新生兒院內(nèi)感染課件

新生兒院內(nèi)感染防治策略形勢(shì)嚴(yán)峻高度警惕加強(qiáng)認(rèn)識(shí)防止蔓延新生兒院內(nèi)感染防治策略形勢(shì)嚴(yán)峻高度警惕1一、目前形勢(shì)2008、4第一例（46床）死亡——2009、710例——2009、912例9月份8例近日2例危急一、目前形勢(shì)2008、422例為足月兒外，其余均為早產(chǎn)兒、低出生體重兒生后即入院、暖箱；多在10~15天發(fā)??；靜脈營(yíng)養(yǎng)；抗生素（克柔）假絲酵母菌白色念珠菌熱帶酵母菌光滑念珠菌酮康唑氟康唑伊曲康唑√二性霉素B2例為足月兒外，其余均為早產(chǎn)兒、低出生體重兒（克柔）假絲酵母3哪里出了問(wèn)題？？？怎么辦？日復(fù)一日、年復(fù)一年工作像幽靈一樣散播當(dāng)務(wù)之急、重中之重哪里出了問(wèn)題？？？怎么辦？日復(fù)一日、年復(fù)一年工作當(dāng)務(wù)之急、重4二、認(rèn)識(shí)真菌定義真菌是真核細(xì)胞型微生物有細(xì)胞壁和完整的核少數(shù)為單細(xì)胞大多為多細(xì)胞能進(jìn)行有性生殖和無(wú)性繁殖種類繁多分布極廣與人關(guān)系密切二、認(rèn)識(shí)真菌定義5形態(tài)與結(jié)構(gòu)

單細(xì)胞:

圓形/卵圓形母細(xì)胞出芽并脫離母細(xì)胞成為子細(xì)胞(新的繁殖體)---

酵母菌(酵母樣菌)

多細(xì)胞:

菌絲與孢子交織成團(tuán)菌落疏松呈絲狀---絲狀菌(霉菌)

菌絲---成熟孢子在適宜條件下長(zhǎng)出芽管逐漸延長(zhǎng)呈絲狀孢子----是真菌的繁殖器官形態(tài)與結(jié)構(gòu)孢子----是真菌的繁殖器官6培養(yǎng)特性1、營(yíng)養(yǎng)要求低，沙保（Sabourand）培養(yǎng)基2、需氧3、高濕度4、淺部致病真菌22-28℃

深部致病真菌37℃5、菌落形態(tài)：酵母型、類酵母型、絲狀型培養(yǎng)特性1、營(yíng)養(yǎng)要求低，沙保（Sabourand）培養(yǎng)基7抵抗力1、耐干燥、陽(yáng)光、紫外線2、對(duì)化學(xué)消毒劑有抵抗性3、2%石炭酸、2.5%碘酊、1%升汞、

10%甲醛敏感4、抗菌素不敏感5、抗真菌藥物敏感抵抗力1、耐干燥、陽(yáng)光、紫外線8感染（外源性、內(nèi)源性）超敏反應(yīng)毒素中毒（直觀真菌中毒、霉變食物中毒）毒素致癌所致疾病感染（外源性、內(nèi)源性）所致疾病9毒素：黃曲霉毒素、鐮刀菌T-2毒素酶類：天門冬氨酸蛋白酶變應(yīng)原：菌絲、孢子致病物質(zhì)毒素：黃曲霉毒素、鐮刀菌T-2毒素致病物質(zhì)10致病菌分類假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌白假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌克柔假絲酵母菌都柏林假絲酵母菌致病菌分類假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌白假絲酵母菌近平滑假絲酵母11假絲酵母菌屬（念珠菌屬）1.臨床意義

淺部感染

:皮膚/粘膜念珠菌病(指間糜爛鵝口瘡口角炎陰道炎)

深部感染

:支氣管肺念珠菌病念珠菌性腸炎念珠菌性心內(nèi)膜炎

敗血癥條件致病菌假絲酵母菌屬（念珠菌屬）1.臨床意義條件致病菌12白假絲酵母菌假絲酵母菌屬白假絲酵母菌假絲酵母菌屬13生物學(xué)特性形態(tài)：類酵母菌型、G+、假菌絲培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基（菌落灰白、帶酵母味）抵抗力：弱生物學(xué)特性形態(tài)：類酵母菌型、G+、假菌絲14致病性感染：皮膚黏膜內(nèi)臟中樞神經(jīng)超敏反應(yīng)：變應(yīng)性皮炎哮喘致病性感染：皮膚黏膜15

白假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、腸道及陰道黏膜。機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)是其侵入機(jī)體的主要原因。可侵犯皮膚、黏膜和內(nèi)臟，表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性炎癥，大多為繼發(fā)性感染。在幾種假絲酵母菌中致病力也最強(qiáng)，目前白假絲酵母菌感染已成為臨床上的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅次于大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌假絲酵母菌致病性

