檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)包-微生物clsi m47-a血培養(yǎng)

臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)提高醫(yī)療保健檢測(cè)質(zhì)!$"$#$跨學(xué)$非贏$制標(biāo)準(zhǔn)自愿準(zhǔn)$過(guò)"有效應(yīng)具"$%除了制訂和促進(jìn)使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南之外$還提供了一個(gè)公開的$無(wú)偏見(jiàn)的論壇以討論那些影響臨床試驗(yàn)和醫(yī)療保健質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題%出文件是以標(biāo)準(zhǔn)$指南或委員會(huì)報(bào)告形式出版的%標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了材料$方法或?qū)嵤┑木唧w的基本要求"并已達(dá)成共識(shí)"不允許變更使用的文件另外標(biāo)準(zhǔn)可能包含有自由選擇的要素"均有明確標(biāo)識(shí)%指南敘述了用于一般操作實(shí)踐$步驟或材料的標(biāo)準(zhǔn)并已達(dá)成共識(shí)$自愿使用的文件%使用者可以按指南的規(guī)定要求使用也可按需要變更使用%報(bào)告由董事會(huì)發(fā)布的尚未經(jīng)一致評(píng)議的文件%達(dá)成共識(shí)的過(guò)$標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程&標(biāo)準(zhǔn)草案的認(rèn)文件的形成與公開評(píng)針對(duì)實(shí)驗(yàn)室使用者的評(píng)論意見(jiàn)進(jìn)行修文件被接受為臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)或指南大多數(shù)文件經(jīng)歷兩個(gè)水平的一致評(píng)議建議性的和批準(zhǔn)的)"根據(jù)需要"文件也可

在中間水平接受一致評(píng)議作為建議的標(biāo)準(zhǔn)或指$%文件要接受臨床試驗(yàn)的第一階段評(píng)議%文件要接受廣泛的$徹底的技術(shù)評(píng)估"包括對(duì)范圍$方法$實(shí)用性的整體評(píng)估及對(duì)技術(shù)和編輯內(nèi)容的詳細(xì)評(píng)估%批準(zhǔn)的已批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)或指南在醫(yī)療保健界已獲得共識(shí)%進(jìn)行評(píng)議的目的是確定最終文件用性"保證已達(dá)成的共識(shí)!即充分考慮對(duì)早期版本的評(píng)論意見(jiàn)#"并且確定是否需要其他達(dá)成共識(shí)的文件%$標(biāo)準(zhǔn)和指南代表了優(yōu)秀實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐的一致意見(jiàn)"也反映了在使用既定的$步驟時(shí)"那其影響的$有法定資格且對(duì)此感興趣的參與者之間取得了廣泛一致%$的標(biāo)準(zhǔn)和定可能比實(shí)用規(guī)則更嚴(yán)格或更寬%因此"遵循這些自愿標(biāo)準(zhǔn)或指南的使用者仍然有義務(wù)遵循實(shí)用規(guī)則%評(píng)""而的委"以考慮有些評(píng)論使得文件在下一次一致評(píng)論水平"生附我們懇切希望讀者在任何時(shí)間以任何形式對(duì)$的任何文件提出評(píng)論意見(jiàn)%評(píng)論可發(fā)往臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)&4"$7())"8":7');<美國(guó)自愿參$詳細(xì)信息請(qǐng)聯(lián)系我們"5A或DE7E;;)7))%$&7IEJKE(7J $$&)J<KK)''血培養(yǎng)的原則和規(guī)程*批準(zhǔn)指8MM"Q5"MMN888"NL4"MN""M4M"M"!FF#摘臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)文件F(<: 血培養(yǎng)的原則和規(guī)程*批準(zhǔn)指南對(duì)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)血培養(yǎng)檢測(cè)細(xì)菌或真菌進(jìn)行探討%本指南包括!#血培養(yǎng)的臨床重要性J#標(biāo)本采集及運(yùn)輸!K發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本中致病菌的關(guān)鍵因素(#特殊項(xiàng)目"包括兒童血培養(yǎng)$導(dǎo)管相關(guān)性血流感染$感染性心內(nèi)膜炎$接受抗生素治療的病人$少見(jiàn)菌或苛養(yǎng)菌以及診斷性治療!I#報(bào)告結(jié)果!E#血培養(yǎng)結(jié)果的解釋!<#安全問(wèn)題!;#質(zhì)量保證$$:!$&7;7<#4"$57())"8"888;美國(guó)<$$""平上標(biāo)準(zhǔn)$"$前的$"""想成為會(huì)員并且需要一本目錄時(shí)請(qǐng)與我們聯(lián)系%電話&DE7E)7))*傳真&);;A網(wǎng)址! "#$J年版權(quán)歸臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所有%除下述聲明外在未經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)$%)書面許可之前"任何單位或個(gè)人不得改編$拷貝或以其他任何方式復(fù)制電子$機(jī)械$影印$錄像或其他本出版物的任何部分%$特此準(zhǔn)許個(gè)人會(huì)員或購(gòu)買者制作一份本出版物復(fù)制品"用在單一場(chǎng)所實(shí)驗(yàn)室程序手冊(cè)中%要求以任何其他形式使用本出"請(qǐng)與執(zhí)行副會(huì)長(zhǎng)臨床和實(shí)驗(yàn)室14"$57())"*888877V$%引用建!$W445455WW48$48<"4*J))<#建議指J))E年7月發(fā)批準(zhǔn)指J年I$&7IEJKE(7$$K委員會(huì)成微生物專業(yè)委員'"主""%"副主;$)>""))">".848"MNN8$>,$":844"M8MM"8+484>"848MF888血培養(yǎng)的原則和規(guī)程專業(yè)分委C主;

M854"884M48W0M44"5/8"8M48+?"顧8$8 8W^4M$"$"$R^,$8"M448Q"MNM484W"8"N8$>,$"

LM8LW0488L"84Q884"88$88"$888888"FNL4M8840$M330Q"""M$8$8""8Q4MM"!8$M848M"V48888"FNL4M8881W0工作人"M5Q"884L$848$L4"MN8V$W8554""M8Q5顧標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)副會(huì)"$"!$#"58""聯(lián)絡(luò)M8388$"8M$$編$Q"ML"M48M8助理編M"88L5M"M目錄摘要$委員會(huì)成員"前言%7使用范 7J標(biāo)準(zhǔn)防 7K定 7K 名詞縮寫K(血培養(yǎng)的臨床重要( 診斷重要 預(yù)后重要

標(biāo)本采集及運(yùn) I血養(yǎng)時(shí)間(I血養(yǎng)次數(shù)(I血養(yǎng)的血量II需和厭氧血培養(yǎng)瓶的血量分布II皮消毒和防止血培養(yǎng)污染EI血養(yǎng)標(biāo)本的采集EI血養(yǎng)標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)<E方法與操<E從標(biāo)本中培養(yǎng)病原菌的關(guān)鍵因素<E血養(yǎng)方 EK真血培 E分桿菌血培 E特項(xiàng) 結(jié)果報(bào)告 < 書面和電子報(bào) 污染 安全問(wèn)題 'B7 與實(shí)驗(yàn)室獲得性感染相關(guān)的病原微生物 ' 防護(hù)措 質(zhì)量保證 7 檢驗(yàn)前程7 檢驗(yàn)中程7K 檢驗(yàn)后程

