關于呼吸機使用的幾個基本問題課件

關于呼吸機使用的幾個基本問題膠南市人民醫(yī)院薛淑英關于呼吸機使用的幾個基本問題膠南市人民醫(yī)院1問題1機械通氣的目的有哪些？2機械通氣的適應癥是什么？3機械通氣的禁忌癥？4呼吸機需要調(diào)節(jié)那些參數(shù)？5常用的呼吸機模式有哪些？問題1機械通氣的目的有哪些？2機械通氣的目的有哪些?

機械通氣是一種呼吸支持技術，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。機械通氣的臨床目的如下：機械通氣的目的有哪些?

機械通氣是一種呼吸支持技術，它不能消31為糾正嚴重的呼吸性酸中毒，維持恰當?shù)姆闻萃?。主要監(jiān)測pH值和paCO2。整個過程應盡可能維持動脈血pH于正常范圍，避免忽酸忽堿的擺動；維持多高的paCO2水平即需要根據(jù)患者情況，通常需要維持paCO2于正常水平，某些特殊臨床情況，通氣的目的也許需要達到paCO2低于正常（例如有意過度通氣以降低顱內(nèi)壓），或適當高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性惡化者，或采用‘許可高碳酸血癥’通氣策略時）。1為糾正嚴重的呼吸性酸中毒，維持恰當?shù)姆闻萃?。主要監(jiān)測p42為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機械通氣的重要目的是努力維持動脈血氧合達臨床可接受水平。主要監(jiān)測paO2、SaO2和動脈血氧含量（CaO2）等指標，通過增加吸氧濃度（FiO2），增加肺泡通氣，加用呼氣末正壓（PEEP），降低氧耗等措施維持FiO2<0.6情況下，SaO2>90%[約等于paO28.0kPa(60mmHg)]。慢性呼吸衰竭患者維持SaO2>85%[或paO2>6.67kPa(50mmHg),也可以認為基本達到臨床可接受最低水平。因為SaO2由血紅蛋白和paO2決定，組織氧合和氧的輸送直接與心輸出量（Qt）和血氧含量(CaO2)相關，因此同期的目的在于迅速改善組織氧合時，這些因素也應重視。

2為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機械通氣的重要目的是努力維53為緩解呼吸窘迫。當患者自主呼吸十分困難難以忍受時，應用機械通氣可緩解呼吸窘迫，直至原發(fā)病的逆轉(zhuǎn)或改善。遇到某些特殊臨床情況，若欲改善paO2或PH至正常范圍，需應用很高的通氣條件（如高氣道壓，大潮氣量，過高PEEP或FiO2>0.6等）使患者面臨氣壓傷（或容量傷）、氧中毒高度危險時，適當降低paO2和PH的通氣目標值是合理的。3為緩解呼吸窘迫。當患者自主呼吸十分困難難以忍受時，應用機6機械通氣除了以上目的，有時也可用于以下其他目的。4為預防或治療肺不張。胸腹手術后臥床，或神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸機麻痹者易誘發(fā)肺不張。應用正壓通氣可防治肺不張，避免或糾正肺膨脹不全的各種副作用。機械通氣除了以上目的，有時也可用于以下其他目的。75為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負荷急劇增加，不堪負擔。以機械通氣代替或輔助自主呼吸，提供機械輔助功以減輕呼吸肌負荷，有利于呼吸肌疲勞的恢復。5為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負荷急劇增加86允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應用。當患者需要手術麻醉，進行某些ICU操作，或處于高度焦慮、躁狂、抽搐等疾病狀態(tài)時，機械通氣可保證應用鎮(zhèn)靜安定藥或神經(jīng)肌肉阻斷劑的安全性，而不必擔心自主呼吸受抑制的危險。6允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應用。當患者需要手術麻醉，進97為減少全身或心肌耗氧。當額外呼吸功或其他肌肉活動損害全身氧的運輸，或產(chǎn)生受損心肌的過渡負荷時，機械通氣可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或嚴重的ARDS病例。7為減少全身或心肌耗氧。當額外呼吸功或其他肌肉活動損害全身108為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性閉合性頭顱損傷，顱腦外科術后，當顱內(nèi)壓增高時，通過控制性過度通氣，使paCO2降低至3.33~4.0kPa（25~30mmHg），可使顱內(nèi)壓降低。（最好檢測顱內(nèi)壓）8為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性閉合性頭顱損傷，顱腦11機械通氣的適應癥有哪些？

常規(guī)正壓通氣的適應癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：外傷，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎，格林巴利綜合征，重癥肌無力，肌肉遲緩癥，有機磷中毒骨骼肌肉疾?。盒夭客鈧怪鶄葟澓笸?，即營養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴重營養(yǎng)不良肺部疾病：包括各種肺實質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化，重癥哮喘圍手術期：各外科手術的常規(guī)麻醉和術后管理的需要，心胸腹部和神經(jīng)外科手術，手術時間延長或需特殊體位，體弱或患有心、肺疾病者需行手術治療機械通氣的適應癥有哪些？

