感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度目錄1.多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2.醫(yī)院感染上報與控制制度3.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)程4.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制規(guī)程5.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制規(guī)程6.醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制規(guī)程7.手衛(wèi)生規(guī)范管理制度8.血源性病原體的職業(yè)暴露管理制度多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、參照《手衛(wèi)生規(guī)范管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。二、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。三、優(yōu)化抗菌藥物的使用，以減少耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生和篩選。1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實(shí)施個體化抗菌藥物給藥方案。2.根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。3.藥學(xué)部要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，每季度向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。四、建立多重耐藥菌感染（定植）病例監(jiān)測與報告制度。1.加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室檢測能力。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室方法，確定目標(biāo)微生物，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。2.多重耐藥菌納入危急值管理，微生物實(shí)驗(yàn)室在檢測到多重耐藥菌及異常的耐藥模式時，按照《危急值報告制度》要求上報相關(guān)臨床科室并登記，同時通知醫(yī)院感染管理人員，以便采取有效的治療和感染控制措施。3.主管醫(yī)師在接獲微生物檢驗(yàn)報告后，開具對上述多重耐藥菌株攜帶者或感染者采取“接觸隔離”的醫(yī)囑，護(hù)士參照《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》執(zhí)行醫(yī)囑并如實(shí)記錄。4.醫(yī)院感染管理科每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。五、嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施1.必須實(shí)施接觸隔離措施，具體內(nèi)容詳見《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。2.VRSA(VRE)必須實(shí)施單間隔離；MRSA、鮑曼不動桿菌首選單間隔離，也可同種病原同室隔離。3.隔離間門口、患者一覽表、病歷夾、腕帶上設(shè)立醒目的藍(lán)色三角隔離標(biāo)識，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的傳播。4.病房外放置防護(hù)用品（口罩、帽子、手套、隔離衣、快速手消毒劑）專柜，病房內(nèi)門口放置醫(yī)療廢物桶?；颊叽才苑胖眯⌒歪t(yī)療廢物桶，床頭/床尾放置快速手消毒劑。5.盡量限制患者、減少其他人員出入房間，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。6.進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩、手套、穿隔離衣等，當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和護(hù)目鏡。7.離開房間前先摘掉手套、消毒雙手后，再按正確的順序脫掉口罩、帽子，隔離衣等丟至黃色醫(yī)療廢物桶，再使用病房門口的速干手消進(jìn)行手衛(wèi)生。8.離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時采取感染控制措施。轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時，必須在轉(zhuǎn)科記錄或出院小結(jié)中向接收方書面說明培養(yǎng)結(jié)果及對該患者應(yīng)使用接觸隔離措施，并安排醫(yī)務(wù)人員陪同，向接受方說明對該患者應(yīng)使用接觸隔離措施。9.對于外院或其他科室轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)注意通過詢問病史、了解既往抗菌治療方案和回顧微生物檢測報告甄別上述多重菌株攜帶者或感染者。原有培養(yǎng)已發(fā)現(xiàn)上述多重菌株者，應(yīng)及時予以隔離并采取接觸傳播預(yù)防措施。存在上述多重攜帶耐藥菌危險因素的感染患者（應(yīng)用廣譜抗菌藥，住院時間長，曾住重癥監(jiān)護(hù)室，來自耐藥菌高發(fā)地區(qū)，氣管切開插管合并感染，手術(shù)切口感染），應(yīng)及時送細(xì)菌培養(yǎng)。來自重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者如無近期痰培養(yǎng)報告，應(yīng)先比照多重菌株攜帶者或感染者處理。10.患者標(biāo)本連續(xù)2次（每次間隔>24小時）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方可解除隔離。11.在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，對環(huán)境如物品表面、共用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。12.如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評估。六、物表環(huán)境消毒管理1.收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，使用專用的潔具進(jìn)行清潔和消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，適當(dāng)增加清潔和消毒頻次。2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒；輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，在每次使用后必須用2000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)立即消毒。3.進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用2000mg/L含氯消毒劑或者酒精進(jìn)行擦拭。七、被服管理患者使用后的被服應(yīng)放置于黃色塑料袋內(nèi)封扎，外面標(biāo)注“感染性被服”，由洗衣房人員收集，并注意交接提示。八、醫(yī)療廢物管理利器置入利器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在醫(yī)療廢物專用袋中，（VRSA（VRE）感染患者醫(yī)療廢物必須放入雙層醫(yī)療廢物專用袋中）并置入醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶中，由總務(wù)科專職人員統(tǒng)一回收。附件：1.常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施2.特殊耐藥菌（MRSA/VRE）感染患者醫(yī)院感染預(yù)防與控制流程附件1常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施項(xiàng)目隔離措施患者安置單間或同種病原同室隔離【VRSA（VRE）必須單間隔離】人員限制限制，減少人員出入【VRSA（VRE）嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理】手部衛(wèi)生進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒眼、口、鼻防護(hù)進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩（吸痰、插管等）隔離衣進(jìn)入病房需穿隔離衣。