白假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、腸16

白假絲酵母菌發(fā)生致病作用與多種因素有關(guān)：①黏附：其細(xì)胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮細(xì)胞的主要介導(dǎo)物。在菌體內(nèi)基因控制的轉(zhuǎn)換系統(tǒng)作用下，使孢子轉(zhuǎn)為芽管或菌絲，可促進(jìn)其黏附。②入侵：黏附于上皮細(xì)胞后，其芽管（菌絲）可直接插入細(xì)胞膜。③產(chǎn)生毒素和酶：產(chǎn)生的念珠菌毒素可抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)感染；產(chǎn)生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起組織損傷，有利于其侵入白假絲酵母菌發(fā)生致病作用與多種因素有關(guān)：17白假絲酵母菌主要引起以下感染：

1、皮膚黏膜感染：皮膚感染好發(fā)于皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、會(huì)陰部及指（趾）間等皮膚潮濕部位。黏膜感染可發(fā)生鵝口瘡、口角糜爛、外陰與陰道炎等，以鵝口瘡最為常見(jiàn)。

2、內(nèi)臟感染：?？梢鹬夤苎?、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎、腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎及心包炎等，偶爾也可引起敗血癥。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：可引起腦膜炎和腦膿腫等。常由呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)病灶播散所致。

白假絲酵母菌主要引起以下感染：

1、皮膚黏膜感染：皮膚感染18二、新生兒院內(nèi)感染院內(nèi)感染也稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(院感)系指住院期間所發(fā)生的感染，剛住院時(shí)此感染不存在也不在潛伏期內(nèi)，除非與前次住院有關(guān)。新生兒在醫(yī)院內(nèi),產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后獲得的感染均為院內(nèi)感染一般定義在住院48h后發(fā)生的感染(無(wú)明確潛伏期）而新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48h內(nèi)發(fā)?。┑母腥救鏣ORCH感染不屬于醫(yī)院感染。二、新生兒院內(nèi)感染院內(nèi)感染也稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(院感)一般定19新生兒院內(nèi)感染并不少見(jiàn)

國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率11.6%（74/638）2004-2005年臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)生率為17.5%日本(2002)7家新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的院內(nèi)感染發(fā)生率為6.66%(58/871)巴西1994-1998年某NICU院內(nèi)感染中，非中心靜脈置管相關(guān)的原發(fā)性血液感染發(fā)生率最高為54.5%，肺炎12.8%，中心靜脈置管相關(guān)的原發(fā)性血液感染9.8%新生兒院內(nèi)感染并不少見(jiàn)國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率11.6%（74/20據(jù)美國(guó)CDC1991年統(tǒng)計(jì):

住院病人中約5%有院內(nèi)感染，其中兒科0.4%，健康新生兒室0.4%，而高危新生兒室高達(dá)14%

每次院內(nèi)感染住院日平均延長(zhǎng)4天，平均每人每天多花1833美元，一年總計(jì)耗資40億。據(jù)美國(guó)CDC1991年統(tǒng)計(jì):21-成熟程度

√足月兒的感染率相對(duì)較低

√早產(chǎn)兒感染率高，特別是出生體重<1500g的，Goldmann等發(fā)現(xiàn)出生體重每減少500g,院內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加3%新生兒的易感性-成熟程度新生兒的易感性22新生兒的易感性

搶救成活的新生兒

√這些新生兒在生理及免疫方面均受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷

√天然防御屏障被破壞，如臍血管插管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管及機(jī)械通氣等

√住院時(shí)間延長(zhǎng)。新生兒的易感性

搶救成活的新生兒23-原發(fā)疾病類型

√胎糞吸入綜合征肺內(nèi)胎糞是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基

√呼吸衰竭采用機(jī)械通氣易導(dǎo)致下呼吸道感染

√嚴(yán)重感染大量長(zhǎng)期使用廣譜抗生素易造成真菌感染。

新生兒的易感性-原發(fā)疾病類型新生兒的易感性24感染部位

√血行感染在NICU最常見(jiàn),可達(dá)院內(nèi)感染的32.3%√肺炎(17.4%)

√眼耳鼻咽部感染(14.2%)

√皮膚及軟組織(10.5%)√胃腸道感染(7.8%)、√傷口感染(5.4%)感染部位

√血行感染在NICU最常見(jiàn),可達(dá)院25感染途徑外在環(huán)境因素

-外源性感染

√來(lái)源于院內(nèi)被感染或定植的工作人員、陪伴、探視者及其他病兒√被污染的醫(yī)療器械、靜脈輸入的液體、外科敷料及醫(yī)院的公共設(shè)施感染途徑外在環(huán)境因素26感染途徑√傳播途徑以工作人員的手最為重要，如新生兒室的金葡菌傳播，燒傷病房銅綠假單胞菌的傳播

