臨床診斷基礎

識別？診斷？診斷

diagnosis

－識別、判斷疾病的診斷－按疾病特征識別疾病的過程疾病的特征－疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失過程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實驗室及特殊檢查）第一頁，共九十八頁。診斷學Diagnostics是研究如何運用診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學科第二頁，共九十八頁。搜集臨床資料分析評價整理資料提出初步診斷臨床經(jīng)驗醫(yī)學知識診斷疾病的步驟確立及修正診斷第三頁，共九十八頁。臨床診斷學內(nèi)容病史采集historytaking體格檢查

physicalexamination癥狀和體征

symptom&sign實驗室檢查

laboratoryexamination輔助檢查

assistantexamination病歷書寫臨床診斷思維第四頁，共九十八頁。TPRBp腸鳴音次數(shù)36～37℃(腋溫)60～100次/分12～20次/分＜120/80mmHg4～5次/分第五頁，共九十八頁。

發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第六頁，共九十八頁。常用心臟聽診部位（區(qū)）AuscultationAreas12109876543第七頁，共九十八頁。絨布寺海拔4980米海拔8848米第八頁，共九十八頁。第九頁，共九十八頁?；貧w人文回歸基本功回歸臨床第十頁，共九十八頁。第十一頁，共九十八頁。（一）問診、查體的作用？臨床醫(yī)生必備能力最為重要，不能削弱高、新技術的檢查方法，不能取代問診、體格檢查、常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床醫(yī)生的診斷思維。第十二頁，共九十八頁。拿起你的聽診器第十三頁，共九十八頁。（二）重視實踐學習

實踐

思考掌握規(guī)范的方法問診內(nèi)容、方法查體內(nèi)容、方法（規(guī)范、系統(tǒng)、全面、重點、有序）第十四頁，共九十八頁。（三）建立正確的診斷思維正確的診斷，將問診、查體、輔助檢查連貫起來的臨床思維過程是關鍵!要實現(xiàn)這一程序，醫(yī)生必須要具有系統(tǒng)的醫(yī)學知識、豐富的臨床經(jīng)驗、反復的臨床實踐及科學的思維方法才能完成。第十五頁，共九十八頁。必須明確臨床醫(yī)學為實踐性極強的一門學科，不可能通過一次學習立即掌握和應用，需要經(jīng)過長時間的反復實踐和不斷訓練。必須由學習診斷學開始，直至見習醫(yī)生、實習醫(yī)生乃至住院醫(yī)師的整個過程中，不斷反復和鞏固。這樣才能名副其實地使診斷學成為學習臨床醫(yī)學各專業(yè)課程的基石。第十六頁，共九十八頁。概念：是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。

問診(病史采集）

Inquiry（Historytaking）第十七頁，共九十八頁。1、問診是收集臨床資料的重要手段問診的重要性2、問診是體檢和各種先進檢查無法代替的3、問診是接觸病人的第一步第十八頁，共九十八頁。現(xiàn)病史

Historyofpresentillness記述患者患病后全過程，

即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。問診的內(nèi)容第十九頁，共九十八頁?，F(xiàn)病史的內(nèi)容起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診療經(jīng)過病程中的一般情況第二十頁，共九十八頁。主要癥狀的特點：

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、

加劇或緩解的因素。

PQRSTP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity:mildorsevereT--timing第二十一頁，共九十八頁。典型心絞痛：

部位

胸骨體中上段后可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指。性質(zhì)

常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，但不像針刺樣銳性痛持續(xù)時間

出現(xiàn)后常逐步加重，3～5分鐘內(nèi)漸消失。誘因

常由體力勞動或情緒激動等誘發(fā)。緩解方式

一般在停止活動后緩解；舌下含硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。第二十二頁，共九十八頁。準確可靠完整第二十三頁，共九十八頁。病史來源：病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹問診的方法第二十四頁，共九十八頁。問診的類型1、全面系統(tǒng)的問診2、重點問診住院病人急診、門診病人第二十五頁，共九十八頁。交談的方式正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。第二十六頁，共九十八頁。問診的組織安排整個問診的結(jié)構與組織包括：引言：自我介紹，問診的目的等主體：即問診的內(nèi)容按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的方面等第二十七頁，共九十八頁。詢問者應正確稱呼患者詢問者作自我介紹（姓名）詢問者說明自己的身份與任務，應向病人作出保密的承諾等。先和病人簡單交談，詢問病人姓名（中文書寫）、年齡等。再開始正式問診。先提一般性的簡單易答的問題，

如“你哪里不

舒服？”，逐步進行深入詢問。

問診的兩個項目間使用過渡性語言。問診的程序第二十八頁，共九十八頁。

2500年以前醫(yī)學之父就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。第二十九頁，共九十八頁。

“你的胸痛放射到左手嗎？”“你的大便時黑色的嗎？”“你服用這種藥物病情好多了吧！”“你的咳嗽咳痰總是冬天嚴重，對嗎?”