參考文 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!其他參考文獻(xiàn)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!埃敬 目錄續(xù)代表性評(píng)論和分委會(huì)答復(fù)簡(jiǎn)介!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!質(zhì)量管理體系方法!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!有關(guān)的$$出版物 續(xù)&最新的每年有EE敗血癥發(fā)+敗血"快確細(xì)和對(duì)人要K年"在以下方面進(jìn)行了大量研究!7明確血培養(yǎng)的臨床意義!J明確從血液中檢出病原菌的關(guān)鍵因素!K制定最佳的培養(yǎng)基配方和其他實(shí)驗(yàn)室操作方法*!(#評(píng)估和比較商業(yè)血培養(yǎng)系統(tǒng)*I細(xì)菌和真癥具有重要臨床價(jià)值"因而血培養(yǎng)意義重大"有指南""仍文件""些指南來(lái)幫助控制醫(yī)療費(fèi)用%關(guān)鍵菌血癥"細(xì)菌"血培養(yǎng)"血流相關(guān)性感染"真菌血癥"真菌"分枝桿菌"敗血埃敬 血培養(yǎng)的原理與規(guī)程!批準(zhǔn)指!使用范細(xì)菌血癥和真菌血癥的實(shí)驗(yàn)室診斷仍然是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重要工作之一!在過(guò)去的-.年"通過(guò)許多研究"確定了從血液中分離病原菌的決定因素和分離特殊病原菌的最佳實(shí)驗(yàn)方法"同時(shí)也建立了血培養(yǎng)系統(tǒng)的運(yùn)行特征盡管如此"血培養(yǎng)樣本的采集#處理和解釋"尚需標(biāo)準(zhǔn)化!美國(guó)食品和藥品管理局明確規(guī)定"可以在美國(guó)境內(nèi)使用一些體外血培養(yǎng)設(shè)備!這些設(shè)備也可以用于其他國(guó)家!為了更好地從疑似細(xì)菌血癥和真菌血癥患者的血樣本中獲得病原菌"本指南向臨床微生物學(xué)家和其他實(shí)驗(yàn)人員$如病理學(xué)家"實(shí)驗(yàn)室主管"實(shí)驗(yàn)室經(jīng)理%提供一些指導(dǎo)"著重介紹血培養(yǎng)過(guò)程中的樣本采集#運(yùn)輸和處理"評(píng)估現(xiàn)有的血培養(yǎng)技術(shù)"比較這些技術(shù)的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)!但不再介紹病原菌的鑒定方法"細(xì)菌1((- 氧菌的稀釋法抗生素敏感性試驗(yàn)方

"33

厭氧菌的抗生素敏感性試驗(yàn)方

!真菌的抗生素感性試驗(yàn)也包括在1文件中"'( 酵母菌的肉湯稀釋法抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)參考方法(6)"-7 絲狀真菌的肉湯稀釋法抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)參考方法(8)! 標(biāo)準(zhǔn)防由于通常不可能知道哪一菌株或者哪一樣本具有傳染性"因此所有的患者和實(shí)驗(yàn)室樣本都視作具有傳染性"同時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)來(lái)操作!標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)是結(jié)合通用防護(hù)與身體隔離為主要特點(diǎn)!標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)比通防護(hù)更廣泛"因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)防護(hù)覆蓋了所有的傳染性病原體"而通用防護(hù)則更傾向于血源的病原體!標(biāo)準(zhǔn)護(hù)和通用防護(hù)的指南可以從美國(guó)疾病預(yù)防控制中心得 !一些特殊的防護(hù)"如用于防止在運(yùn)輸過(guò)程將病原菌沾染到儀器和材料上"以及對(duì)感染性疾病職業(yè)暴露的管理建議"可參照最新版的'9對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員職業(yè)性感染的防 定

(7)防腐劑&抑制微生物生長(zhǎng)"但不能殺滅微生

(9)全自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)&使用機(jī)械裝置來(lái)孵育#搖動(dòng)"和$或監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)微生物生長(zhǎng)情況的血培養(yǎng)系統(tǒng)!菌血癥&血流中出現(xiàn)細(xì)菌*注意"分離自血液的細(xì)菌可能是敗血癥的原因"也可能不是敗血癥的原因或者是污染菌(.體培養(yǎng)基可以被液體培養(yǎng)基沖洗盲傳培養(yǎng)&不管是否有微生物生長(zhǎng)的依據(jù)"常規(guī)地進(jìn)行傳代培養(yǎng)血培養(yǎng)&送來(lái)做細(xì)菌或真菌培養(yǎng)的血液樣本*注意"不論樣本被分成多少瓶或

血培養(yǎng)系列&用于判斷患者是否有細(xì)菌血癥或真菌血癥的一組相關(guān)的血培

血培養(yǎng)組合&一份血樣本接種于不同血培養(yǎng)瓶$管中"形成血培養(yǎng)組

血流感染&一種與細(xì)菌血癥或真菌血癥有關(guān)的感染貫穿性菌血癥&用抗生素治療后仍持續(xù)存在的菌血癥!注釋!"早發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于不適當(dāng)或不充足的抗生素治療導(dǎo)致的*注釋晚發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于病灶$如膿腫沒(méi)有徹底引 葡萄糖酸洗必泰&洗必泰的二葡萄糖苷

(9*注意"常用作局部皮膚清洗及消毒劑污染物&從血培養(yǎng)中分離得到的微生物"但并不是從病人血中收集到的致病菌"而是標(biāo)本采集或運(yùn)輸過(guò)程中進(jìn)入培養(yǎng)基中$如當(dāng)采血做培養(yǎng)時(shí)"這些菌株并不存在于病人血液中!傳統(tǒng)#手工$血培 沒(méi)有儀器"只是采用血瓶的血培養(yǎng)方法$手工%$3中有意使微生物$如細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)以進(jìn)行鑒定或進(jìn)行研究"或以商業(yè)及醫(yī)用為目的$'從微生物的生長(zhǎng)中得到產(chǎn)物!培養(yǎng)基&用于微生物的培養(yǎng)和生長(zhǎng)的物質(zhì)或制劑消毒劑&用于減少表面細(xì)菌#真菌或病毒的濃度的物質(zhì)&!注釋3培物卻$'有微生物生長(zhǎng)的客觀證據(jù)$如一個(gè)機(jī)械信號(hào)顯示有微生物生長(zhǎng)"但在代培養(yǎng)中卻呈現(xiàn)陰性!真菌血癥&在血流中有真菌$酵母菌或霉菌的存在血標(biāo)本量不足&血液體積少于血培養(yǎng)瓶標(biāo)簽上推薦血量的.不確定菌株&臨床意義不確定的菌

版權(quán)歸臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所溶血離心血培養(yǎng)儀&使用化學(xué)藥物裂解血細(xì)胞從而釋放微生物到液體中"然后離心濃集微生物再行培養(yǎng)*注釋"此方法大多用于真菌和分枝桿菌的血培養(yǎng)!手工血培養(yǎng)&見(jiàn)傳統(tǒng)血培養(yǎng)聚維酮碘&一種碘和聚維酮的水溶性復(fù)合(33*注釋!"一種消毒劑"可以釋放碘"有溶液或軟膏兩種形式*注釋#"可用于皮膚的局部消毒!敗血癥&由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合

('-!敗血癥事件&不管是敗血癥"嚴(yán)重?cái)⊙Y或者感染性休克"都須進(jìn)行血培養(yǎng)*注釋"根據(jù)血培養(yǎng)有沒(méi)有得到細(xì)菌"來(lái)決定敗血癥"嚴(yán)重?cái)⊙Y或是感染性休克(.!感染性休克&盡管有足夠的血容量"但敗血癥往往導(dǎo)致動(dòng)脈壓過(guò)低嚴(yán)重?cái)⊙Y&敗血癥伴有器官功能障礙"血流灌注不足或低血