√新生兒經(jīng)空氣傳播的較少感染途徑√傳播途徑以工作人員的手最為重要，如新生兒室的金葡27感染途徑內(nèi)在環(huán)境因素

-內(nèi)源性感染

√感染來(lái)自患兒正常菌群，由于患兒自身或醫(yī)療行為使患兒免疫機(jī)制受損時(shí)這些細(xì)菌異位造成感染√也可能住院后被醫(yī)院存在的致病菌先定植于體內(nèi)，然后再感染

感染途徑內(nèi)在環(huán)境因素28感染途徑√有報(bào)道在NICU住院15天后，胃腸道中60%定植有克雷伯菌、或腸桿菌、或枸櫞酸桿菌的醫(yī)院菌株，30天后達(dá)90%的定植率

√過(guò)度擁擠也可增加葡萄球菌定植感染途徑√有報(bào)道在NICU住院15天后，胃腸道中60%定植有29早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的原因

-早產(chǎn)兒存活率已明顯提高

√自身免疫功能低下

√住院時(shí)間長(zhǎng)

√較多的醫(yī)療操作:靜脈置管、氣管插管及機(jī)械通氣

√胎膜早破（PROM）

早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的原因30早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

以條件致病菌為主要致病菌

-CNS，其中表皮葡萄球是未成熟兒、長(zhǎng)期留置引流管的早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的敗血癥致病菌

-這些菌株多數(shù)來(lái)源于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療器械等

-德國(guó)某NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染中64%為表皮葡萄球菌感染早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

以條件致病菌為主要致病菌31早產(chǎn)兒院內(nèi)感染西班牙1996-1997年27家醫(yī)院新生兒室多中心回顧性報(bào)告，VLBW敗血癥發(fā)生率15.6%，≥1500g嬰兒的發(fā)生率(1.16%)p<0.001-58%分離菌株是G+菌,主要為表皮葡萄菌(42%)-G-菌占29.5%,以大腸埃希菌,克雷伯菌屬為常見(jiàn)

-真菌感染占12%早產(chǎn)兒院內(nèi)感染西班牙1996-1997年27家醫(yī)院新生兒室多32早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

澳大利亞10年多中心研究，CNS是后期早產(chǎn)兒感染最多的病原菌(占57.1%)-絕大部分感染嬰兒為＜30W的早產(chǎn)兒

-通常發(fā)生在生后1-14d之間

-CNS與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生有關(guān)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

澳大利亞10年多中心研究，CNS是后期早產(chǎn)兒33早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒尤其是VLBW嬰兒常需機(jī)械輔助呼吸早產(chǎn)兒特別是VLBW常需要長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管置管以全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）或部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）

-細(xì)菌生物膜（biofilm）國(guó)內(nèi)報(bào)告，早產(chǎn)兒PICC的感染發(fā)生率8.79%（8/91）

-嚴(yán)格無(wú)菌操作培訓(xùn)前后期，前期組感染率17.39%(8/46),后期組僅為4.4%(2/45),P<0.05早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒尤其是VLBW嬰兒常需機(jī)械輔助呼吸34近十幾年來(lái),世界范圍內(nèi)NICU中新生兒全身性真菌感染的問(wèn)題也日趨嚴(yán)重1、浙江醫(yī)大兒童醫(yī)院：2005年1~12月,

NICU收治VLBWI106例,其中假絲酵母菌感染15例,占14.15%,較前幾年發(fā)病率增高,也高于國(guó)外的假絲酵母菌感染發(fā)生率3.8%~12.9%真菌敗血癥近十幾年來(lái),世界范圍內(nèi)NICU中新生兒全身性真菌感染的問(wèn)題也352、深圳婦保院NICU于2008年5月21日-6月2日共5例住院新生兒發(fā)生熱帶假絲酵母菌感染,同期NICU患者18例,罹患率27.78%,為NICU局部熱帶假絲酵母菌暴發(fā)流行3、上海兒童醫(yī)院1995~2004年10年間NICU侵襲性霉菌感染病例：同期NICU收治的1854例患兒中32例發(fā)生霉菌感染,發(fā)生率為1·73%,死亡12例,病死率37·5%;發(fā)生霉菌感染的時(shí)間平均為入院后(10·4±7·3)d表現(xiàn)為霉菌性敗血癥、腦膜炎、腹膜炎、肺炎2、深圳婦保院36

在當(dāng)前新生兒室和NICU中，院內(nèi)感染還難以完全避免,消除新生兒室和NICU中院內(nèi)感染尚屬于需要探索課題醫(yī)院感染暴發(fā)(outbreak)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象《醫(yī)院感染管理辦法》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào)，2006年1月在當(dāng)前新生兒室和NICU中，院內(nèi)感染還難以完全避免37新生兒院內(nèi)感染爆發(fā)的客觀條件

特殊的人群各系統(tǒng)、器官發(fā)育尚未成熟對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差對(duì)疾病的抵抗力弱急危重新生兒、早產(chǎn)兒搶救成功率提高有賴于侵入性診療操作的增多住院時(shí)間延長(zhǎng)抗生素的廣泛應(yīng)用為新生兒院內(nèi)感染，甚至暴發(fā)流行增加了更多的風(fēng)險(xiǎn)

