非段抬高型心肌梗死新指南2021完整版課件

非段抬高型心肌梗死新指南非段抬高型心肌梗死新指南1優(yōu)選非段抬高型心肌梗死新指南優(yōu)選非段抬高型心肌梗死新指南2我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)估計(jì)年發(fā)生率25/10萬，其中直接PCI患者占5%。近年來，急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2021年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)3STEMI診治指南更新2021中國STEMI診斷和治療指南2021ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2021年更新版〔第三版〕2021ACCF/AHA心肌梗死治療指南2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2021急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南---中華醫(yī)學(xué)會心血管分會、動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組中華心血管病雜志2021年5月第43卷第5期STEMI診治指南更新2021中國STEMI診斷和治療指南4一.STEMI的定義和分型根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義〞分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死〔5倍TnT〕4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG心肌梗死〔10倍TnT〕一.STEMI的定義和分型根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC5中國STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死與動脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關(guān)，冠脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致心肌血流供給減少或遠(yuǎn)端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。病人大多伴有嚴(yán)重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無狹窄。中國STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死6二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)病癥應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死〔特別是女性、糖尿病及高血壓患者〕既往史包括冠心病史、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評估神經(jīng)系統(tǒng)體征二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛7二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估建議采用Killip分級法評估心功能二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估建議采用Killip分級8二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖首次醫(yī)療接觸〔FMC〕后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG下壁和〔或〕正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復(fù)查強(qiáng)調(diào)：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進(jìn)展比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷建議盡早開場心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常衛(wèi)生計(jì)生委急性STEMI醫(yī)療救治技術(shù)方案也強(qiáng)調(diào)10分鐘內(nèi)完成ECG二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖衛(wèi)生計(jì)生委急9二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層強(qiáng)調(diào)病癥和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應(yīng)等待血清學(xué)測定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物10二.STEMI的診斷：〔三〕危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫抖〔房顫〕、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。二.STEMI的診斷：〔三〕危險分層危險分層是一11三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈〔IRA〕是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫抖］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命〞，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈〔121.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間2021中國STEMI指南建議應(yīng)通過安康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期病癥教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死病癥〔胸痛〕后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，防止因自行用藥或長時間屢次評估病癥而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間2021中國STEMI指南建132.縮短自FMC至開通IRA的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心在完成首份心電圖后提前通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤2.縮短自FMC至開通IRA的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)142.縮短自FMC至開通IRA的時間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院〔特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者〕，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，假設(shè)能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，那么應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。預(yù)期＞120min那么盡快溶栓也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)展PCI的醫(yī)院進(jìn)展直接PCI——醫(yī)生“轉(zhuǎn)診〞新推薦新推薦2.縮短自FMC至開通IRA的時間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病15

四.入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭〔肺水腫〕和〔或〕機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣〔Ⅰ，C〕。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺Ｋ?入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給16有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療?！?〕3個月內(nèi)缺血性卒中〔不包括4.體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征縮短自FMC至開通IRA的時間再灌注治療〔一〕溶栓治療〔6〕近期〔2周內(nèi)〕不能壓迫止血部位的大血管穿刺；除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，防止誘發(fā)心絞痛和心衰STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕既往腦出血史或不明原因的卒中；2012ESCSTEMI指南：STEMI(抗血小板治療)再灌注治療（一）溶栓治療〔8〕不符合絕對禁忌證的其他顱內(nèi)病變；〔1〕60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死〔特別是女性、糖尿病及高血壓患者〕腎功能患者無需調(diào)整用量對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，假設(shè)能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，那么應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死1型：自發(fā)性心肌梗死冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓〔TIMI〕2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞〔TIMI0～1級〕?；趪榭紤]，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI根本相似。有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療。五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

1.總體考慮有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療?；趪榭紤]，指南依然重視17

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌癥〔I,A〕②發(fā)病12-24h仍有進(jìn)展性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，假設(shè)無直接PCI條件，溶栓是合理的〔IIa,C〕③方案進(jìn)展直接PCI前不推薦溶栓治療〔III,A〕④ST段壓低的患者〔除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〕不應(yīng)采取溶栓治療〔III,B〕⑤STEMI發(fā)病超過12h，病癥已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療〔III,C〕新推薦新推薦2.STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期F183．禁忌證絕對禁忌證包括：〔1〕既往腦出血史或不明原因的卒中；〔2〕腦血管構(gòu)造異常；〔3〕顱內(nèi)惡性腫瘤；〔4〕3個月內(nèi)缺血性卒中〔不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中〕；〔5〕可疑主動脈夾層；〔6〕活動性出血或出血素質(zhì)〔不包括月經(jīng)來潮〕；〔7〕3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；〔8〕2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；〔9〕嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和〔或〕舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反響]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療3．禁忌證五.再灌注治療（一）溶栓治療19相對禁忌證包括：〔1〕年齡≥75歲；〔2〕3個月前有缺血性卒中；〔3〕創(chuàng)傷〔3周內(nèi)〕或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；〔4〕3周內(nèi)承受過大手術(shù)；〔5〕4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；〔6〕近期〔2周內(nèi)〕不能壓迫止血部位的大血管穿刺；〔7〕妊娠；〔8〕不符合絕對禁忌證的其他顱內(nèi)病變；〔9〕活動性消化性潰瘍；〔10〕正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕水平越高，出血風(fēng)險越大]。

