高血壓與血管事件課件

高血壓與血管事件心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史心腦血管危險(xiǎn)概念心腦血管危險(xiǎn)定義為一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生心腦血管病的概率。這種危險(xiǎn)是以流行病學(xué)資料進(jìn)行推算，通常以5~10年內(nèi)心腦血管病的發(fā)生率表示。10年內(nèi)心腦血管危險(xiǎn)>20%被認(rèn)為高危險(xiǎn)水平。

高血壓治療目標(biāo)

降低心腦血管疾病和腎病的發(fā)生率和死亡率。血壓達(dá)到<140/90mmHg能減少心腦血管病并發(fā)癥。SBP及DBP均應(yīng)達(dá)標(biāo)，在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是<130/80mmHg。SBP應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓，特別是50歲以上的人群。

65歲以上老年人中，高血壓患病率高達(dá)50%左右，其中1/2-2/3患者為單純性收縮期高血壓。65-74歲老年人群中，高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險(xiǎn)性增高3倍，腦血管意外的危險(xiǎn)性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。

老年人高血壓在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性(每個(gè)圖的縱坐標(biāo))與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)，沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。正常升高血壓.膽固醇葡萄糖心血管危險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素水平的關(guān)系

歐洲指南對(duì)收縮壓的描述

強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險(xiǎn)因素

收縮壓↑，脈壓↑，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。

青年和中年人中，SBP及DBP均與心血管危險(xiǎn)有關(guān)，而老年人中ISH比DH更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡率。

EWPHE（EuropeanWorkingPartyonHighBloodPressureintheElderly）臨床試驗(yàn)中，治療組與安慰劑組老年高血壓患者心血管病死亡率與收縮壓密切相關(guān)，并隨收縮壓水平增高，而與舒張壓無關(guān)。

SHEP研究對(duì)4736例老年單純性收縮期高血壓患者平均觀察4.5年，治療組比安慰劑組SBP低11-14mmHg，DBP低3-4mmHg，結(jié)果示治療組腦卒中發(fā)生率下降36%，非致死性心肌梗塞加冠心病死亡的發(fā)生率下降27%，總死亡率下降13%，并證明對(duì)80歲以上的病人治療也是有益的。美國高血壓監(jiān)測和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析表明，60-69歲組除外其他危險(xiǎn)因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1%。46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性綜合危險(xiǎn)因素對(duì)心血管發(fā)病的影響1086420收縮壓舒張壓12

3 4 5 6789 10DecileSBPDBP相對(duì)危險(xiǎn)性多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)性

ArchInternMed1993;153:598<112112-118- 121-125-129-132-137-142- ≥151<7171- 76-79-81-84-86-89-92- ≥98卒中死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性與基線收縮壓和舒張壓的關(guān)系Decile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98SBPDBP收縮壓舒張壓相對(duì)危險(xiǎn)性4321冠心病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性與基線收縮壓和舒張壓的關(guān)系多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)性

ArchInternMed1993;153:598-收縮期高血壓治療的靶目標(biāo)是什么？

WHO建議老年ISH治療靶水平是140或以下-年齡越高降壓應(yīng)越慢，如非急癥，3個(gè)月或以上的時(shí)程降下來即可-老年人要測立位血壓-要在治療前明確有無腦血管狹窄（應(yīng)作超聲）要排除AI導(dǎo)致的SBP升高，脈壓增大8個(gè)干預(yù)試驗(yàn)確證SBP持續(xù)≥160mmHg的患者，藥物治療能顯著降低心血管終點(diǎn)事件和總死亡率，老年人更有效。在SBP治療時(shí)要特別注意舒張壓。女性男性2-39 40-49 50-59 60-69 70以上2-39 40-49 50-59 60-69 70以上6050403020100年齡校正后的每千人發(fā)病率35-64歲65-94歲脈壓(mmHg)所有趨勢均有顯著性，P<0.05AmJHypertens2000;13:3s心血管危險(xiǎn)與脈壓的關(guān)系：