若為一次性隔離衣，嚴(yán)禁重復(fù)使用；若為可復(fù)用隔離衣，每次使用后清洗消毒?！綱RSA（VRE）必須穿一次性隔離衣】儀器設(shè)備儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌物體表面每天用消毒液浸濕抹布擦拭消毒，抹布專用，擦拭后抹布要消毒終末消毒終末消毒標(biāo)本運(yùn)送防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時加套袋生活物品無特殊處理【VRSA（VRE）清潔消毒后，方可帶出污染環(huán)境】醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒【VRSA（VRE）則雙層醫(yī)療廢物袋處理】解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性附件2特殊耐藥菌（MRSA/VRE）感染患者醫(yī)院感染預(yù)防與控制流程上報醫(yī)院感染管理科上報醫(yī)院感染管理科進(jìn)行隔離醫(yī)院感染管理科監(jiān)測病人情況并指導(dǎo)消毒隔離醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入洗手/手消毒戴口罩/帽子穿隔離衣進(jìn)入隔離房間接觸患者不同部位要進(jìn)行洗手或手消毒專人護(hù)理接觸患者前后洗手/手消毒診療后患者病情好轉(zhuǎn)細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次結(jié)果陰性解除隔離離開隔離房間洗手/手消毒去口罩/帽子脫隔離衣洗手/手消毒檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌（MRSA/VRE）感染患者危急值上報臨床科室醫(yī)院感染上報與控制制度為了確保能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及暴發(fā)流行趨勢，并有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，持續(xù)降低醫(yī)院感染發(fā)病率，特制定本制度。一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告（1）發(fā)現(xiàn)疑似或確診的醫(yī)院感染病例時，在24小時內(nèi)主管醫(yī)師及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人（即科主任）報告，并通過信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)-知情同意書-醫(yī)院感染病例直報系統(tǒng)入口）上報感染病例；如同時是疑似或確診傳染病還須按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告，上報至預(yù)防保健科。醫(yī)院感染管理科每天從系統(tǒng)中查詢感染病例，并對上報的感染病例進(jìn)行審核確認(rèn)。醫(yī)院感染管理科應(yīng)對全院的感染病例進(jìn)行匯總，每月進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，若有流行或暴發(fā)趨勢立即報告鄭州市衛(wèi)生局。預(yù)防保健科將收集的傳染病患者數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報至衛(wèi)生部。（2）醫(yī)院感染管理科每季度統(tǒng)計(jì)全院醫(yī)院感染散發(fā)病例及感染率，并將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以書面形式報告醫(yī)院感染管理委員會及相關(guān)臨床科室。2.醫(yī)院感染散發(fā)病例的控制（1）科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下及時組織科室醫(yī)護(hù)人員查找感染原因，采取有效控制措施。（2）醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)核實(shí)感染病例，進(jìn)行個案調(diào)查，分析原因，并監(jiān)督臨床科室實(shí)施控制措施。（3）醫(yī)院感染管理科在日常工作中，要密切結(jié)合醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)某科室醫(yī)院感染或某科室重要的病原微生物分離率的動態(tài)變化，做出流行趨勢預(yù)報。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會，并組織人員進(jìn)行調(diào)查。（4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。（5）醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定改進(jìn)控制措施，上報醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)通過后，全院實(shí)施。3.醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告和控制流程：見附件1。二、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與控制1.定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2.相關(guān)科室及部門職責(zé)（1）各臨床科室職責(zé)：①發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時應(yīng)立即按照《醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程》報告醫(yī)院感染管理科（節(jié)假日報告醫(yī)院總值班）。②及時送病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極治療患者，控制醫(yī)院感染的蔓延。③積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染控制措施，如確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的要求進(jìn)行報告。④組織護(hù)理人員實(shí)施分組護(hù)理。（2）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室職責(zé)：①當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)鑒定和藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床。②協(xié)助醫(yī)院感染管理科查找感染源。③配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行環(huán)境微生物的調(diào)查。④協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂并實(shí)施醫(yī)院感染控制措施。（3）醫(yī)院感染管理科的職責(zé)：①組織相關(guān)人員完成流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，及時向主管院長、醫(yī)務(wù)科報告并通知相關(guān)部門。②集中醫(yī)院感染的相關(guān)專家，制訂控制醫(yī)院感染暴發(fā)的措施并組織科室實(shí)施。③組織專職人員進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，及時進(jìn)行效果評價。④及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)宣傳教育。（4）醫(yī)務(wù)科的職責(zé)：①發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要對醫(yī)師人力資源進(jìn)行合理調(diào)配，組織對患者的及時治療和善后處理。