常規(guī)正壓通氣的適應癥122應用指征在掌握通氣支持療法的應用指征時，主要應根據(jù)患者的臨床情況?；颊叩暮粑碇笜丝勺鳛閰⒖?。①臨床指征：原則上說，凡因各種原因?qū)е聡乐睾粑ソ?，?jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者均應給與通氣支持療法。但在具體臨床實施過程中應注意以下幾點：2應用指征在掌握通氣支持療法的應用指征時，主要應根據(jù)患者13A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，隨時有窒息可能者應立即給予氣管插管和機械通氣。B因神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸肌無力或疲勞者，一般說來如肺活量小于1L或15ml/kg，可作選擇性插管和機械通氣。。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),應立即給予氣管插管和機械通氣。A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸14C嚴重哮喘患者，機械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，PaCO2大于6.0kpa(45mmHg)，對藥物治療無反應，應緊急行氣管插管和機械通氣。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能與呼吸機疲勞和進行性嚴重氣道阻塞有關，也是氣管插管和機械通氣的相對指征。因為絕大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過度，PaCO2降低（4.0~4.3kpa,即30~33mmHg）.paCO25.3kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paCO2正常已被稱為轉(zhuǎn)折點（thecross-overpoint），以提高醫(yī)生對其不祥預兆的重要性的認識。與此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的機械通氣指征既不能僅憑PaCO2水平，而應與嚴重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH小于7.2~7.25。

C嚴重哮喘患者，機械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生15④因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分鐘后PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg），paCO2高于9.3~10.7kpa（70~80mmHg），pH小于7.2~7.25，應是機械通氣的指征，并加用呼吸末正壓(PEEP)。⑤不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應是氣管插管和機械通氣的緊急指征。④因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）162成人患者機械通氣的生理學標準見表

成人患者機械通氣的生理學指標（括號內(nèi)為正常值范圍）

通氣力學潮氣量（ml/kg）<3（5~7）呼吸頻率（次/分）>35（12~20）每分通氣量（L/分）<3或>35（6~10）肺活量（ml/kg）<10~15（65~75）第1秒用力呼氣量ml/kg<10最大吸氣壓力kPa>-1.96~-2.45（-7.36~-9.8）生理死腔氣量/潮氣量>0.6（0.25~0.4）氣體交換指標PaO2(吸氧濃度>0.5)kPa<6.7（>10.7）P(A-B)O2（吸氧濃度1.0）kPa>46~60（3.3~8.6）PaCO2(kPa)>6.7~8（4.6~6.0）循環(huán)指標心輸出量(L/分)<2心臟指數(shù)（L/分/m2）<1.22成人患者機械通氣的生理學標準見表

成人患者機械通氣的173臨床上是否應用通氣支持療法，尚需考慮的因素見下表

應用通氣療法尚需考慮的因素A臨床相關因素清醒患者對氣管插管、機械通氣接受的程度，永久的智力損害或其他永久的嚴重病殘程度，既往住入監(jiān)護病房和應用間歇正壓通氣的結果基礎疾病是否可逆成功撤離通氣機的可能性是否為多器官衰竭B急性呼吸衰竭患者是否應用通氣療法的影響因素生理學指標的迅速惡化；心衰的征象-血壓下降、心率增快、尿量減少等；存在嚴重的呼吸困難和出汗；明顯應用輔助呼吸肌，腹部的矛盾運動；分泌物咳出困難；呼吸肌的嚴重疲勞，通常由呼吸頻率和PaCO2的上升趨勢來預告；意識模糊、煩躁不安和衰竭程度增加3臨床上是否應用通氣支持療法，尚需考慮的因素見下表

應用通18總之，對呼吸衰竭患者是否應用機械通氣，要根據(jù)臨床情況、基礎疾病及發(fā)展趨勢，參考生理學指標，根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)護人員的經(jīng)驗等來綜合考慮?？傊瑢粑ソ呋颊呤欠駪脵C械通氣，要根據(jù)臨床情況、基礎疾19機械通氣有哪些禁忌癥

隨著通氣技術的進步，通氣療法適應癥的擴大，其禁忌癥已較往減少。如以前認為急性心肌梗塞時因增加心臟負荷不宜應用呼吸機，但近年來的實踐已打破了這個界限。如急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫時，患者嚴重缺氧，應用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)的滲出減少，通氣/血流比例失調(diào)改善，從而提高PaO2，改善心肌缺血的狀況。對心臟負荷的影響，也因為主要影響后負荷而不致加重急性左心衰。在急性心肌梗死并發(fā)心跳驟停的復蘇搶救時，行通氣療法是復蘇成功的主要條件和有力保障。