新生兒院內(nèi)感染爆發(fā)的客觀條件特殊的人群38院內(nèi)感染暴發(fā)流行相對(duì)于散發(fā)而言，

-發(fā)病時(shí)間更集中

-同一傳染來(lái)源

-癥狀、體征及輔檢查結(jié)果基本相似

-往往檢出同一種甚至同一型病原體院內(nèi)感染暴發(fā)流行相對(duì)于散發(fā)而言，39新生兒病房及NICU院內(nèi)感染暴發(fā)的高發(fā)區(qū)域!!!自上世紀(jì)80年代我國(guó)各地相繼建立新生兒病房及NICU以來(lái),院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)有報(bào)道

新生兒病房及NICU院內(nèi)感染暴發(fā)的高發(fā)區(qū)域!!!自上世紀(jì)804080年代后新生兒室感染暴發(fā)沙門菌感染:-川北某院暴發(fā)一次鼠傷寒沙門菌感染，在12名腹瀉新生兒中7例血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2人死亡

--我院也曾發(fā)生鼠傷寒沙門菌80年代后新生兒室感染暴發(fā)沙門菌感染:我院也曾發(fā)生鼠傷寒沙41柯薩奇病毒感染暴發(fā)流行北京某醫(yī)院新生兒暴發(fā)流行，1個(gè)月內(nèi)35例發(fā)病(1992)沈陽(yáng)某醫(yī)院新生兒病房暴發(fā)，49例發(fā)病(1993)杭州某醫(yī)院的8例暴發(fā)(2000)目前院感監(jiān)測(cè)普遍只做細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)病毒的監(jiān)測(cè)必須引起高度重視：柯薩奇病毒感染暴發(fā)流行北京某醫(yī)院新生兒暴發(fā)流行，1個(gè)月內(nèi)3542三、院內(nèi)感染防控措施

1、環(huán)境：房間地面、衛(wèi)生間、床頭柜、病床等徹底清潔消毒，來(lái)一次大掃除，不留死角盡可能騰出房間、周轉(zhuǎn)患兒，徹底消毒房間2、暖箱：重點(diǎn)每天分別使用84和碘伏消毒；盡可能2~3天換一次包括使用的鋪墊、甚至包被、衣物，必要時(shí)打包消毒（最好能使用醫(yī)院提供的新生兒衣服、至少是早產(chǎn)兒）三、院內(nèi)感染防控措施1、環(huán)境：433、對(duì)于目前正感染真菌的患兒，做好標(biāo)記（暖箱牌子的顏色）；盡量做好隔離和防護(hù)，避免進(jìn)一步傳播4、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的消毒衛(wèi)生——特別是手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)理人員手在院內(nèi)感染的傳播過(guò)程中起了重大作用接觸患兒前后洗手、噴消毒劑一次性紙巾擦手5、聽(tīng)診器：最好能在早產(chǎn)兒房間固定使用6、留置針：假絲酵母菌易于粘附生長(zhǎng)碘伏認(rèn)真消毒、無(wú)菌操作不要濕敷3、對(duì)于目前正感染真菌的患兒，做好標(biāo)記（暖箱牌子的顏色）；盡447、提高認(rèn)識(shí)早診斷、早治療；密切觀察病情變化一旦發(fā)現(xiàn)異常：反應(yīng)差、體溫波動(dòng)、吃奶少、呼吸和血氧不穩(wěn)定、面色和循環(huán)不好；血小板降低、C反應(yīng)蛋白增高——及時(shí)抽血培養(yǎng)必要時(shí)提早上藥或預(yù)防用藥8、注意留樣：盡可能留取患兒血液、大便、分泌物及器官組織等樣本；7、提高認(rèn)識(shí)459、積極與感控處聯(lián)系采樣（包括留置針處）監(jiān)控10、切實(shí)加強(qiáng)陪護(hù)管理住院告知、暖箱提示11、積極向醫(yī)院有關(guān)職能部門匯報(bào)，及時(shí)協(xié)助解決（保密性）12、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、善于思考問(wèn)題和解決問(wèn)題

樹(shù)立信心戰(zhàn)勝困難9、積極與感控處聯(lián)系采樣（包括留置針處）監(jiān)控樹(shù)立信心46立即隔離并積極治療患兒，盡可能將患兒放置于單獨(dú)隔離間暫停接收新入院患兒直到院內(nèi)感染完全控制為止住院新生兒能離院者盡早辦理出院。三、院內(nèi)感染防控措施

立即隔離并積極治療患兒，盡可能將患兒放置于單獨(dú)隔離間三、院內(nèi)47

尋找并控制傳染源固定設(shè)施受污染:--醫(yī)療設(shè)備

--醫(yī)用壓縮空氣源

--鼓風(fēng)機(jī)

