哮喘管理與健康教育課件

哮喘的管理與健康教育

教授碩導(dǎo)內(nèi)容簡介現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于哮喘認(rèn)識(shí)的進(jìn)展哮喘健康教育的人群哮喘健康教育的內(nèi)容哮喘管理的目標(biāo)哮喘評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)5歲以下兒童喘息的管理一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于哮喘認(rèn)識(shí)的進(jìn)展

1、明確了支氣管哮喘的本質(zhì)是一種慢性變應(yīng)性氣道炎癥，即使在緩解期氣道壁內(nèi)仍舊存在這種炎癥；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以有效地控制哮喘患者的氣道炎癥。

2、確定了以吸入技術(shù)為主要的給藥方法。這種用藥方法不僅具有起效快、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，而且不良反應(yīng)少，使長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成為可能。

3、防治哮喘是一項(xiàng)長期的任務(wù)，需要依據(jù)患者病情程度實(shí)施規(guī)范治療，在治療過程中依據(jù)治療反應(yīng)及病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。危害巨大嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量致殘、致死沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：個(gè)人／家庭／社會(huì)直接醫(yī)療花費(fèi)與間接耗資在全球造成的經(jīng)濟(jì)損失是艾滋病和結(jié)核病的總和死亡率徘徊不降哮喘每年死亡18萬人輕、中、重癥各占1/3美國0.2/10萬，中國36.7/10萬中國居全球首位，農(nóng)村為城市的2倍受教育人群兒童父母看護(hù)人員衛(wèi)生保健專家基層醫(yī)生護(hù)士藥劑師健康教育者和支持患者的人群衛(wèi)生當(dāng)局、政府二、教育建議摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.應(yīng)清楚說明：哮喘是一種慢性炎癥性疾病哮喘癥狀并不總是明顯的哮喘的潛在誘因包括：感染，鼻炎，運(yùn)動(dòng)，冷空氣和環(huán)境因素（特別是煙草煙霧）對(duì)中到重度的哮喘，堅(jiān)持每天藥物治療是關(guān)健，哪怕無癥狀時(shí)教育建議摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共識(shí)報(bào)告GINA的哮喘管理目標(biāo)GINA指南的出版GINA指南的實(shí)施?提高哮喘的管理水平三、教育內(nèi)容：

哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA同是炎癥，本質(zhì)不同Inflammation

過敏性炎癥是非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

病原微生物感染的特異性炎癥：紅、腫、痛、熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分1.教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立伙伴關(guān)系2.通過癥狀和肺功能測(cè)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘嚴(yán)重度3.避免和控制哮喘的觸發(fā)因素4.建立長期管理的藥物治療計(jì)劃5.建立管理哮喘發(fā)作的方案6.提供規(guī)律性的隨訪護(hù)理GlobalInitiativeforAsthma1994建立病人和醫(yī)生之間的伙伴關(guān)系強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者之間的伙伴關(guān)系提供自我管理訓(xùn)練技巧家庭教育持續(xù)的教育提供哮喘資料建立良好的醫(yī)患關(guān)系建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施對(duì)病人進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)哮喘教育必須成為醫(yī)患關(guān)系中的組成部分應(yīng)與固定的醫(yī)生長期合作便于醫(yī)生了解病情變化便于制定長期管理策略便于根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃確定和避免哮喘控制的觸發(fā)因素不要飼養(yǎng)寵物戒煙及避免被動(dòng)吸煙不要在室內(nèi)放置香水或香燭常換床單和枕頭不要鋪地毯避免過敏原包括：四、管理目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性加重避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)

哮喘控制哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006GINA評(píng)價(jià)哮喘控制的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)除FEV1、PEF外，有以下方法：間接：血Eos絕對(duì)值、血ECP、尿白三烯E4測(cè)定直接：誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞、呼出氣NO、BALF、支氣管粘膜活檢目前認(rèn)為：痰Eos計(jì)數(shù)是較可靠的反映氣道炎癥的方法

