《航空公司運(yùn)行控制風(fēng)險(xiǎn)管控系統(tǒng)實(shí)施指南》-征求意見(jiàn)稿

--23-附件三：風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)方法1.頭腦風(fēng)暴法在\o"群體決策"群體決策中，由于群體成員心理相互作用影響，易屈于權(quán)威或大多數(shù)人意見(jiàn)，形成所謂的“\o"群體思維"群體思維”。群體思維削弱了群體的批判精神和創(chuàng)造力，損害了決策的質(zhì)量。為了保證群體決策的\o"創(chuàng)造性"創(chuàng)造性，提高決策質(zhì)量，管理上發(fā)展了一系列改善群體決策的方法，頭腦風(fēng)暴法是較為典型的一個(gè)。頭腦風(fēng)暴法出自“頭腦風(fēng)暴(Brain-Storming)”一詞，已發(fā)展成為自由聯(lián)想和討論的代名詞，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。頭腦風(fēng)暴法是由美國(guó)創(chuàng)造學(xué)家\o"A·F·奧斯本"A·F·奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發(fā)表的一種激發(fā)性思維的方法。此法經(jīng)各國(guó)\o"創(chuàng)造學(xué)"創(chuàng)造學(xué)研究者的實(shí)踐和發(fā)展，至今已經(jīng)形成了一個(gè)發(fā)明技法群，如\o"奧斯本智力激勵(lì)法"奧斯本智力激勵(lì)法、\o"默寫(xiě)式智力激勵(lì)法"默寫(xiě)式智力激勵(lì)法、\o"卡片式智力激勵(lì)法"卡片式智力激勵(lì)法等等。頭腦風(fēng)暴法有可分為直接頭腦風(fēng)暴法（通常簡(jiǎn)稱為頭腦風(fēng)暴法）和\o"質(zhì)疑頭腦風(fēng)暴法"質(zhì)疑頭腦風(fēng)暴法（也稱\o"反頭腦風(fēng)暴法"反頭腦風(fēng)暴法）。前者是在專家群體決策盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設(shè)想的方法，后者則是對(duì)前者提出的設(shè)想、方案逐一質(zhì)疑，分析其現(xiàn)實(shí)可行性的方法。采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行危險(xiǎn)源分析時(shí)，要集中有關(guān)專家召開(kāi)專題會(huì)議，主持者以明確的方式向所有參與者闡明問(wèn)題，說(shuō)明規(guī)則，盡力創(chuàng)造在融洽輕松的討論氣氛，一般不發(fā)表評(píng)論意見(jiàn)，由專家們“自由”提出盡可能多的危險(xiǎn)源。2．層次分析法層次分析法的特點(diǎn)是在對(duì)復(fù)雜的決策問(wèn)題的本質(zhì)、影響因素及其內(nèi)在關(guān)系等進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，利用較少的定量信息使決策的思維過(guò)程數(shù)學(xué)化，從而為多目標(biāo)、多準(zhǔn)則或無(wú)結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜決策問(wèn)題提供簡(jiǎn)便的決策方法,尤其適合于對(duì)決策結(jié)果難于直接準(zhǔn)確計(jì)量的場(chǎng)合。在航班運(yùn)行中，往往會(huì)遇到?jīng)Q策的問(wèn)題，比如簽派放行等。在決策者作出最后的決定以前，必須考慮很多方面的因素或者判斷準(zhǔn)則，最終通過(guò)這些準(zhǔn)則作出選擇。這些因素是相互制約、相互影響的，我們將這樣的復(fù)雜系統(tǒng)稱為一個(gè)決策系統(tǒng)。這些決策系統(tǒng)中很多因素之間的比較往往無(wú)法用定量的方式描述，此時(shí)需要將半定性、半定量的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為定量計(jì)算問(wèn)題。層次分析法是解決這類問(wèn)題的行之有效的方法。層次分析法將復(fù)雜的運(yùn)控決策系統(tǒng)層次化，通過(guò)逐層比較各種關(guān)聯(lián)因素的重要性來(lái)為分析以及最終的決策提供定量的依據(jù)，是確定風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)、捋順風(fēng)險(xiǎn)事故樹(shù)的重要手段之一。3．模糊算法模糊理論(FuzzyLogic)是在美國(guó)加州大學(xué)伯克利分校的L.A.zadeh（扎德）教授在1965年創(chuàng)立的模糊集合理論的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)上綜合發(fā)展起來(lái)的，其中主要囊括了模糊邏輯、模糊集合理論、模糊推理和模糊控制等幾方面的內(nèi)容。模糊理論是基于模糊數(shù)學(xué)，是一種用來(lái)表達(dá)和處理模糊信息的數(shù)學(xué)工具。事實(shí)證明，模糊并不代表糊涂。人類的思維空間并不完美的，對(duì)萬(wàn)千事物的判斷不可能做到精確無(wú)誤，在航班運(yùn)行過(guò)程中，只有極少數(shù)簡(jiǎn)單的事物可以以是或否，1或0來(lái)判斷。