--水槽

--配奶間

--奶加熱器

--配藥室

--呼吸機(jī)管道

--濕化器水源尋找傳染源采用拉網(wǎng)式、倒金字塔型方式尋找，爭(zhēng)取盡快確定并隔離傳染源，防治再次暴發(fā)。院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施

流動(dòng)傳染源：

--患兒

--醫(yī)務(wù)人員（包括后勤人員、清潔工人等）

--皮囊復(fù)蘇器等尋找并控制傳染源院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施流動(dòng)傳染源：48切斷傳播途徑：醫(yī)護(hù)理人員手在院內(nèi)感染的傳播過(guò)程中起了重大作用洗手習(xí)慣及意識(shí)在切斷傳播途徑方面極為重要，洗手水龍頭應(yīng)當(dāng)為感應(yīng)式擦手毛巾一人一巾一用一消毒對(duì)于感染性較強(qiáng)的病人，在檢查時(shí)建議戴一次性手套操作對(duì)于患病醫(yī)務(wù)人員即使癥狀輕微也應(yīng)立即調(diào)離新生兒室徹底消毒病房環(huán)境及相關(guān)器械院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施

切斷傳播途徑：院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施49積極留取感染的證據(jù)：盡可能留取患兒血液、大便、分泌物及器官組織等樣本，有實(shí)驗(yàn)條件可直接送檢無(wú)條件可暫時(shí)冰凍保存待檢細(xì)菌和/或細(xì)胞培養(yǎng)及血清學(xué)檢查等方法尋找病原體為患兒盡快進(jìn)行針對(duì)性的治療和流行病學(xué)調(diào)查提供依據(jù)

院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施

積極留取感染的證據(jù)：院內(nèi)感染暴發(fā)流行的防治措施50結(jié)語(yǔ)對(duì)NICU的醫(yī)院感染監(jiān)控工作提出了更高的要求

--隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高、經(jīng)濟(jì)條件的不斷改善，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒、極低、超低出生體重兒得以搶救存活高度警惕，提高對(duì)各種病原體院內(nèi)感染的警覺(jué)性

--新生兒室院內(nèi)感染暴發(fā)流行如此復(fù)雜、高危、難預(yù)見(jiàn)、難控制和可能造成的巨大損失及時(shí)措施,及時(shí)上報(bào)

--發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染暴發(fā)的苗頭

--有關(guān)部門及時(shí)協(xié)助處理。結(jié)語(yǔ)對(duì)NICU的醫(yī)院感染監(jiān)控工作提出了更高的要求51新生兒院內(nèi)感染防治策略形勢(shì)嚴(yán)峻高度警惕加強(qiáng)認(rèn)識(shí)防止蔓延新生兒院內(nèi)感染防治策略形勢(shì)嚴(yán)峻高度警惕52一、目前形勢(shì)2008、4第一例（46床）死亡——2009、710例——2009、912例9月份8例近日2例危急一、目前形勢(shì)2008、4532例為足月兒外，其余均為早產(chǎn)兒、低出生體重兒生后即入院、暖箱；多在10~15天發(fā)?。混o脈營(yíng)養(yǎng)；抗生素（克柔）假絲酵母菌白色念珠菌熱帶酵母菌光滑念珠菌酮康唑氟康唑伊曲康唑√二性霉素B2例為足月兒外，其余均為早產(chǎn)兒、低出生體重兒（克柔）假絲酵母54哪里出了問(wèn)題？？？怎么辦？日復(fù)一日、年復(fù)一年工作像幽靈一樣散播當(dāng)務(wù)之急、重中之重哪里出了問(wèn)題？？？怎么辦？日復(fù)一日、年復(fù)一年工作當(dāng)務(wù)之急、重55二、認(rèn)識(shí)真菌定義真菌是真核細(xì)胞型微生物有細(xì)胞壁和完整的核少數(shù)為單細(xì)胞大多為多細(xì)胞能進(jìn)行有性生殖和無(wú)性繁殖種類繁多分布極廣與人關(guān)系密切二、認(rèn)識(shí)真菌定義56形態(tài)與結(jié)構(gòu)

單細(xì)胞:

圓形/卵圓形母細(xì)胞出芽并脫離母細(xì)胞成為子細(xì)胞(新的繁殖體)---

酵母菌(酵母樣菌)

多細(xì)胞:

菌絲與孢子交織成團(tuán)菌落疏松呈絲狀---絲狀菌(霉菌)

菌絲---成熟孢子在適宜條件下長(zhǎng)出芽管逐漸延長(zhǎng)呈絲狀孢子----是真菌的繁殖器官形態(tài)與結(jié)構(gòu)孢子----是真菌的繁殖器官57培養(yǎng)特性1、營(yíng)養(yǎng)要求低，沙保（Sabourand）培養(yǎng)基2、需氧3、高濕度4、淺部致病真菌22-28℃

