肌收縮：止抽但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、全身乏力子癇可能發(fā)病機(jī)制：腦血管收縮或血管痙攣性高血壓腦病腦水腫或腦梗死腦出血代謝性腦病2010年3月38子癇可能發(fā)病機(jī)制：2010年3月38子癇子癇可以發(fā)生于分娩前(38%～53%)孕28周后：91%孕21-27周：7.5%孕20周前：1.5%分娩中(18～36%)分娩后(11～44%)2010年3月39子癇子癇可以發(fā)生于2010年3月39子癇的臨床表現(xiàn)在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。典型發(fā)作：眼球固定、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、口角和面部肌肉顫動(dòng)，繼而全身強(qiáng)直、雙手緊握、雙臂屈曲、強(qiáng)烈抽動(dòng)——全身松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲抽搐前及抽搐時(shí)伴意識(shí)喪失2010年3月40子癇的臨床表現(xiàn)在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇的處理鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、冬眠合劑開口器、開放靜脈、尿管、減少聲光刺激解痙：MgSO45克緩慢靜推→MgSO4靜點(diǎn)降顱壓：甘露醇、速尿終止妊娠：一般選擇剖宮產(chǎn)2010年3月41子癇的處理鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、冬眠合?010年3月41先兆子癇的預(yù)防口服補(bǔ)鈣：建議膳食中鈣攝入<600mg/d者每日補(bǔ)充至少1g鈣(I-A)7個(gè)研究，14619婦女參加減少先兆子癇的發(fā)生減少孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥小劑量阿司匹林75-100mg/d僅適用于高危人群2010年3月42先兆子癇的預(yù)防口服補(bǔ)鈣：建議膳食中鈣攝入<600mg/d者每思考題妊娠高血壓疾病的分類？先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)？先兆子癇的處理原則？2010年3月43思考題妊娠高血壓疾病的分類？2010年3月43妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMe定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常

Gestationaldiabetesmellitus(GDM)isdefinedasanydegreeofglucoseintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代謝異常糖代謝正常臨界妊娠前 妊娠后 定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常顯性正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖調(diào)節(jié)相對(duì)低血糖胎兒胎盤單位的利用腎糖閾降低：腎小球?yàn)V過率增加，而腎小管再吸收率不能相應(yīng)增加妊娠早期，妊娠反應(yīng)使進(jìn)食減少，致饑餓性酮癥，低血糖妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤生乳素HPL：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝,34周達(dá)到高峰，產(chǎn)后24小時(shí)消失妊娠期糖代謝特點(diǎn)相對(duì)低血糖妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生2010年3月49GDM此次妊娠圍生期母兒死亡率、病率增加孕婦今后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加新生兒遠(yuǎn)期出現(xiàn)代謝性疾病2010年3月49GDM此次妊娠圍生期母兒死亡率、病率增加孕孕早期：自然流產(chǎn)發(fā)生率增加→血糖控制正常后妊娠易發(fā)妊娠期高血壓疾病感染羊水過多：發(fā)病率10％，為一般孕婦的10倍巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加、產(chǎn)后出血酮癥酸中毒：高血糖、饑餓均可導(dǎo)致酮癥，孕早期有致畸作用，孕中晚期可導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)糖尿病對(duì)母體的影響孕早期：自然流產(chǎn)發(fā)生率增加→血糖控制正常后妊娠糖尿病對(duì)母體的糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒，發(fā)生率25-40%

高血糖、高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大巨大胎兒糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒，發(fā)生率25-40%糖、蛋白質(zhì)、脂糖尿病對(duì)胎兒的影響早期酮癥及高血糖——胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂糖尿病對(duì)胎兒的影響早期酮癥及高血糖——胎兒畸形，發(fā)生率6-糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome：高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成釋放的作用糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡新生兒低血糖低鈣血癥新生兒紅細(xì)胞增多癥、黃疸糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respirator診斷50-gglucosechallengetest(GCT)空腹口服50克葡萄糖，1小時(shí)后抽血，閾值7.8mmol/L，診斷80%GDM閾值7.2mmol/L，診斷90%GDMOralglucosetolerancetest(OGTT)實(shí)驗(yàn)前禁食8－12小時(shí)，先取空腹血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDMOGTT一點(diǎn)異常，確診為IGT診斷50-gglucosechallengetest(50gGCT<7.8mmol/L7.8mmol/L~11.1mmol/L>=11.1mmol/LOGTTFPG<5.8mmol/LFPG>=5.8mmol/L兩項(xiàng)異常一項(xiàng)異常正常GDMIGT正常OGTT正常值：空腹，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)

