支氣管肺炎流程

支氣管炎的臨床路徑住院流程支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉肺炎，為小兒最常見(jiàn)的肺炎。發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎的發(fā)支氣管肺炎病毒病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，病死率和玹死亡率更高于發(fā)達(dá)國(guó)家。和其他發(fā)展中國(guó)家相似，小兒肺炎是威脅我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重疾病，無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均居首位。肺炎多發(fā)生于冬春季節(jié)及氣候驟變時(shí)，有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病性微生物較多，容易發(fā)生肺炎。支氣管肺炎可由細(xì)菌或病毒引起。按病理形態(tài)的改變分為一般支氣管肺炎和間質(zhì)性支氣管肺炎兩類。前者多由細(xì)菌所致，后者則以病毒為主。臨床?；\統(tǒng)地診斷為支氣管肺炎。[（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎支氣管肺炎的病:支氣管肺炎大多由細(xì)菌引起，常見(jiàn)的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、綠膿桿菌及大腸桿菌等。支氣管肺炎的發(fā)病常與上述細(xì)菌中致病力較弱的菌群有關(guān)，它們通常是口腔或上呼吸道內(nèi)的常駐菌。其中致病力較弱的4、6、10型肺炎球菌是最常見(jiàn)的致病菌。當(dāng)患傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、昏迷、麻醉和手術(shù)后等狀況下，由于機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)防御功能受損，這些細(xì)菌就可能侵入通常無(wú)菌的細(xì)支氣管及末梢肺組織生長(zhǎng)繁殖，引起支氣管肺炎。因此，支氣管肺炎常是某些疾病的并發(fā)癥，如麻疹后肺炎、手術(shù)后肺炎、吸入性肺炎、墜積性肺炎等。支氣管肺炎的病:支氣管肺炎大多由細(xì)菌引起，常見(jiàn)的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、（二）診斷依據(jù)。起病急驟或遲緩，多數(shù)發(fā)病前先有輕度上呼吸道癥狀。輕者先有流涕、輕咳、低熱、納差，1~3日后突然高熱，體溫38OC~39°C，咳嗽加劇、氣促而發(fā)??；也有突然發(fā)熱、咳嗽、氣急、煩

躁而發(fā)病者。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯，常見(jiàn)拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：初期為刺激性干咳，極期喘重而咳嗽反稍減輕，恢復(fù)期變?yōu)闈裥钥人园楹碇刑跌Q。呼吸增快，每分鐘可達(dá)40次以上，伴鼻翼煽動(dòng)，甚至三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷。肺部聽(tīng)診：早期胸部體征常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低，進(jìn)而病灶擴(kuò)大可有叩濁音，兩肺可聞及細(xì)小水泡音，尤以兩肺底深吸氣時(shí)為著；恢復(fù)期出現(xiàn)粗大的濕羅音。一般癥狀（e病急驟或遲緩）驟發(fā)的有發(fā)熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日。早期體溫多在38~39^,亦可高達(dá)40OC左右，大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯。常見(jiàn)拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯。呼吸增快，每分鐘可達(dá)40~80次，使呼吸和脈搏的比例自1:4上升為1:2左右。常見(jiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲，鼻翼扇動(dòng)、三凹征、口周功批甲青紫。有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢。若患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聽(tīng)到中、粗濕羅音，有輕微的叩診濁音。數(shù)天后，可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。病灶融事擴(kuò)大時(shí)，可聽(tīng)到管狀呼吸音，并有叩診濁音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。其它系統(tǒng)的癥狀及體征（1）消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時(shí)，常伴發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嘔吐

常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后。腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘160~200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)加大，面色蒼白，唇發(fā)紺，或顏面、四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象。有時(shí)四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見(jiàn)煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡或煩躁，和持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱或其它腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。支氣管肺炎的X線(即胸片)病因不同，在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。病灶的形態(tài)：支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺下野、心'膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。常見(jiàn)于嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí)，就應(yīng)考慮可能有化膿性感染存在。肺不張和肺氣腫征：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見(jiàn)征象之一，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見(jiàn)。肺間質(zhì)X線征：嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí)，可出現(xiàn)肺間質(zhì)X線征象。常見(jiàn)兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。這些間質(zhì)的改變與兩肺下野的肺過(guò)度充氣而呈現(xiàn)明亮的肺氣腫區(qū)域鮮明的對(duì)比。流感病毒肺

炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性的反應(yīng)都可有這些X線征象。⑷肺門X線征：肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈觀肺門陰影增深，甚至肺門周圍浸潤(rùn)。（5）胸膜的X線征：胸膜改變較少。有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，一般可在（1-30）X10g/L（15000~30000/mmA3）,分類中性粒細(xì)胞在0.6~0.9，并有核左移現(xiàn)象，胞漿中可有中毒顆粒。但在重癥金黃色葡萄球菌肺炎或革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)白細(xì)胞可增高亦可降低。病毒性肺炎白細(xì)胞大多數(shù)正?；蚪档?。X線檢查：輕癥或早期僅見(jiàn)兩肺內(nèi)、中帶紋理增粗，肺門影增寬。隨后出現(xiàn)小點(diǎn)片狀陰影，以兩肺下部、心膈角及內(nèi)、中帶較多見(jiàn)，很少融合成大片。如支氣管痰堵，可發(fā)生部分肺不張或局限性肺氣腫。有合并癥者可出現(xiàn)相應(yīng)改變。如并發(fā)膿胸，早期示肋膈角變與屯，積液多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影?？v隔心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸者患側(cè)胸膜可見(jiàn)空氣液平面。肺大泡的空腔形成迅速，易變，壁薄，無(wú)平面，短期可自行消失。（七）治療原則：一般肺炎的治療。從整體出發(fā)，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量，積極控制感染，防止并發(fā)癥。及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等?！阒委煟?）護(hù)理：環(huán)境要安靜、整潔。對(duì)患兒耐心護(hù)理，使其精神愉快。要保證患兒休息，避免過(guò)多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，使空氣比較清新，并須保持一定溫度（20°c左右）、濕度（相對(duì)濕度以60%為宜）。煩躁不安?？杉又厝毖?，可給鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪

合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑，以免加重患兒的煩躁。(2)飲食：應(yīng)維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補(bǔ)充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣時(shí)。對(duì)病程較長(zhǎng)者，要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?？股丿煼?xì)菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后，至少要在取過(guò)體液標(biāo)本作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，開(kāi)始選擇敏感抗生素治療。一般先用青霉素治療，不見(jiàn)效時(shí)，可改用其他抗生素，通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養(yǎng)的陽(yáng)性病菌選用恰當(dāng)抗生素。如同時(shí)有敗血癥，應(yīng)及時(shí)取血作培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗(yàn)，以便選用藥物。對(duì)原因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素?？股?，尤其頭泡菌素類藥物發(fā)展很快，應(yīng)根據(jù)病情、細(xì)菌敏感情況、病人的經(jīng)濟(jì)狀況合理選用。、新生兒時(shí)期應(yīng)多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青霉素類，后者可用氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素?；蚨?、三代頭泡菌素類治療?？股貞?yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后5~7天。停藥過(guò)早不能完全控制感染；不可濫用抗生素，否則易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，造成致病菌耐藥和真菌感染。對(duì)癥治療(1)退熱與鎮(zhèn)靜：一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對(duì)高熱嚴(yán)重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。(2)止咳平喘的治療：應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時(shí)用祛痰劑(如止咳化痰糖漿)，痰多時(shí)可吸痰。最好提高室內(nèi)相對(duì)濕度65%左右，同時(shí)多給患兒飲水?？却貢r(shí)可氨茶堿片口服。氫化可的松類

腎上腺皮質(zhì)激素短期大量治療對(duì)暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細(xì)支氣管炎有效，可靜點(diǎn)氫化可的松每次5mg/kg，每6~8小時(shí)1次，連用2~4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素口服可解除支氣管痙攣，每次0.5~1mg/kg。進(jìn)入臨床路徑入院第一天臨床評(píng)估：1.生命體征：T:P:R:W:—般狀況：差一般良好全身重要臟器評(píng)估：差一般良好護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí)三級(jí)診查處置:1.采集病史，體格檢查下達(dá)醫(yī)囑，開(kāi)各種檢查化驗(yàn)單完成首次病程記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，初步判斷支氣管肺炎原因簽署醫(yī)療相關(guān)文書及知情同意書檢查：血尿糞常規(guī)；心電圖；胸片；腎功電解質(zhì)，CRP，支原體衣原體檢查。藥物治療：1.根據(jù)初步判定的支氣管肺炎原因選擇抗生素及抗病毒治療，抗生素選擇第二代或第三代頭泡菌素。2.支持對(duì)癥治療。其他治療：頭泡菌素皮試（）青霉素（）；。護(hù)理:1.入院指導(dǎo)，護(hù)理評(píng)估，飲食或喂養(yǎng)指導(dǎo)，靜脈輸液，完善各種化驗(yàn)檢查，物理降溫。飲食：流食。入院第二天臨床評(píng)估:1.生命體征：T:P:R:W:—般狀況：差一般良好全身重要臟器評(píng)估：差一般良好護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí)三級(jí)診查處置:1.上級(jí)醫(yī)師查房，與患者家屬溝通。體格檢查重點(diǎn)檢查胸部。觀察大便及有無(wú)發(fā)熱情況評(píng)估化驗(yàn)結(jié)果。完成住院病歷，病程記錄。藥物治療：1.根據(jù)初步判定的支氣管肺炎原因選擇抗生素及抗病毒治療，抗生素選擇第二代或第三代頭孢菌素。2.支持對(duì)癥治療。護(hù)理：1.基礎(chǔ)護(hù)理，輸液，觀察病情及大小便，降溫，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好拍背及患兒臀部護(hù)理。飲食：普食。康復(fù)評(píng)估：一般。入院第三天臨床評(píng)估:1.生命體征：T:P:R:W:一般狀況：差一般良好全身重要臟器評(píng)估：差一般良好護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí)三級(jí)診查處置:1.醫(yī)師查房。體格檢查重點(diǎn)檢查胸部聽(tīng)診。完成病程記錄。檢查：復(fù)查血、尿、糞常規(guī)；胸片。藥物治療:1.根據(jù)藥敏試驗(yàn)及用藥效果調(diào)整抗生素，液體治療，支持對(duì)癥治療。起痰后給予口服化痰藥并交代家屬勤拍背以利于痰液排出。護(hù)理：1.基礎(chǔ)護(hù)理，觀察病情并做好記錄，輸液，觀察病情及大小便，降溫，藥物指導(dǎo)，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好拍背及患兒臀部護(hù)理。飲食：普食?？祻?fù)評(píng)估：好轉(zhuǎn)。入院第四、六天臨床評(píng)估：1.生命體征：T:P:R:W:一般狀況：差一般良好全身重要臟器評(píng)估：差一般良好4.護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí)三級(jí)診查處置:1.醫(yī)師查房，與患者家屬溝通。2.胸部聽(tīng)診。完成住院病歷。藥物治療:口服化痰藥。護(hù)理：1.基礎(chǔ)護(hù)理，輸液。2.飲食：普