臨床診斷基礎(chǔ)

識(shí)別？診斷？診斷

diagnosis

－識(shí)別、判斷疾病的診斷－按疾病特征識(shí)別疾病的過(guò)程疾病的特征－疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失過(guò)程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查）第一頁(yè)，共九十八頁(yè)。診斷學(xué)Diagnostics是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維對(duì)患者提出診斷的一門(mén)學(xué)科第二頁(yè)，共九十八頁(yè)。搜集臨床資料分析評(píng)價(jià)整理資料提出初步診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)診斷疾病的步驟確立及修正診斷第三頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床診斷學(xué)內(nèi)容病史采集historytaking體格檢查

physicalexamination癥狀和體征

symptom&sign實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination輔助檢查

assistantexamination病歷書(shū)寫(xiě)臨床診斷思維第四頁(yè)，共九十八頁(yè)。TPRBp腸鳴音次數(shù)36～37℃(腋溫)60～100次/分12～20次/分＜120/80mmHg4～5次/分第五頁(yè)，共九十八頁(yè)。

發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第六頁(yè)，共九十八頁(yè)。常用心臟聽(tīng)診部位（區(qū)）AuscultationAreas12109876543第七頁(yè)，共九十八頁(yè)。絨布寺海拔4980米海拔8848米第八頁(yè)，共九十八頁(yè)。第九頁(yè)，共九十八頁(yè)?；貧w人文回歸基本功回歸臨床第十頁(yè)，共九十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。（一）問(wèn)診、查體的作用？臨床醫(yī)生必備能力最為重要，不能削弱高、新技術(shù)的檢查方法，不能取代問(wèn)診、體格檢查、常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代臨床醫(yī)生的診斷思維。第十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。拿起你的聽(tīng)診器第十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。（二）重視實(shí)踐學(xué)習(xí)

實(shí)踐

思考掌握規(guī)范的方法問(wèn)診內(nèi)容、方法查體內(nèi)容、方法（規(guī)范、系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序）第十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。（三）建立正確的診斷思維正確的診斷，將問(wèn)診、查體、輔助檢查連貫起來(lái)的臨床思維過(guò)程是關(guān)鍵!要實(shí)現(xiàn)這一程序，醫(yī)生必須要具有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)的臨床實(shí)踐及科學(xué)的思維方法才能完成。第十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。必須明確臨床醫(yī)學(xué)為實(shí)踐性極強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，不可能通過(guò)一次學(xué)習(xí)立即掌握和應(yīng)用，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐和不斷訓(xùn)練。必須由學(xué)習(xí)診斷學(xué)開(kāi)始，直至見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至住院醫(yī)師的整個(gè)過(guò)程中，不斷反復(fù)和鞏固。這樣才能名副其實(shí)地使診斷學(xué)成為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)課程的基石。第十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。概念：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或知情人進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法。

問(wèn)診(病史采集）

Inquiry（Historytaking）第十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。1、問(wèn)診是收集臨床資料的重要手段問(wèn)診的重要性2、問(wèn)診是體檢和各種先進(jìn)檢查無(wú)法代替的3、問(wèn)診是接觸病人的第一步第十八頁(yè)，共九十八頁(yè)?，F(xiàn)病史

Historyofpresentillness記述患者患病后全過(guò)程，

即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。問(wèn)診的內(nèi)容第十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。現(xiàn)病史的內(nèi)容起病情況與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)病程中的一般情況第二十頁(yè)，共九十八頁(yè)。主要癥狀的特點(diǎn)：

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、

加劇或緩解的因素。

PQRSTP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity:mildorsevereT--timing第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。典型心絞痛：

部位

胸骨體中上段后可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。性質(zhì)

常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，但不像針刺樣銳性痛持續(xù)時(shí)間

出現(xiàn)后常逐步加重，3～5分鐘內(nèi)漸消失。誘因

常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘發(fā)。緩解方式

一般在停止活動(dòng)后緩解；舌下含硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。準(zhǔn)確可靠完整第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。病史來(lái)源：病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀(guān)察知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹問(wèn)診的方法第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。問(wèn)診的類(lèi)型1、全面系統(tǒng)的問(wèn)診2、重點(diǎn)問(wèn)診住院病人急診、門(mén)診病人第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。交談的方式正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話(huà)對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話(huà)階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在工作中和病人隨意交談，談話(huà)內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。問(wèn)診的組織安排整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織包括：引言：自我介紹，問(wèn)診的目的等主體：即問(wèn)診的內(nèi)容按照各部分內(nèi)容的順序系列展開(kāi)，避免跳躍或顛倒結(jié)束語(yǔ)：告知問(wèn)診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的方面等第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)正確稱(chēng)呼患者詢(xún)問(wèn)者作自我介紹（姓名）詢(xún)問(wèn)者說(shuō)明自己的身份與任務(wù)，應(yīng)向病人作出保密的承諾等。先和病人簡(jiǎn)單交談，詢(xún)問(wèn)病人姓名（中文書(shū)寫(xiě)）、年齡等。再開(kāi)始正式問(wèn)診。先提一般性的簡(jiǎn)單易答的問(wèn)題，