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

204.療效評估溶栓開場后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床病癥、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：〔1〕60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。〔2〕cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。〔3〕2h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解?！?〕2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓〔TIMI〕2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞〔TIMI0～1級〕。

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

4.療效評估

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

215.溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期〔3～24h內(nèi)〕進(jìn)展旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最正確時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和〔或〕PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院〔Ⅰ，A〕。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停頓溶栓和抗栓治療；進(jìn)展急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及穿插配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和〔1mg魚精蛋白中和100U普通肝素〕；出血時間異常可酌情輸入6～8U血小板。

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療5.溶栓后處理

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版22

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間＜90min全天候應(yīng)診導(dǎo)管室：每年P(guān)CI例數(shù)≥100例主要操獨(dú)立完成≥50例/年2015新指南增加直接PCI資質(zhì)建議

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院2015新指南增加直接23

五.再灌注治療（二）介入治療I類發(fā)病12h內(nèi)STEMI伴心源性休克或心力衰竭時〔即使發(fā)病大于12h〕置入支架優(yōu)先經(jīng)橈動脈入路IIa類發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和〔或〕心電圖進(jìn)展性缺血證據(jù)除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時可應(yīng)用血栓抽吸直接PCI時首選DESIII類無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非IRA進(jìn)展急診PCI發(fā)病超過24h、無病癥、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置1．直接PCI

根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。新推薦新推薦新推薦

五.再灌注治療（二）介入治療I類1．直接PCI242．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)展冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療〔Ⅱa，B〕；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI〔Ⅱa，B〕。溶栓治療后無心肌缺血病癥或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI〔Ⅲ，C〕。3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI假設(shè)STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院〔Ⅰ，B〕；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＞120min，那么應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI〔時間＜120min〕〔Ⅱb，B〕。

五.再灌注治療（二）介入治療2．溶栓后PCI

五.再灌注治療（二）介入治療25CABG〔冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)〕當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥〔例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂〕需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。

五.再灌注治療（三）CABGCABG〔冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)〕

五.再灌注26PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛直接PCI患者〔特別是植入DES〕患者應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，BID，至少12個月或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，QD，至少12個月腎功能患者無需調(diào)整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/天，至少12個月＞75歲，氯吡格雷75mg，維持12個月補(bǔ)救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應(yīng)用同直接PCI

六.抗栓治療

2010版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛

六.抗栓治療27P2Y12受體抑制劑未承受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準(zhǔn)備擇期行CABG，建議術(shù)前停用至少5天急診時至少24h：停用5天，急診時至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每日75mg

六.抗栓治療P2Y12受體抑制劑

六.抗栓治療282021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：STEMI〔抗血小板治療〕

新指南替格瑞洛推薦與國外指南一致推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月，IA除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險·普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mgqd維持劑量）：無禁忌癥患者IB·替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持劑量）：無禁忌癥患者IB·氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mgqd維持劑量）：IB

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時可使用氯吡格雷2012ESCSTEMI指南：STEMI(抗血小板治療)阿司匹林基礎(chǔ)上加服ADP受體阻滯劑：IA·普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年齡＜75歲IB·替格瑞洛IB·氯吡格雷當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時可使用氯吡格雷IC2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：STEMI〔抗血29血小板糖蛋白〔GP〕Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)使用GPI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重和未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可用替羅非班〔靜脈推注25μg/kg，繼以0.15μg/kg維持12-24h〕直接PCI時，冠脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注新版指南推薦力度降低，與歐美指南一致

六.抗栓治療血小板糖蛋白〔GP〕Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

六.抗栓治療30出血風(fēng)險高的直接PCI患者優(yōu)選比伐盧定直接PCI患者：靜脈推注普通肝素〔70-100U/kg〕,維持活化凝血時間250-300s,聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素〔70-100U/kg〕，維持活化凝血時間200-250s；或者靜脈推注比伐盧定0.74mg/kg，繼而1.75mg/kg〔合用或不合用替羅非班〕。對于出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑?；沁_(dá)肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨(dú)用作PCI時的抗凝選擇。

