咳嗽的診斷和治療

咳嗽的診斷和治療

概況咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸專科：95%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％－38％美國估計(jì)每年有2千4百萬人次就診咳嗽的生理意義咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律咳嗽：臨床上常見的問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對(duì)性治療咳嗽對(duì)病人的影響煩擾的癥狀就醫(yī)的常見原因影響工作（開會(huì)等）、學(xué)習(xí)和日常生活可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥咳嗽對(duì)病人的影響98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥

尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折咳嗽的危害心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)（85％聲速）的氣流速率收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）能量可達(dá)1-25焦耳劇烈咳嗽咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸?、俑黝惔碳あ芸人郧宄趥魅擘蹅鞒?？刺激激氣道道受受體體延髓髓孤孤束束核核咳嗽嗽中中樞樞疑核核喉聲聲帶肌肌支氣氣管管平滑滑肌肌喉上上N迷走走N呼吸吸肌肌膈肌肌咳嗽嗽后疑疑核核咳嗽嗽反反射射的的解解剖剖機(jī)機(jī)制制傳入入舌咽咽N迷走走N三叉叉N傳入入迷走走N傳出傳出傳出膈N傳出傳出傳出傳出傳出咳嗽反射的解解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器喉部和氣管支支氣管,橫膈，胸膜,食管快適應(yīng)感受器器,無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延延髓咳嗽效應(yīng)器呼氣肌,橫膈,喉,支氣管平滑肌肌傳入沖動(dòng)同側(cè)交感神經(jīng)經(jīng)舌神經(jīng)喉神經(jīng)經(jīng),膈神經(jīng)支氣管粘膜下下腺體傳出沖動(dòng)膈&脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)迷走神經(jīng)至支支氣管樹咳嗽的分類按性質(zhì)分類：：干咳濕咳按時(shí)間分類：：急性＜3周周亞急性3-8周慢性≥8周急性咳嗽的原原因普通感冒---最常見急性氣管-支支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎炎急性發(fā)作支氣管哮喘亞急性咳嗽的的原因感冒后咳嗽(又稱感染后后咳嗽)細(xì)菌性鼻竇炎炎哮喘慢性咳嗽的原原因慢性咳嗽原因因較多通?？煽煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、、肺結(jié)核、肺肺癌等。另一一類為X線胸胸片無明顯異常，以咳嗽為主主或惟一癥狀狀者，即通常常所說的不明明原因慢性咳咳嗽(簡稱慢慢性咳嗽)。。慢性咳嗽的原原因咳嗽變異性哮哮喘（CVA）鼻后滴流綜合合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性性支氣管炎（（EB）胃食管反流性性咳嗽（GERC）其他：慢性支支氣管炎、支支氣管擴(kuò)張、、支氣管內(nèi)膜膜結(jié)核、變應(yīng)應(yīng)性咳嗽、心心理性咳嗽（（AC）、藥藥物（如ACEI等））所致咳嗽。。病史與輔助檢檢查1.詢問病史史和體格檢查查。注意咳嗽性質(zhì)質(zhì)、音色、節(jié)節(jié)律和咳嗽時(shí)時(shí)間、誘發(fā)或或加重因素、、體位影響伴伴隨癥狀等。。了解咳痰的的數(shù)量、顏色色、氣味及性性狀對(duì)診斷具具有重要的價(jià)價(jià)值：痰量較較多、咳膿性性痰者應(yīng)首先先考慮呼吸道道感染性疾病病。查體聞及及呼氣期哮鳴鳴音時(shí)提示哮哮喘的診斷，，如聞及吸氣氣性哮鳴音，，要警惕中心心性肺癌或支支氣管內(nèi)膜結(jié)結(jié)核。病史與輔助檢檢查2.相關(guān)輔助助檢查:(1)誘導(dǎo)痰痰檢查。(2)影像學(xué)學(xué)檢查：X線線胸片；胸部部CT檢查；；高分辨率CT。(3)肺功能檢查查。(4)纖纖維支氣管鏡鏡(簡稱纖支支鏡)檢查:可有效診斷斷氣管腔內(nèi)的的病變?nèi)缰鈿夤芊伟?、異異物、?nèi)膜結(jié)結(jié)核等。(5)食管24hpH值值監(jiān)測(cè):是目目前診斷GERC最為有有效的方法。。(6)咳嗽嗽敏感性檢查查。(7)其他檢查:外周血檢查查嗜酸粒細(xì)胞胞增高提示寄寄生蟲感染、、變應(yīng)性疾病??；變應(yīng)原皮皮試(SPT)和血清清特異性IgE測(cè)定有助助于診斷變應(yīng)應(yīng)性疾病和確確定變應(yīng)原類類型。急性咳嗽的診診斷與治療病因：普通感感冒為主診斷：(1)鼻部相關(guān)癥癥狀(如流涕涕、打噴嚏、、鼻塞和鼻后后滴流)伴或或不伴發(fā)熱；；(2)流淚淚；(3)咽喉部有刺刺激感或不適適；(4)胸胸部體格檢查查正常。治療：對(duì)癥治治療—減充血血?jiǎng)?；退熱藥藥；抗過敏藥藥；止咳藥（（中成藥）。。