機械通氣有哪些禁忌癥

隨著通氣技術的進步，通氣療法適應癥的擴20已發(fā)生氣壓傷如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的患者行正壓通氣，可導致張力性氣胸而危及生命，應屬通氣療法的禁忌癥。但如先給予安裝胸腔引流管，則通氣療法可照常進行。對于患有肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴重的氣壓傷，一般不易應用，但如果肺大泡并不巨大，或壁較厚，在患者伴發(fā)嚴重缺氧和二氧化碳潴留，當其他方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時，為解決患者的主要矛盾，仍可謹慎選用通氣療法，只是在同期過程中要特別注意發(fā)生氣壓傷的危險，避免過高的氣道峰壓和平臺壓并隨時做好應急措施。對于存在嚴重低血容量和休克的患者，原則上應先予以糾正后才可應用通氣療法，但如病情危急，也可同時進行。大咯血窒息，需清理呼吸道后再使用呼吸機。已發(fā)生氣壓傷如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的患者行正壓通氣，可導致21如何設置和調(diào)整常用參數(shù)？開始通氣時予設呼吸機參數(shù)，依據(jù)患者身材（身高體重）、疾病和病情、通氣需要；以后呼吸機參數(shù)的調(diào)整依據(jù)通氣療效、動脈血氣值、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的進展?，F(xiàn)代呼吸機有以下參數(shù)可供選擇：如何設置和調(diào)整常用參數(shù)？開始通氣時予設呼吸機參數(shù)，依據(jù)患者身22⑴潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設VT，定壓型呼吸機可以需通過預設吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT。成人選擇的VT一般為為5-15ml/kg體重，選擇預設VT時應考慮以下因素：患者身材、基礎VT水平、肺胸順應性、氣道阻力、呼吸機可壓縮容量的丟失（呼吸機死腔）、氧合和通氣狀況、如何避免氣壓傷（氣量傷）等。重要的是要避免局部肺泡的過渡膨脹（overdistention），這靠選擇恰當?shù)腣T來實現(xiàn)。只要VT保持在患者-呼吸機系統(tǒng)壓力-容量曲線（P-V曲線）的陡直段和保證氣道峰壓不超過3.92kPa(40mmH20)吸氣平臺壓（約等于肺泡內(nèi)壓）不超過3.43kPa（35H2O），一般可避免肺泡過度膨脹并因此導致的呼吸機所致肺損傷。⑴潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設VT，定壓型呼吸機23考慮有效vT比VT更有意義，有效vT=VT—VD，VD為死腔氣量，包括患者的生理死腔和呼吸機的死腔量，現(xiàn)代呼吸機管道順應性一般為2~3ml/cmH2O峰壓，若患者氣道峰壓為2.45kPa(25cmH2O),那么呼吸機可壓縮容量=2~3ml/cmH2O*25cmH2O=50~75ml，即為呼吸機的動態(tài)死腔氣量。定壓型呼吸機實際輸送的VT，取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應性和自主呼吸方式。

考慮有效vT比VT更有意義，有效vT=VT—VD，VD為死腔24⑵通氣頻率

選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮VT、VD/VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平?？刂仆獬扇祟l率一般為12~20次/分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預設頻率達20~25次/分，也許是必要的，取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2目標值。若選擇間歇指令通氣（IMV），開始時宜VT不變，選用IMV頻率比原先略減少，待患者適應后再逐步減少頻率直到完全自主呼吸

⑵通氣頻率選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮VT、V25若應用輔助-控制通氣（A-CMV）模式，預設備用頻率應根據(jù)通氣需要，如果患者存在呼吸性酸中毒，需要增加呼氣量，可預設比自主呼吸高的頻率，若自主呼吸頻率恰當，就預設比自主呼吸低2~4/min的備用頻率，以便患者不能觸發(fā)呼吸機時，備用頻率可保證患者的基本通氣需要。一般說來，潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間，而頻率即與呼氣時間有關，頻率越快，呼氣時間就縮短；反之，如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低氣道平均壓，避免氣體陷閉和隱性PEEP的發(fā)生，給與足夠的呼氣時間是必要的。若應用輔助-控制通氣（A-CMV）模式，預設備用頻率應根據(jù)通26⑶吸氣流速

一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇須根據(jù)患者吸氣用力水平。當應用輔助型通氣模式（吸氣靠患者觸發(fā)）時患者用力、呼吸功、患者-呼吸機的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應與患者最大吸氣需要相配，故臨床上較常用的預設吸氣流速，成人40~100L/min，平均60L/min，嬰兒約4~10L/min，取決于每分通氣量和對通氣的驅(qū)動。

⑶吸氣流速一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，吸27應用控制型通氣模式時，預設吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時間（Ti）。應用壓力預設型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關系來決定。以多快的速度達到預設壓力目標是由呼吸機制造者規(guī)定的。應用控制型通氣模式時，預設吸氣流速可低于40L/min，以便28吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD/VT和QS/QT，因此也影響PaCO2；④吸氣峰壓和Ti也直接與吸氣流速相關。吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD/29對正常的肺行機械通氣時，流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮氣量增大，有利于氣體交換，但易致局部肺泡過渡膨脹，氣體分布不均，氣壓傷危險增加；低流速時，氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布較均勻，氣壓傷危險減少。但這一理論并非完全適用患有肺疾病者。大多數(shù)患者沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些患者通過改變吸氣流速可達到較理想的氣體交換、較小的血流動力學影響和增加舒適感。對正常的肺行機械通氣時，流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮30有些呼吸機沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而是由流速波形供選擇，如方形波、減速波、加速波和正弦波。已有臨床和試驗研究證明：無論應用方形波、減速波或正弦波，對呼吸功和氣體交換的影響，基本無差別，均可提供恰當?shù)钠骄魉?，當尚無資料證明可用加速波形。流速波形只有在容量預設通氣時才可應用，而所有壓力預設型通氣，均呈成指數(shù)減速波形式以便迅速達到預設壓力目標并維持整個吸氣期壓力恒定。有些呼吸機沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而是由流速波形供選擇，31⑷