5.8，10.6，9.2，8.1(mmol/L)50gGCT<7.8mmol/L7.8mmol/L~11.妊娠期糖尿病的高危人群肥胖糖尿病家族史、GDM史PCOS史早孕期空腹尿糖陽性巨大胎兒分娩史無明顯原因的多次流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史、足月新生兒RDS分娩史早孕期應(yīng)篩查僅檢查高危人群,可漏診50%GDM妊娠期糖尿病的高危人群肥胖早孕期應(yīng)篩查低危人群年齡<25歲孕前體重正常一級(jí)親屬?zèng)]有糖尿病無不良孕產(chǎn)史無糖耐量受損病史低危人群年齡<25歲糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L,糖尿病合并妊娠可能性大。2010年3月58糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病2010年3月58糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病A1:飲食控制后空腹及餐后血糖正常A2：飲食控制空腹、餐后血糖異常，妊娠期需加用胰島素控制血糖B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年，無血管病變。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病腎病R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)：糖尿病性心臟病糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?－6個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加糖化血紅蛋白:顯示8周左右的血糖水平定期B超檢查:除外畸形,估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況及體重,胎肺成熟度判斷適時(shí)入院,決定分娩方式及時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查GDM孕期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測(cè)血糖變化，控制空腹血糖<5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L,

進(jìn)入高危管理,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍、生物物理評(píng)分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院GDM孕期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測(cè)血糖變化GDM處理原則飲食控制適量運(yùn)動(dòng)胰島素治療健康宣教自我監(jiān)測(cè)2010年3月62GDM處理原則飲食控制2010年3月62GDM治療:飲食原則由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師制定能量供應(yīng)：30-35kcal/kg飲食管理：碳水化合物50－55％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪20-25％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％GDM治療:飲食原則由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師制定妊高癥醫(yī)學(xué)課件-GDMmealplanprinciplesaverysmallbreakfastwithlittlecarbohydrate,suchas8ozmilkwithonesliceoftoastandaneggorpeanutbutterforprotein3smallmealsand2-3smallsnacks(smallermealscauselowerbloodsugars)avoidanceofconcentratedsweetsandsugars,includingfruitjuiceplentyofnon-starchyvegetableslow-fatproteinfoodssuchaschicken,tuna,orleanmeatlower-fatfoodchoicesingeneral,tokeepweightgainatahealthylevellow-fatornon-fatmilk,yogurtorcheeseforadequatecalciumGDMmealplanprinciplesavery

食品交換份四大類（八小類）內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值食品交換份四大類（八小類）等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡

等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量

等值蔬菜類交換表

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡

等值蔬菜類交換表

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克等值水果類交換表

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡

等值水果類交換表

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千等值肉蛋類食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡

等值肉蛋類食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡等值大豆食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡

等值大豆食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，等值奶類食品交換表

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

等值奶類食品交換表

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，等值油脂類食品交換表

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡

等值油脂類食品交換表

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前全面檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)、先兆子癇GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前全面檢查GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量分娩時(shí)保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量，產(chǎn)后鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)

GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖及三餐前血糖3.1-5.8mmol/L三餐后2小時(shí)血糖4.4-6.7mmol/L注意避免饑餓性酮癥血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖及三餐前血糖3.1-5.8mmol/LGDM產(chǎn)科處理原則終止妊娠時(shí)間：38－40周分娩方式及時(shí)機(jī)