如“你哪里不

舒服？”，逐步進(jìn)行深入詢(xún)問(wèn)。

問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目間使用過(guò)渡性語(yǔ)言。問(wèn)診的程序第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果。第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。

“你的胸痛放射到左手嗎？”“你的大便時(shí)黑色的嗎？”“你服用這種藥物病情好多了吧！”“你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對(duì)嗎?”

你除胸痛外還有什么地方痛嗎？(√)

你的大便是什么顏色的？(√)

你服用這種藥物病情有什么變化？(√)

你的咳嗽什么時(shí)間（季節(jié)）嚴(yán)重？(√)1、避免暗示性（誘導(dǎo)性）提問(wèn)。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。2、避免責(zé)難性、逼問(wèn)、連續(xù)性、重復(fù)提問(wèn)。語(yǔ)氣嚴(yán)厲或諷刺、鄙夷，含有對(duì)病人的責(zé)備和輕

視，常使病人產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識(shí)你都不懂嗎？（糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請(qǐng)您以后注意√）問(wèn)診的注意事項(xiàng)第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。3、問(wèn)診時(shí)語(yǔ)言通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急……

“你大便時(shí)有沒(méi)有里急后重？”ㄨ

“你會(huì)不會(huì)總是很想解大便卻又解不出來(lái)？”√

病人使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)要問(wèn)清具體含義。

病人使用診斷名詞時(shí)，記錄要冠以引號(hào)。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。4、問(wèn)診應(yīng)本著保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人

無(wú)傷害的原則。不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言。不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。5、注意儀表、禮節(jié)和恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言。應(yīng)對(duì)病人的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，

應(yīng)對(duì)病人表示理解和同情。

恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言。應(yīng)注意非語(yǔ)言的溝通，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑、贊

許地點(diǎn)頭示意、必要的手勢(shì)等肢體語(yǔ)言。結(jié)束時(shí)謝謝合作、說(shuō)明下一步計(jì)劃等。注意文化的差異。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。問(wèn)診的五個(gè)基本要素-AEIOU靜聽(tīng)

Audition

誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述評(píng)價(jià)

Evaluation判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢(xún)問(wèn)Inquiry完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢(xún)，盡量引證核實(shí)（對(duì)有助于診斷的資料要打破砂鍋問(wèn)到底）觀(guān)察

Observation觀(guān)察面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)理解Understanding

領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題、對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。小結(jié)問(wèn)診是一門(mén)藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和提高問(wèn)診過(guò)程涉及到語(yǔ)言交流技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、心理學(xué)、倫理學(xué)、宗教文化等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，采用相應(yīng)的方法和某些技巧。第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。

研究癥狀的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及其在診斷中的作用。

癥狀學(xué)

Symtomatology第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。癥狀：指患者主觀(guān)感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀(guān)病態(tài)改變

a.

主觀(guān)能感覺(jué)到的——疼痛、眩暈

b.

通過(guò)客觀(guān)檢查才能發(fā)現(xiàn)——粘膜出血、啰音、雜音、肝脾腫大

c.

既有主觀(guān)感覺(jué)，客觀(guān)檢查也能發(fā)現(xiàn)的——發(fā)熱、黃疸、呼吸困難

d.

有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質(zhì)量變化，通過(guò)客觀(guān)評(píng)定才能確定——肥胖、消瘦、多尿第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

定義正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)發(fā)熱。第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。

病因與臨床分類(lèi)1.感染性發(fā)熱：各種病原微生物2.非感染性發(fā)熱

1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等

2）抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病

3）內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水

4）皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰

5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：如中暑、腦出血等

6）自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。

發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。

發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)

（1）體溫上升期

（2）高熱期

（3）體溫下降期

第四十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。熱型fevertype發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線(xiàn)。該曲線(xiàn)的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.稽留熱

continuedfever體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒高熱期第四十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第四十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。2.馳張熱remittentfever

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃

常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。3、間隙熱intermittentfever體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等第四十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)第四十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。4、波狀熱undulantfever體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高如此反復(fù)多次常見(jiàn)于布魯菌病第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)。4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。5、回歸熱recurrent

fever體溫體溫急驟上升達(dá)39℃C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等第五十二頁(yè)，共九十八頁(yè)?；貧w熱第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。6、不規(guī)則熱irregularfever發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。胸痛

第五十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。什么是胸痛？

胸痛是胸部不適的感覺(jué)及情緒體驗(yàn)