你除胸痛外還有什么地方痛嗎？(√)

你的大便是什么顏色的？(√)

你服用這種藥物病情有什么變化？(√)

你的咳嗽什么時間（季節(jié)）嚴重？(√)1、避免暗示性（誘導性）提問。問診的注意事項第三十頁，共九十八頁。2、避免責難性、逼問、連續(xù)性、重復提問。語氣嚴厲或諷刺、鄙夷，含有對病人的責備和輕

視，常使病人產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

糖尿病人不能吃太多甜食，這點常識你都不懂嗎？（糖尿病人應適當限制甜食，請您以后注意√）問診的注意事項第三十一頁，共九十八頁。3、問診時語言通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學術語。

隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急……

“你大便時有沒有里急后重？”ㄨ

“你會不會總是很想解大便卻又解不出來？”√

病人使用醫(yī)學術語時要問清具體含義。

病人使用診斷名詞時，記錄要冠以引號。問診的注意事項第三十二頁，共九十八頁。4、問診應本著保護病人的隱私和語言對病人

無傷害的原則。不要當著陌生人問診，應依法為患者保密。不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言。不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等。問診的注意事項第三十三頁，共九十八頁。5、注意儀表、禮節(jié)和恰當?shù)恼Z言。應對病人的回答顯示出感興趣和關心的態(tài)度，

應對病人表示理解和同情。

恰當?shù)剡\用一些評價、贊揚與鼓勵語言。應注意非語言的溝通，適當?shù)臅r候應微笑、贊

許地點頭示意、必要的手勢等肢體語言。結(jié)束時謝謝合作、說明下一步計劃等。注意文化的差異。問診的注意事項第三十四頁，共九十八頁。問診的五個基本要素-AEIOU靜聽

Audition

誠懇而細致地聽取病人的敘述評價

Evaluation判斷各種資料的相關關系及其重要性詢問Inquiry完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實（對有助于診斷的資料要打破砂鍋問到底）觀察

Observation觀察面容表情、姿勢，注意體語理解Understanding

領會病人關注的問題、對疾病的看法及對診斷、治療的期望等第三十五頁，共九十八頁。小結(jié)問診是一門藝術，需要在實踐中不斷學習和提高問診過程涉及到語言交流技能、醫(yī)患關系、醫(yī)學知識、心理學、倫理學、宗教文化等多個方面。在不同的臨床情景，采用相應的方法和某些技巧。第三十六頁，共九十八頁。

研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用。

癥狀學

Symtomatology第三十七頁，共九十八頁。癥狀：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變

a.

主觀能感覺到的——疼痛、眩暈

b.

通過客觀檢查才能發(fā)現(xiàn)——粘膜出血、啰音、雜音、肝脾腫大

c.

既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現(xiàn)的——發(fā)熱、黃疸、呼吸困難

d.

有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質(zhì)量變化，通過客觀評定才能確定——肥胖、消瘦、多尿第三十八頁，共九十八頁。

定義正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱發(fā)熱。第三十九頁，共九十八頁。

病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱：各種病原微生物2.非感染性發(fā)熱

1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術后、燒傷、出血等

2）抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病

3）內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水

4）皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰

5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：如中暑、腦出血等

6）自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。第四十頁，共九十八頁。

發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第四十一頁，共九十八頁。

發(fā)熱的臨床過程及特點

（1）體溫上升期

（2）高熱期

（3）體溫下降期

第四十二頁，共九十八頁。熱型fevertype發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷第四十三頁，共九十八頁。1.稽留熱

continuedfever體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期第四十四頁，共九十八頁。4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第四十五頁，共九十八頁。2.馳張熱remittentfever

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃

常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等第四十六頁，共九十八頁。4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第四十七頁，共九十八頁。3、間隙熱intermittentfever體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎等第四十八頁，共九十八頁。4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)第四十九頁，共九十八頁。4、波狀熱undulantfever體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高如此反復多次常見于布魯菌病第五十頁，共九十八頁。4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第五十一頁，共九十八頁。5、回歸熱recurrent

fever體溫體溫急驟上升達39℃C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)見于回歸熱、霍奇金病等第五十二頁，共九十八頁?；貧w熱第五十三頁，共九十八頁。6、不規(guī)則熱irregularfever發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風濕熱等。第五十四頁，共九十八頁。4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)第五十五頁，共九十八頁。胸痛

第五十六頁，共九十八頁。什么是胸痛？

胸痛是胸部不適的感覺及情緒體驗

壓迫性緊縮感

刀割樣

燒灼樣

針刺感……57第五十七頁，共九十八頁。胸痛發(fā)生機制各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。