：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及先兆子癇的可能如果選擇性剖宮產(chǎn)，需要羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度、促胎肺成熟GDM產(chǎn)科處理原則終止妊娠時(shí)間：38－40周產(chǎn)程處理第一產(chǎn)程：保證能量供應(yīng),監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平,保持血糖在7.8mg/dl以下;通過靜脈點(diǎn)滴胰島素來調(diào)節(jié).避免靜點(diǎn)高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進(jìn)展第二產(chǎn)程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救第三產(chǎn)程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少產(chǎn)程處理第一產(chǎn)程：保證能量供應(yīng),監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平,保產(chǎn)程中血糖控制血糖水平（mg/dl）血糖水平（mmol/L）胰島素用量(U/h)液體141-1807.8-101.5生理鹽水181-25010-13.92.0生理鹽水>250>13.92.5生理鹽水產(chǎn)程中血糖控制血糖水平血糖水平胰島素用量液體141-1807GDM新生兒處理原則搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備警惕肩難產(chǎn)提早喂糖水、早開奶分娩后半小時(shí)查血糖:血糖>2.2mmol/LGDM新生兒處理原則搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備GDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪所有的GDM及妊娠期糖耐量低減的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周重復(fù)75gOGTT或查空腹及餐后血糖，異常的診斷為DM，標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)科相同約50%病人在20年隨訪中診斷為DM

普通人群7%GDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪所有的GDM及妊娠期糖耐量低減的產(chǎn)婦均應(yīng)妊娠合并心臟病

HeartDiseasesofPregnancy妊娠合并心臟病

HeartDiseasesofPreg妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病重先兆子癇→心臟病圍生期心肌病，少見，但對(duì)孕婦危害嚴(yán)重，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)25~50%。心率失常妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化血容量增加：增加35%，孕6周開始，32~34周達(dá)高峰膈肌上升→心臟向上向左移位、大血管扭曲心率增快、心排量增加產(chǎn)程中：宮縮、屏氣用力→回心血量增加→二程負(fù)擔(dān)最重胎兒娩出后→子宮縮小→回心血量增加→心臟負(fù)擔(dān)加重腹壓降低→血液流向內(nèi)臟→回心血量減少產(chǎn)后：回心血量增加→心衰妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化血容量增加：增加35%，孕6周開始，32最易發(fā)生心衰的時(shí)間妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日應(yīng)予高度重視最易發(fā)生心衰的時(shí)間妊娠32-34周妊娠合并心臟病的診斷妊娠前診斷有器質(zhì)性的心臟病或心衰史勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。雜音：舒張期雜音，III級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音心電圖嚴(yán)重心律失常超聲心動(dòng)圖異常：心內(nèi)結(jié)構(gòu)，射血分?jǐn)?shù)2010年3月87妊娠合并心臟病的診斷妊娠前診斷有器質(zhì)性的心臟病或心衰史201心功能分級(jí)I級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制II級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀I(lǐng)II級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)2010年3月88心功能分級(jí)I級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制2010年3月88不宜妊娠的心臟病先天性心臟?。鹤辖C型：有右向左分流，法四、艾森曼格綜合征無紫紺型：主動(dòng)脈縮窄嚴(yán)重心律失常急性心肌炎不宜妊娠的心臟病先天性心臟病：妊娠合并心臟病的孕期保健孕前咨詢：產(chǎn)科和心血管醫(yī)生的聯(lián)合咨詢，評(píng)估心臟情況決定能否妊娠。需要手術(shù)者建議孕前手術(shù)矯正。不宜妊娠者應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象，提前住院待產(chǎn)治療引起心衰的誘因：感染、貧血、高血壓等休息、適當(dāng)控制體重，低鹽、低脂肪、高蛋白、高維生素飲食2010年3月90妊娠合并心臟病的孕期保健孕前咨詢：產(chǎn)科和心血管醫(yī)生的聯(lián)合咨詢心衰的早期表現(xiàn)輕微活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率超過110次/分鐘呼吸超過20次/分鐘夜間不能平臥、端坐呼吸肺底部濕羅音2010年3月91心衰的早期表現(xiàn)輕微活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短2010年3月91心衰的治療強(qiáng)心利尿控制出入量吸氧終止妊娠：一般選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)后入SICU2010年3月92心衰的治療強(qiáng)心2010年3月92分娩方式的選擇心功能I-II級(jí)，非紫紺型心臟病可陰道分娩，否則，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。分娩方式的選擇心功能I-II級(jí)，非紫紺型心臟病可陰道分娩，否產(chǎn)程處理——預(yù)防心衰第一產(chǎn)程鎮(zhèn)靜：安定、杜冷丁等控制入量監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、脈搏如果心率>120次/分，可予西地蘭0.2mgiv，速尿10~20mgiv產(chǎn)程處理——預(yù)防心衰第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦用力屏氣，適當(dāng)縮短二程，行陰道助產(chǎn)：側(cè)切、產(chǎn)鉗或胎吸第三產(chǎn)程胎兒娩出后，腹部放置沙袋禁止靜推催產(chǎn)素，如宮縮欠佳，可予催產(chǎn)素肌肉注射，禁用麥角新堿如有產(chǎn)后出血，應(yīng)適當(dāng)輸血、輸液，注意輸液速度第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期抗感染：用抗生素至少1周注意休息，避免勞累：心功能III級(jí)以上回奶產(chǎn)后住院觀察10~14天產(chǎn)褥期抗感染：用抗生素至少1周思考題如何對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行早診斷？妊娠期糖尿病的治療原則，孕期血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。哪些類型的心臟病屬于妊娠禁忌？妊娠期容易發(fā)生心衰的時(shí)機(jī)？如何處理？妊娠合并心臟病分娩方式的選擇？2010年3月97思考題如何對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行早診斷？2010年3月972010年3月982010年3月98孕產(chǎn)婦死亡前三位死因%2005年2006年2007年1產(chǎn)科出血44.7產(chǎn)科出血37.0產(chǎn)科出血36.82心臟病10.2羊水栓塞13羊水栓塞12.93妊娠高血壓9.3妊娠高血壓11妊娠高血壓11.32010年3月99孕產(chǎn)婦死亡前三位死因%2005年2006年2007年1產(chǎn)科出妊娠高血壓疾病