深部致病真菌37℃5、菌落形態(tài)：酵母型、類酵母型、絲狀型培養(yǎng)特性1、營(yíng)養(yǎng)要求低，沙保（Sabourand）培養(yǎng)基58抵抗力1、耐干燥、陽(yáng)光、紫外線2、對(duì)化學(xué)消毒劑有抵抗性3、2%石炭酸、2.5%碘酊、1%升汞、

10%甲醛敏感4、抗菌素不敏感5、抗真菌藥物敏感抵抗力1、耐干燥、陽(yáng)光、紫外線59感染（外源性、內(nèi)源性）超敏反應(yīng)毒素中毒（直觀真菌中毒、霉變食物中毒）毒素致癌所致疾病感染（外源性、內(nèi)源性）所致疾病60毒素：黃曲霉毒素、鐮刀菌T-2毒素酶類：天門冬氨酸蛋白酶變應(yīng)原：菌絲、孢子致病物質(zhì)毒素：黃曲霉毒素、鐮刀菌T-2毒素致病物質(zhì)61致病菌分類假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌白假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌克柔假絲酵母菌都柏林假絲酵母菌致病菌分類假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌白假絲酵母菌近平滑假絲酵母62假絲酵母菌屬（念珠菌屬）1.臨床意義

淺部感染

:皮膚/粘膜念珠菌病(指間糜爛鵝口瘡口角炎陰道炎)

深部感染

:支氣管肺念珠菌病念珠菌性腸炎念珠菌性心內(nèi)膜炎

敗血癥條件致病菌假絲酵母菌屬（念珠菌屬）1.臨床意義條件致病菌63白假絲酵母菌假絲酵母菌屬白假絲酵母菌假絲酵母菌屬64生物學(xué)特性形態(tài)：類酵母菌型、G+、假菌絲培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基（菌落灰白、帶酵母味）抵抗力：弱生物學(xué)特性形態(tài)：類酵母菌型、G+、假菌絲65致病性感染：皮膚黏膜內(nèi)臟中樞神經(jīng)超敏反應(yīng)：變應(yīng)性皮炎哮喘致病性感染：皮膚黏膜66

白假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、腸道及陰道黏膜。機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)是其侵入機(jī)體的主要原因?？汕址钙つw、黏膜和內(nèi)臟，表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性炎癥，大多為繼發(fā)性感染。在幾種假絲酵母菌中致病力也最強(qiáng)，目前白假絲酵母菌感染已成為臨床上的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅次于大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌假絲酵母菌致病性

白假絲酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、腸67

白假絲酵母菌發(fā)生致病作用與多種因素有關(guān)：①黏附：其細(xì)胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮細(xì)胞的主要介導(dǎo)物。在菌體內(nèi)基因控制的轉(zhuǎn)換系統(tǒng)作用下，使孢子轉(zhuǎn)為芽管或菌絲，可促進(jìn)其黏附。②入侵：黏附于上皮細(xì)胞后，其芽管（菌絲）可直接插入細(xì)胞膜。③產(chǎn)生毒素和酶：產(chǎn)生的念珠菌毒素可抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)感染；產(chǎn)生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起組織損傷，有利于其侵入白假絲酵母菌發(fā)生致病作用與多種因素有關(guān)：68白假絲酵母菌主要引起以下感染：

1、皮膚黏膜感染：皮膚感染好發(fā)于皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、會(huì)陰部及指（趾）間等皮膚潮濕部位。黏膜感染可發(fā)生鵝口瘡、口角糜爛、外陰與陰道炎等，以鵝口瘡最為常見(jiàn)。

2、內(nèi)臟感染：?？梢鹬夤苎?、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎、腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎及心包炎等，偶爾也可引起敗血癥。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：可引起腦膜炎和腦膿腫等。常由呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)病灶播散所致。

白假絲酵母菌主要引起以下感染：

1、皮膚黏膜感染：皮膚感染69二、新生兒院內(nèi)感染院內(nèi)感染也稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(院感)系指住院期間所發(fā)生的感染，剛住院時(shí)此感染不存在也不在潛伏期內(nèi)，除非與前次住院有關(guān)。新生兒在醫(yī)院內(nèi),產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后獲得的感染均為院內(nèi)感染一般定義在住院48h后發(fā)生的感染(無(wú)明確潛伏期）而新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48h內(nèi)發(fā)?。┑母腥救鏣ORCH感染不屬于醫(yī)院感染。二、新生兒院內(nèi)感染院內(nèi)感染也稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(院感)一般定70新生兒院內(nèi)感染并不少見(jiàn)

國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率11.6%（74/638）2004-2005年臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)生率為17.5%日本(2002)7家新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的院內(nèi)感染發(fā)生率為6.66%(58/871)巴西1994-1998年某NICU院內(nèi)感染中，非中心靜脈置管相關(guān)的原發(fā)性血液感染發(fā)生率最高為54.5%，肺炎12.8%，中心靜脈置管相關(guān)的原發(fā)性血液感染9.8%新生兒院內(nèi)感染并不少見(jiàn)國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率11.6%（74/71據(jù)美國(guó)CDC1991年統(tǒng)計(jì):