②當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢需要對感染病例進(jìn)行會診或核實(shí)診斷時，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家完成病例會診或核實(shí)診斷的任務(wù)。（5）護(hù)理部職責(zé)：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要對護(hù)理的人力資源進(jìn)行合理調(diào)配，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，對醫(yī)院感染的特殊病例，進(jìn)行分組護(hù)理。（6）醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)：①及時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，對醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢進(jìn)行評估，決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案。②及時組織和協(xié)同相關(guān)部門提供人力、物力、財力等方面支持，及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)。③指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科按《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定上報暴發(fā)情況。3.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告（1）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室短期內(nèi)（視疾病潛伏期而定）發(fā)現(xiàn)某科室2人及以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。（2）臨床科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的2人及以上患者時，科主任應(yīng)立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。（3）接到報告后，醫(yī)院感染管理科科長應(yīng)在1小時內(nèi)向醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長及副組長進(jìn)行電話報告，并同時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、總務(wù)科等部門進(jìn)行通報，以利于及時采取應(yīng)急處置措施。（4）經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，主管院長應(yīng)立即向醫(yī)院院長報告，并應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向鄭州市衛(wèi)生局報告，并同時向鄭州市疾病預(yù)防控制中心報告:①5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。②3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（5）經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院發(fā)生以下情形時，醫(yī)院院長應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)向鄭州市衛(wèi)生局報告，并同時向鄭州市疾病預(yù)防控制中心報告:①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。②③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（6）醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。（7）報告流程：見附件2。4.控制措施醫(yī)院感染管理科接到發(fā)生醫(yī)院感染聚集性事件的報告時，必須積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析可能的傳播環(huán)節(jié)，并采取預(yù)防控制措施。基本步驟如下：（1）初步定義和確定病例：確切定義感染病例，首先應(yīng)明確感染部門、人群和病原體，所有的病例均要確診，與最初的感染病例相核對。（2）制定控制措施：在流行病學(xué)調(diào)查的同期制定和組織落實(shí)有效的控制措施，并通知相關(guān)部門予以落實(shí)。包括對患者做適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊?；并隨時調(diào)查監(jiān)測新發(fā)病例。（3）標(biāo)本收集：對感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，如環(huán)境中檢測到病原體，必要時檢測其同源性。（4）流行病學(xué)調(diào)查：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，包括流行病學(xué)調(diào)查的時間及患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、醫(yī)院感染相關(guān)危險因素。（5）繪制流行曲線：分析調(diào)查資料，對感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；繪制出以時間為橫坐標(biāo)（時間界限視疾病潛伏期而定）、發(fā)患者數(shù)為縱坐標(biāo)的流程圖；繪出醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)內(nèi)的分布圖。（6）完成初步調(diào)查：分析流行或暴發(fā)的原因、推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找可能的危險因素。（7）控制措施的執(zhí)行和效果評估：采取措施后，應(yīng)監(jiān)測感染發(fā)生情況，觀察有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應(yīng)該檢查所采取的措施是否得到及時嚴(yán)格執(zhí)行，或者重新評估調(diào)查結(jié)果是否正確并及時修正。（8）書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施。（9）控制流程：見附件3。附件:1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告和控制流程2.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程3.醫(yī)院感染暴發(fā)的控制流程附件1醫(yī)院感染散發(fā)的報告和控制流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例信息系統(tǒng)上報發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例信息系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理科查找原因采取控制措施法定傳染病按傳染病報告24h內(nèi)病房、門診、急診上報預(yù)防保健科上報預(yù)防保健科附件2醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程科室發(fā)生2例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時科室發(fā)生2例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)院感染管理委員會、主管領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)、參與調(diào)查非醫(yī)院感染暴發(fā)（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。