妊娠期糖尿病

妊娠合并心臟病北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科吳成妊娠高血壓疾病

妊娠期糖尿病

妊娠合并心臟病北京大學(xué)第一醫(yī)院妊娠高血壓疾病

HypertensiveDisordersofPregnancy妊娠高血壓疾病

HypertensiveDisorders高血壓的定義收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg2次測(cè)量異常2010年3月102高血壓的定義收縮壓≥140mmHg2010年3月4妊娠高血壓疾病的分類慢性高血壓Chronichypertension先兆子癇和子癇Preeclampsiaandeclampsia慢高合并先兆子癇Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia妊娠期高血壓Transienthypertension2010年3月103妊娠高血壓疾病的分類慢性高血壓Chronichyperte慢性高血壓Chronichypertention診斷高血壓的時(shí)間孕前孕20周前孕期首次診斷，但持續(xù)至產(chǎn)后12周2010年3月104慢性高血壓Chronichypertention診斷高血壓先兆子癇PreeclampsiaHypertensionafter20weeks’gestationWithproteinuriaEdemaisnotrequiredfordiagnosis2010年3月105孕20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡的疾病。先兆子癇PreeclampsiaHypertensiona妊娠期高血壓/短暫高血壓妊娠期第一次血壓140/90mmHg無蛋白尿血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常最后診斷只能在產(chǎn)后做出可以有其他先兆子癇癥狀例如：上腹部不適、或血小板減少癥2010年3月106妊娠期高血壓/短暫高血壓妊娠期第一次血壓140/90mmH慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓婦女孕20周前沒有蛋白尿新出現(xiàn)蛋白尿