第五十八頁，共九十八頁。

急診內(nèi)科最常見的病癥之一三級醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％流行病學59第五十九頁，共九十八頁。心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹牟∫蚍闻K疾病：胸膜疾病：胸壁疾?。合到y(tǒng)疾?。壕裨颍?0第六十頁，共九十八頁。臨床特點病種繁多臨床表現(xiàn)的差異嚴重者危及生命可救治性第六十一頁，共九十八頁。以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)的致命性疾?。杭毙怨诿}綜合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主動脈夾層張力性氣胸特點：發(fā)病急，病情變化快，死亡率高。而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后。

ACS是急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。第六十二頁，共九十八頁。我國胸痛診治現(xiàn)狀胸痛診治缺乏規(guī)范流程治療不足現(xiàn)象嚴重不能將迅速準確甄別，延誤了救治時間。STEMI再灌注治療率低：僅30%再灌注治療，其中直接PCI16.3%治療過度現(xiàn)象普遍存在近60%低危ACS接受介入治療，而2/3的高危病人未接受介入治療規(guī)范胸痛診治，簡化和優(yōu)化診治流程很有必要第六十三頁，共九十八頁。急性胸痛的診斷思維與處理對策

基本思路A

早期識別篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B

剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用

第六十四頁，共九十八頁。

疼痛的性質(zhì)疼痛發(fā)作時的活動狀態(tài)；疼痛的位置疼痛的時限疼痛加重或緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀胸痛問診內(nèi)容65第六十五頁，共九十八頁。1.發(fā)病年齡2.胸痛部位：

（1）帶狀皰疹：多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線

（2）肋骨軟骨炎：第1、2肋軟骨處隆起，局部壓痛。

（3）心絞痛與急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)

且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。

（4）食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：疼痛也位于胸骨后。

（5）自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患側(cè)劇烈胸痛。胸痛臨床表現(xiàn)第六十六頁，共九十八頁。2、胸痛性質(zhì)：刀割樣或灼痛--帶狀皰疹燒灼樣--食管病變、膈疝絞窄性伴窒息感--心絞痛、心肌梗塞陣發(fā)性剌痛--肋間神經(jīng)痛

胸背部撕裂痛--夾層A瘤隱痛、鈍痛、刺痛--胸膜炎第六十七頁，共九十八頁。3.持續(xù)時間

陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞第六十八頁，共九十八頁。4.影響胸痛的因素：心絞痛：勞累緊張可誘發(fā)，陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎：常因咳嗽或深呼吸而加劇。胸壁疾?。撼Ｓ诰植繅浩然蛐乩顒訒r加劇食管疾?。撼Ｓ谕萄适澄飼r發(fā)作或加劇反流性食管炎服藥后可減輕或消失，進食時發(fā)作或加劇第六十九頁，共九十八頁。

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││└─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

臨床分析思路第七十頁，共九十八頁。急性胸痛診治流程第七十一頁，共九十八頁。意識障礙指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

第七十二頁，共九十八頁。臨床表現(xiàn)Confusion

意識模糊Stupor

昏睡

Coma

昏迷Delirium譫妄Somnolence

嗜睡第七十三頁，共九十八頁。1.嗜睡病理性倦睡?；颊呦萑氤掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，當刺激去除后很快又再次入睡。2.意識模糊患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）。3.昏睡接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。第七十四頁，共九十八頁。①

輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。

②中度昏迷：對各種刺激均無反應，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征常改變。第七十五頁，共九十八頁。

格拉斯哥昏迷評分表（成人用）GlasgowComaScale,GCS

檢查項目反應得分

睜眼反應自動睜眼4

呼喚睜眼3

針刺后睜眼2

針刺無反應1

語言反應切題5

不切題4

含混不清（言語不清，但字意可辨）3

只有聲嘆2

毫無反應1

運動反應遵囑動作6

針刺時有推開動作（定位動作）5

針刺時有躲避反應（肢體回縮）4

針刺時有肢體屈曲3

針刺時有肢體伸直2

針刺時毫無反應1總分

3--15分正常

15分昏迷≤7分深度昏迷≥3分第七十六頁，共九十八頁。Seversystemicinfections重癥感染Intracranialdiseasesexceptinfection

顱內(nèi)非感染性疾病（腦血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷）Metabolicdisturbances內(nèi)分泌及代謝障礙Cardiovasculardiseases心血管疾病Imbalanceoffluidandelectrolyte

水電解質(zhì)平衡紊亂Intoxications外源性中毒Physicalinjuryoranoxia物理或缺氧性損害Etiology

病因第七十七頁，共九十八頁。第七十八頁，共九十八頁。第七十九頁，共九十八頁。

臨床思維方法第八十頁，共九十八頁?！搬t(yī)學家就是哲學家”希波克拉底

Hippocrates第八十一頁，共九十八頁。我國著名血液病學家鄧家棟教授

能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。

第八十二頁，共九十八頁。第八十三頁，共九十八頁。

是醫(yī)生認識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床

實踐過程中所采用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程臨床思維方法第八十四頁，共九十八頁。臨床思維的基本方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提、結(jié)論兩部分。①演繹推理：A1②歸納推理：A1③類比推理：