抗凝藥物推薦更新：新推薦出血風(fēng)險高的直接PCI患者優(yōu)選比伐盧定

抗凝藥物推薦更新：31〔一〕抗心肌缺血1.β受體阻滯劑2.硝酸酯類3.鈣拮抗劑〔二〕其他治療1.ACEI和ARB2.醛固酮受體拮抗劑3.他汀類藥物

七.其他藥物治療〔一〕抗心肌缺血

七.其他藥物治療32

出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)展冠狀動脈血運(yùn)重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查〔Ⅰ，B〕。心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。心肌缺血的評價方法包括運(yùn)動心電圖〔踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)〕、藥物或運(yùn)動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和〔或〕超聲心動圖檢查等。出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存33建議患者出院前進(jìn)展運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評估患者運(yùn)動能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動康復(fù)方案提供依據(jù)運(yùn)動種類：建議有氧運(yùn)動為主--有氧運(yùn)動：步行、自行車、慢跑、太極拳、游泳等--阻力運(yùn)動：心梗至少5周后，先有氧訓(xùn)練運(yùn)動時間：30-60分鐘運(yùn)動頻率：每周5次為最正確運(yùn)動強(qiáng)度：中等強(qiáng)度體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，防止誘發(fā)心絞痛和心衰

心肌梗死運(yùn)動康復(fù)建議建議患者出院前進(jìn)展運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評估患者運(yùn)動能力34非段抬高型心肌梗死新指南2021完整版課件35非段抬高型心肌梗死新指南非段抬高型心肌梗死新指南36優(yōu)選非段抬高型心肌梗死新指南優(yōu)選非段抬高型心肌梗死新指南37我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)估計(jì)年發(fā)生率25/10萬，其中直接PCI患者占5%。近年來，急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2021年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)38STEMI診治指南更新2021中國STEMI診斷和治療指南2021ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2021年更新版〔第三版〕2021ACCF/AHA心肌梗死治療指南2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2021急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南---中華醫(yī)學(xué)會心血管分會、動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組中華心血管病雜志2021年5月第43卷第5期STEMI診治指南更新2021中國STEMI診斷和治療指南39一.STEMI的定義和分型根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義〞分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死〔5倍TnT〕4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG心肌梗死〔10倍TnT〕一.STEMI的定義和分型根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC40中國STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死與動脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關(guān)，冠脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致心肌血流供給減少或遠(yuǎn)端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。病人大多伴有嚴(yán)重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無狹窄。中國STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死41二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)病癥應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死〔特別是女性、糖尿病及高血壓患者〕既往史包括冠心病史、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評估神經(jīng)系統(tǒng)體征二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛42二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估建議采用Killip分級法評估心功能二.STEMI的診斷：〔一〕臨床評估建議采用Killip分級43二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖首次醫(yī)療接觸〔FMC〕后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG下壁和〔或〕正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復(fù)查強(qiáng)調(diào)：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進(jìn)展比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷建議盡早開場心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常衛(wèi)生計(jì)生委急性STEMI醫(yī)療救治技術(shù)方案也強(qiáng)調(diào)10分鐘內(nèi)完成ECG二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖衛(wèi)生計(jì)生委急44二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層強(qiáng)調(diào)病癥和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應(yīng)等待血清學(xué)測定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療二.STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物45二.STEMI的診斷：〔三〕危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫抖〔房顫〕、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。二.STEMI的診斷：〔三〕危險分層危險分層是一46三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈〔IRA〕是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫抖］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命〞，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動脈〔471.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間2021中國STEMI指南建議應(yīng)通過安康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期病癥教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死病癥〔胸痛〕后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，防止因自行用藥或長時間屢次評估病癥而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間2021中國STEMI指南建482.縮短自FMC至開通IRA的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心在完成首份心電圖后提前通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤2.縮短自FMC至開通IRA的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)492.縮短自FMC至開通IRA的時間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院〔特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者〕，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，假設(shè)能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，那么應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。預(yù)期＞120min那么盡快溶栓也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)展PCI的醫(yī)院進(jìn)展直接PCI——醫(yī)生“轉(zhuǎn)診〞新推薦新推薦2.縮短自FMC至開通IRA的時間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病50

四.入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭〔肺水腫〕和〔或〕機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣〔Ⅰ，C〕。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。四.入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給51有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療?！?〕3個月內(nèi)缺血性卒中〔不包括4.體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征縮短自FMC至開通IRA的時間再灌注治療〔一〕溶栓治療〔6〕近期〔2周內(nèi)〕不能壓迫止血部位的大血管穿刺；除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，防止誘發(fā)心絞痛和心衰STEMI的診斷：〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕既往腦出血史或不明原因的卒中；2012ESCSTEMI指南：STEMI(抗血小板治療)再灌注治療（一）溶栓治療〔8〕不符合絕對禁忌證的其他顱內(nèi)病變；〔1〕60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死〔特別是女性、糖尿病及高血壓患者〕腎功能患者無需調(diào)整用量對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，假設(shè)能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，那么應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死1型：自發(fā)性心肌梗死冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓〔TIMI〕2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞〔TIMI0～1級〕?；趪榭紤]，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI根本相似。有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療。五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