('-)$&從血瓶培養(yǎng)得到的細(xì)菌或真菌轉(zhuǎn)種到另外的培養(yǎng)基*或把微生物從老培養(yǎng)基轉(zhuǎn)種到新鮮的培養(yǎng)基*用這種方法來(lái)延長(zhǎng)菌株的生命"否則在老的培養(yǎng)基中菌株將趨于退化(33"3*)!1>1$&全種狀*注"目的定義$實(shí)狀中的一種或一種以上時(shí)即考慮為1>1&體溫?-7@A-8@*9.C&次C或'A-%%GH*3'#或A*(3'"3-)!&在常規(guī)孵育的末期"從血培養(yǎng)瓶中抽取血液與培養(yǎng)基的混和物進(jìn)行次$傳代培養(yǎng)*注釋"由于次代培養(yǎng)是作為血培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)的客觀證據(jù)"所以終培養(yǎng)就可能是血培養(yǎng)瓶缺乏細(xì)菌生長(zhǎng)證據(jù)時(shí)的常規(guī)項(xiàng)目$如陰性培養(yǎng)瓶!碘酒&種碘和碘化鉀的含醇制

(9注釋"可用于局部皮膚消毒真陽(yáng)性&當(dāng)某種疾病或現(xiàn)象存在時(shí)"對(duì)于這種疾病或現(xiàn)象的檢測(cè)結(jié)果亦為陽(yáng)性*注釋&對(duì)于血培養(yǎng)來(lái)說(shuō)"培養(yǎng)得到的微生物菌株正是導(dǎo)致敗血癥的原因!靜脈穿刺術(shù)&對(duì)靜脈進(jìn)行穿

(9*注釋"一種用于收集血液進(jìn)行培養(yǎng)的方法$ 名詞縮)1 血培養(yǎng)連續(xù)監(jiān)測(cè)系1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感 嗜血菌屬"放線桿菌屬"心桿菌屬"艾肯菌屬"金氏桿菌! 乙型肝炎病 人類免疫缺陷病 實(shí)驗(yàn)室信息系M 靜脈留置 血培養(yǎng)的臨床重要在病人血液循環(huán)中培養(yǎng)得到活的微生物"對(duì)病人的診斷與預(yù)后具有非常重要的意義(36陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)"不僅能確立而且證實(shí)病人的疾病是由于感染病原菌引起"更重要的是"它還可以提供病原菌對(duì)于抗生素的敏感性試驗(yàn)"從而優(yōu)化抗生素治療從預(yù)后的角度來(lái)看"血培養(yǎng)中一個(gè)臨床重要的病原菌生長(zhǎng)"表明了宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降或是機(jī)體不能清除病原菌或根除感染灶!從血液中培養(yǎng)得到病原菌的種類同樣也對(duì)預(yù)后有重要!!意 標(biāo)本采集及運(yùn) 血培養(yǎng)時(shí)血培養(yǎng)的最佳時(shí)間"即能最大量地獲得病原菌的采血時(shí)機(jī)"這方面的研究較少!實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示"細(xì)菌進(jìn)入血流的時(shí)間是在間歇熱發(fā)生前大約3O盡管通常是每到8C進(jìn)行一次血培養(yǎng)(3但0BC養(yǎng)的陽(yáng)性率與病人發(fā)熱波峰并不相關(guān)!作為實(shí)際需要"血培養(yǎng)應(yīng)該立刻進(jìn)行$或者在短時(shí)間內(nèi)間隔性抽血僅用于持續(xù)性菌血癥的患者如心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)$如導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí) 血培養(yǎng)次許多已發(fā)表的研究都在探討檢測(cè)細(xì)菌血癥或是真菌血癥時(shí)血培養(yǎng)的次數(shù)!提出這一問(wèn)題理論基礎(chǔ)的CCR(!39(6OCC.'.%#(""3.='779=(')!397"C7'36血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)的結(jié)果這一結(jié)果與OCC次培養(yǎng)中39937*V了一個(gè)的研"對(duì)38例使用監(jiān)培養(yǎng)$)1%養(yǎng)的結(jié)果顯示"每次取%血標(biāo)本$除了有感染性心內(nèi)膜炎的患者"共次次血培養(yǎng)的病原菌陽(yáng)性率為&3次 埃敬 版權(quán)歸臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所.=(-")1""""'."""的定義的不同(現(xiàn)行的指南是對(duì)每次血流感染事件進(jìn)行'到-次血!患者不要僅進(jìn)行單一的一*"結(jié)果解釋!血培養(yǎng)后W6天不必重復(fù)進(jìn)行"因?yàn)檠涸诳股刂委熼_始后不會(huì)立即變?yōu)闊o(wú)菌!對(duì)于某些患者如重癥監(jiān)護(hù)"移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管"或試驗(yàn)性治療的患者"提倡使用監(jiān)測(cè)性血培養(yǎng)作為敗血測(cè)指血不作為常規(guī)用于預(yù)測(cè)敗血癥的發(fā)"因其有一定的局限"不會(huì)增加對(duì)患者的治療"反而會(huì)增加很多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(8)!""證明!"&"菌血"*內(nèi)$血個(gè)變(7""'-6這一觀察是基多發(fā)表的有關(guān)對(duì)成年患者細(xì)菌血癥或真菌血癥的研究數(shù)據(jù)*只有少部分是來(lái)自發(fā)表的對(duì)嬰兒的研究!對(duì)于成年患"當(dāng)血培養(yǎng)的血量在W-.%#的范圍"病原菌的陽(yáng)性培養(yǎng)率與血量成正比("79-當(dāng)用于培養(yǎng)的血量為*.%或者更高%時(shí)"陽(yáng)性培養(yǎng)率仍然在增加"盡管這時(shí)與血量可能不再成直接的關(guān)系(37小兒患者中有限的數(shù)據(jù)也顯示病原菌的陽(yáng)性培養(yǎng)率與用于血培養(yǎng)的血量成正比(-*"-8這據(jù)是基于對(duì)血中細(xì)菌數(shù)量的觀測(cè)"研究顯示對(duì)于含有少量細(xì)菌的血標(biāo)本"大量的血液可以提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率(-*"-8*6對(duì)于成"每次培養(yǎng)$如每次靜脈穿刺%推薦抽取W-.%#血量!對(duì)于嬰幼兒"抽不應(yīng)超過(guò)患者總血量的3=還沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示何時(shí)可以將成年人的抽血量用于年齡稍大一些的兒童&操作要求將抽出后的血平均分到需氧瓶和厭氧瓶中!在.年代末和.年代初這受到"(.始有許多報(bào)道厭氧菌血癥開始下降的現(xiàn)象('*幾"培養(yǎng)的概"而厭氧瓶?jī)H在有選擇的患者身上使用!因"許推薦常(-9"*66.)!近來(lái)有報(bào)道提出對(duì)這些推薦作法持高度懷疑態(tài)(*9!在這一研究報(bào)告中"與單獨(dú)只進(jìn)行需氧瓶培養(yǎng)相比"需氧和厭氧瓶搭配的培養(yǎng)可以培養(yǎng)出#(.)!由于這些數(shù)據(jù)具有爭(zhēng)""這些"以進(jìn)行對(duì)照性研究!因此推薦常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)包括氧血培養(yǎng)瓶(66)血量"*再接種到厭氧瓶慣是非常重要的"因?yàn)榇蠖鄶?shù)菌血癥是由需氧菌和兼性厭氧菌引起氧菌"例如假單胞菌屬和窄食單胞菌屬!對(duì)于那些僅使用需氧瓶的實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)"重要的是抽取兩瓶血進(jìn)行每次血培養(yǎng)"以確保血標(biāo)本量的充足!'