住院病人中約5%有院內(nèi)感染，其中兒科0.4%，健康新生兒室0.4%，而高危新生兒室高達(dá)14%

每次院內(nèi)感染住院日平均延長(zhǎng)4天，平均每人每天多花1833美元，一年總計(jì)耗資40億。據(jù)美國(guó)CDC1991年統(tǒng)計(jì):72-成熟程度

√足月兒的感染率相對(duì)較低

√早產(chǎn)兒感染率高，特別是出生體重<1500g的，Goldmann等發(fā)現(xiàn)出生體重每減少500g,院內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加3%新生兒的易感性-成熟程度新生兒的易感性73新生兒的易感性

搶救成活的新生兒

√這些新生兒在生理及免疫方面均受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷

√天然防御屏障被破壞，如臍血管插管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管及機(jī)械通氣等

√住院時(shí)間延長(zhǎng)。新生兒的易感性

搶救成活的新生兒74-原發(fā)疾病類型

√胎糞吸入綜合征肺內(nèi)胎糞是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基

√呼吸衰竭采用機(jī)械通氣易導(dǎo)致下呼吸道感染

√嚴(yán)重感染大量長(zhǎng)期使用廣譜抗生素易造成真菌感染。

新生兒的易感性-原發(fā)疾病類型新生兒的易感性75感染部位

√血行感染在NICU最常見(jiàn),可達(dá)院內(nèi)感染的32.3%√肺炎(17.4%)

√眼耳鼻咽部感染(14.2%)

√皮膚及軟組織(10.5%)√胃腸道感染(7.8%)、√傷口感染(5.4%)感染部位

√血行感染在NICU最常見(jiàn),可達(dá)院76感染途徑外在環(huán)境因素

-外源性感染

√來(lái)源于院內(nèi)被感染或定植的工作人員、陪伴、探視者及其他病兒√被污染的醫(yī)療器械、靜脈輸入的液體、外科敷料及醫(yī)院的公共設(shè)施感染途徑外在環(huán)境因素77感染途徑√傳播途徑以工作人員的手最為重要，如新生兒室的金葡菌傳播，燒傷病房銅綠假單胞菌的傳播

√新生兒經(jīng)空氣傳播的較少感染途徑√傳播途徑以工作人員的手最為重要，如新生兒室的金葡78感染途徑內(nèi)在環(huán)境因素

-內(nèi)源性感染

√感染來(lái)自患兒正常菌群，由于患兒自身或醫(yī)療行為使患兒免疫機(jī)制受損時(shí)這些細(xì)菌異位造成感染√也可能住院后被醫(yī)院存在的致病菌先定植于體內(nèi)，然后再感染

感染途徑內(nèi)在環(huán)境因素79感染途徑√有報(bào)道在NICU住院15天后，胃腸道中60%定植有克雷伯菌、或腸桿菌、或枸櫞酸桿菌的醫(yī)院菌株，30天后達(dá)90%的定植率

√過(guò)度擁擠也可增加葡萄球菌定植感染途徑√有報(bào)道在NICU住院15天后，胃腸道中60%定植有80早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的原因

-早產(chǎn)兒存活率已明顯提高

√自身免疫功能低下

√住院時(shí)間長(zhǎng)

√較多的醫(yī)療操作:靜脈置管、氣管插管及機(jī)械通氣

√胎膜早破（PROM）

早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的原因81早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

以條件致病菌為主要致病菌

-CNS，其中表皮葡萄球是未成熟兒、長(zhǎng)期留置引流管的早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的敗血癥致病菌

-這些菌株多數(shù)來(lái)源于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療器械等

-德國(guó)某NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染中64%為表皮葡萄球菌感染早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

以條件致病菌為主要致病菌82早產(chǎn)兒院內(nèi)感染西班牙1996-1997年27家醫(yī)院新生兒室多中心回顧性報(bào)告，VLBW敗血癥發(fā)生率15.6%，≥1500g嬰兒的發(fā)生率(1.16%)p<0.001-58%分離菌株是G+菌,主要為表皮葡萄菌(42%)-G-菌占29.5%,以大腸埃希菌,克雷伯菌屬為常見(jiàn)

-真菌感染占12%早產(chǎn)兒院內(nèi)感染西班牙1996-1997年27家醫(yī)院新生兒室多83早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

澳大利亞10年多中心研究，CNS是后期早產(chǎn)兒感染最多的病原菌(占57.1%)-絕大部分感染嬰兒為＜30W的早產(chǎn)兒

-通常發(fā)生在生后1-14d之間

-CNS與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生有關(guān)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

澳大利亞10年多中心研究，CNS是后期早產(chǎn)兒84早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒尤其是VLBW嬰兒常需機(jī)械輔助呼吸早產(chǎn)兒特別是VLBW常需要長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管置管以全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）或部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）

