肺栓塞培訓(xùn)課程課件

肺栓塞肺栓塞1優(yōu)選肺栓塞演示文稿優(yōu)選肺栓塞演示文稿2專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（1）肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（1）肺栓塞(pulmonaryemboli3專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarc4專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenous5急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）遺傳性

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏

蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）遺傳性factorVlei6高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管肺栓塞常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病71)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。肺栓塞常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素妊娠、口服避孕藥或激素替代治療肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變

肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺血流受損25-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或8病理生理學(xué)-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差病理生理學(xué)-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是9應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。10mg(體重>100kg)。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。急性肺栓塞診斷流程溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。右室超?fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.HeartDiseases,2008超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)10病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減11臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性12肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。血漿D-二聚體：對(duì)APTE診斷敏感度達(dá)92%～100%，特異性?xún)H為40%～43%。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全心率加快(超過(guò)90次/分)可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)心率加快(超過(guò)90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異13分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞

收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子

溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入加抗凝治療次大塊肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張

抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正?？鼓委熂毙苑嗡ㄈＲ?jiàn)臨床綜合征分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mm14實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對(duì)APTE診斷敏感度達(dá)92%～100%，特異性?xún)H為40%～43%。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。心電圖：早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTIII。對(duì)PE的診斷無(wú)特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P15肺栓塞培訓(xùn)課程課件16實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線(xiàn)平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)17實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充18實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過(guò)下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體靜脈造影等手段診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)19PTE的確診螺旋CT-CT肺動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上的PTE；PTE的確診螺旋CT-CT肺動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上的PTE20PTE的確診MRI-MRI肺動(dòng)脈造影：用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者；PTE的確診MRI-MRI肺動(dòng)脈造影：用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患21肺栓塞培訓(xùn)課程課件22PTE的確診放射性核素掃描-通氣/血流灌注顯影：PTE的確診放射性核素掃描-通氣/血流灌注顯影：23PTE的確診肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，幾乎被CT肺動(dòng)脈造影取代。PTE的確診肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并24

急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑25急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽(yáng)性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心26急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門(mén)診治療Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)高危(>15%)+++溶栓或27基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、腦鈉肽前體右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療Braunwald.HeartDiseases,2008基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨28一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征29(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有30呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血31抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療32抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）?？鼓委?普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k33抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg34抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥?？鼓委?選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，35抗凝治療-華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3～5mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委?華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低36肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或37腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療38溶栓治療溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖39肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病保持大便通暢，避免用力。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。病理生理學(xué)-心室間相互作用確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。HeartDiseases,2008呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異40溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱41尿激酶

專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.尿激酶專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:42中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法50mg-50mg序貫靜脈滴注2小時(shí)，第一個(gè)50mg之后需要采集生命體征，血?dú)?，心電圖，APTT中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法50mg-50mg序貫靜脈43溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué),降低早期死亡率,減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓、靜脈曲張及深靜脈瓣功能不全等的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小44治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次?？鼓委熂尤芩ɑ蚍蝿?dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。使用劑量為5mg(體重<50kg)；清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。急性肺栓塞診斷流程HeartDiseases,2008溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成溶栓時(shí)機(jī)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。溶栓時(shí)機(jī)在APTE起病45溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀(guān)察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部46

溶栓療效觀(guān)察指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.溶栓療效觀(guān)察指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。荊志成,鄧47療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4)無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6)死亡。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺48(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。急性肺栓塞常見(jiàn)臨床綜合征專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺妊娠、口服避孕藥或激素替代治療肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高胸部X線(xiàn)平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，幾乎被CT肺動(dòng)脈造影取代。HeartDiseases,2008肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，幾乎被CT肺動(dòng)脈造影取代。病理生理學(xué)-心室間相互作用(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。HeartDiseases,2008肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。5mg(體重50-100kg)；呼吸循環(huán)支持治療(2)確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。HeartDiseases,2008應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)高同型半胱氨酸血癥對(duì)PE的診斷無(wú)特異性。病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖HeartDiseases,2008肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差大塊肺栓塞溶栓治療策略癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀(guān)察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；HeartDiseases,2008較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。凝血酶原20210基因突變?cè)贏PTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。HeartDiseases,2008抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺5mg(體重50-100kg)；肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，幾乎被CT肺動(dòng)脈造影取代。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺栓塞常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素HeartDiseases,2008妊娠、口服避孕藥或激素替代治療應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。凝血酶原20210基因突變?nèi)芩ㄋ幙芍苯踊蜷g接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；0時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3～5mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。臨床癥狀(休克或低血壓)應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變?nèi)芩ㄖ委熯^(guò)程中注意事項(xiàng)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。HeartDiseases,2008特殊情況溶栓治療大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療右心血栓經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(8)血小板計(jì)數(shù)低49肺栓塞肺栓塞50優(yōu)選肺栓塞演示文稿優(yōu)選肺栓塞演示文稿51專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（1）肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（1）肺栓塞(pulmonaryemboli52專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarc53專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenous54急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）遺傳性

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏

蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）遺傳性factorVlei55高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管肺栓塞常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病561)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。肺栓塞常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素妊娠、口服避孕藥或激素替代治療肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變

肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺血流受損25-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或57病理生理學(xué)-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差病理生理學(xué)-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是58應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。10mg(體重>100kg)。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。急性肺栓塞診斷流程溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ沂页?fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.HeartDiseases,2008超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀(guān)59病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減60臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性61肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。血漿D-二聚體：對(duì)APTE診斷敏感度達(dá)92%～100%，特異性?xún)H為40%～43%。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全心率加快(超過(guò)90次/分)可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PA用法胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)心率加快(超過(guò)90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異62分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞

收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子

溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入加抗凝治療次大塊肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張

抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正?？鼓委熂毙苑嗡ㄈＲ?jiàn)臨床綜合征分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mm63實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對(duì)APTE診斷敏感度達(dá)92%～100%，特異性?xún)H為40%～43%。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。心電圖：早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTIII。對(duì)PE的診斷無(wú)特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P64肺栓塞培訓(xùn)課程課件65實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線(xiàn)平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)66實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充67實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過(guò)下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體靜脈造影等手段診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)68PTE的確診螺旋CT-CT肺動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上的PTE；PTE的確診螺旋CT-CT肺動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上的PTE69PTE的確診MRI-MRI肺動(dòng)脈造影：用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者；PTE的確診MRI-MRI肺動(dòng)脈造影：用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患70肺栓塞培訓(xùn)課程課件71PTE的確診放射性核素掃描-通氣/血流灌注顯影：PTE的確診放射性核素掃描-通氣/血流灌注顯影：72PTE的確診肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，幾乎被CT肺動(dòng)脈造影取代。PTE的確診肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法，屬有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性并73

急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑74急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽(yáng)性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心75急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門(mén)診治療Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)高危(>15%)+++溶栓或76基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、腦鈉肽前體右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療Braunwald.HeartDiseases,2008基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨77一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征78(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有79呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血80抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療81抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。抗