不需報告院內(nèi)寫出調(diào)查報告12小時內(nèi)向鄭州市衛(wèi)生局、鄭州市CDC報告2小時內(nèi)向鄭州市衛(wèi)生局、鄭州市CDC報告醫(yī)院感染管理科組織指導(dǎo)救治附件3醫(yī)院感染暴發(fā)的控制流程醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測流行病學(xué)調(diào)查病原學(xué)檢查臨床科室組織救治查找感染源、感染因素，證實(shí)暴發(fā)確定感染病原體制定控制措施，并組織實(shí)施執(zhí)行控制措施感染患者的隔離、治療，相關(guān)的消毒處理分析調(diào)查資料、暴發(fā)原因、感染因素，控制效果的判斷形成調(diào)查報告、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)程一、手術(shù)前1.盡可能縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2.術(shù)前有效控制糖尿病患者的血糖水平，避免出現(xiàn)圍術(shù)期高血糖癥。3.鼓勵患者停止吸煙，至少在術(shù)前30天停止吸煙、雪茄或其他形式的煙草攝入。4.若無禁忌癥，術(shù)前一日進(jìn)行淋浴或洗澡。5.避免不必要的備皮，除非毛發(fā)在手術(shù)切口部位或周圍且影響手術(shù)進(jìn)行。如確需備皮，須在手術(shù)當(dāng)日術(shù)前即可進(jìn)行，并使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛，避免使用刀片刮除毛發(fā)。參見附件：手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程。6.進(jìn)行皮膚消毒準(zhǔn)備前須徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用合適的消毒劑（如吉爾碘）準(zhǔn)備皮膚；術(shù)前皮膚消毒準(zhǔn)備由切口中心向周圍擴(kuò)展，準(zhǔn)備區(qū)域要大于切口范圍。7.如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘-2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。8.有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前嚴(yán)禁參加手術(shù)。9.手術(shù)人員須嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生規(guī)范管理制度》進(jìn)行外科手消毒。10.重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。二、手術(shù)中1.保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。2.保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。3.手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4.若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500mL的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。5.手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。6.術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。7.沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。8.對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。三、手術(shù)后1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2.為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。3.術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。4.外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。四、其他預(yù)防措施1.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.定期公布手術(shù)部位感染的發(fā)生率。附件:手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程附件手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程管床醫(yī)師術(shù)前一天開具“備皮”醫(yī)囑管床醫(yī)師術(shù)前一天開具“備皮”醫(yī)囑（原則：1、若手術(shù)部位毛發(fā)不影響手術(shù)時，不主張常規(guī)備皮，囑患者或幫助患者徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染；確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，方開具備皮醫(yī)囑，并采用不損傷皮膚的專用去毛器進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備）。手術(shù)當(dāng)日手術(shù)室手術(shù)當(dāng)日手術(shù)室工作人員術(shù)前40min電話通知相關(guān)手術(shù)科室做術(shù)前皮膚準(zhǔn)備。病區(qū)護(hù)士接到電話通知后，執(zhí)行術(shù)前病區(qū)護(hù)士接到電話通知后，執(zhí)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（術(shù)前30min）手術(shù)室手術(shù)室工作人員接手術(shù)患者至手術(shù)室導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制規(guī)程一、置管時1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。2.嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生規(guī)范管理制度》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3.置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4.選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5.使用2%洗必泰酊制劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6.患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。二、置管后1.應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2.應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。3.醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。5.告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7.嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。8.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9.懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11.導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。三、其他預(yù)防措施1.定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2.定期公布導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施1.常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI。2.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3.常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI。4.全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI。5.為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。6.