游泳場（館）基本情況調(diào)查表

游泳場（館）基本情況調(diào)查表編號：□□□□□□□□□□□□□□□□1.基本情況（請在選項前劃√）1.1場所名稱：____________________1.2場所地址：_______省/市/自治區(qū)_______市/縣_______街道_______號1.3有無衛(wèi)生許可證？0）否1）是（請注明證件有效期限□□□□年□□月□□日）1.4經(jīng)營情況：1.4.1開業(yè)時間：□□□□年1.4.2經(jīng)營情況：建筑面積□□□□□m2其中辦公面積□□□□□m2泳池面積□□□□m2平均水深□□m更衣室面積□□□□m2平均客流量□□□□人/天1.4.3運行時間：□□月/年時間跨度：□□月至□□月1.5從業(yè)人員總數(shù)：□□□人其中在本場所持續(xù)工作1年以上的□□□人1.6上一年度公共場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理登記評定情況？□0）未評定1）A2）B3）C2．衛(wèi)生管理狀況（請在選項前劃√）2.1是否建立衛(wèi)生管理檔案？□0）否1）是2.2衛(wèi)生管理檔案是否包括以下內(nèi)容？2.2.1空氣質(zhì)量的檢測情況：□0）否□1）是2.2.2微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）的檢測情況：□0）否□1）是2.2.3水質(zhì)的檢測情況：□0）否□1）是2.2.4照明的檢測情況：□0）否□1）是2.2.5顧客用品用具的清洗、消毒、更換情況：□0）否□1）是2.2.6顧客用品用具的檢測情況：□0）否□1）是2.2.7衛(wèi)生設(shè)施的使用、維護、檢查情況：□0）否□1）是2.2.8從業(yè)人員年度健康檢查情況：□0）否□1）是2.2.9從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況：□0）否□1）是2.3是否有專門的衛(wèi)生管理人員？□0）否1）是2.4衛(wèi)生管理人員是專職或兼職？□0）兼職（請注明：□□人）1）專職（請注明：□□人）2.5從業(yè)人員持健康證人數(shù)：□□□人2.6從業(yè)人員健康檢查頻次：□□次/年2.7場所內(nèi)是否設(shè)置醒目的禁止吸煙警語和標(biāo)識？□0）否1）是2.8場所內(nèi)是否發(fā)生過危害健康事件？□0）否1）是3．顧客用品用具和游泳池水衛(wèi)生狀況（請在選項前劃√）3.1公用拖鞋清洗消毒頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）其他3.2更衣柜清洗消毒頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）其他3.3淋浴室清洗消毒頻率？□0）否1）1次/天2）1次/周3）其他3.4公共衛(wèi)生間清洗消毒頻率？□0）否1）1次/天2）1次/周3）其他3.5公共衛(wèi)生間清洗消毒的消毒劑類型？（可多選）0）84消毒液1）過氧乙酸消毒液2）漂白粉3）來蘇爾4）雙氧水5）其他3.6是否有專門的消毒間？□0）否1）是3.7在消毒間內(nèi)進行消毒的公共用品用具有哪些？（可多選）0）毛巾1）浴巾2）拖鞋3）茶杯4）其他3.8在消毒間內(nèi)采用的消毒方法是？（可多選）0）加熱煮沸1）消毒柜2）浸泡3）其他3.9游泳池水消毒劑使用類型？□（可多選）0）漂白粉1）液氯2）三氯異氰尿酸3）二氧化氯4）二氯異氰尿酸5）其他3.10是否有游泳池水消毒劑的投加記錄？□0）否1）是3.11游泳池水更換頻次？□0）無1）1次/天2）1次/周3）其他3.12浸腳池水消毒劑的投加頻次?□0）無1）1次/2h2）1次/4h3）1次/6h4）其他3.13浸腳池水消毒劑使用類型？□0）漂白粉1）強氯精2）三氯異氰尿酸3）二氧化氯片劑4）其他3.14是否有浸腳池水消毒