二五年新職工崗前培訓課件

二00六年實習生培訓

——門診部

二00六年實習生培訓——門診部1一、申請單書寫規(guī)范

1．術前明確或不明確診斷的疾病申請單：

病史摘要：主要癥狀＋時間或發(fā)現(xiàn)體征＋時間，提供慢性疾病病史。

體檢：?？企w檢＋陽性輔助檢查

診斷：不能用癥狀或體征或待查

一、申請單書寫規(guī)范1．術前明確或不明確診斷的疾病申請單：22．術后申請單：病史摘要：患者因“主訴”擬“……病”收入院，于××時間行手術，現(xiàn)術后一般情況，有無新出現(xiàn)癥狀。檢查：?？企w檢診斷：疾病術后

2．術后申請單：3二、申請單填寫注意事項

1．項目填寫齊全。2．病史摘要，體檢與診斷要符合。?？圃\斷必須有?？企w檢，慢性病診斷在病史摘要仲要提供原有慢性病診斷及時間。3．要標明診斷部位如“左腎”或“右腎”，已手術的外科病人應在原診斷后面加“術后”。4．不能以癥狀、體征、待查等代替診斷，對疑診的病例可用某某病？或排除（除外）某某病。5．要求體檢主訴無癥狀的健康人，檢查中無陽性體征發(fā)現(xiàn)，其診斷可用“除外某某病”或“體檢”；主訴有癥狀，體檢無陽性體征發(fā)現(xiàn)，診斷不能用體檢。6．實習生填寫申請單，帶教老師檢查后簽字或蓋印。

二、申請單填寫注意事項1．項目填寫齊全。4三、門診病歷書寫規(guī)范

首頁應詢問、填寫有無藥物過敏史

三、門診病歷書寫規(guī)范首頁應詢問、填寫有無藥物過敏史5二五年新職工崗前培訓6門診病歷首頁書寫規(guī)范科別：××日期：××

主訴

：主要癥狀＋時間

體檢：?？茩z查，不能用(-)代表

或發(fā)現(xiàn)體征＋時間

陰性體征。例：心肺(-)，腹部(-)現(xiàn)病史：患者約××時間前（有無明顯誘因下）出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)體征，伴或不伴具有鑒別診斷意意義的癥狀或初步診斷：

①不能用癥狀，體征或體征待查作診斷；②診斷部位明確（不（以下情況如實打勾、填寫）

能左右、上下不分）③可用“？”或既往史：（

肝炎、

高血壓、糖尿病除外“××疾病”

病史）等病史處理：①藥物

②輔助檢查

藥物過敏史：無

有

③注意事項④隨訪

家族遺傳病史：無

有

與本次發(fā)病有關的情況：無

有

醫(yī)師：帶教老師蓋印或簽可辨認全名門診病歷首頁書寫規(guī)范科別：××日期：××主7門診復診病歷書寫規(guī)范

1．不同?？萍膊【驮\：①時間；②主要癥狀＋時間或發(fā)現(xiàn)體征＋體征，提供慢性疾病病史；③體檢、診斷、處理、簽名，同首診病歷。2．同專科疾病就診：①時間；②用藥后癥狀有無好轉(zhuǎn)，有無出現(xiàn)服藥后副作用；③體檢、處理、簽名，同首診病歷。門診復診病歷書寫規(guī)范1．不同?？萍膊【驮\：8謝謝！謝謝！9演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！10二00六年實習生培訓

——門診部

二00六年實習生培訓——門診部11一、申請單書寫規(guī)范

1．術前明確或不明確診斷的疾病申請單：

病史摘要：主要癥狀＋時間或發(fā)現(xiàn)體征＋時間，提供慢性疾病病史。

體檢：?？企w檢＋陽性輔助檢查

診斷：不能用癥狀或體征或待查

一、申請單書寫規(guī)范1．術前明確或不明確診斷的疾病申請單：122．術后申請單：病史摘要：患者因“主訴”擬“……病”收入院，于××時間行手術，現(xiàn)術后一般情況，有無新出現(xiàn)癥狀。檢查：?？企w檢診斷：疾病術后

2．術后申請單：13二、申請單填寫注意事項

1．項目填寫齊全。2．病史摘要，體檢與診斷要符合。?？圃\斷必須有?？企w檢，慢性病診斷在病史摘要仲要提供原有慢性病診斷及時間。3．要標明診斷部位如“左腎”或“右腎”，已手術的外科病人應在原診斷后面加“術后”。4．不能以癥狀、體征、待查等代替診斷，對疑診的病例可用某某病？或排除（除外）某某病。5．要求體檢主訴無癥狀的健康人，檢查中無陽性體征發(fā)現(xiàn)，其診斷可用“除外某某病”或“體檢”；主訴有癥狀，體檢無陽性體征發(fā)現(xiàn)，診斷不能用體檢。6．實習生填寫申請單，帶教老師檢查后簽字或蓋印。

二、申請單填寫注意事項1．項目填寫齊全。14三、門診病歷書寫規(guī)范

首頁應詢問、填寫有無藥物過敏史

三、門診病歷書寫規(guī)范首頁應詢問、填寫有無藥物過敏史15二五年新職工崗前培訓16門診病歷首頁書寫規(guī)范科別：××日期：××

主訴

：主要癥狀＋時間

體檢：?？茩z查，不能用(-)代表

或發(fā)現(xiàn)體征＋時間

陰性體征。例：心肺(-)，腹部(-)現(xiàn)病史：患者約××時間前（有無明顯誘因下）出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)體征，伴或不伴具有鑒別診斷意意義的癥狀或初步診斷：

①不能用癥狀，體征或體征待查作診斷；②診斷部位明確（不（以下情況如實打勾、填寫）

能左右、上下不分）③可用“？”或既往史：（

肝炎、

高血壓、糖尿病除外“××疾病”

病史）等病史處理：①藥物

②輔助檢查

藥物過敏史：無

有

③注意事項④隨訪

家族遺傳病史：無

有

與本次發(fā)病有關的情況：無

有

醫(yī)師：帶教老師蓋印或簽可辨認全名門診病歷首頁書寫規(guī)范科別：××日期：××主17門診復診病歷書寫規(guī)范

1．不同專科疾病就診：①時間；②主要癥狀＋時間或發(fā)現(xiàn)體征＋體征，提供慢性疾病病史；③體檢、診斷