大多數(shù)因素在判斷過(guò)程中存在著不少中間過(guò)渡的模糊集合，因?yàn)榭陀^事物本身就存在差異，自身有著質(zhì)和量的過(guò)渡期，歸屬界限不那么清晰的量化概念，也就是模糊概念。評(píng)價(jià)模糊性的指標(biāo)量越多越繁雜，評(píng)價(jià)的綜合型越顯得困難。但是人為定義模糊性的概念，往往很接近于現(xiàn)實(shí)中的最佳方案?！半`屬函數(shù)”也稱為“從屬函數(shù)”，使用隸屬函數(shù)可定義風(fēng)險(xiǎn)因素的模糊概念程度，即風(fēng)險(xiǎn)因素差異間的過(guò)渡區(qū)間，在這個(gè)區(qū)間里可以用0~1之間的小數(shù)來(lái)量化，是確定航班運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)因素影響嚴(yán)重程度的重要方法之一。

附件四：算例分析應(yīng)用模糊算法，將每一終端因素的風(fēng)險(xiǎn)度分為low、medium、high三級(jí)。設(shè)置不同邊界點(diǎn)，會(huì)有不同的曲線，中間線性交叉的地方就是模糊處，可以運(yùn)用重心法或線性比例法計(jì)算得出隸屬度。以機(jī)組間配合程度為例，以CCAR121和公司規(guī)定為依據(jù)，建立指標(biāo)體系和模糊歸屬函數(shù)如下：1.終端因素定義及模糊歸屬函數(shù)（1）T1經(jīng)驗(yàn)配對(duì)定義：經(jīng)驗(yàn)公式n:機(jī)組人員數(shù)目 h:機(jī)組中經(jīng)驗(yàn)豐富飛行員數(shù)目m:機(jī)組中經(jīng)驗(yàn)中等飛行員數(shù)目l:機(jī)組中經(jīng)驗(yàn)不足飛行員數(shù)目令 V=3h+2m+l則 TI=(v-n)/2n*9+1（此處為）模糊歸屬函數(shù)如下：ValueFunctionMinMaxNew(Automatic)110Moderate(Automatic)110Experienced(Automatic)110（2）T2技術(shù)級(jí)別組合定義：根據(jù)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，直接賦值二人制機(jī)組組合等級(jí)Captain、SFO4Captain、RP4Captain、FO4RP、SFO3RP、FO1（某些公司不允許）Captain、Captain3三人制機(jī)組組合等級(jí)Captain、SFO、FO4Captain、SFO、RP4Captain、SFO、SFO3Captain、Captain、FO2Captain、Captain、SFO2Captain、Captain、RP2Captain、Captain、Captain1注：Captain機(jī)長(zhǎng)或飛行教員、RP新機(jī)長(zhǎng)（受限機(jī)長(zhǎng)）、SFOsenior資深副駕、FO第一副駕模糊歸屬函數(shù)如下：ValueFunctionMinMaxPoor(Automatic)04Mid(Automatic)04Ideal(Automatic)04（3）T3機(jī)組英語(yǔ)程度（只考慮華北地區(qū)、國(guó)際、地區(qū)航線）定義：本系統(tǒng)以飛行人員ICAO英語(yǔ)等級(jí)四級(jí)作為依據(jù)，直接賦值二人機(jī)組組合等級(jí)一人取得ICAO四級(jí)3兩人均取得ICAO四級(jí)5三人機(jī)組組合等級(jí)一人取得ICAO四級(jí)3兩人取得ICAO四級(jí)4三人均取得ICAO四級(jí)6模糊歸屬函數(shù)如下：ValueFunctionMinMaxLow(Automatic)06Medium(Automatic)06High(Automatic)062.非終端因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣使用風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系矩陣，評(píng)估非終端因素的風(fēng)險(xiǎn)值，定義1為無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)（僅具備潛在風(fēng)險(xiǎn)），定義10為風(fēng)險(xiǎn)最大值。以機(jī)組間配合為例，由一線簽派專家與飛行員確立專家風(fēng)險(xiǎn)矩陣如下：3.算例推演航班信息：航班號(hào)XXX，機(jī)號(hào)/機(jī)型BXXXX/738，定期航班，北京0830-1015浦東，備降場(chǎng)杭州。機(jī)上有VIP。由于當(dāng)日首都機(jī)場(chǎng)下小雪，飛機(jī)出港延誤1個(gè)小時(shí)。機(jī)組信息：機(jī)長(zhǎng)：XXX，新機(jī)長(zhǎng)，在該機(jī)型的機(jī)長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)僅70小時(shí)，此前執(zhí)飛A320機(jī)型，英語(yǔ)等級(jí)為ICAO四級(jí)，近期一直執(zhí)飛北京到浦東的航班，班表穩(wěn)定。距30天前累計(jì)飛行85小時(shí)，距今365天前累計(jì)飛行700小時(shí)。距今最近一次復(fù)訓(xùn)是在4個(gè)日歷月之前。本次航班值勤時(shí)間為6.5小時(shí)，在飛行前從前一天下午4點(diǎn)開(kāi)始休息，休息時(shí)間為14小時(shí)。