壓迫性緊縮感

刀割樣

燒灼樣

針刺感……57第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。胸痛發(fā)生機(jī)制各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。

第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病癥之一三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％流行病學(xué)59第五十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹牟∫蚍闻K疾?。盒啬ぜ膊。盒乇诩膊。合到y(tǒng)疾病：精神原因：60第六十頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床特點(diǎn)病種繁多臨床表現(xiàn)的差異嚴(yán)重者危及生命可救治性第六十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)的致命性疾?。杭毙怨诿}綜合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主動(dòng)脈夾層張力性氣胸特點(diǎn)：發(fā)病急，病情變化快，死亡率高。而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。

ACS是急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。第六十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。我國(guó)胸痛診治現(xiàn)狀胸痛診治缺乏規(guī)范流程治療不足現(xiàn)象嚴(yán)重不能將迅速準(zhǔn)確甄別，延誤了救治時(shí)間。STEMI再灌注治療率低：僅30%再灌注治療，其中直接PCI16.3%治療過(guò)度現(xiàn)象普遍存在近60%低危ACS接受介入治療，而2/3的高危病人未接受介入治療規(guī)范胸痛診治，簡(jiǎn)化和優(yōu)化診治流程很有必要第六十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。急性胸痛的診斷思維與處理對(duì)策

基本思路A

早期識(shí)別篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B

剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

第六十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。

疼痛的性質(zhì)疼痛發(fā)作時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)；疼痛的位置疼痛的時(shí)限疼痛加重或緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀胸痛問(wèn)診內(nèi)容65第六十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.發(fā)病年齡2.胸痛部位：

（1）帶狀皰疹：多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線(xiàn)

（2）肋骨軟骨炎：第1、2肋軟骨處隆起，局部壓痛。

（3）心絞痛與急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)

且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。

（4）食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：疼痛也位于胸骨后。

（5）自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患側(cè)劇烈胸痛。胸痛臨床表現(xiàn)第六十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。2、胸痛性質(zhì)：刀割樣或灼痛--帶狀皰疹燒灼樣--食管病變、膈疝絞窄性伴窒息感--心絞痛、心肌梗塞陣發(fā)性剌痛--肋間神經(jīng)痛

胸背部撕裂痛--夾層A瘤隱痛、鈍痛、刺痛--胸膜炎第六十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。3.持續(xù)時(shí)間

陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞第六十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。4.影響胸痛的因素：心絞痛：勞累緊張可誘發(fā)，陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎：常因咳嗽或深呼吸而加劇。胸壁疾病：常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾?。撼Ｓ谕萄适澄飼r(shí)發(fā)作或加劇反流性食管炎服藥后可減輕或消失，進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇第六十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││└─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

臨床分析思路第七十頁(yè)，共九十八頁(yè)。急性胸痛診治流程第七十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。意識(shí)障礙指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力出現(xiàn)障礙。

第七十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)Confusion

意識(shí)模糊Stupor

昏睡

Coma

昏迷Delirium譫妄Somnolence

嗜睡第七十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。1.嗜睡病理性倦睡?；颊呦萑氤掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快又再次入睡。2.意識(shí)模糊患者保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯(cuò)覺(jué)）。3.昏睡接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)。第七十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。①

輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。

②中度昏迷：對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。第七十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。

格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）GlasgowComaScale,GCS

檢查項(xiàng)目反應(yīng)得分

睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4

呼喚睜眼3

針刺后睜眼2

針刺無(wú)反應(yīng)1

語(yǔ)言反應(yīng)切題5

不切題4

含混不清（言語(yǔ)不清，但字意可辨）3

只有聲嘆2

毫無(wú)反應(yīng)1

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作6

針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作（定位動(dòng)作）5

針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回縮）4

針刺時(shí)有肢體屈曲3

針刺時(shí)有肢體伸直2

針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)1總分

3--15分正常

15分昏迷≤7分深度昏迷≥3分第七十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。Seversystemicinfections重癥感染Intracranialdiseasesexceptinfection

顱內(nèi)非感染性疾?。X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷）Metabolicdisturbances內(nèi)分泌及代謝障礙Cardiovasculardiseases心血管疾病Imbalanceoffluidandelectrolyte

水電解質(zhì)平衡紊亂Intoxications外源性中毒Physicalinjuryoranoxia物理或缺氧性損害Etiology

病因第七十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。第七十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。第七十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。

臨床思維方法第八十頁(yè)，共九十八頁(yè)?！搬t(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”希波克拉底

Hippocrates第八十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。我國(guó)著名血液病學(xué)家鄧家棟教授

能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家,關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。

第八十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。第八十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。

是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床

實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程臨床思維方法第八十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。臨床思維的基本方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提、結(jié)論兩部分。①演繹推理：A1②歸納推理：A1③類(lèi)比推理：