吸氣時間（或吸呼氣時比）預設吸氣時間或吸呼氣時比（I：E）要考慮通氣對血流動力學的影響，氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時應與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8~1.2秒的吸氣時間和I：E時比大約1：2~1：1.5

。應用1：2的I：E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉（airtrapping）。有些呼吸機可預設吸氣暫停時間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)充分交換，此時I：E時比的計算法為：（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間。在控制型通氣時，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長吸氣時間或增加I：E時比，但同時也加重了正壓通氣對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內(nèi)氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機同步。⑷吸氣時間（或吸呼氣時比）預設吸氣時間或吸呼氣時比（I：E32⑸觸發(fā)敏感度應用輔助或支持通氣時，呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無反應的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。呼吸機的觸發(fā)敏感度應設于最靈敏但又不致引起與患者用力無關的自發(fā)切換。因為患者呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設于-0.049~-0.196kPa（-0.5~-2cmH2O），當加用PEEP或患者氣道內(nèi)存在PEEPi時，應將觸發(fā)敏感度設置于PEEP或PEEPi-0.148kPa(-1.5cmH2O)水平。氣管插管狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。近年來，有些已應用流量觸發(fā)系統(tǒng)，這比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感，流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量觸發(fā)主要用于嬰幼兒。⑸觸發(fā)敏感度應用輔助或支持通氣時，呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)33⑹吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者的氧合狀況、PaO2目標值、PEEP水平、平均氣道壓和血液動力學狀態(tài)。機械通氣的初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至50%以下并設法維持SaO2>90%（約等于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑，在保證適當心輸出量情況下也可適當降低SaO2目標值<90%。⑹吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者的氧合狀況、34⑺呼氣末正壓(PEEP)POSITIVEEND-EXPIRATORYPRESSURE應用PEEP的好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-B)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復張；③對容量和血管肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q比例；⑤增加肺順應性，減少呼吸功。應用PEEP的副作用有：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應癥，并注意選擇最佳PEEP水平，所謂最佳PEEP水平是指能達到治療作用最好而副作用最小的PEEP。⑺呼氣末正壓(PEEP)POSITIVEEND-EX35多年來人們對如何選擇最佳PEEP進行了研究，最近已有明顯進展。PEEP最常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有確切作用，ARDS時應用PEEP應與FiO2和Ti聯(lián)合考慮，已達到PaO2（SaO2）的目標值和恰當?shù)难踺斔汀＿@種情況下要確定PEEP的上限值是困難的，但一般認為，若PEEP>2.45kPa（25cmH2O），雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的PEEP應予避免。

多年來人們對如何選擇最佳PEEP進行了研究，最近已有明顯進展36除了對氧合的影響外，另一集中關注點是如何應用恰當?shù)腜EEP防治呼吸機相關肺損傷（ventilator-inducedlunginjury）?，F(xiàn)代不少學者倡導機械通氣時常規(guī)測定呼吸系統(tǒng)壓力-容量(P-V)曲線，認為有以下好處：P-V曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點（inflectionpoint），常反映原來閉合肺單位的大量開啟。機械通氣時若加用等于或略高于拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血液動力學，若進一步增加PEEP值，雖可進一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。若PEEP值低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的積壓作用，易致呼吸機相關肺損傷。臨床初步測定結果，拐點水平的壓力約為0.78~1.18kPa（8~12cmH2O）。除了對氧合的影響外，另一集中關注點是如何應用恰當?shù)腜EEP防37COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因為①這些患者的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施校正；②這些患者常伴有嚴重肺氣腫，加用PEEP對血液動力學影響較大。但近年的研究認為：當COPD患者存在肺過度充氣和隱性PEEP（PEEPi）時，加用低水平PEEP（70%~85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可減輕吸氣負荷。但若加用PEEP超過PEEPi的85%，即可進一步加重肺過度充氣，并影響血液動力學和氣體交換。急性左心衰竭時，應用正壓通氣加用PEEP0.5~1kPa可取得病情緩解，氧合改善的好效果。嚴重的支氣管哮喘機械通氣時加用0.5~1kPaPEEP(一般不超過2.0kPa)業(yè)已證明對哮喘的治療有好處。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因為①這38機械通氣有哪些常用的模式⑴輔助通氣（assistedventilation，AV）AV由患者吸氣用力來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機就以預設的條件提供通氣輔助，壓力切換型呼吸機提供壓力輔助，容量切換型呼吸機提供容量輔助，其主要優(yōu)點是呼吸機易與自主呼吸同步。ICU中應用AV的主要理由：①使自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)；②減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；③預防呼吸肌萎縮；④減少機械通氣對血流動力學的影響；⑤有利于撤機過程。正確應用AV的關鍵是恰當調(diào)整觸發(fā)敏感度和預設通氣條件。因為呼吸機觸發(fā)和啟開吸氣活瓣需要用力，故AV為部分通氣支持方式，患者吸氣用功約占通常呼吸功的1/3，與呼吸機性能（按需活瓣敏感性和啟開延遲，壓力或容量供給系統(tǒng)的構造，呼氣回路的流量阻抗等）及觸發(fā)敏感度相關。預設通氣條件需恰當，如預設VT過大，可致呼吸性堿中毒。應用AV模式時，機械提供的通氣不能根據(jù)患者的需要調(diào)整。機械通氣有哪些常用的模式⑴輔助通氣（assistedve39控制通氣（controlledventilation,CV）CV是指患者的呼吸完全由呼吸機控制，即由呼吸機來提供全部呼吸功，實行CV時，患者呼吸用力應被有效抑制。CV常用于：①呼吸中樞嚴重抑制或暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等。②重度通氣泵衰竭，如呼吸機麻痹、胸部外傷、急性或慢性呼吸衰竭致嚴重呼吸肌疲勞等情況；可最大限度減輕呼吸機負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復疲勞。