副駕駛：XXX，資深副駕駛，在該機(jī)型的經(jīng)驗(yàn)1600小時(shí)，英語(yǔ)等級(jí)為ICAO四級(jí)，距今最近一次復(fù)訓(xùn)是在2個(gè)日歷月之前。距30天前累計(jì)飛行72小時(shí)，距今365天前累計(jì)飛行650小時(shí)。本次航班值勤時(shí)間為6.5小時(shí)，在飛行前從前一天下午3點(diǎn)開(kāi)始休息，休息時(shí)間為15小時(shí)。飛機(jī)信息：沒(méi)有與著陸進(jìn)近相關(guān)聯(lián)的MEL項(xiàng)目。天氣與機(jī)場(chǎng)信息：ZBAASAMETARZBAA062300Z12004MPS1500-SNFEW020OVC04001/M01Q0997NOSIGZBAAFCZBAA062245Z07000915004MPS1500-SNOVC040TEMPO01030600SNBKN040C1818/11ZBAA2011/12/0500:30-2011/12/0906:3018L/36R跑道關(guān)閉因施工.期間航空器可由A8和A9滑行道穿越跑道,A0和A1滑行道禁止穿越跑道.C1851/11ZBAA2011/12/0705:00-2011/12/0909:00RWY01ILS不工作.設(shè)備識(shí)別:INJ頻率:108.5MHZ.METARZSPD072300Z31007MPS1700-RASCT009BKN00509/06Q1027NOSIGZSPDFCZSPD072247Z08000931006G12MPS1700-RAFEW006SCT010OVC033C3094/11ZSPD2011/05/0123:59-永久C3094/11ZSPD1130-1300DLY由于機(jī)場(chǎng)特殊活動(dòng)，機(jī)場(chǎng)關(guān)閉.計(jì)算過(guò)程如下：該案例機(jī)組成員中機(jī)長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Σ蛔?，而副駕駛經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)T1的定義進(jìn)行如下計(jì)算：T1=（4-2）/4*9+1=5.5。根據(jù)T1模糊歸屬函數(shù)得知，T1屬于中等程度。該案例中技術(shù)級(jí)別組合是機(jī)長(zhǎng)與副駕駛搭配，根據(jù)定義，T2=4。根據(jù)T2模糊歸屬函數(shù)得知，T2屬于理想程度。該案例中機(jī)組成員均為ICAO四級(jí)英語(yǔ)等級(jí)程度，根據(jù)定義，T3=5，根據(jù)模糊歸屬函數(shù)得知，T3屬于理想Ideal程度（此處定義為high）。根據(jù)C2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣得知，C2風(fēng)險(xiǎn)值=1。再由非終端因素模糊歸屬函數(shù)得知，C2風(fēng)險(xiǎn)程度為低。根據(jù)前述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，從終端因素向上逐層計(jì)算，結(jié)果如下：機(jī)組方面風(fēng)險(xiǎn)程度C1根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，風(fēng)險(xiǎn)值=[（6+6）*75%+(7+8)*25%]*50%=6.375,高風(fēng)險(xiǎn)歸屬度為18.75%，中風(fēng)險(xiǎn)歸屬度為81.25%。實(shí)例中沒(méi)有與著陸進(jìn)近相關(guān)聯(lián)的MEL項(xiàng)，A1=1，屬于低風(fēng)險(xiǎn)程度；737-800機(jī)型飛浦東沒(méi)有任何停機(jī)位等地面保障的限制，A2屬于低風(fēng)險(xiǎn)程度。因此，飛機(jī)方面風(fēng)險(xiǎn)程度A1根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，風(fēng)險(xiǎn)值=1，屬于低風(fēng)險(xiǎn)程度。著陸進(jìn)近階段威脅S1的風(fēng)險(xiǎn)值=7*30%+9*70%=8.4，屬于高風(fēng)險(xiǎn)程度。ALR總風(fēng)險(xiǎn)值=6*18.75%+8*81.25%=7.625根據(jù)計(jì)算，該航班的風(fēng)險(xiǎn)值為7.625，屬于緩解后可接受的范圍，必須引起簽派員的注意，并盡量采取措施盡可能的降低風(fēng)險(xiǎn)。其中著陸進(jìn)近階段威脅S1的風(fēng)險(xiǎn)程度達(dá)到8.4，達(dá)到不可容忍的范圍，需告警提醒簽派員注意。S1值過(guò)大的原因在于著陸標(biāo)準(zhǔn)S7風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到7.4（原因在于能見(jiàn)度處于邊緣），交通擁堵情況S6風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到10。機(jī)組方面風(fēng)險(xiǎn)程度C1達(dá)到6.375，屬于緩解后可接受的范圍。