大多數(shù)血培養(yǎng)是靜脈穿刺抽得為了減小皮膚定植菌的污染"靜脈穿刺部位應(yīng)該消毒在過(guò)去6年里"臨床上使用許多的消毒方法"包括外用酒精$.異丙基"碘酒"聚維酮碘"碘氟"二氧化氯和葡糖酸氯已定(-9"669許多研究發(fā)表了對(duì)這些消毒劑的比較"以下是得出的結(jié)論&碘酒"二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚維酮碘更好碘酒和葡糖酸氯已定很可能具有同等效果$-."3N6'C%!酒需""同時(shí)靜脈穿刺后不需要清洗皮膚!葡糖酸氯點(diǎn)是"不可以對(duì)個(gè)月以下的嬰兒皮膚進(jìn)行消毒"但是它仍然推薦用于稍大一些的嬰兒#兒童和成人!(血培養(yǎng)應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行收集嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作!用于培養(yǎng)的血應(yīng)從靜脈抽取而不是('.*.-) (6-) 動(dòng)脈血培養(yǎng)不及靜脈血培養(yǎng)的診斷率高因此不予推 從血管內(nèi)器械獲得的血培養(yǎng)"(8'的器"""陽(yáng)性結(jié)果!如果細(xì)菌或真菌的血培養(yǎng)是從血管內(nèi)導(dǎo)管收集的"不必丟棄最初抽出的血"也不必用鹽水去沖洗導(dǎo)管以去除殘留的肝素或其它抗凝血藥(8因?yàn)楦缓鞍踪|(zhì)的培養(yǎng)基可以有效的消除肝素的抗菌活 在靜脈穿刺部位固定后"應(yīng)該用(.=的異丙醇消毒血培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管上的橡膠塞并使其干燥靜脈穿刺部位應(yīng)該消毒"典型的方法是"首先在消毒部位用(.=的異丙醇清潔"空氣中晾干"接著使用消毒劑"并采用推薦的消毒時(shí)間抽血人員不應(yīng)在皮膚消毒之后接觸靜脈"除非帶有消毒手套我們推薦將血射器內(nèi)再轉(zhuǎn)移到血培養(yǎng)管或瓶中血液可以直接抽進(jìn)含有聚茴香腦磺酸鈉$1D1的管中"但不可以抽進(jìn)含有其它抗凝素的管中血液可以從1D1管中轉(zhuǎn)移到血培養(yǎng)基中不推薦將血直接抽入$如使用可連接采血管的持針器"因?yàn)槿鉁囵B(yǎng)基有可能返流入靜脈"同時(shí)進(jìn)入到瓶$管%中的血量也不能控制一些廠家提供了相應(yīng)的血液采集器"使用血液采集器時(shí)"要保持血培養(yǎng)瓶直立"并按照生產(chǎn)廠家的說(shuō)明來(lái)使用將已注入血標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶$管輕柔的倒置數(shù)次以防止凝固!許多年來(lái)"標(biāo)準(zhǔn)的操作是將血液接種到血培養(yǎng)瓶$管前更換針頭"盡管許多研究顯示"使用相同的針頭接種到血培養(yǎng)瓶$管中"并沒(méi)有引起明顯的污染率上升(8887但是析的確顯示"如果不更換針頭可能使污染率略有上

!

由于存在意外針刺的風(fēng)

"催生了許多針頭的安全裝

在血液注入培養(yǎng)瓶前"去除污染的針頭"可使用安全的轉(zhuǎn)運(yùn)裝置連接至注射器不考慮收集血標(biāo)本的方法"實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該確保其操作過(guò)程可有效地減少污染率"使其控制在可接受的范圍"-=!血培養(yǎng)瓶$管應(yīng)該在O之內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室*如果推遲血培養(yǎng)瓶送入連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)設(shè)備$特別是-6W@"耽誤或阻礙細(xì)菌生長(zhǎng)!不推薦將瓶子置于室溫"$不應(yīng)*""裂解離心法收集的血培養(yǎng)標(biāo)本也不應(yīng)該放置超過(guò)7O*標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)降低陽(yáng)性率或延緩某些細(xì)((.(-菌的生 血培養(yǎng)標(biāo)本拒收標(biāo)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)應(yīng)該拒收"其他的則可以接收標(biāo)記錯(cuò)誤或無(wú)標(biāo)記培養(yǎng)破碎#損壞或滲漏的培養(yǎng)瓶$管管中有凝管中含有除1D1以外的抗凝血藥$參考8N3部分"從血標(biāo)本中培養(yǎng)病原菌的關(guān)鍵因素 方法與操 從血標(biāo)本中培養(yǎng)病原菌的關(guān)鍵因血因?yàn)閱挝缓辽扇搜锩婧休^低的菌落形成單位!增加血培養(yǎng)血量"會(huì)增加成人血中微生物的檢!小兒患者的血液中通常能夠獲得較多的微生物采用少量血液標(biāo)本即可獲得令人滿意的果!不過(guò)"低菌量的菌血癥也可能出現(xiàn)在兒童血液收集量是根據(jù)病人血液量和年齡來(lái)制(-76"+標(biāo)本采集和運(yùn)送,中討論了為最大限度地提高病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率所推薦的成人和兒科患者安全采集的血液量!實(shí)驗(yàn)室還必須遵循廠商有關(guān)儀器和相應(yīng)采血量的建議!血量少于可獲得足夠敏感性的最佳標(biāo)本量!監(jiān)測(cè)采血量并反饋給有關(guān)工作人員"應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證的一部分"是改善患者醫(yī)療質(zhì)量和促進(jìn)資源利用的一部分!血液肉湯"####$病人""稀釋"3X6到3X3"!系統(tǒng)3X6"有物!"微生物的檢出率!培養(yǎng)基類型%適應(yīng)證配方"培養(yǎng)"$%###巰基化合物#巰基乙酸鹽以及添加蛋白胨的"用來(lái)!陽(yáng)性率!每個(gè)全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)對(duì)于需氧和厭氧微生物都有其自身特有的培養(yǎng)基配方"一些大型的臨床研究顯示"大多數(shù)是可以接受的(-99然而"由于不同廠商在生產(chǎn)同一培養(yǎng)基時(shí)做了不同程度的改變"因此使得該比較變得很復(fù)雜!廠商為了加強(qiáng)微生物的生長(zhǎng)"在培養(yǎng)基中改變了一些特有的添加物"不同的1D1濃度和不同的氣體((9除了使用的方法"培養(yǎng)基配方的互補(bǔ)性可以優(yōu)化潛在的病原菌的檢出率"有一個(gè)單一的培養(yǎng)基或是系統(tǒng)可以覆蓋培養(yǎng)所有的微生物在12)''文業(yè)化制備微基的質(zhì)量控制(.中概述了對(duì)于培養(yǎng)基的質(zhì)量控制要求"包括接受來(lái)自于廠商培養(yǎng)基的程序$如視覺(jué)檢測(cè)和污染檢查以及質(zhì)量保證的指導(dǎo)!其他血培養(yǎng)方法包括同時(shí)含有肉湯的液體和瓊脂或固體表面的雙相培養(yǎng)系統(tǒng)以及裂解離心法(-9"(("(7關(guān)于這些系統(tǒng)和如何選擇"將在8'部分的血培養(yǎng)方法中有所描!添加劑抗凝血?jiǎng)?樹脂%炭所有的肉湯培養(yǎng)基中都含有抑制血栓形成的抗凝劑"最有效的抗凝劑1D1具有中和溶菌酶#抑制吞噬作用#滅活某些氨基糖苷類抗生素及抑制部分補(bǔ)體的反應(yīng)((9雖然一些廠商將1D1的濃度降低到..8.'6.6#厭#卡(737但是它仍然是最常見(jiàn)的抗凝劑"而且的檢出率"并縮短培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間!#$%*血液不應(yīng)該接種到劑的采血管中!"1D1用"們的!無(wú)添"養(yǎng)基中可以培養(yǎng)出更多的微生物"特別是葡萄球菌和酵母菌'3(-"7*"76"這些培養(yǎng)基比較昂貴"在增加實(shí)驗(yàn)室成本的同時(shí)"也會(huì)使菌的數(shù)量增加!孵育條溫"-6@!影響"但應(yīng)盡量減少延遲孵育"以避免延長(zhǎng)微生物檢出的時(shí)間!由于裂解微生物檢出率的影響尚有一定的爭(zhēng)議"這些培養(yǎng)管應(yīng)在采血7O內(nèi)進(jìn)行孵育空為了調(diào)整接種到瓶中的血液量"一部分頂部空氣被抽出形成一個(gè)局部的真空"因此"血培養(yǎng)瓶中在瓶子頂部有一個(gè)低于大氣壓的空間!對(duì)于一些手工系統(tǒng)"其中一瓶必須用針進(jìn)行放氣以建立一個(gè)有氧的環(huán)境!全自動(dòng)血液培養(yǎng)也在生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)需氧瓶的頂部增加了不同的二氧化碳量"在厭氧瓶的頂部空氣中含有二氧化碳和氮?dú)?參閱6N*節(jié)"需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶的分布對(duì)這一問(wèn)題的進(jìn)一步討論孵育時(shí)(天"$###氏菌時(shí)間!常規(guī)的自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)6天(-9包###人#嚙#屬及營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌$如乏養(yǎng)菌和顆粒鏈養(yǎng)采取過(guò)長(zhǎng)的孵育和檢測(cè)時(shí)間也是不必要的!8N6N-節(jié)特別注意事項(xiàng)&感染心內(nèi)膜炎中有所討論雖然有數(shù)據(jù)報(bào)