控制通氣（controlledventilation,CV40③心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克、急性肺水腫、煩躁和焦慮的急性肺損傷（ARDS）患者，CV可增加混合靜脈血氧分壓，減輕心肺負荷，改善冠脈血流和心肌缺血。④實施“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣、許可高碳酸血癥通氣（permissivehypercapnicventilation）、有意過度通氣（閉合性顱腦外傷，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓）等情況。⑤需對患者的呼吸力學，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、呼吸功等準確測定時。但CV的缺點是：如設置條件不當，易致通氣過度或不足；也較常發(fā)生自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)，為避免兩者對抗，須應用鎮(zhèn)靜安定劑或肌肉松弛劑，從而可帶來藥物的各種副作用。應用CV時間過長，易致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。③心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克、急性肺水腫、煩躁和焦慮的急性41⑶輔助-控制通氣（assit-controlledventilation，A-CV）A-CV是將AV和CV的特點結合應用，通氣一般靠患者觸發(fā)，但以CV的預設頻率作為備用，當吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時，呼吸機以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。A-CV是目前臨床上最常用模式，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。⑶輔助-控制通氣（assit-controlledvent42A-CV的缺點：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感度預設不當，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動增加時，可能消耗呼吸功過多；②常需應用鎮(zhèn)靜劑以便自主呼吸與呼吸機同步；③若預設VT過大，易致通氣過度；④可能使COPD患者的氣體陷閉（airtrapping）加重；⑤患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動改變，自主呼吸與呼吸機不同步時，VT也改變。容量預設型A-CV時，患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度，吸氣流速（應避免少于40ml/min）及呼吸驅(qū)動（發(fā)熱、貧血、缺氧、疼痛、低血容量、神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動）相關；而壓力預設型A-CV時，只要觸發(fā)，呼吸機就提供足夠呼吸流速以迅速達到預設壓力平臺水平，患者的呼吸功一般不會消耗過多。

A-CV的缺點：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感度預設不當，尤其是患者43間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）IMV是指呼吸機按照指令，間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時，稱SIMV。理論上，IMV可根據(jù)需要提供0~100%之間任何水平的通氣支持。增加指令通氣的頻率和潮氣量，即增加通氣支持水平，減少患者的呼吸功，直至完全控制通氣。IMV和SIMV的主要優(yōu)點是：①降低平均氣道壓；②改善V/Q比例；③有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依賴；④自主呼吸易與呼吸機同步，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。IMV的主要缺點是：①可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒；②COPD患者可能加重氣體陷閉，增加PEEPi；③指令之外的自主呼吸也須經(jīng)呼吸機進行，且無通氣輔助。自主呼吸須克服呼吸機回路和氣管插管的阻力進行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負荷，且在吸氣開始后活瓣開放延遲，氣流不能馬上進入肺內(nèi)，增加患者不適感?？朔鲜霰锥说姆椒ㄓ卸阂皇窃谧灾骱粑鼤r也增加也提供通氣輔助，如增加0.5kPa的壓力支持，以克服呼吸機回路阻力；二是在吸氣回路內(nèi)持續(xù)提供恒定氣流，只要患者一開始吸氣，即可提供新鮮氣體，此法稱為“flow-by”。IMV和SIMV常作為撤機技術，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。如今他也已成為長期部分通氣支持的標準技術，用于具有部分自主呼吸能力的患者。