連續(xù)監(jiān)測(cè)PEF具有以下情況的患者需要連續(xù)監(jiān)測(cè)PEF:1、哮喘發(fā)作初期，出現(xiàn)喘息癥狀2、變換環(huán)境，包括出差3、上感后或接觸已知過敏源后4、每日用藥者需要了解用藥療效以便調(diào)整用藥5、PEF處于黃、紅區(qū)者6、需要確定個(gè)人最佳PEFR數(shù)值區(qū)間（2周）六、5歲以下兒童喘息的管理早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長肺發(fā)育成熟，多數(shù)在3歲之內(nèi)喘息消失。早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起病）：患兒主要為與呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，無過敏性疾病家族史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒12歲時(shí)仍有癥狀。遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延至成人期。應(yīng)該注意的是第1、2種類型只能通過回顧性分析才能做出鑒別兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制不宜在進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)用于3歲以內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)性

在過去的一年喘息≥3次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素為哮喘指數(shù)陽性。主要危險(xiǎn)因素：1、父母有哮喘病史2、醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3、有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素：1、有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2、外周血嗜酸性細(xì)胞≥4%

3、與感冒無關(guān)的喘息如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按照哮喘規(guī)范治療盡管存在過度治療的可能性，但與應(yīng)用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕病人癥狀和縮短病程。因此對(duì)于反復(fù)用抗生素治療無效的喘息寧愿用哮喘的診斷取代其他的診斷。作為哮喘控制藥物，白三烯調(diào)節(jié)劑現(xiàn)在具有了更顯著的地位白三烯調(diào)節(jié)劑在一定程度上可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣白三烯調(diào)節(jié)劑治療的臨床療效已在2歲以上兒童中得到證實(shí)在2—5歲有間歇性哮喘病史的兒童中，白三烯調(diào)節(jié)劑可減少病毒誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作兒童使用白三烯調(diào)節(jié)劑未顯示有安全性問題作為聯(lián)合治療，白三烯調(diào)節(jié)劑可以減少中、重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低劑量ICS癥狀控制不佳患者的癥狀幾種常見的簡易峰流速儀 峰流速儀的正確使用在峰流速儀上安裝一次性的口器站立并水平拿著峰流速儀。游標(biāo)的活動(dòng)不受限制，游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部患者深吸氣，嘴唇包緊口器，并盡可能快地呼氣。記錄結(jié)果:從步驟2重復(fù)到步驟4。選擇3次讀數(shù)的最高值，并與預(yù)計(jì)值比較提醒兒童通過峰流速儀吹氣就象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣。

峰流速值的具體應(yīng)用

個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測(cè)量兩周所吹得最高PEF值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡)

晚間PEF值-晨間PEF值日間變異率=100%

1/2(晚間PEF值+晨間PEF值)

正常情況下，每日測(cè)得PEF值不能低于個(gè)人最佳值(或預(yù)計(jì)值)的80%及日間變異率不能大于20%正常

綠區(qū)峰流速測(cè)定值的具體評(píng)價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80-100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)危險(xiǎn)

紅區(qū)警告

黃區(qū)PEFR為個(gè)人最佳值的60-80%日間變異率為20-30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診哮喘患者要堅(jiān)持做哮喘日記使用峰流速儀來監(jiān)測(cè)哮喘臨床評(píng)估哮喘的常用工具哮喘控制問卷

AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)哮喘控制測(cè)試

AsthmaControlTest(ACT)常用吸入方法及工具的選擇各年齡適用吸入裝置<2歲--霧化吸入或pMDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐<4歲--霧化吸入或pMDI+儲(chǔ)霧罐>4-6歲--可使用干粉吸入器(準(zhǔn)納器或都保)>7歲--pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)要發(fā)揮較好的作用應(yīng)是:不同病人選擇不同的藥物不同病人選擇不同的裝置.吸入治療

吸入治療中常見錯(cuò)誤不開蓋不充分搖勻不同步不屏氣忘漱口位置上下不正不充分搖勻短而快的吸呼氣忘漱口直接吸+儲(chǔ)霧罐監(jiān)測(cè)不夠?qū)е聦?duì)病情估計(jì)偏低

擁有峰流速儀僅2%，只有一半患者每天用于監(jiān)測(cè)，42％患者從未做過肺功能期望值過低只見冰山一角六、ACT（哮喘控制測(cè)試）

一個(gè)哮喘管理的新工具

很多慢性病都有自己明確的量化標(biāo)準(zhǔn)作為治療的目標(biāo)，如高血壓：把血壓穩(wěn)定在140/90mmHg或更低糖尿?。喊袶bAIC控制在7％或更低但