慢性咳嗽的診診斷與治療嗜酸粒細(xì)胞性性支氣管炎（（eosinophilicbronchitis）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義1989年Gibson首先提出，約約占慢性咳嗽嗽的10~22%。以氣道嗜酸粒粒細(xì)胞浸潤為為特征的非哮哮喘性支氣管管炎臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳咳嗽一般為干咳、、偶有少許痰痰多數(shù)病人為唯唯一癥狀部分病人對(duì)油油煙、灰塵、、異味或冷空空氣敏感，可可作為誘發(fā)因因素?zé)o喘息和呼吸吸困難；無氣氣道高反應(yīng)證證據(jù)診斷慢性咳嗽X線胸片正常常肺通氣功能正正常PEF日間變變異率正常氣道反應(yīng)性正正常誘導(dǎo)痰嗜酸性性粒細(xì)胞>3%排除其他導(dǎo)致致嗜酸性粒細(xì)細(xì)胞增多疾病病口服或吸入糖糖皮質(zhì)激素治治療有效誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺肺Ca和TB的診斷1992年P(guān)in等用于于氣道炎癥檢檢查：細(xì)胞學(xué)學(xué)分類，細(xì)胞胞因子及炎性性介質(zhì)的檢測(cè)測(cè)超聲吸入高滲滲鹽水法1、梯度法：：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：：4%，4.5%治療糖皮質(zhì)激素吸入250-500μg/d>4w口服強(qiáng)的的松10-20mg/d3-7d咳嗽變異型哮哮喘（CVA）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義一種特殊類型型的哮喘，咳咳嗽是其唯一一臨床表現(xiàn)，，無明顯喘息息、氣促等癥癥狀，但有氣氣道高反應(yīng)性性（指氣管和支支氣管對(duì)各種種物理、化學(xué)學(xué)、藥物、變變應(yīng)原和運(yùn)動(dòng)動(dòng)等刺激因素素而引起的過過強(qiáng)反應(yīng)的現(xiàn)現(xiàn)象。）。臨床表現(xiàn)刺激性干咳夜間咳嗽感冒、冷空氣氣、灰塵、油油煙等刺激性性氣味容易誘誘發(fā)或加重咳咳嗽季節(jié)性常伴其他過敏敏性疾病如變變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤尤其是夜間刺刺激性咳嗽明明顯者；支氣管激發(fā)試試驗(yàn)陽性；如支氣管激發(fā)發(fā)試驗(yàn)陰性，，支氣管舒張張?jiān)囼?yàn)陽性或或PEF（最大呼氣流量量）日間變異率率>20%；；支氣管舒張劑劑、糖皮質(zhì)激激素治療有效效；排除其他原因因引起的慢性性咳嗽。BHR假陰性性的判別重新檢測(cè)PEF變異異率支氣管舒張張?jiān)囼?yàn)結(jié)合病史支氣管舒張張藥物試驗(yàn)驗(yàn)治療治療β2受體激動(dòng)劑劑（吸入或或口服）；；吸入糖皮質(zhì)質(zhì)激素；聯(lián)合治療；治療時(shí)間為6-8周或以上。鼻后滴漏綜合合癥postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻竇竇炎）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義由于鼻咽喉部部的疾病引起起鼻后和喉咽咽部有較多分分泌物粘附，，甚至反流入入聲門或氣管管導(dǎo)致咳嗽為為主要表現(xiàn)的的綜合征。PNDs咳嗽嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射射刺激咳嗽感受受器分泌物后滴無分泌物后滴滴氣道粘膜損傷傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；；咽喉部滴流感感、口咽黏液液附著、頻繁繁清喉、咽癢癢不適；可伴有鼻癢、、鼻塞、流涕涕、打噴嚏等等；講話引發(fā)咳嗽嗽；通常發(fā)病前有有上呼吸道感感染病史。診斷病因診斷標(biāo)準(zhǔn)病因季節(jié)性變應(yīng)性性鼻炎常年性變應(yīng)性性鼻炎常年性非變應(yīng)應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻鼻炎感染后鼻炎過敏性真菌性性鼻炎普通感冒副鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)續(xù)性咳嗽，白白天咳嗽為主主，入睡后較較少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘粘液附著感；；有鼻炎、鼻竇竇炎、鼻息肉肉、慢性咽喉喉炎等病史；；檢查發(fā)現(xiàn)咽后后壁有粘液附附著、鵝卵石石樣觀；鼻竇平片或CT示鼻竇粘粘膜增厚>6mm或竇腔腔模糊不清或或有液平；針對(duì)性治療咳咳嗽緩解。鼻后滴漏現(xiàn)象象喉咽部后壁呈呈鵝軟石樣觀觀PNDs概念念的變遷50%患者無無鼻后滴流感感70%患者無無鵝卵石樣外外觀與慢性咽炎交交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)復(fù)雜PNDs鼻鼻炎/鼻竇炎炎PNDs概念念的變遷美國胸科醫(yī)師師協(xié)會(huì)(ACCP)最近頒布了新新的咳嗽指南南，建議采用用上氣道咳嗽綜綜合征這個(gè)新的術(shù)語語來替代鼻后滴流綜合合征。與上氣道相相關(guān)的咳嗽是是否與鼻后滴滴流、直接刺刺激或上氣道道炎癥等機(jī)制制相關(guān)還不十十分清楚。上氣道咳嗽綜綜合征是一種綜合征征,而不是某某一種特定疾疾病,對(duì)其診診斷應(yīng)根據(jù)癥癥狀、體征、、影像學(xué)檢查查和對(duì)治療的的反應(yīng)來確定定。