為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7.常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制規(guī)程一、置管前1.2.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，禁止使用。3.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4.對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。5.告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。二、置管時1.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生規(guī)范管理制度》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。2.嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。3.正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。4.充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。（1）男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。（2）女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。5.導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15mL無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。6.置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。三、置管后1.妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面(離地面高度＞20cm)，防止逆行感染。2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。3.應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。4.留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6.應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。7.患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。8.長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。9.患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。10.每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。11.對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除在導(dǎo)尿管前，應(yīng)當(dāng)提前訓(xùn)練膀胱功能。12.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。四、其他預(yù)防措施1.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教。2.定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI）的發(fā)生率。醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制規(guī)程一、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制1.將感染與非感染患者分開安置；病房按時開窗通風(fēng)。2.對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。3.對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的患者，建議使用含0.2%洗必泰漱口或口腔沖洗，每4-6h一次。4.5.對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的患者，應(yīng)將床頭抬高30-45度，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。6.給吞咽異常的患者經(jīng)口喂食時，防止誤吸。7.8.指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。9.提倡積極使用胰島素控制血糖。10.限制應(yīng)用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。11.絕對臥床患者每2h翻身、拍背1次。二、對于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。2.如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。3.保持氣管插管氣囊壓力在能夠防止滯留液反流的水平，建議保持20cmH2O以上。4.吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。5.呼吸機(jī)螺紋管有明顯分泌物污染時及時更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，濕化液應(yīng)使用無菌用水，每天更換。6.對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。感染性患者使用的呼吸器，在隔離期間應(yīng)專人專用。7.使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）做聲門下分泌物引流。8.盡量減少使用抑菌藥物。三、其他預(yù)防措施 1.定期對醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2.定期公布呼吸機(jī)相關(guān)感染率。手衛(wèi)生規(guī)范管理制度正確的手部衛(wèi)生是消除醫(yī)院感染和其他感染至關(guān)重要的措施。為保障醫(yī)療安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險，保護(hù)全院員工、患者、家屬及探視者的安全，特制定此制度。一、洗手與衛(wèi)生手消毒1.定義（1）手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手：用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（3）衛(wèi)生手消毒：用速干手消毒劑（主要成份：75%乙醇）揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。衛(wèi)生手消毒不需其他洗手設(shè)施如水、干手紙巾等。2.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（1）設(shè)置流動水洗手設(shè)施。（2）各重點(diǎn)科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭。（3）配備合格皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用。皂液有渾濁或變色時及時更換。（4）配備干手紙巾，避免二次污染。（5）配備合格的、一次性包裝速干手消毒劑，并方便醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理點(diǎn)取用。3.基本要求（1）手指指甲長度不應(yīng)超過指尖。（2）手部禁止戴戒指等裝飾物。（3）手部禁止戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。4.洗手與衛(wèi)生手消毒原則（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。（2）手部證實(shí)或懷疑被可能形成孢子的微生物污染時，如艱難梭菌、炭疽桿菌等，應(yīng)洗手。（3）使用衛(wèi)生間后，應(yīng)洗手。（4）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。5.洗手或衛(wèi)生手消毒指征（附件1WHO五個手衛(wèi)生時機(jī)）（1）直接接觸每個患者前、后。