間歇指令通氣（synchronizedintermitte44⑸壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）PSV是在患者吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟，故又稱吸氣壓力支持（IPS）。PSV至目前ICU中最常用的通氣模式，既可作為患者的長期通氣支持模式，也可作為撤機技術應用。其主要特點是，提供的氣流方式能與患者的呼吸力學相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的呼吸生理和呼吸能力改變進行調(diào)整，提供恰當?shù)耐廨o助功，同步性能與控制通氣比較，氣道峰壓和平均氣道壓較低，因此可減少氣壓傷等并發(fā)癥?；颊邞肞SV后均較舒適。PSV的主要缺點是：當患者的氣道阻力增加或肺的順應性降低時，如不及時增加壓力支持（PS）水平，就不能保證足夠的VT..。PSV的吸氣開始靠患者觸發(fā)，沒有觸發(fā)，呼吸機即不提供呼吸支持，因此，中樞驅(qū)動受控制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV。⑸壓力支持通氣（pressuresupportventi45若欲用好PSV，須仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度和PS水平。觸發(fā)敏感度需調(diào)至最敏感而不至引起自動切換（self-cycling）的水平；常用PS水平為0.5~3.0kPa（5~30cmH2O）。選用PS的高低取決于患者的通氣需要、自主呼吸能力、肺阻力和順應性。不同肺疾病或疾病的不同階段，所需PS水平可有較大差異，正常的肺應用1.5kPa的PS，有時已可致過度通氣，而某些ARDS患者應用4.0kPa的PS仍不能達到理想通氣，過高的PS可導致過度通氣或呼吸暫停，過低的PS可致患者呼吸困難和呼吸肌疲勞。故應恰當選用PS水平。選用PS水平時，醫(yī)生需在床旁邊選用邊檢測，主要監(jiān)測VT和通氣頻率兩個指標，調(diào)整PS水平后兩指標的改變常在1~2分鐘內(nèi)觀察到。開始通常調(diào)整PS使潮氣量達8~10ml/kg，呼吸頻率15~25/min，同時觀察患者是否有呼吸困難體征，如吸氣時有無胸鎖乳突肌收縮等。隨后的觀察可借助于設置每分通氣量和通氣頻率的報警限。隨著患者病情好轉(zhuǎn)和呼吸功能的恢復，可逐漸降低PS水平。當PS降至0.5~0.8kPa時一般認為所提供的PS僅夠用于克服呼吸機回路的阻力。如能持續(xù)應用4~8小時而血氧合正常，既可認為已基本具備完全自主呼吸的能力。若欲用好PSV，須仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度和PS水平。觸發(fā)敏感度需46⑹其他通氣模式除上述通氣模式外，尚有連續(xù)氣道正壓（CPAP）、指令每分鐘氣量通氣（MMV）、反比通氣（IRV）、分側肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、容積支持通氣（VSV）、容積保障壓力支持通氣（VAPSV）、液體通氣（LV）和成比例通氣（PAV）等通氣模式。⑹其他通氣模式除上述通氣模式外，尚有連續(xù)氣道正壓（CPAP47關于呼吸機使用的幾個基本問題膠南市人民醫(yī)院薛淑英關于呼吸機使用的幾個基本問題膠南市人民醫(yī)院48問題1機械通氣的目的有哪些？2機械通氣的適應癥是什么？3機械通氣的禁忌癥？4呼吸機需要調(diào)節(jié)那些參數(shù)？5常用的呼吸機模式有哪些？問題1機械通氣的目的有哪些？49機械通氣的目的有哪些?

機械通氣是一種呼吸支持技術，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。機械通氣的臨床目的如下：機械通氣的目的有哪些?

機械通氣是一種呼吸支持技術，它不能消501為糾正嚴重的呼吸性酸中毒，維持恰當?shù)姆闻萃狻Ｖ饕O(jiān)測pH值和paCO2。整個過程應盡可能維持動脈血pH于正常范圍，避免忽酸忽堿的擺動；維持多高的paCO2水平即需要根據(jù)患者情況，通常需要維持paCO2于正常水平，某些特殊臨床情況，通氣的目的也許需要達到paCO2低于正常（例如有意過度通氣以降低顱內(nèi)壓），或適當高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性惡化者，或采用‘許可高碳酸血癥’通氣策略時）。1為糾正嚴重的呼吸性酸中毒，維持恰當?shù)姆闻萃?。主要監(jiān)測p512為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機械通氣的重要目的是努力維持動脈血氧合達臨床可接受水平。主要監(jiān)測paO2、SaO2和動脈血氧含量（CaO2）等指標，通過增加吸氧濃度（FiO2），增加肺泡通氣，加用呼氣末正壓（PEEP），降低氧耗等措施維持FiO2<0.6情況下，SaO2>90%[約等于paO28.0kPa(60mmHg)]。慢性呼吸衰竭患者維持SaO2>85%[或paO2>6.67kPa(50mmHg),也可以認為基本達到臨床可接受最低水平。因為SaO2由血紅蛋白和paO2決定，組織氧合和氧的輸送直接與心輸出量（Qt）和血氧含量(CaO2)相關，因此同期的目的在于迅速改善組織氧合時，這些因素也應重視。