"在一些系統(tǒng)"

*天甚至少

(.3- 的孵育時(shí)-

"就可以復(fù)

96=W9(=有臨床意義的細(xì)菌和酵母菌"但是目前仍建議自動(dòng)化系統(tǒng)孵育6天研究數(shù)據(jù)表明"縮短的孵育時(shí)間"亦可獲得滿意的結(jié)果"并允許實(shí)驗(yàn)室縮短血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間!振研究表明"瓶子的振搖"尤其是在培養(yǎng)的最初'*O內(nèi)可以增加產(chǎn)量同時(shí)提高需氧微生物的檢測(cè)速度('-這可能是增加了肉湯培養(yǎng)基中的氧的原因目前不斷地振搖培養(yǎng)瓶"厭氧瓶的振搖不會(huì)負(fù)面地影響細(xì)菌的生長(zhǎng)!監(jiān)測(cè)頻率傳代培常規(guī)血培養(yǎng)方法需要每天或更頻繁地目測(cè)檢查"培養(yǎng)瓶應(yīng)該用明亮的熒光燈光或白熾燈進(jìn)行檢查"檢查渾濁度#溶血#產(chǎn)氣#表面菌落形成或血的顏色變化等情況!將培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種到血或巧克力瓊脂平板"或在孵育*W*7O后"對(duì)需氧瓶進(jìn)行革蘭染色或吖啶橙染色"以便在早期發(fā)現(xiàn)微生物!陰性培養(yǎng)沒(méi)有必要進(jìn)行盲傳終末培養(yǎng)"這樣可能會(huì)增加污染率和針刺傷(-9以前對(duì)陽(yáng)性血培養(yǎng)進(jìn)行重復(fù)次代培養(yǎng)"來(lái)檢測(cè)多重菌血癥是無(wú)意義!—些人工血培養(yǎng)系統(tǒng)"特別是瓊脂培養(yǎng)基是培養(yǎng)瓶一個(gè)組成部分"也需要日常的目測(cè)檢查微生物生長(zhǎng)的跡象!13'C轉(zhuǎn)養(yǎng)當(dāng)培養(yǎng)瓶已經(jīng)監(jiān)測(cè)6天以上時(shí)"沒(méi)有必要再?gòu)年幮缘难囵B(yǎng)瓶中進(jìn)行常規(guī)的盲傳終末培養(yǎng)!轉(zhuǎn)種培養(yǎng)應(yīng)該在需要確定細(xì)菌種類時(shí)進(jìn)行!"!"器的!$傳基礎(chǔ)肉#培養(yǎng)!""微生物的生長(zhǎng)!'!標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基的選擇"包括腦心浸液"豆肉"氧3"等!'和5F"物的血培養(yǎng)可能需要通氣以重新獲得F$參閱廠家的說(shuō)明%"-6@"!"括血###!3''*O""第-W3次(96"""行革不大"同時(shí)培養(yǎng)瓶應(yīng)該孵育天"陰性瓶不必盲傳培養(yǎng)!''血液中布魯菌"設(shè)計(jì)了一種同時(shí)含有瓊脂和肉湯的血培養(yǎng)瓶"經(jīng)證明這些雙相培養(yǎng)瓶也能培養(yǎng)血液中的真菌和細(xì)菌"但這種雙相培養(yǎng)瓶制備復(fù)雜"缺乏商業(yè)產(chǎn)品來(lái)源"從而阻礙了這一方法的普及!目前"市售的雙相培養(yǎng)瓶"包括一個(gè)肉湯培養(yǎng)瓶和一個(gè)兩面都有瓊脂培養(yǎng)基的圓柱形體!培養(yǎng)瓶的成分可以改變"以適用于兒童或成人患者"以及需氧或厭氧微生物"也可用于分枝桿菌的培養(yǎng)!開始培養(yǎng)時(shí)"血液注入到肉湯瓶中"含有瓊脂的圓柱體與瓶頂部相連"顛倒瓶子即可使血液肉湯混合物沖刷瓊脂表面"然后將瓶子直立進(jìn)行孵育"觀察肉湯$常規(guī)血培養(yǎng)或瓊脂表面微生物的生長(zhǎng)情況!相比傳統(tǒng)的手工血培養(yǎng)瓶"雙相血培養(yǎng)瓶可以更好的培養(yǎng)需氧菌#兼性厭氧菌和真菌*雙相瓶使檢測(cè)時(shí)間更加短"并且可以獲得分離細(xì)菌的菌落"但是商業(yè)雙相系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生較高的污染率"而且不能很好的獲得厭氧

(68.!

