多發(fā)肋骨骨折護理查房及病例討論

關于多發(fā)肋骨骨折護理查房及病例討論第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日病史匯報患者以車禍后2小時胸背部疼痛，撥打120，由120接回我院。既往史：十年前右側鎖骨骨折診斷：1.胸部閉合性損傷2.多發(fā)肋骨骨折3.左側血氣胸4.左側鎖骨骨折5.左側肺挫傷.第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一般情況患者徐云武，男，漢族，41歲。于2013年8月23日20時由120出診接回急診辦入院入我科，平車推入。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日轉入ICU病情患者神志清，精神差，主訴:”胸痛，呼吸時加重，不能平臥休息”。首測T:36.5℃P:120次/分R：40次/分BP:120/75mmhg，入院后立即給予鼻塞吸氧3L/分固定通暢，半坐臥位，雙上肢活動受限，雙下肢活動自如，帶入留置針，留置尿管均固定暢，患者全身散在大小不等的皮膚擦傷以背部及左側肩部較為明顯，并有血性液體滲出量無法估計，醫(yī)囑給予報病危，暫禁飲食，持續(xù)使用氣墊床，預防褥瘡，并給予胸部固定帶固定于胸部，松緊適宜遵醫(yī)囑制動體位.第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日轉入ICU病情治療給予止痛：芬太尼，抗炎癥反應：烏司他丁30萬Uq8h靜脈點滴，清除氧自由基、預防感染、糾正電解質紊亂、補液等對癥處理，Braden評分:15分,Morse評分：60分。于22:00由普外科醫(yī)生在局部麻醉下行左側胸腔閉式引流術引流管接引流瓶固定通暢，水柱波動明顯，第一日引流出暗紅色血性液體量約400Ml，Q2h擠壓胸腔閉式引流管保持通暢，第二日引流液250ml,患者體溫波動在（36.8-38.5）℃，給予冰袋物理降溫，給予普食，并協(xié)助患者多飲水，患者痰液不易咳出，給予間斷吸痰，呈黃色粘痰略帶血性，面罩持續(xù)濕化，治療給予氨溴30mgQ8h靜點，異丙托溴胺2.5mlQ8h霧化吸入，夜間出現(xiàn)呼吸困難、氣憋，血氧飽和度70%左右，給予無創(chuàng)呼吸及輔助呼吸半小時，患者不耐受，人機配合差，遵醫(yī)囑停止，給予持續(xù)面罩吸氧，并持續(xù)面罩濕化。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日轉入ICU病情第三日胸腔閉式引流液100ml，給予留置右側鎖骨下深靜脈置管，固定暢，測中心靜脈壓在（9-12cmH2o）之間,,第四日引流液70ml，第五日引流液50ml。于第五日給予開塞露40ml灌腸一次，灌腸后排便一次，呈黃色軟便。于第六日患者胸腔閉式引流液20ml,顏色暗紅色，水柱波動弱，患者可自行咳痰，呈白色粘痰，胸部活動時疼痛加重，病情基本平穩(wěn)，轉普外科進行進一步轉科治療。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日輔助檢查8-23：胸部CT示：1.左側肺挫裂傷2.左側血氣胸3.肋骨多發(fā)骨折腹部B超示：肝周少量積液骨盆頭顱及上腹部CT未見異常心電圖示：竇性心動過速，ST段改變8-26：胸部CT示：1.肋骨多發(fā)骨折伴雙肺挫傷、雙側血氣胸（少量）2.雙下肺片狀高密度影，考慮肺不張、炎癥。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標P1：氣體交換受損與肋骨骨折導致的疼痛，胸壁活動受限有關I1：半臥位，臥床休息，膈肌下降利于呼吸，減輕疼痛及耗氧量。嚴密監(jiān)測患者的病情變化，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，作好記錄，備呼吸機于床旁。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并及時發(fā)現(xiàn)患者有無胸悶、氣短、煩躁、發(fā)紺等缺氧癥狀，必要時使用第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標呼吸機輔助呼吸。做好胸腔閉式引流護理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色性狀、量。定時擠壓引流管，準確記錄引流液量。給予胸部固定帶妥善固定，觀察皮膚有無受壓，有無水泡及松緊度，保持患者皮膚清潔干燥。定時復查血氣分析，了解氧分壓及二氧化碳分壓的變化。觀察胸部的呼吸情況，以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫，縱膈氣腫的演變。

O1：患者維持有效的呼吸，血氧飽和度正常。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標P2：疼痛與胸部組織損傷有關I2:1.絕對臥床休息，給予制動體位，胸部固定帶固定于胸部，防止骨折斷段摩擦引起疼痛，2、指導患者咳嗽時雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動，24h內(nèi)避免過度用力屏氣及上肢伸展運動，促使傷口早期愈合。3、疼痛嚴重時，給予曲馬多100mg肌肉射,0.9%氯化鈉44ml+芬太尼30mg靜脈泵入緩解疼痛。4、及時評估患者的疼痛程度。O2：患者疼痛癥狀輕度緩解，患者可耐受。