2為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機械通氣的重要目的是努力維523為緩解呼吸窘迫。當患者自主呼吸十分困難難以忍受時，應用機械通氣可緩解呼吸窘迫，直至原發(fā)病的逆轉(zhuǎn)或改善。遇到某些特殊臨床情況，若欲改善paO2或PH至正常范圍，需應用很高的通氣條件（如高氣道壓，大潮氣量，過高PEEP或FiO2>0.6等）使患者面臨氣壓傷（或容量傷）、氧中毒高度危險時，適當降低paO2和PH的通氣目標值是合理的。3為緩解呼吸窘迫。當患者自主呼吸十分困難難以忍受時，應用機53機械通氣除了以上目的，有時也可用于以下其他目的。4為預防或治療肺不張。胸腹手術后臥床，或神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸機麻痹者易誘發(fā)肺不張。應用正壓通氣可防治肺不張，避免或糾正肺膨脹不全的各種副作用。機械通氣除了以上目的，有時也可用于以下其他目的。545為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負荷急劇增加，不堪負擔。以機械通氣代替或輔助自主呼吸，提供機械輔助功以減輕呼吸肌負荷，有利于呼吸肌疲勞的恢復。5為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負荷急劇增加556允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應用。當患者需要手術麻醉，進行某些ICU操作，或處于高度焦慮、躁狂、抽搐等疾病狀態(tài)時，機械通氣可保證應用鎮(zhèn)靜安定藥或神經(jīng)肌肉阻斷劑的安全性，而不必擔心自主呼吸受抑制的危險。6允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應用。當患者需要手術麻醉，進567為減少全身或心肌耗氧。當額外呼吸功或其他肌肉活動損害全身氧的運輸，或產(chǎn)生受損心肌的過渡負荷時，機械通氣可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或嚴重的ARDS病例。7為減少全身或心肌耗氧。當額外呼吸功或其他肌肉活動損害全身578為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性閉合性頭顱損傷，顱腦外科術后，當顱內(nèi)壓增高時，通過控制性過度通氣，使paCO2降低至3.33~4.0kPa（25~30mmHg），可使顱內(nèi)壓降低。（最好檢測顱內(nèi)壓）8為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性閉合性頭顱損傷，顱腦58機械通氣的適應癥有哪些？

常規(guī)正壓通氣的適應癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和鈧?，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎，格林巴利綜合征，重癥肌無力，肌肉遲緩癥，有機磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外傷，脊柱側彎后凸，即營養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴重營養(yǎng)不良肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化，重癥哮喘圍手術期：各外科手術的常規(guī)麻醉和術后管理的需要，心胸腹部和神經(jīng)外科手術，手術時間延長或需特殊體位，體弱或患有心、肺疾病者需行手術治療機械通氣的適應癥有哪些？

常規(guī)正壓通氣的適應癥592應用指征在掌握通氣支持療法的應用指征時，主要應根據(jù)患者的臨床情況。患者的呼吸生理指標可作為參考。①臨床指征：原則上說，凡因各種原因?qū)е聡乐睾粑ソ?，?jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者均應給與通氣支持療法。但在具體臨床實施過程中應注意以下幾點：2應用指征在掌握通氣支持療法的應用指征時，主要應根據(jù)患者60A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，隨時有窒息可能者應立即給予氣管插管和機械通氣。B因神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸肌無力或疲勞者，一般說來如肺活量小于1L或15ml/kg，可作選擇性插管和機械通氣。。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),應立即給予氣管插管和機械通氣。A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸61C嚴重哮喘患者，機械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，PaCO2大于6.0kpa(45mmHg)，對藥物治療無反應，應緊急行氣管插管和機械通氣。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能與呼吸機疲勞和進行性嚴重氣道阻塞有關，也是氣管插管和機械通氣的相對指征。因為絕大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過度，PaCO2降低（4.0~4.3kpa,即30~33mmHg）.paCO25.3kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paCO2正常已被稱為轉(zhuǎn)折點（thecross-overpoint），以提高醫(yī)生對其不祥預兆的重要性的認識。與此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的機械通氣指征既不能僅憑PaCO2水平，而應與嚴重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH小于7.2~7.25。

C嚴重哮喘患者，機械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生62④因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分鐘后PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg），paCO2高于9.3~10.7kpa（70~80mmHg），pH小于7.2~7.25，應是機械通氣的指征，并加用呼吸末正壓(PEEP)。⑤不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應是氣管插管和機械通氣的緊急指征。④因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）632成人患者機械通氣的生理學標準見表

成人患者機械通氣的生理學指標（括號內(nèi)為正常值范圍）

通氣力學潮氣量（ml/kg）<3（5~7）呼吸頻率（次/分）>35（12~20）每分通氣量（L/分）<3或>35（6~10）肺活量（ml/kg）<10~15（65~75）第1秒用力呼氣量ml/kg<10最大吸氣壓力kPa>-1.96~-2.45（-7.36~-9.8）生理死腔氣量/潮氣量>0.6（0.25~0.4）氣體交換指標PaO2(吸氧濃度>0.5)kPa<6.7（>10.7）P(A-B)O2（吸氧濃度1.0）kPa>46~60（3.3~8.6）PaCO2(kPa)>6.7~8（4.6~6.0）循環(huán)指標心輸出量(L/分)<2心臟指數(shù)（L/分/m2）<1.22成人患者機械通氣的生理學標準見表