與手工血培養(yǎng)相

天裂解離心"即將血液裂解后釋放微生物"然后通過(guò)離心的方法"將血液成分沉淀在離心管的底部"達(dá)到分離微生物的目的"將微生物濃縮層從裂解離心管轉(zhuǎn)種到固體培養(yǎng)基上!該裂解離心法在培養(yǎng)細(xì)菌的時(shí)間"以及絲狀真菌與酵母菌的整體分離率上"等同于雙相血培養(yǎng)!'高容量"取決于需要處理的血培養(yǎng)數(shù)量!許多培養(yǎng)基成分都可用于需氧或厭氧培養(yǎng)"添加劑加對(duì)治療患者的微生物的培養(yǎng)!連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)系統(tǒng)也可用于培養(yǎng)血液中的分!需氧"!檢測(cè)""'!'代謝產(chǎn)生的"它穿過(guò)膜置換氫離子并擴(kuò)散"使傳感器酸化"導(dǎo)致檢測(cè)染料發(fā)射光發(fā)生改變$比色或熒光"取.C"反"染料"'!"數(shù)據(jù)"并F'的產(chǎn)加"增F'量"除養(yǎng)!1"生物$##每'和'C分別對(duì)需氧和厭氧瓶監(jiān)測(cè)3次"修正大氣壓后"壓力讀數(shù)轉(zhuǎn)換成生長(zhǎng)曲線軟件將壓力變化轉(zhuǎn)換成微生物生長(zhǎng)模式"并發(fā)出移除血瓶和傳代培養(yǎng)的信號(hào)!目前"兩種培養(yǎng)基的兩個(gè)容量瓶子獲準(zhǔn)用于這個(gè)系統(tǒng)!的優(yōu)勢(shì)包括&處理大量血培養(yǎng)時(shí)降低對(duì)工作人員的需求*由于是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)減少了污染率"并減少了陽(yáng)性培養(yǎng)的檢測(cè)時(shí)間*其次增加了監(jiān)測(cè)率!不過(guò)"后者是基于儀器監(jiān)測(cè)頻率和標(biāo)記瓶傳代培養(yǎng)!當(dāng)微生物工作人員不在班時(shí)"應(yīng)安排其他實(shí)驗(yàn)室人員監(jiān)測(cè)儀器"移除陽(yáng)性瓶進(jìn)行傳代培養(yǎng)"然后革蘭染色"或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)"進(jìn)行檢測(cè)和報(bào)告涂片和革蘭染色結(jié)果!代班人員報(bào)告和解釋涂片和革蘭染色的能力"可影響信息傳遞的時(shí)間和治療的選擇!"#####治療!"!內(nèi)代培養(yǎng)"至少要經(jīng)過(guò)幾次傳代!"!有的""W天"能由!"養(yǎng)基溫下儲(chǔ)存"但保存在6W7@可以提高存活率!這種方式保存的培養(yǎng)基容易干燥"床重"失"較間!這說(shuō)明目前還沒(méi)有"個(gè)別實(shí)驗(yàn)室依靠其內(nèi)部環(huán)境條件已取得成功!""$如"有內(nèi)源性感染長(zhǎng)期儲(chǔ)存建議用超低溫$如Y@%或冷凍干燥"用無(wú)菌低溫防護(hù)劑如'.=脫脂奶粉#3.=#6=""劑!"""新鮮肉湯培養(yǎng)基中"通常將至多N6的混懸液轉(zhuǎn)入冷凍瓶中"這種瓶必"做標(biāo)簽的表面!必須記錄每一個(gè)"以便需要時(shí)隨時(shí)取用菌株復(fù)蘇時(shí)"應(yīng)迅速在-6@水浴中解凍"然后接種適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基!凍干法是長(zhǎng)期儲(chǔ)存細(xì)菌的最可靠方法"但不適用于一些因去除細(xì)胞內(nèi)水分而受到損傷的微生物"如霉菌和某些細(xì)菌!冷凍干燥需要專用設(shè)備#儲(chǔ)存瓶和操作程序!更多詳盡的保存微生物的方法可見(jiàn)參考文獻(xiàn)3333*"!消化"#!"真菌$##1##植等"!"但這些患者中此類菌血癥的報(bào)道卻很少!血培養(yǎng)中最常分離的酵母菌包括白色念珠菌#光滑念珠菌#熱帶念珠菌#近平滑念珠菌#新型隱球菌其他的念珠菌$如克柔念珠菌#葡萄牙念珠菌#吉也蒙念珠菌%#糠秕馬拉色菌#紅酵母屬和毛孢子菌屬!!少莢膜組織胞漿菌是最常分離的雙相型真菌*皮炎芽生菌和粗球孢子菌較少見(jiàn)(.33(37!鐮刀霉和足放線病菌屬是最常分離的絲狀真菌*外瓶霉屬#喙枝孢屬和曲霉屬較少見(jiàn)(3393!很多研究報(bào)道酵母菌在含氧肉湯中生長(zhǎng)比在無(wú)氧肉湯中

(*6"*8"336)

盡管使用瓊脂和肉湯組成的""培養(yǎng)"'*O""()!管某$#需要更長(zhǎng)孵育時(shí)間"'W6!糠秕馬拉色菌最適的生長(zhǎng)條件需要在培養(yǎng)基中添加$%真菌"'W*""動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢測(cè)雙相型真菌不可靠!假如懷疑病原菌為雙相型或絲狀真菌"那么血液應(yīng)該經(jīng)裂解離心涂布于瓊脂平板

((."337菌$如鐮刀菌屬#足放線病菌屬可以在-W6天內(nèi)生長(zhǎng)"但是培也必須至少持續(xù)*周&$3%營(yíng)$%雙"$裂離!上種培養(yǎng)方法可以很好地培養(yǎng)酵"但"雙相型或絲狀真菌只能通過(guò)雙相培養(yǎng)瓶和裂離心法來(lái)培!多氧基已經(jīng)成功用于培養(yǎng)酵母"但厭氧培養(yǎng)基不可使盡管對(duì)于雙相型真菌需要*周的培"#"雙*O內(nèi)持續(xù)搖動(dòng)培養(yǎng)瓶雙相型真菌在雙相培養(yǎng)瓶中由于生長(zhǎng)慢而檢出率"雙相型或絲狀真菌在裂離心得較快"最好將裂解離心后的血液接種于多種培養(yǎng)基上"并且在W-.@和-6W-(@中孵育('-)!當(dāng)前