Framingham研究隨訪30年的結(jié)果SurvivalProbabilityforcardiovascularmortalityinthefourage/MBPgroupsaccordingtoPPlevel(Coxanalysiswithadjustmentsforage.totalcholesterol,andtobaccoconsumption) indicatespp≤45; 45<pp≤50; 50<pp<65;and pp≥65mmHg隨訪(年)年輕(<55歲):MBP<107mmHg老年(≥55歲):MBP<107mmHgp(Cox)=0.004100%95%90%85%80%0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22存活100%95%90%85%80%0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22存活隨訪(年)年輕(<55歲):MBP>107mmHgp(Cox)=0.0015100%95%90%85%80%75%70%老年(≥55歲):MBP≥107mmHg0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22存活隨訪(年)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22存活隨訪(年)100%95%90%85%80%75%70%p(Cox)=0.0043p(Cox)=0.0027脈壓與長期存活率的長期隨訪結(jié)果Framingetal,July199932.521.510.530405060708090100110冠心病危險(xiǎn)性比隨訪14.3年N=1924&年齡50–79未經(jīng)抗高血壓藥物治療&B/LSBP110mmHg(p=0.2076)SBP130mmHg(p=0.0086)SBP150mmHg(p=0.0194)SBP170mmHg(p=0.0487)脈壓(mmHg)脈壓與冠心病事件危險(xiǎn)性7580859095舒張壓(mmHg)EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.260.120.080.04120 140 160 180 200 220 240收縮壓(mmHg)2年達(dá)到終點(diǎn)的危險(xiǎn)性ArchInternMed2000;160:1085血壓與心血管危險(xiǎn)的薈萃分析脈壓是否為危險(xiǎn)因素？

Framingham研究：脈壓增加，CHF相對(duì)危險(xiǎn)增加，如SBP為140-159mmHg，DBP>90時(shí)危險(xiǎn)為2.3,若DBP降至<70時(shí)，CHF相對(duì)危險(xiǎn)為4.0。

-如果SBP恒定≥160mmHg,則DBP越高，脈壓越低，導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)越低

（Arch.Am.Int.med.1992，152:56）SBP和PP顯然是危險(xiǎn)因素中的重要根據(jù)

抗高血壓藥物的分類1997年11月JNCVI及1999年WHO/ISH提出6類可作為初始治療的一線抗高血壓藥物：

利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α受體阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑

利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。常見以下試劑：雙氫氯噻嗪；吲噠帕胺。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。

作用機(jī)制

初期抑制腎小管對(duì)Na+和水的再吸收利尿排鈉，減少血容量，使心輸出量降低而降壓。持續(xù)用藥數(shù)周后血容量、體內(nèi)鈉總量和心輸出量漸趨正常，主要通過血管平滑肌內(nèi)鈉離子含量降低，鈉、鈣離子交換減少，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，減弱小動(dòng)脈平滑肌對(duì)去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等加壓物質(zhì)效應(yīng)，從而使血管擴(kuò)張而降壓。

利尿劑按其作用部位不同可分為4類

Ⅰ近曲小管（碳酸酐酶抑制劑）Ⅱ髓質(zhì)稀釋段（髓袢性利尿劑）Ⅲ皮質(zhì)稀釋段（噻嗪類利尿劑）Ⅳ遠(yuǎn)曲小管和集合管（保鉀利尿劑）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。常見以下制劑：卡托普利；福辛普利；依那普利；培哚普利；西拉普利；苯那普利；雷米普利；賴諾普利。作用機(jī)制（RAS系統(tǒng)）替代途徑（tonin，胃促胰酶，CAGE）血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACE血管緊張素（AT）受體拮抗劑緩激肽無活性片段AT1受體拮抗劑AT1受體AT2受體G-蛋白質(zhì)生理反應(yīng)未知的轉(zhuǎn)導(dǎo)？功能

ACEI適應(yīng)證：（1）高腎素型、正常腎素型高血壓；（2）合并心衰患者；（3）各類原發(fā)性高血壓；（4）腎移植后高血壓。

ACEI禁忌證：（1）對(duì)本藥過敏者；（2）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立性腎動(dòng)脈狹窄；（3）血液或骨髓疾患；（4）活動(dòng)性肝炎或肝??；（5）高鉀血癥和嚴(yán)重腎功能損害；（6）妊娠初期。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑，例如纈沙坦(valsartan)，氯沙坦(losartan)。適用和禁用對(duì)象與ACEI相同，由于該類降壓藥物應(yīng)用時(shí)間短，對(duì)ISH的療效尚待研究，目前主要用于有ACEI適應(yīng)征又不能耐受其副作用的病人。β－阻滯劑β－阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。常見以下制劑：美托洛爾；阿替洛爾；比索洛爾；倍他洛爾。β－阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。