0.3克/24h高血壓婦女20周前突然蛋白尿增加或血壓升高或血小板低于100x109/L2010年3月107慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓婦女孕20周前沒有蛋白尿2010先兆子癇和子癇2010年3月108先兆子癇和子癇2010年3月10高危因素精神緊張寒冷季節(jié)，氣溫變化，氣壓升高高齡初產(chǎn)慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)高子宮張力高，如羊水過多、多胎妊娠等家族史：高血壓家族史，孕婦母親孕期重度先兆子癇者2010年3月109高危因素精神緊張2010年3月11高危因素抗磷脂抗體綜合征Antiphospholipidantibodysyndrome慢性高血壓Chronichypertension慢性腎臟疾病ChronicrenaldiseaseBMI高Elevatedbodymassindex孕婦年齡超過40歲Maternalageolderthan40years多胎妊娠Multiplegestation先兆子癇病史Preeclampsiainapreviouspregnancy(particularlyifsevereorbefore32weeksofgestation)孕前糖尿病Pregestationaldiabetesmellitus先兆子癇家族史（母親或姐妹）Familyhistoryofpreeclampsia2010年3月110fromtheAmericanFamilyPhysicianWebsiteat/afp.Copyright?2008AmericanAcademyofFamilyPhysicians.JournalofObstetricsandGynaecologyCanada,2008:Diagnosis,Evaluation,andManagementoftheHypertensiveDisordersofPregnancy高危因素抗磷脂抗體綜合征Antiphospholipida病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病變2010年3月111病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣2010年3月13病理生理變化腦：腦水腫、缺血、出血、腦梗塞心：心肌缺血、水腫、出血、壞死、心衰腎：蛋白尿肝：肝被膜下出血、肝細(xì)胞缺血、轉(zhuǎn)氨酶升高胎盤：胎盤早剝、FGRHELLP綜合征、DICHELLPsyndrome:hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletcount2010年3月112病理生理變化腦：腦水腫、缺血、出血、腦梗塞2010年3月14分類輕度先兆子癇重度先兆子癇子癇2010年3月113分類輕度先兆子癇2010年3月15輕度先兆子癇血壓

140/90mmHg妊娠20周以后尿蛋白

0.3克/24h或定性

1+2010年3月114輕度先兆子癇血壓140/90mmHg2010年3月16重度先兆子癇血壓

160/110mmHg蛋白尿

2.0克/24h或

2+或有自覺癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥2010年3月115重度先兆子癇血壓160/110mmHg2010年3月17子癇Eclampsia先兆子癇的婦女出現(xiàn)抽搐不是其他原因引起2010年3月116子癇Eclampsia先兆子癇的婦女出現(xiàn)抽搐2010年3月臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓輕子癇前期重子癇前期血壓mmHg≥140/90140/90~160/110≥160/110尿蛋白+或-<0.3g/24h+0.3~2g/24h++~++++≥2g/24h嚴(yán)重并發(fā)癥無無有自覺癥狀無無有2010年3月117自覺癥狀指：頭痛、頭暈、視物不清甚至子癇嚴(yán)重并發(fā)癥包括：胎盤早剝、心衰、腎衰、肝被膜下出血、HELLP綜合征等臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓輕子癇前期重子癇前期血壓mmHg≥140臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫：體重變化，隱性水腫嚴(yán)重并發(fā)癥：心衰、胎盤早剝、HELLP、腎衰、子癇等2010年3月118臨床表現(xiàn)高血壓2010年3月20HELLP綜合征溶血外周血涂片(紅細(xì)胞破壞的證據(jù)如