（2）進(jìn)行無菌操作、侵入性操作前（無論是否戴手套）。（3）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（4）接觸患者周圍環(huán)境及物品（包括醫(yī)療器械/設(shè)備）后。（5）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前、后。（6）從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（7）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（8）接觸清潔、無菌物品前。（9）處理藥物或配餐前。（10）在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：①接觸患者血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。6.洗手與衛(wèi)生手消毒方法（見附件2、3）二、外科手消毒1.定義外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水刷手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。2.外科手消毒設(shè)施（1）配置洗手池。洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。（2）洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。（3）配備手消毒劑，并符合規(guī)定的要求，取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，并有效期內(nèi)使用。（4）配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并由消毒供應(yīng)中心于每次消毒前檢查，及時剔除不合格手刷。（5）手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。手消毒劑采用一次性包裝。（6）配備干手物品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。（7）配備計(jì)時裝置、洗手流程及說明圖。3.外科手消毒原則（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。4.外科洗手方法與要求（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。（2）取適量的手消毒劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。5.外科手消毒方法免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。三、手套的使用1.手套不能代替手衛(wèi)生。2.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套。3.進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。4.一副手套只用于一名患者。5.當(dāng)從污染區(qū)域轉(zhuǎn)到清潔區(qū)域須更換手套。6.一次性手套應(yīng)一次性使用。7.四、手衛(wèi)生的培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理科定期通過多種形式，包括講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、手衛(wèi)生宣傳海報等多種形式對全院員工（包括護(hù)工及保潔人員）進(jìn)行培訓(xùn)，新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，其他員工每年培訓(xùn)一次，培訓(xùn)后進(jìn)行相應(yīng)的考核，每次培訓(xùn)要有相關(guān)記錄，并督促培訓(xùn)人員落實(shí)執(zhí)行，使其掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。2.各科室醫(yī)護(hù)人員要通過健康宣教，如發(fā)放宣傳冊、口頭宣教等，加強(qiáng)對患者、家屬及探視者手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)和教育。五、手衛(wèi)生的監(jiān)控1.開展全院手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，各科室設(shè)監(jiān)控員對員工手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測，具體方案詳見《手衛(wèi)生監(jiān)測方案》。2.醫(yī)院感染管理科定期隨機(jī)選擇到臨床科室巡查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，核實(shí)監(jiān)測數(shù)據(jù)，并定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行采樣監(jiān)測，普通科室每季度一次，重點(diǎn)科室每月一次。（監(jiān)測方法見附件4）3.附件：1.WHO五個手衛(wèi)生時機(jī)2.清潔洗手方法3.衛(wèi)生手消毒方法4.手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法附件1WHO五個手衛(wèi)生時機(jī)附件2清潔洗手方法1.打濕：流動水打濕雙手。2.涂抹：取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.揉搓：揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟如下：第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第五步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第六步：第七步：旋轉(zhuǎn)揉搓手腕部。4.沖洗：流動水徹底沖洗雙手。5.干燥：一次性干手紙巾擦干雙手。6.關(guān)水：如為手接觸式水龍頭，應(yīng)用一次性干手紙巾關(guān)閉水龍頭。附件3衛(wèi)生手消毒方法1.取液：取足量速干手消毒劑于掌心。2.涂沫：涂沫雙手，確保完全覆蓋所有皮膚。3.揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥。具體揉搓方法與洗手的具體揉搓步驟相同。附件4手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法1.采樣時間在接觸患者、進(jìn)行診療活動前采樣。2.采樣方法被檢查者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。3.檢測方法將采樣管在混勻器上振蕩20秒，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的45℃～48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)算方法：細(xì)菌菌落總數(shù)(cfu/cm2)=平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積(cm2)血源性病原體的職業(yè)暴露管理制度為預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病的傳播，有效處理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康，特制定本制度。一、定義1.血源性病原體：對人體有致病能力、存在于血液或其它可能具有傳染性的物質(zhì)中的病原微生物，主要包括乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、丙型肝炎病毒等。2.職業(yè)暴露：員工在工作中，其皮膚、眼睛、粘膜等與血液及其它可能具有潛在感染性的物質(zhì)接觸。3.潛在感染性物質(zhì)包括：精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、心包積液、腹水、羊水、牙科操作時的唾液、其它含血的體液或嘔吐物以及難以區(qū)分種類的體液。4.感染源：通過血液或其它可能具有潛在感染性的物質(zhì)對員工造成職業(yè)暴露的個體（無論生死）。5.個體保護(hù)裝置（PPE）：特殊的服裝或裝置以保護(hù)員工避免接觸潛在的感染性物質(zhì)，主要包括手套、口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防護(hù)服等。