-細(xì)菌生物膜（biofilm）國(guó)內(nèi)報(bào)告，早產(chǎn)兒PICC的感染發(fā)生率8.79%（8/91）

-嚴(yán)格無(wú)菌操作培訓(xùn)前后期，前期組感染率17.39%(8/46),后期組僅為4.4%(2/45),P<0.05早產(chǎn)兒院內(nèi)感染早產(chǎn)兒尤其是VLBW嬰兒常需機(jī)械輔助呼吸85近十幾年來(lái),世界范圍內(nèi)NICU中新生兒全身性真菌感染的問(wèn)題也日趨嚴(yán)重1、浙江醫(yī)大兒童醫(yī)院：2005年1~12月,

NICU收治VLBWI106例,其中假絲酵母菌感染15例,占14.15%,較前幾年發(fā)病率增高,也高于國(guó)外的假絲酵母菌感染發(fā)生率3.8%~12.9%真菌敗血癥近十幾年來(lái),世界范圍內(nèi)NICU中新生兒全身性真菌感染的問(wèn)題也862、深圳婦保院NICU于2008年5月21日-6月2日共5例住院新生兒發(fā)生熱帶假絲酵母菌感染,同期NICU患者18例,罹患率27.78%,為NICU局部熱帶假絲酵母菌暴發(fā)流行3、上海兒童醫(yī)院1995~2004年10年間NICU侵襲性霉菌感染病例：同期NICU收治的1854例患兒中32例發(fā)生霉菌感染,發(fā)生率為1·73%,死亡12例,病死率37·5%;發(fā)生霉菌感染的時(shí)間平均為入院后(10·4±7·3)d表現(xiàn)為霉菌性敗血癥、腦膜炎、腹膜炎、肺炎2、深圳婦保院87

在當(dāng)前新生兒室和NICU中，院內(nèi)感染還難以完全避免,消除新生兒室和NICU中院內(nèi)感染尚屬于需要探索課題醫(yī)院感染暴發(fā)(outbreak)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象《醫(yī)院感染管理辦法》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào)，2006年1月在當(dāng)前新生兒室和NICU中，院內(nèi)感染還難以完全避免88新生兒院內(nèi)感染爆發(fā)的客觀條件

特殊的人群各系統(tǒng)、器官發(fā)育尚未成熟對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差對(duì)疾病的抵抗力弱急危重新生兒、早產(chǎn)兒搶救成功率提高有賴于侵入性診療操作的增多住院時(shí)間延長(zhǎng)抗生素的廣泛應(yīng)用為新生兒院內(nèi)感染，甚至暴發(fā)流行增加了更多的風(fēng)險(xiǎn)

新生兒院內(nèi)感染爆發(fā)的客觀條件特殊的人群89院內(nèi)感染暴發(fā)流行相對(duì)于散發(fā)而言，

-發(fā)病時(shí)間更集中

-同一傳染來(lái)源

-癥狀、體征及輔檢查結(jié)果基本相似

-往往檢出同一種甚至同一型病原體院內(nèi)感染暴發(fā)流行相對(duì)于散發(fā)而言，90新生兒病房及NICU院內(nèi)感染暴發(fā)的高發(fā)區(qū)域!!!自上世紀(jì)80年代我國(guó)各地相繼建立新生兒病房及NICU以來(lái),院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)有報(bào)道

新生兒病房及NICU院內(nèi)感染暴發(fā)的高發(fā)區(qū)域!!!自上世紀(jì)809180年代后新生兒室感染暴發(fā)沙門菌感染:-川北某院暴發(fā)一次鼠傷寒沙門菌感染，在12名腹瀉新生兒中7例血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中2人死亡

--我院也曾發(fā)生鼠傷寒沙門菌80年代后新生兒室感染暴發(fā)沙門菌感染:我院也曾發(fā)生鼠傷寒沙92柯薩奇病毒感染暴發(fā)流行北京某醫(yī)院新生兒暴發(fā)流行，1個(gè)月內(nèi)35例發(fā)病(1992)沈陽(yáng)某醫(yī)院新生兒病房暴發(fā)，49例發(fā)病(1993)杭州某醫(yī)院的8例暴發(fā)(2000)目前院感監(jiān)測(cè)普遍只做細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)病毒的監(jiān)測(cè)必須引起高度重視：柯薩奇病毒感染暴發(fā)流行北京某醫(yī)院新生兒暴發(fā)流行，1個(gè)月內(nèi)3593三、院內(nèi)感染防控措施

1、環(huán)境：房間地面、衛(wèi)生間、床頭柜、病床等徹底清潔消毒，來(lái)一次大掃除，不留死角盡可能騰出房間、周轉(zhuǎn)患兒，徹底消毒房間2、暖箱：重點(diǎn)每天分別使用84和碘伏消毒；盡可能2~3天換一次包括使用的鋪墊、甚至包被、衣物，必要時(shí)打包消毒（最好能使用醫(yī)院提