變形的紅細(xì)胞、棘細(xì)胞或頭盔形紅細(xì)胞)血清膽紅素≥1.2mg/dL(21μmol/L)LDH>600U/L肝轉(zhuǎn)氨升高AST升高ALT升高血小板降低<100×109/L2010年3月119HELLP綜合征溶血外周血涂片(紅細(xì)胞破壞的證據(jù)如變形的2010年3月1202010年3月22診斷臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫自覺癥狀、評(píng)價(jià)并發(fā)癥胎兒的狀況輔助檢查2010年3月121診斷臨床表現(xiàn)：2010年3月23輔助檢查血、尿常規(guī)+紅細(xì)胞形態(tài)(HbHCTPLT)24小時(shí)尿蛋白定量生化：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血白蛋白眼底檢查心電圖超聲、胎心監(jiān)護(hù)心肌酶LDH凝血功能、感染篩查2010年3月122輔助檢查血、尿常規(guī)+紅細(xì)胞形態(tài)(HbHCTPLT)201先兆子癇的鑒別診斷慢性高血壓發(fā)生高血壓的時(shí)間尿蛋白眼底改變產(chǎn)后隨訪2010年3月123慢性腎炎腎炎病史腎功能損害眼底改變產(chǎn)后隨訪先兆子癇的鑒別診斷慢性高血壓2010年3月25慢性腎炎2010年3月124高血壓腎炎先兆子癇眼底2010年3月26高血壓腎炎先兆子癇眼底先兆子癇處理原則2010年3月125先兆子癇處理原則2010年3月27輕度先兆子癇的處理37周前保守治療觀察病情進(jìn)展情況(尿蛋白、臟器受損)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)NST每3周超聲一次：羊水量，臍血流，胎兒生長(zhǎng)情況每周一次或二次化驗(yàn)檢查血紅蛋白、血小板、24小時(shí)尿蛋白定量肝腎功能在37-39周分娩2010年3月126輕度先兆子癇的處理37周前保守治療2010年3月28重度先兆子癇的處理住院，臥床休息密切監(jiān)測(cè)病情變化及臟器受損治療目標(biāo)防止抽搐預(yù)防腦出血權(quán)衡母親病情與胎兒成熟狀況，適時(shí)終止妊娠2010年3月127重度先兆子癇的處理住院，臥床休息2010年3月29對(duì)母親的評(píng)估癥狀的評(píng)估頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查深腱反射監(jiān)測(cè)出入量，必要時(shí)放置尿管實(shí)驗(yàn)室檢查同輕度先兆子癇LDH、外周血涂片、凝血、白蛋白2010年3月128對(duì)母親的評(píng)估癥狀的評(píng)估2010年3月30治療原則鎮(zhèn)靜、臥床休息:安定降壓：拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明、硝普鈉、壓寧定、佩爾等解痙：硫酸鎂控制出入量：血漿、速尿、口服利尿劑降顱壓：甘露醇終止妊娠促肺地塞米松5mgimx4,q12hr（孕34周前）2010年3月129治療原則鎮(zhèn)靜、臥床休息:安定2010年3月31產(chǎn)程處理監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療警惕胎盤早剝、子癇適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征二程避免產(chǎn)婦屏氣用力，適時(shí)助產(chǎn)→側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎吸防治產(chǎn)后出血2010年3月130產(chǎn)程處理監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療2010年產(chǎn)后處理產(chǎn)后48~72小時(shí)內(nèi)仍是子癇發(fā)生的高危期鎮(zhèn)靜：冬眠合劑24小時(shí)內(nèi)解痙：根據(jù)血壓和尿蛋白給予硫酸鎂降壓：根據(jù)血壓逐漸減量糾正低蛋白血癥，一般使血白蛋白>25g/L出院后監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后6周復(fù)查血壓、尿蛋白情況，必要時(shí)腎內(nèi)科就診2010年3月131產(chǎn)后處理產(chǎn)后48~72小時(shí)內(nèi)仍是子癇發(fā)生的高危期2010年3硫酸鎂的應(yīng)用是解痙藥，不降壓減慢神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性減少分娩中、分娩后子癇的發(fā)生對(duì)于重度先兆子癇患者：可顯著降低子癇發(fā)生率還可預(yù)防子癇再發(fā)抽搐降低胎盤早剝的危險(xiǎn)搶救子癇病人中，硫酸鎂是首選止抽藥物2010年3月132硫酸鎂的應(yīng)用是解痙藥，不降壓2010年3月34應(yīng)用Mgso4注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝腱反射，腱發(fā)射必須存在呼吸每分鐘不少于16次尿量：不少于25ml/h，600ml/d準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣監(jiān)測(cè)血鎂濃度2010年3月133應(yīng)用Mgso4注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝腱反射，腱發(fā)射必須存在201血清鎂濃度