二、職業(yè)暴露的預(yù)防措施1.對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有感染性的病源物質(zhì)，員工接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診斷和護(hù)理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。2.在診療、護(hù)理操作過程中：（1）有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴口罩及護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、手套等。（2）有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。（3）進(jìn)行能產(chǎn)生微滴或氣溶膠的操作時（如利用牙鉆、骨鉆進(jìn)行操作時），必須戴口罩及護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。3.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須帶雙層手套。4.嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)操作，正確處理銳器，參照《銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》執(zhí)行。5.接觸每位患者前后或?yàn)榛颊哌M(jìn)行每項(xiàng)技術(shù)操作前后，必須認(rèn)真洗手。洗手宜用流動水及消毒洗手液按七步洗手法反復(fù)搓洗。洗手后使用干手紙擦手，避免使用共用毛巾造成再次污染。6.建議HBsAg(-)的員工接種乙肝疫苗，乙肝疫苗接種有效期為5年，接種5年后若HBsAg(-)，建議重新接種。每位員工根據(jù)自己的情況選擇是否注射乙肝疫苗。7.醫(yī)院提供個人防護(hù)設(shè)備如手套、護(hù)目鏡等，提供減少刺傷的設(shè)備，如放置銳器的耐刺容器。8.醫(yī)院藥品調(diào)劑室常規(guī)配備乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白，保證員工暴露后24小時內(nèi)能夠接種。三、職業(yè)暴露后的處理（處理流程見附件1）1.應(yīng)急處理（1）銳器傷①如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗。②受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75％酒精或0.5％聚維酮碘(碘伏)進(jìn)行消毒。（2）黏膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的黏膜，直至沖洗干凈。（3）皮膚暴露：用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，直至沖洗干凈。2.報告（1）報告部門負(fù)責(zé)人(醫(yī)師向科主任報告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報告)。（2）填寫“醫(yī)務(wù)人員（血液、體液）職業(yè)暴露登記表”，部門負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科，見附件2。3.評估與預(yù)防：主管部門接到報告后應(yīng)盡快評估職業(yè)暴露情況，如需藥物阻斷，須填寫“職業(yè)暴露藥物阻斷申請表”并在24h內(nèi)采取預(yù)防措施。（1）立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢查單。（2）若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢測結(jié)果未知，主管醫(yī)師應(yīng)立即給患者開具這些項(xiàng)目的檢查單。（3）患者HBsAg(+)：①醫(yī)務(wù)人員抗-HBs<10mU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200-400U，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個月和6個月后分別接種第二針和第三針乙型肝炎疫苗(各20μg)。②醫(yī)務(wù)人員抗-HBs≥10mU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。③暴露后3個月、6個月應(yīng)檢查HBsAg、抗-HBs、ALT。（4）患者抗-HCV(+)：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗-HCV(-)，暴露后3個月、6個月應(yīng)檢查抗-HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。（5）發(fā)生HIV病毒暴露后，對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。①艾滋病毒職業(yè)暴露級別：Ⅰ級——Ⅱ級——暴露源沾染了有損害的皮膚或黏膜，暴露量大且時間長；暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷。Ⅲ級——暴露源刺傷或割傷皮膚，且損傷程度較重，為深部傷口或割傷，有明顯可見的血液。②暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度——重度——暴露源為HIV陽性，滴度高，有癥狀，CD4計(jì)數(shù)低。不明——不能確定暴露源是否為艾滋病毒陽性者。③確認(rèn)或疑似污染HIV，應(yīng)立即運(yùn)用一些如AZT等抗病毒制劑或聯(lián)合用一些蛋白酶抑制劑，可能會降低感染率。④及時向分管院長及鄭州市疾病預(yù)防控制中心報告，并進(jìn)行隨訪和咨詢，內(nèi)容包括在暴露后第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，實(shí)施預(yù)防性用藥方案，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控處理。（6）患者梅毒病毒陽性者：給予職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗生素預(yù)防治療，推薦長效青霉素240萬單位，每周一次，每側(cè)臀部注射120萬單位/次，連續(xù)注射兩周。對青霉素過敏者可選用紅霉素等。停藥后1個月、3個月進(jìn)行梅毒抗體檢測。四、隨訪和咨詢1.預(yù)防保健科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)師進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪。2.在處理過程中，醫(yī)院感染管理科為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，必要時請心理醫(yī)師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。3.醫(yī)院和有關(guān)知情人為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。附件:1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程2.醫(yī)務(wù)人員（血液、體液）職業(yè)暴露登記表3.職業(yè)暴露評估與預(yù)防流程4.職業(yè)暴露藥物阻斷申請表附件1職業(yè)暴露部位醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程職業(yè)暴露部位完整皮膚污染完整皮膚污染皮膚刺傷粘膜損傷皮膚刺傷粘膜損傷肥皂和清水沖洗傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，不得進(jìn)行傷口的局部擠壓肥皂和清水沖洗傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，不得進(jìn)行傷口的局部擠壓生理鹽水或清水反復(fù)沖洗生理鹽水或清水反復(fù)沖洗 常規(guī)皮膚消毒常規(guī)皮膚消毒肥皂水或清水沖洗肥皂水或清水沖洗0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒不需要暴露后預(yù)防（不需要暴露后預(yù)防（PEP）75%酒精、0.5%75%酒精、0.5%碘伏消毒判斷暴露源性質(zhì)判斷暴露源性質(zhì) 病毒抗體陰性病毒抗體陽性暴露源狀況不明病毒抗體陰性病毒抗體陽性暴露源狀況