上氣道咳嗽綜綜合征的經(jīng)驗(yàn)性治療療首選第一代代抗組胺藥或或減充血?jiǎng)ǎ}酸偽麻黃堿堿）。治療第一代抗組胺胺劑+減充血血?jiǎng)┓潜歉]炎性鼻鼻后滴漏咳嗽嗽治療中較為為有效的方案案對(duì)常年性鼻炎炎或病毒性上上呼吸道感染染導(dǎo)致的鼻后后滴漏綜合癥癥具有良好治治療的效果鼻吸入糖皮質(zhì)質(zhì)激素和色苷苷酸鈉是過敏敏性鼻炎首選選藥物?？菇M組胺藥對(duì)過敏敏性鼻炎鼻后后滴漏綜合癥癥治療有效改善環(huán)境、避避免變應(yīng)原刺刺激是控制過過敏性鼻炎的的有效措施。。變應(yīng)原免疫疫治療可能有有效血管舒縮性鼻鼻炎通常采用用第一代抗組組胺劑和減充充血?jiǎng)┲委?，，異丙托溴銨銨的治療效果果尚不肯定急性鼻竇炎通通常是細(xì)菌性性感染，病程程通常不超過過3周，抗生素+鼻吸入糖皮皮質(zhì)激素+減減充血?jiǎng)┞员歉]炎抗生素3W抗組胺劑+減減充血?jiǎng)?W鼻用減充血?jiǎng)﹦?lt;1W鼻吸入糖皮質(zhì)質(zhì)激素3M負(fù)壓引流、穿穿刺引流、手手術(shù)治療胃食管反流性性咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療定義胃酸和其它胃胃內(nèi)容物反流流進(jìn)入食管導(dǎo)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)現(xiàn)癥狀或并發(fā)發(fā)癥。如果以以咳嗽為突出出癥狀則稱為為胃食管反流流性咳嗽。臨床表現(xiàn)典型反流癥狀狀：燒心、反反酸、噯氣、、胸悶、干咳咳或少量白粘粘痰咳嗽也可以是是其唯一的臨臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生生在日間和直直立位而很少少有夜間癥狀狀胃食道反流性性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射射胃內(nèi)容物誤吸吸刺激咳嗽感受受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？神經(jīng)性炎癥24h食管pH值監(jiān)測(cè)診斷GERC最敏感、最最特異的方法法敏感性89%，特異性100%Irwins,AmRevRespirDis1990同步記錄胃酸酸反流與咳嗽嗽事件，能夠明確反流流與咳嗽的關(guān)關(guān)系食管pH值監(jiān)監(jiān)測(cè)的問題依從性檢查費(fèi)用較高高不能診斷非酸酸性反流其它檢查非酸性反流的的監(jiān)測(cè)：膽汁反流的監(jiān)監(jiān)測(cè)腔內(nèi)阻抗的測(cè)測(cè)定食道鋇餐檢：：GERC60%陰陰性診斷食道解剖剖學(xué)異常的疾疾病，如食管管裂孔疝和食食管狹窄食管pH值監(jiān)監(jiān)測(cè)陰性患者者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流流與咳嗽的關(guān)關(guān)系其它檢查反流與咳嗽癥癥狀相關(guān)概率率檢查時(shí)實(shí)時(shí)記記錄反流相關(guān)關(guān)癥狀如反酸酸、惡心、胸胸骨后燒灼感感和咳嗽等，，可以獲得返返流與咳嗽癥癥狀的相關(guān)概概率（symptomassociationprobability，SAP），明確反流流時(shí)相、次數(shù)數(shù)與咳嗽的關(guān)關(guān)系。診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白白天為主24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)DEMEESTER積分≥12.70反流與咳嗽癥癥狀相關(guān)概率率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇竇炎等疾病抗反流治療后后咳嗽明顯減減輕或消失治療生活方式調(diào)整整：減肥、高高蛋白低脂飲飲食，避免進(jìn)進(jìn)食酸性、油油膩食物及飲飲料，避免飲飲用咖啡及吸吸煙。高枕臥臥位，升高床床頭制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑劑：奧美拉唑唑、蘭索攔唑唑促胃動(dòng)力藥少數(shù)內(nèi)科治療療失敗（3M↑）的患者者，考慮抗反反流手術(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑（ACEI）

所致的咳咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義咳嗽是降血壓壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)應(yīng)，其實(shí)際發(fā)發(fā)生率約在10%-30%臨床表現(xiàn)多數(shù)患者首次次服藥后數(shù)小小時(shí)出現(xiàn)咳嗽嗽癥狀診斷停用ACEI后咳嗽緩解可可以確診治療ACEI所致咳嗽的基基本治療就是是停用藥物通常停藥4周后咳嗽減輕輕或消失心理性咳嗽定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義是由于患者嚴(yán)嚴(yán)重心理問題題或有意清喉喉引起，又有有作者稱為習(xí)習(xí)慣性咳嗽。。小兒心理性咳咳嗽相對(duì)常見見臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜夜間無咳嗽伴有犬吠或雁雁鳴診斷系排他性診斷斷（無診斷試試驗(yàn)）治療暗示療法短期應(yīng)用止咳咳藥物心理咨詢或精精神干預(yù)感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急急性期癥狀消消失后,咳嗽嗽仍然遷延不不愈,臨床上上稱之為感冒冒后咳嗽。