有效濃度與中毒濃度接近正常值0.75~1mmol/L有效濃度1.7~3mmol/L>3mmol/L出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者呼吸心跳停止首先出現(xiàn)的中毒癥狀是腱反射消失2010年3月134血清鎂濃度

有效濃度與中毒濃度接近正常值0.75~1mmol鎂的副作用抑制平滑肌收縮：止抽但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、全身乏力、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等胎動(dòng)減少、胎心基線降低、變異平直等2010年3月135鎂的副作用抑制平滑肌收縮：止抽但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、全身乏力子癇可能發(fā)病機(jī)制：腦血管收縮或血管痙攣性高血壓腦病腦水腫或腦梗死腦出血代謝性腦病2010年3月136子癇可能發(fā)病機(jī)制：2010年3月38子癇子癇可以發(fā)生于分娩前(38%～53%)孕28周后：91%孕21-27周：7.5%孕20周前：1.5%分娩中(18～36%)分娩后(11～44%)2010年3月137子癇子癇可以發(fā)生于2010年3月39子癇的臨床表現(xiàn)在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。典型發(fā)作：眼球固定、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、口角和面部肌肉顫動(dòng)，繼而全身強(qiáng)直、雙手緊握、雙臂屈曲、強(qiáng)烈抽動(dòng)——全身松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲抽搐前及抽搐時(shí)伴意識(shí)喪失2010年3月138子癇的臨床表現(xiàn)在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇的處理鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、冬眠合劑開口器、開放靜脈、尿管、減少聲光刺激解痙：MgSO45克緩慢靜推→MgSO4靜點(diǎn)降顱壓：甘露醇、速尿終止妊娠：一般選擇剖宮產(chǎn)2010年3月139子癇的處理鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、冬眠合?010年3月41先兆子癇的預(yù)防口服補(bǔ)鈣：建議膳食中鈣攝入<600mg/d者每日補(bǔ)充至少1g鈣(I-A)7個(gè)研究，14619婦女參加減少先兆子癇的發(fā)生減少孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥小劑量阿司匹林75-100mg/d僅適用于高危人群2010年3月140先兆子癇的預(yù)防口服補(bǔ)鈣：建議膳食中鈣攝入<600mg/d者每思考題妊娠高血壓疾病的分類？先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)？先兆子癇的處理原則？2010年3月141思考題妊娠高血壓疾病的分類？2010年3月43妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMe定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常

Gestationaldiabetesmellitus(GDM)isdefinedasanydegreeofglucoseintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代謝異常糖代謝正常臨界妊娠前 妊娠后 定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常顯性正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖調(diào)節(jié)相對(duì)低血糖胎兒胎盤單位的利用腎糖閾降低：腎小球?yàn)V過率增加，而腎小管再吸收率不能相應(yīng)增加妊娠早期，妊娠反應(yīng)使進(jìn)食減少，致饑餓性酮癥，低血糖妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤生乳素HPL：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝,34周達(dá)到高峰，產(chǎn)后24小時(shí)消失妊娠期糖代謝特點(diǎn)相對(duì)低血糖妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生2010年3月147GDM此次妊娠圍生期母兒死亡率、病率增加孕婦今后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加新生兒遠(yuǎn)期出現(xiàn)代謝性疾病2010年3月49GDM此次妊娠圍生期母兒死亡率、病率增加孕孕早期：自然流產(chǎn)發(fā)生率增加→血糖控制正常后妊娠易發(fā)妊娠期高血壓疾病感染羊水過多：發(fā)病率10％，為一般孕婦的10倍巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加、產(chǎn)后出血酮癥酸中毒：高血糖、饑餓均可導(dǎo)致酮癥，孕早期有致畸作用，孕中晚期可導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)糖尿病對(duì)母體的影響孕早期：自然流產(chǎn)發(fā)生率增加→血糖控制正常后妊娠糖尿病對(duì)母體的糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒，發(fā)生率25-40%