第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標P3:清理呼吸道無效與胸部疼痛，排痰無力有關I3:鼓勵病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復張，肺復張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉100ml+鹽酸氨溴索30MgQ8h靜脈點滴，異丙托溴胺2.5ml霧化吸入Q8h，協(xié)助患者給排痰。必要時還要給予吸痰，保持呼吸道通暢。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標鼓勵患者多飲水。給于面罩持續(xù)濕化給氧。O3：患者能夠配合有效咳痰，呼吸道分泌物能夠及時清除。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標P4:體溫升高與肺損傷，長期臥床有關I4：嚴密監(jiān)測患者的生命體征。遵醫(yī)囑靜脈點滴0.9%氯化鈉100ml+烏斯他丁30萬Q8h，0.9%氯化鈉100ml+頭孢西丁2gQ8h靜脈點滴。遵醫(yī)囑抽取血標本，了解血常規(guī)變化?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱時，給予冰袋物理降溫，囑患者多飲水，觀察患者降溫部位的皮膚變化。04：患者體溫升高，一周內(nèi)體溫降至正常。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理診斷、護理措施、預期目標P5：潛在并發(fā)癥:感染性休克、呼吸衰竭、肺水腫、I5：嚴密觀察生命體征，局部及傷口病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。嚴格控制輸液速度，準確記錄出入量。遵醫(yī)囑抽取動脈靜脈血標本，了解常規(guī)化驗結果。在進行胸腔閉式引流護理過程中，嚴格無菌操作，保持引流通暢預防肺部即發(fā)感染。4.觀察是否有休克的癥狀，如皮膚慘白濕冷、不安、血壓過低、脈搏淺快等情形，如有上述情況發(fā)生及時匯報醫(yī)生。。O5：患者病情變化能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日討論護理查房大家發(fā)言：第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例討論1、在胸腔閉式引流管護理過程中，面對水柱波動弱、引流液量突然減少時，我們應該怎么做？第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日討論一胸腔閉式引流管拔管指征置管引流48—72小時后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮拔管。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺復張的表現(xiàn)X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日“回頭看”由普外科醫(yī)生行左側胸腔閉式引流術，第一日引流出暗紅色血性液體量約400Ml，水柱波動好。第二日引流液250ml，其中白班引流出50ml,水柱波動弱，夜班引流出200ml，水柱波動明顯。第三日引流液100ml，第四日引流液70ml，第五日引流液50ml，第六日引流液20ml,顏色暗紅色，水柱波動弱，轉普外科。第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日回頭看根據(jù)第二日引流情況，白班50ml,水柱波動弱，引流量不多，夜間引流出200ml,水柱波動好！ 第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日怎么辦！胸腔閉式引流管護理中出現(xiàn)引流液少，水柱波動弱，我們應該怎么處理？第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例討論考慮的第一問題：胸腔閉式引流管堵塞第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病例討論考慮的第二問題：肺已復張第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日“二回頭”根據(jù)后面引流情況100ml,70ml，,50ml,20ml第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日得出結論本病人可能是胸腔閉式引流管堵塞第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸腔引流管堵塞原因①引流管折壓、扭曲；②血塊、膿塊或殘渣堵塞引流管或引流管的接頭狹窄，被血凝塊堵塞；③胸壁切口狹窄或肋間隙狹窄壓迫引流管；④引流管側孔緊貼胸壁或膈肌上升頂住了引流管管口；⑤引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉層較厚而使引流管不在胸腔內(nèi)；第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸腔引流管堵塞原因⑥引流管插入位置太低；⑦引流裝置有漏氣不密封現(xiàn)象；⑧負壓吸引時，因負壓吸力不足，如果肺臟的漏氣量大于負壓吸引量，可不產(chǎn)生氣泡；⑨管道太短，病人改變體位時部分或全部脫出胸膜腔。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸腔閉式引流裝置

第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸腔閉式引流裝置第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日預防為主針對上述種種原因，我們應積極采取預防措施，并及時加以排除。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日預防為主病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，聽診患肺呼吸音減弱或消失，或者出現(xiàn)皮下氣腫，說明引流管不通，應及時查明原因，對癥處理.第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日緊急處理疑為異物堵塞，可上下擠壓引流管。如血塊或滲出液阻塞引流管，擠壓無效時，可協(xié)助醫(yī)生按無菌操作要求，用空針管抽吸或以無菌生理鹽水10~20ml自引流管注入胸腔，沖洗導管使之通暢，或從引流管注入鏈激酶或胰蛋白酶，溶解血塊，以利于排出。如為膿胸引流不暢，可戴上無菌手套用手指探查膿腔，調(diào)整引流管位置，每周取出引流管清洗一次，消毒后（或更換新的）再放入。大量血胸引流時，如引流突然中斷，病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)，經(jīng)擠壓管道，調(diào)整位置后仍未見血液流出，應考慮為胸腔凝血塊形成或血胸未能及時引流，此后出血可因胸腔內(nèi)積血及凝血塊增多而致引流管阻塞，應及時通知醫(yī)生并做好術前準備和抗休克救治。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日如何正確的擠壓須先用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。具體見示范第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日檢查引流管是否通暢最簡單的方法觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸腔閉式引流管的護理關鍵點：1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密

2、體位胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。

第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日關鍵點4、妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術后一般情況下引流量應小于80ML／H，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日關鍵點：6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。8、撥管后注意事項：撥管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續(xù)滲液。有些患者撥管2天后仍有胸液從引流口漏出，應即時更換敷料并作相應處理。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日“三回頭”1、患者痰液不易咳出，呈黃色粘痰略帶血性2、胸部CT查示：考慮炎癥及肺不張的可能。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干濕性羅音及大量的痰鳴音3、查血氣分析：PO2：68mmHg、PCO2：50mmHg、PH：7.39

血常規(guī)：WBC;19.9*109/L，NE92%，RBC：3.70*1012/L，HCG:114g/L,，HCT35%，PLT：117*109/L結果提示：患者血象持續(xù)升高，并有發(fā)熱，考慮主要原因為患者排痰能力極差，并胸部損傷嚴重至肺部感染所至。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日討論重點二針對該病人我們應該如何有效的排痰第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、分析患者咳痰無力，因為多發(fā)肋骨骨折，給予制動體位