除除了呼吸道病病毒外,其他他呼吸道感染染亦可能導(dǎo)致致此類遷延不不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱稱為感染后咳咳嗽(postinfectiouscough)。患者者多表現(xiàn)為刺刺激性干咳或或咳少量白色色黏液痰,可可以持續(xù)3~8周,甚至至更長時(shí)間。。X線胸片檢檢查無異常。。感冒后咳嗽常常為自限性,通常能自行行緩解。抗菌菌藥物治療無無效。對(duì)一些些慢性遷延性性咳嗽可以短短期應(yīng)用抗組胺H1受受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳咳藥等。對(duì)少少數(shù)頑固性重重癥感冒后咳咳嗽患者,在在一般治療無無效的情況下下可短期試用用吸入或者口口服糖皮質(zhì)激激素治療,如如10~20mg潑尼松松(或等量其其他激素)3~7d。慢性咳嗽的其其他病因支氣管擴(kuò)張癥癥支氣管內(nèi)膜結(jié)結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽……重視病史，包包括耳鼻喉和和消化系統(tǒng)檢檢查根據(jù)病史選擇擇有關(guān)檢查，，檢查由簡單單到復(fù)雜，先先常見病，后后少見病條件不具備時(shí)時(shí)，根據(jù)臨床床特征進(jìn)行診診斷性治療根據(jù)治療反應(yīng)應(yīng)確定咳嗽病病因，治療無無效時(shí)再選擇擇有關(guān)檢查慢性咳嗽病因因診斷程序總結(jié)急性咳嗽的常常見病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图奔毙灾夤苎籽?，以?duì)癥治治療為主。慢性咳嗽的病病因較為復(fù)雜雜，但以嗜酸細(xì)胞性支支氣管炎、鼻鼻后滴漏綜合合癥（鼻炎/鼻竇炎）、、咳嗽變異型型哮喘、變應(yīng)應(yīng)性咳嗽、胃胃食管反流性性咳嗽最為常見。采用慢性咳嗽病因因診斷程序可使90%以以患者獲得病病因診斷。謝謝！9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。03:47:0503:47:0503:4712/22/20223:47:05AM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。12月-2203:47:0503:47Dec-2222-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。03:47:0503:47:0503:47Thursday,December22,202213、乍見翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2203:47:0503:47:05December22,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。22十二二月20223:47:05上上午03:47:0512月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月223:47上上午午12月月-2203:47December22,202216、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2022/12/223:47:0503:47:0522December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時(shí)時(shí)，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點(diǎn)點(diǎn)的射線線向前。。。3:47:05上午午3:47上午午03:47:0512月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。03:47:0703:47:0703:4712/22/20223:47:07AM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。12月月-2203:47:0703:47Dec-2222-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對(duì)圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。03:47:0703:47:0703:47Thursday,December22,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2203:47:0803:47:08December22,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。22十十二二月20223:47:08上上午03:47:0812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。。十二月月223:47上上午午12月月-2203:47December22,202216、少少年年十十五五二二十十時(shí)時(shí)，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/223:47:1003:47:1022December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。3:47:10上上午3:47上