1.總體考慮有條件時可在救護(hù)車上開場溶栓治療?；趪榭紤]，指南依然重視52

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌癥〔I,A〕②發(fā)病12-24h仍有進(jìn)展性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，假設(shè)無直接PCI條件，溶栓是合理的〔IIa,C〕③方案進(jìn)展直接PCI前不推薦溶栓治療〔III,A〕④ST段壓低的患者〔除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〕不應(yīng)采取溶栓治療〔III,B〕⑤STEMI發(fā)病超過12h，病癥已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療〔III,C〕新推薦新推薦2.STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期F533．禁忌證絕對禁忌證包括：〔1〕既往腦出血史或不明原因的卒中；〔2〕腦血管構(gòu)造異常；〔3〕顱內(nèi)惡性腫瘤；〔4〕3個月內(nèi)缺血性卒中〔不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中〕；〔5〕可疑主動脈夾層；〔6〕活動性出血或出血素質(zhì)〔不包括月經(jīng)來潮〕；〔7〕3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；〔8〕2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；〔9〕嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和〔或〕舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反響]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療3．禁忌證五.再灌注治療（一）溶栓治療54相對禁忌證包括：〔1〕年齡≥75歲；〔2〕3個月前有缺血性卒中；〔3〕創(chuàng)傷〔3周內(nèi)〕或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；〔4〕3周內(nèi)承受過大手術(shù)；〔5〕4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；〔6〕近期〔2周內(nèi)〕不能壓迫止血部位的大血管穿刺；〔7〕妊娠；〔8〕不符合絕對禁忌證的其他顱內(nèi)病變；〔9〕活動性消化性潰瘍；〔10〕正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕水平越高，出血風(fēng)險越大]。

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

554.療效評估溶栓開場后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床病癥、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：〔1〕60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%?！?〕cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。〔3〕2h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解?！?〕2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓〔TIMI〕2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞〔TIMI0～1級〕。

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

4.療效評估

五.再灌注治療〔一〕溶栓治療

565.溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期〔3～24h內(nèi)〕進(jìn)展旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最正確時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和〔或〕PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院〔Ⅰ，A〕。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停頓溶栓和抗栓治療；進(jìn)展急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及穿插配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和〔1mg魚精蛋白中和100U普通肝素〕；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療5.溶栓后處理

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版57

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間＜90min全天候應(yīng)診導(dǎo)管室：每年P(guān)CI例數(shù)≥100例主要操獨(dú)立完成≥50例/年2015新指南增加直接PCI資質(zhì)建議

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院2015新指南增加直接58

五.再灌注治療（二）介入治療I類發(fā)病12h內(nèi)STEMI伴心源性休克或心力衰竭時〔即使發(fā)病大于12h〕置入支架優(yōu)先經(jīng)橈動脈入路IIa類發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和〔或〕心電圖進(jìn)展性缺血證據(jù)除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時可應(yīng)用血栓抽吸直接PCI時首選DESIII類無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非IRA進(jìn)展急診PCI發(fā)病超過24h、無病癥、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置1．直接PCI

根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。新推薦新推薦新推薦

五.再灌注治療（二）介入治療I類1．直接PCI592．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)展冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療〔Ⅱa，B〕；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI〔Ⅱa，B〕。溶栓治療后無心肌缺血病癥或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI〔Ⅲ，C〕。3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI假設(shè)STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院〔Ⅰ，B〕；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＞120min，那么應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI〔時間＜120min〕〔Ⅱb，B〕。

五.再灌注治療（二）介入治療2．溶栓后PCI

五.再灌注治療（二）介入治療60CABG〔冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)〕當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥〔例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂〕需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。

五.再灌注治療（三）CABGCABG〔冠狀動脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)〕

五.再灌注61PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛直接PCI患者〔特別是植入DES〕患者應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，BID，至少12個月或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，QD，至少12個月腎功能患者無需調(diào)整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/天，至少12個月＞75歲，氯吡格雷75mg，維持12個月補(bǔ)救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應(yīng)用同直接PCI

六.抗栓治療

2010版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛

六.抗栓治療62P2Y12受體抑制劑未承受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準(zhǔn)備擇期行CABG，建議術(shù)前停用至少5天急診時至少24h：停用5天，急診時至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每