高血糖、高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大巨大胎兒糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒，發(fā)生率25-40%糖、蛋白質(zhì)、脂糖尿病對(duì)胎兒的影響早期酮癥及高血糖——胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂糖尿病對(duì)胎兒的影響早期酮癥及高血糖——胎兒畸形，發(fā)生率6-糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome：高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成釋放的作用糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡新生兒低血糖低鈣血癥新生兒紅細(xì)胞增多癥、黃疸糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respirator診斷50-gglucosechallengetest(GCT)空腹口服50克葡萄糖，1小時(shí)后抽血，閾值7.8mmol/L，診斷80%GDM閾值7.2mmol/L，診斷90%GDMOralglucosetolerancetest(OGTT)實(shí)驗(yàn)前禁食8－12小時(shí)，先取空腹血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDMOGTT一點(diǎn)異常，確診為IGT診斷50-gglucosechallengetest(50gGCT<7.8mmol/L7.8mmol/L~11.1mmol/L>=11.1mmol/LOGTTFPG<5.8mmol/LFPG>=5.8mmol/L兩項(xiàng)異常一項(xiàng)異常正常GDMIGT正常OGTT正常值：空腹，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)

5.8，10.6，9.2，8.1(mmol/L)50gGCT<7.8mmol/L7.8mmol/L~11.妊娠期糖尿病的高危人群肥胖糖尿病家族史、GDM史PCOS史早孕期空腹尿糖陽性巨大胎兒分娩史無明顯原因的多次流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史、足月新生兒RDS分娩史早孕期應(yīng)篩查僅檢查高危人群,可漏診50%GDM妊娠期糖尿病的高危人群肥胖早孕期應(yīng)篩查低危人群年齡<25歲孕前體重正常一級(jí)親屬?zèng)]有糖尿病無不良孕產(chǎn)史無糖耐量受損病史低危人群年齡<25歲糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L,糖尿病合并妊娠可能性大。2010年3月156糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病2010年3月58糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病A1:飲食控制后空腹及餐后血糖正常A2：飲食控制空腹、餐后血糖異常，妊娠期需加用胰島素控制血糖B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年，無血管病變。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病腎病R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)：糖尿病性心臟病糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?－6個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加糖化血紅蛋白:顯示8周左右的血糖水平定期B超檢查:除外畸形,估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況及體重,胎肺成熟度判斷適時(shí)入院,決定分娩方式及時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查GDM孕期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測(cè)血糖變化，控制空腹血糖<5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L,

進(jìn)入高危管理,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍、生物物理評(píng)分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院GDM孕期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測(cè)血糖變化GDM處理原則飲食控制適量運(yùn)動(dòng)胰島素治療健康宣教自我監(jiān)測(cè)2010年3月160GDM處理原則飲食控制2010年3月62GDM治療:飲食原則由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師制定能量供應(yīng)：30-35kcal/kg飲食管理：碳水化合物50－55％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪20-25％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％GDM治療:飲食原則由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師制定妊高癥醫(yī)學(xué)課件-GDMmealplanprinciplesaverysmallbreakfastwithlittlecarbohydrate,suchas8ozmilkwithonesliceoftoastandaneggorpeanutbutterforprotein3smallmealsand2-3smallsnacks(smallermealscauselowerbloodsugars)avoidanceofconcentratedsweetsandsugars,includingfruitjuiceplentyofnon-starchyvegetableslow-fatproteinfoodssuchaschicken,tuna,orleanmeatlower-fatfoodchoicesingeneral,tokeepweightgainatahealthylevellow-fatornon-fatmilk,yogurtorcheeseforadequatecalciumGDMmealplanprinciplesavery

食品交換份四大類（八小類）內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值食品交換份四大類（八小類）等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡

等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量

等值蔬菜類交換表

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡

等值蔬菜類交換表

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克等值水果類交換表

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡

等值水果類交換表

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千等值肉蛋類食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡

等值肉蛋類食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡等值大豆食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡

等值大豆食品交換表

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，等值奶類食品交換表

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

等值奶類食品交換表

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，等值油脂類食品交換表

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡

等值油脂類食品交換表

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前全面檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)、先兆子癇GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前全面檢查GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量分娩時(shí)保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量，產(chǎn)后鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)

GDM藥