1/培養(yǎng)酵母菌"最好用含氧肉湯瓶!研究表明"某些使抗生素失活的因素可以促進(jìn)酵菌培養(yǎng)(76)!總之"不需要針對(duì)酵母菌使用特殊的培養(yǎng)基(3*36& 分枝桿菌&在1流行前"分枝桿菌血培養(yǎng)陽(yáng)性病例較少見(jiàn)!分枝桿菌菌血癥也見(jiàn)于其他免疫抑制性疾$如白血病#重度聯(lián)合免疫缺陷綜合征#多發(fā)性骨髓瘤和其他惡性腫瘤"大劑量類固醇激素治療或細(xì)胞毒素化療"以及長(zhǎng)期使用血管通路裝置的患者!"""種病(3*!相反"盡管在發(fā)達(dá)國(guó)家近年來(lái)結(jié)核分枝桿菌菌血癥發(fā)生率在降低"復(fù))%(8其他緩慢生長(zhǎng)的分枝桿菌包括堪薩斯分枝桿菌#猿分枝桿菌#蟾蜍分枝桿菌和日內(nèi)瓦分枝桿菌"這些離自患免疫抑制伴有播散性疾病的患者(3(37!快生長(zhǎng)的分枝桿菌$如偶然分枝桿菌#龜分枝桿菌#膿腫分枝桿菌#產(chǎn)黏液分枝桿菌菌血癥與長(zhǎng)期血管內(nèi)插管和假體裝置的污染密切相關(guān)(39)!"只要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間"可以在普通的血(3在培養(yǎng)基中添加脂肪酸類$如油酸白蛋白和二氧化碳!某些菌屬$如日內(nèi)瓦分枝桿菌#需要#鐵銨!6W-.@生長(zhǎng)"但是與分枝桿菌菌血癥相關(guān)的菌屬可以在-6W-(@培養(yǎng)!因?yàn)榉种U菌生長(zhǎng)緩慢"所以至少要孵*周血標(biāo)本必須經(jīng)裂解劑處理以釋放細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌"然后再接種到培養(yǎng)基上!血標(biāo)本須收集在有抗凝$1D1""%"!接接!"#養(yǎng)基"但是"固體培養(yǎng)基上的分枝桿菌生長(zhǎng)較肉湯和雙相培養(yǎng)基上的差(3-3"3雙相培養(yǎng)基檢出陽(yáng)性(3--"3-自動(dòng)化系統(tǒng)的肉湯培養(yǎng) &&""子和!*""道''"'*O'W""(3-7"3-9!如絨##$尤##毒性靜脈炎及類固醇激素治療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少(3-9)!""能減(.!"!"導(dǎo)管內(nèi)抽血培養(yǎng)"應(yīng)同時(shí)抽一份外周血進(jìn)行培養(yǎng)!!"#血湯比#""兒童!"&$3$'*$-%室檢$*推(3*3微生""微生物量較少(-8-7增大血量可以增加病原菌的檢出率(3-7*'"并減少檢測(cè)時(shí)間(-8"3*8!如前所述"嬰兒和幼"抽血量該超過(guò)容量的3="個(gè)別病例建議參考其他臨床參數(shù)"如患者的體重和血細(xì)胞壓積(-7"3*!'相關(guān)血流感染$%是醫(yī)院感染的常見(jiàn)原因據(jù)估計(jì)"在美國(guó)每年有超過(guò)'.的12病例死亡"占死亡率的'W-6=重要的危險(xiǎn)因素包括&導(dǎo)管類型$長(zhǎng)期的非中心型靜脈導(dǎo)管"短期的中央導(dǎo)管"周邊靜脈導(dǎo)管"導(dǎo)管放置的時(shí)間"插入的位置等雖然頻繁發(fā)生"但診斷困難!>1缺乏行之有效的金標(biāo)準(zhǔn)"臨床微生物實(shí)驗(yàn)室也存在診斷的困難!故導(dǎo)管插管處及通道感染的診斷不包括在這些指南中(6!目前臨床微生物實(shí)驗(yàn)室已針對(duì)這些感染提出診斷方法!這些方法包括&導(dǎo)管段的半定量和定量培養(yǎng)*配對(duì)的周圍血和導(dǎo)管血培養(yǎng)*定量周圍血和導(dǎo)管血培養(yǎng)*周圍血與導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間差*吖啶橙染色的腔內(nèi)刷等399年報(bào)道了不同診斷方法的分析(36*)"雖然該報(bào)告沒(méi)有確鑿的證據(jù)來(lái)證明哪一個(gè)是診斷>12最好的方法"但它得出結(jié)論導(dǎo)管段的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法而未配對(duì)定量導(dǎo)管血培養(yǎng)對(duì)于長(zhǎng)期內(nèi)置的導(dǎo)管來(lái)說(shuō)是一個(gè)最具成本+效益的方法!這種依靠導(dǎo)管段培養(yǎng)的診斷方法"需要拆除或更換導(dǎo)管"而且必須與周圍血$即靜脈穿刺同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)!據(jù)估計(jì)"在處理新的發(fā)熱時(shí)6W76=的導(dǎo)管沒(méi)有必要更換!為了避免不必要地拆除中央靜脈導(dǎo)管"可以嘗試一些允許保留導(dǎo)管的診斷方法!此外"由于去除經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管經(jīng)常是一個(gè)挑戰(zhàn)將>12與皮膚污染導(dǎo)管或?qū)Ч芤酝獾母腥緟^(qū)分開來(lái)是很重要的!'經(jīng)靜脈穿刺獲得兩套外周血培養(yǎng)"無(wú)菌地拔出導(dǎo)管并用馬基半定量方法培養(yǎng)導(dǎo)管$通常是這些導(dǎo)管外表面定植的細(xì)菌引起了感染!培養(yǎng)結(jié)果的解或"而也$?36個(gè)菌落為同一種細(xì)菌&提示可能為1!如果一套或多套周圍血培養(yǎng)陽(yáng)性"而導(dǎo)管段培養(yǎng)陰性&結(jié)果不確定*然而如果周圍血是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬陽(yáng)性"并缺乏其他感染的證據(jù)"則提示1!如果兩套周圍血培養(yǎng)都為陰性"而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽(yáng)性"不管菌落計(jì)數(shù)如何&提示為導(dǎo)管定植菌"而不是1!如果兩套周圍血培養(yǎng)都為陰性"而且導(dǎo)管段培養(yǎng)也是陰性&不可能為>!12''">12接口或通過(guò)隔膜無(wú)菌采血"并做好標(biāo)記!培養(yǎng)結(jié)果的解釋$方法如果兩套培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一病原菌$根據(jù)鑒定和藥敏確定%&如果沒(méi)有其他感染的證據(jù)"提示可能C&$3'%C藥敏結(jié)果仍然是可能的!"6&證據(jù)"1!"!&1&*"其他"1!1""的病原菌*或者導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)檢出相同的病原菌"且沒(méi)有其他感染源!如果兩套都為陰性&不可能是>!12無(wú)菌采集兩套不同部位的外周靜脈血培養(yǎng)取出可疑導(dǎo)管"切下導(dǎo)管遠(yuǎn)端6"交到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)"使用的半定量滾動(dòng)培養(yǎng)法"或者經(jīng)渦旋或超聲波處理后進(jìn)行定量培養(yǎng)!培養(yǎng)結(jié)果解釋$方法"""可能是1!"""在沒(méi)"!對(duì)1"同的病原菌"而且沒(méi)有其他感染依據(jù)!如果外周血培養(yǎng)陰性"但導(dǎo)管段陽(yáng)性&提示導(dǎo)管定植菌"而不是>!12如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管段培養(yǎng)都是陰性&不可能是>!12方法3適用于這種情況&試圖保留患者體內(nèi)的導(dǎo)管*如果確定拔出患者體內(nèi)的導(dǎo)管"則方法'更為適用!'血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷和治療感染性心內(nèi)膜炎的患者是至關(guān)重要的!因此"當(dāng)務(wù)之急是優(yōu)化程序"如在本指南的前面幾節(jié)所述!如果優(yōu)化培養(yǎng)技術(shù)得以應(yīng)用"可以使感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率超.=(!下列建議特別適用于感染性心內(nèi)膜炎的診斷何時(shí)獲得培養(yǎng)第一個(gè)問(wèn)題是"對(duì)一個(gè)疑似感染性心內(nèi)膜炎的病人"何時(shí)采集血培養(yǎng)感染性心內(nèi)膜炎大多伴有持續(xù)性的菌血癥"因此時(shí)間不那么重要!急性感染性心內(nèi)膜對(duì)于懷疑是高致病性病原體如金黃色葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎"應(yīng)在血培養(yǎng)采集后立即進(jìn)行治療"以避免不必要的延誤!建議&在給予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療前-.C內(nèi)采血亞急性感染性心內(nèi)膜如病人有亞急性感染性心內(nèi)膜炎的癥狀"就沒(méi)有必要在經(jīng)驗(yàn)治療之前獲得血培養(yǎng)!對(duì)于這些感染更重要的是建立微生物學(xué)診斷&-.W8C""陰性或是模棱兩可時(shí)"可以提供更多的臨床價(jià)值!皮膚消在疑似感染性心內(nèi)膜炎患者"充分的皮膚消毒尤為重要!因?yàn)閬喖毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎及有人工心臟瓣膜病的病人"主要病原體來(lái)自于皮膚定植菌"如凝固酶陰性葡萄球菌!因此"血培養(yǎng)必須取自于外周靜脈而不是血管內(nèi)留置導(dǎo)管"這一點(diǎn)很重要!導(dǎo)管抽血可能會(huì)增加污染的風(fēng)險(xiǎn)"導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的錯(cuò)誤診斷!建議&在充分的皮膚消毒之后"從不同的外周靜脈部位分別采集血培養(yǎng)"不要從留置的導(dǎo)管采血血培養(yǎng)數(shù)"!""污染""的假!""!培養(yǎng)"也不能區(qū)分污染和真正的菌血癥"同時(shí)也沒(méi)有提供適當(dāng)!性診斷方法!建議&起初從可能有感染性心內(nèi)膜炎的患者采集-套"如果'*O培養(yǎng)陰性"則再抽兩套"一共6套血培養(yǎng)沒(méi)有單一的血培養(yǎng)系統(tǒng)#也沒(méi)有任何單一的培養(yǎng)基"可以檢測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者血液中所有的微生物!用厭氧培養(yǎng)基加上需氧培養(yǎng)基來(lái)檢測(cè)兼性厭氧菌"如鏈球菌尤其是營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌"每一套血培養(yǎng)都必須這樣!很多感染性心內(nèi)膜炎的病人在求診過(guò)程中可能已經(jīng)用了抗生素"這是最常見(jiàn)的感染性心內(nèi)膜炎患者培養(yǎng)陰性的原因!為了克服抗生素對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)的抑制作用"利用血培養(yǎng)基來(lái)抵消和稀釋這種抑制作用!$1%,"#"維8的""1的證據(jù)"這是最好的發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌的方法"大約有6W8=的草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎!血培養(yǎng)孵育持續(xù)時(shí)6"6育時(shí)"'"系統(tǒng)"!('-"培養(yǎng)"1都在6天檢測(cè)!"的一項(xiàng)延長(zhǎng)血培養(yǎng)孵育時(shí)間的研究"在'3例"-6"'3G$*例%都在6天內(nèi)檢出建&血培養(yǎng)瓶孵育6天"如果該患者所有的血培養(yǎng)6天內(nèi)都陰性"而仍考慮感染性心內(nèi)膜炎"則將所有血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種到巧克力瓊脂平板!8N6N3#炎"病曾經(jīng)為罕見(jiàn)"前報(bào)多!的增+,"&#營(yíng)養(yǎng)##"#(383藥物癮是另一個(gè)真菌性心內(nèi)膜炎的重要危險(xiǎn)因素(!真菌性心內(nèi)膜炎的全球性調(diào)查中"這種病例在鑒別診斷中只有*7例$7%最常見(jiàn)的真菌是白念珠菌和非白念珠