原因在于機(jī)組經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Σ蛔愠潭菴3風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到7（新機(jī)長(zhǎng)），工作量C14風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到8.4，累積疲勞程度C11風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到7，疲勞程度C7風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到7。降低風(fēng)險(xiǎn)的措施為更換機(jī)長(zhǎng)，非新機(jī)長(zhǎng)可顯著降低著陸標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)值S7與機(jī)組經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Σ蛔愠潭菴3風(fēng)險(xiǎn)值。更換新機(jī)長(zhǎng)后，再次計(jì)算，風(fēng)險(xiǎn)值降為3.2，屬于可接受范圍。4.其他在本算例中，經(jīng)驗(yàn)配對(duì)、技術(shù)級(jí)別組合、機(jī)組英語(yǔ)程度在定義風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用了專家評(píng)分或賦值的方式，有些因素是可以根據(jù)規(guī)章和公司規(guī)定尋找量化數(shù)值的，比如機(jī)場(chǎng)熟悉程度。根據(jù)CCAR-61/121部對(duì)飛行員一般飛行經(jīng)歷的要求，可以用飛行員執(zhí)行該機(jī)場(chǎng)間隔天數(shù)飛來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值。因此，可以定義10天內(nèi)在該機(jī)場(chǎng)完成過(guò)全停著陸，認(rèn)為飛行員對(duì)該機(jī)場(chǎng)熟悉，為低風(fēng)險(xiǎn)；在90天內(nèi)在該機(jī)場(chǎng)完成過(guò)全停著陸，認(rèn)為飛行員對(duì)該機(jī)場(chǎng)不太熟悉，定義為高風(fēng)險(xiǎn)，10天和90天之間定義為中等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)該注意的是，模糊歸屬函數(shù)將會(huì)根據(jù)定義進(jìn)行調(diào)整。

編寫(xiě)說(shuō)明1.與安全管理體系的關(guān)系2006年，國(guó)際民航組織理事會(huì)通過(guò)了對(duì)《國(guó)際民用航空公約》附件6《航空器運(yùn)行》的第30次修訂，該次修訂提出航空承運(yùn)人要在2009年1月1日之后建立實(shí)施以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的安全管理體系?！秶?guó)際民用航空公約》附件19具體要求各締約國(guó)應(yīng)根據(jù)本國(guó)航空運(yùn)輸系統(tǒng)的復(fù)雜性建立以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)、以風(fēng)險(xiǎn)控制為手段的航空安全績(jī)效管理，以使民用航空安全績(jī)效達(dá)到可以接受的水平。對(duì)應(yīng)國(guó)際民用航空組織要求，2008年中國(guó)民航發(fā)布《關(guān)于航空運(yùn)營(yíng)人安全管理體系的要求》（AC-121/135-FS-2008-26），提供了建立安全管理體系的手段和方法。2010年，《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》第四次修訂增加“安全管理體系”新條款（第121.42條），將建立并實(shí)行科學(xué)管理體系的安全管理上升為法規(guī)規(guī)定，并全面具體地對(duì)承運(yùn)人建立什么樣的安全管理體系做出規(guī)定。按照《航空運(yùn)營(yíng)人安全管理體系的要求》，安全管理體系的組成分為政策、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全保證和安全促進(jìn)四個(gè)部分。風(fēng)險(xiǎn)管理是安全管理體系的核心，是安全管理體系內(nèi)的重要過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理由系統(tǒng)和工作分析、危險(xiǎn)源識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制組成。風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程處于提供產(chǎn)品或服務(wù)的過(guò)程中，不是一個(gè)獨(dú)立的或特殊的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)行控制工作分析危險(xiǎn)源識(shí)別和統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分析（依據(jù)）風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)緩解不可接受不符合預(yù)防/糾正措施（6.6）系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)