β受體阻滯劑對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低收縮壓，對(duì)高動(dòng)力狀態(tài)療效更佳。但因其潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用可降低心排出量，周圍阻力不變或增加，延長心臟傳導(dǎo)，加重變異性心絞痛，影響肺功能，引起肢端循環(huán)障礙和胰島素敏感性下降，并升高血中低密度脂蛋白和甘油三酯，影響糖耐量，且隨年齡增長人體內(nèi)β-受體數(shù)目減少，對(duì)β受體阻滯劑的敏感性降低，故對(duì)老年ISH降壓效果遠(yuǎn)不如對(duì)年輕高血壓患者。β阻滯劑特別適用于:(1)對(duì)高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級(jí)預(yù)防，心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低心律不齊的發(fā)生率；(2)高動(dòng)力性高血壓；(3)伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者。對(duì)于長期使用β阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。

鈣拮抗劑

鈣拮抗劑是選擇性地阻滯鈣離子經(jīng)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低的一類藥物,可用于各種程度高血壓，尤其老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。常見長效制劑如氨氯地平；非洛地平；硝苯地平控釋片；拉西地平；維拉帕米。CCB適應(yīng)證：（1）高血壓合并冠心病、心絞痛、腦動(dòng)脈硬化以及周圍血管病變者；（2）老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓；（3）作為基礎(chǔ)藥與β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等聯(lián)用治療中、重度高血壓。相對(duì)禁忌證（1）對(duì)于心功能不全尤其是收縮功能不全者，由于鈣拮抗劑有負(fù)性肌力作用故應(yīng)慎用或不用；（2）速效硝苯地平類可反射性心率增快，不宜用于心動(dòng)過速者；（3）維拉帕米類使心率減慢故不宜用于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者，也不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用，以免導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心肌收縮力降低。鈣拮抗劑降壓過程不減少心腦腎等重要器官血流量；對(duì)血糖、血脂代謝無不良影響；可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心臟收縮和舒張功能，且是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物；尤其適用于ISH患者。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗(yàn)組(SYST-EUR)及中國試驗(yàn)組(SYST-CHINA)

均以尼群地平作為一線藥，取得良好的降壓效果，治療組85.7%單用該藥就可使SBP降至150mmHg以下或下降20mmHg以上。Syst-Eur

(SystolicHypertensioninEuropeTrial)旨在研究降壓治療能否降低老年純收縮期高血壓患者心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)結(jié)果表明，二氫吡啶CCB積極治療后 總卒中發(fā)生率降低42％(P=0.003) 總心臟終點(diǎn)事件降低26％(P=0.03) 心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件降低31％(P<0.001)

鈣通道阻滯劑在降壓的同時(shí)可擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，增加有效腎血流量，并通過拮抗血管緊張素和去甲腎上腺素的腎內(nèi)作用，使缺血受損的腎功能得到改善。Syst-Eur試驗(yàn)還證實(shí)鈣通道阻滯劑可預(yù)防老年性癡呆的發(fā)生，經(jīng)尼群地平治療2年以上，特發(fā)性癡呆的發(fā)生率下降了50%。HOT(HypertensionOptimalTreatmentStudy)

研究結(jié)果隨血壓降低，心肌梗死和主要心血管事件明顯降低，血壓138/83mmHg時(shí)，主要心血管事件發(fā)生率最低。伴有糖尿病的高血壓患者亞組分析表明，積極降壓治療能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率。對(duì)缺血性心臟病患者CCB強(qiáng)化降壓治療并未增加心血管事件的發(fā)生率。另一項(xiàng)亞組分析結(jié)果表明，CCB積極控制血壓可以明顯提高生活質(zhì)量。

%(SD)中風(fēng)CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影響個(gè)體的總數(shù)5個(gè)老年抗高血壓治療臨床試驗(yàn)薈萃分析研究在12483個(gè)老人評(píng)價(jià)了血壓降低對(duì)中風(fēng)、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。

CCB突出優(yōu)點(diǎn)降壓過程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量；對(duì)血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氫吡啶類對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很?。桓弊饔蒙伲庬槒男院?。α1阻滯劑對(duì)ISH也有較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白，改善血脂質(zhì)代謝，對(duì)糖代謝無影響，還能使前列腺增生病人排尿困難癥狀減輕。對(duì)于合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺疾病的老年單純性收縮期高血壓病患者可優(yōu)先選用此類藥物。降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案血壓控制目標(biāo)值高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg控制血壓要用多少種藥物?Source:BakrisetalAJKD2000;36:646-6611234AASK