(3'!!動(dòng)血""!"要求,"!""對(duì)酵!"""可達(dá)7-=96=(38-!'&采血時(shí)"患者往往正在接受抗生素治療"這些抗生素可能抑制細(xì)菌的檢出"所以"這一直是個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題最近"通過(guò)對(duì)抗生素使用前后血培養(yǎng)的研究證實(shí)"使用抗生素之后的培養(yǎng)不太可能會(huì)檢出微生 連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)系統(tǒng)的培養(yǎng)基配方已經(jīng)被改進(jìn)"添加樹脂或?qū)Ｓ械幕钚蕴?旨在消除抗菌藥物驗(yàn)室中"這些物質(zhì)在吸附或中和抗菌藥物的有效性方面"不同的藥物有不同的效果"而且消除這些藥物可能需要數(shù)小時(shí)或數(shù)天(386對(duì)比這些不同的產(chǎn)品"發(fā)現(xiàn)它們?cè)诳偟募?xì)菌檢出率方面是相似的(388"38多(76"387'次實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了這些培養(yǎng)基要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)

!在一些研究

"這些培養(yǎng)基只用于提高那些使了抗生素的血培養(yǎng)樣本中病原菌的檢出"但是在其他的一些研究中"這些加了添加劑的培養(yǎng)基對(duì)所有的樣本的病原體檢測(cè)都能夠提高"包括那些沒(méi)有使用過(guò)抗生素治療的病人!因此目前尚不清楚"這些配方的優(yōu)勢(shì)是否僅僅是專門去除抗菌作用的!對(duì)于微生物個(gè)體"葡萄球菌始終在這些培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好"鏈球菌#腸桿菌#非發(fā)酵菌和酵母菌也更常被檢出!!"更昂!"""響很小與此相反"另一項(xiàng)研究顯示"提高檢出率具有重要的臨床價(jià)值(3(*)!''"!斷感!以前"這些微生物(97可以在常規(guī)血地檢$"""(369"3!血培*W-8"而苛達(dá)6天的孵育才出現(xiàn)陽(yáng)性!$]##O"#或!""大培養(yǎng)!6天的"屬和!有時(shí)在血培養(yǎng)中有一個(gè)現(xiàn)象與苛養(yǎng)菌有關(guān)"就是儀器信號(hào)陽(yáng)性革蘭染色培養(yǎng)陰性"中的"$屬可""""對(duì)原體進(jìn)行革蘭染色"此時(shí)吖啶橙染色可以顯示這些細(xì)菌(3(9例"用吖啶橙染色或用石碳酸品紅復(fù)染的革蘭染"可以看到彎曲菌#幽門螺桿菌或布魯菌!布魯菌"這些細(xì)菌的處理和鑒定應(yīng)在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行*在血培養(yǎng)檢查過(guò)程中建議盡早使用生物安全柜!乏氧菌和顆粒鏈菌屬"這些細(xì)菌可以在自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢測(cè)"通常在孵育第二天就可以出現(xiàn)"在含有吡哆醛或半胱氨酸的培養(yǎng)基上可以進(jìn)行傳代培養(yǎng)!為了滿足生長(zhǎng)的必須條件"可以在培養(yǎng)基中加入添加劑"或借助同時(shí)接種葡萄球菌的協(xié)同作用觀察衛(wèi)星菌落"或者用巧克力瓊脂和一些厭氧瓊脂培養(yǎng)!而且"這些細(xì)菌可以在巧克力瓊脂或厭氧培養(yǎng)基中得到分離而在用胰酶大豆瓊脂作為基礎(chǔ)的血平板上則不行!"可以從血培養(yǎng)中巴爾通體屬"但檢出率很"在大多數(shù)情況下必須經(jīng)過(guò)特殊處!巴反體"個(gè)值的方對(duì)于一""如培養(yǎng)"#應(yīng)-6@##'3*'3"""培養(yǎng)基培養(yǎng)到天!布魯菌"以前"從血液中分離的布魯菌是用雙相培養(yǎng)基進(jìn)行孵育并且需要延長(zhǎng)孵育時(shí)間!隨"""率$與溶裂解離心相比%對(duì)布魯菌病流行地區(qū)的研究表明"大部分菌株能在-"培養(yǎng)96="!"中分離!彎曲菌屬"不同種類的彎曲菌屬雖然通常與急性胃腸炎有關(guān)"也可引起全身性疾病"空腸彎曲菌可從血中檢出!偶爾遇到的彎曲菌種如胎兒彎曲菌#拉里彎曲菌或?yàn)跗账_拉彎曲桿菌"可以在用)1J孵育W天分離得到!空腸彎曲菌的生長(zhǎng)速度在-6W-8@比在'@慢"所以可能會(huì)在培養(yǎng)的第一個(gè)*O出現(xiàn)陰性結(jié)果"在一個(gè)微氧的環(huán)境中孵育*7O后可以看到菌落!""達(dá)到"!的"長(zhǎng)時(shí)"".!微小"!脂平板上生長(zhǎng)"但之后的傳代培養(yǎng)卻不能生長(zhǎng)"有些菌株可能僅僅在巧克力平板上生長(zhǎng)!狀!血桿$除流感嗜血桿菌伴放線菌素放線桿#心桿#嚙蝕艾肯菌屬!"!"血為-*天如果高度懷疑GKL心內(nèi)膜炎"6天培養(yǎng)陰性后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的孵育或進(jìn)行終末培養(yǎng)!幽門螺桿菌"對(duì)幽門螺桿菌近來(lái)有一些新的描述或重新歸類!他們可能會(huì)引起菌血癥"尤其是免疫力低下的病人"同性戀螺桿菌是最容易