成人患者機械通氣的643臨床上是否應用通氣支持療法，尚需考慮的因素見下表

應用通氣療法尚需考慮的因素A臨床相關因素清醒患者對氣管插管、機械通氣接受的程度，永久的智力損害或其他永久的嚴重病殘程度，既往住入監(jiān)護病房和應用間歇正壓通氣的結果基礎疾病是否可逆成功撤離通氣機的可能性是否為多器官衰竭B急性呼吸衰竭患者是否應用通氣療法的影響因素生理學指標的迅速惡化；心衰的征象-血壓下降、心率增快、尿量減少等；存在嚴重的呼吸困難和出汗；明顯應用輔助呼吸肌，腹部的矛盾運動；分泌物咳出困難；呼吸肌的嚴重疲勞，通常由呼吸頻率和PaCO2的上升趨勢來預告；意識模糊、煩躁不安和衰竭程度增加3臨床上是否應用通氣支持療法，尚需考慮的因素見下表

應用通65總之，對呼吸衰竭患者是否應用機械通氣，要根據(jù)臨床情況、基礎疾病及發(fā)展趨勢，參考生理學指標，根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)護人員的經(jīng)驗等來綜合考慮。總之，對呼吸衰竭患者是否應用機械通氣，要根據(jù)臨床情況、基礎疾66機械通氣有哪些禁忌癥

隨著通氣技術的進步，通氣療法適應癥的擴大，其禁忌癥已較往減少。如以前認為急性心肌梗塞時因增加心臟負荷不宜應用呼吸機，但近年來的實踐已打破了這個界限。如急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫時，患者嚴重缺氧，應用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)的滲出減少，通氣/血流比例失調(diào)改善，從而提高PaO2，改善心肌缺血的狀況。對心臟負荷的影響，也因為主要影響后負荷而不致加重急性左心衰。在急性心肌梗死并發(fā)心跳驟停的復蘇搶救時，行通氣療法是復蘇成功的主要條件和有力保障。

機械通氣有哪些禁忌癥

隨著通氣技術的進步，通氣療法適應癥的擴67已發(fā)生氣壓傷如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的患者行正壓通氣，可導致張力性氣胸而危及生命，應屬通氣療法的禁忌癥。但如先給予安裝胸腔引流管，則通氣療法可照常進行。對于患有肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴重的氣壓傷，一般不易應用，但如果肺大泡并不巨大，或壁較厚，在患者伴發(fā)嚴重缺氧和二氧化碳潴留，當其他方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時，為解決患者的主要矛盾，仍可謹慎選用通氣療法，只是在同期過程中要特別注意發(fā)生氣壓傷的危險，避免過高的氣道峰壓和平臺壓并隨時做好應急措施。對于存在嚴重低血容量和休克的患者，原則上應先予以糾正后才可應用通氣療法，但如病情危急，也可同時進行。大咯血窒息，需清理呼吸道后再使用呼吸機。已發(fā)生氣壓傷如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的患者行正壓通氣，可導致68如何設置和調(diào)整常用參數(shù)？開始通氣時予設呼吸機參數(shù)，依據(jù)患者身材（身高體重）、疾病和病情、通氣需要；以后呼吸機參數(shù)的調(diào)整依據(jù)通氣療效、動脈血氣值、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的進展?，F(xiàn)代呼吸機有以下參數(shù)可供選擇：如何設置和調(diào)整常用參數(shù)？開始通氣時予設呼吸機參數(shù)，依據(jù)患者身69⑴潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設VT，定壓型呼吸機可以需通過預設吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT。成人選擇的VT一般為為5-15ml/kg體重，選擇預設VT時應考慮以下因素：患者身材、基礎VT水平、肺胸順應性、氣道阻力、呼吸機可壓縮容量的丟失（呼吸機死腔）、氧合和通氣狀況、如何避免氣壓傷（氣量傷）等。重要的是要避免局部肺泡的過渡膨脹（overdistention），這靠選擇恰當?shù)腣T來實現(xiàn)。只要VT保持在患者-呼吸機系統(tǒng)壓力-容量曲線（P-V曲線）的陡直段和保證氣道峰壓不超過3.92kPa(40mmH20)吸氣平臺壓（約等于肺泡內(nèi)壓）不超過3.43kPa（35H2O），一般可避免肺泡過度膨脹并因此導致的呼吸機所致肺損傷。⑴潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設VT，定壓型呼吸機70考慮有效vT比VT更有意義，有效vT=VT—VD，VD為死腔氣量，包括患者的生理死腔和呼吸機的死腔量，現(xiàn)代呼吸機管道順應性一般為2~3ml/cmH2O峰壓，若患者氣道峰壓為2.45kPa(25cmH2O),那么呼吸機可壓縮容量=2~3ml/cmH2O*25cmH2O=50~75ml，即為呼吸機的動態(tài)死腔氣量。定壓型呼吸機實際輸送的VT，取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應性和自主呼吸方式。

考慮有效vT比VT更有意義，有效vT=VT—VD，VD為死腔71⑵通氣頻率

選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮VT、VD/VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平?？刂仆獬扇祟l率一般為12~20次/分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預設頻率達20~25次/分，也許是必要的，取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2目標值。若選擇間歇指令通氣（IMV），開始時宜VT不變，選用IMV頻率比原先略減少，待患者適應后再逐步減少頻率直到完全自主呼吸

⑵通氣頻率選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮VT、V72若應用輔助-控制通氣（A-CMV）模式，預設備用頻率應根據(jù)通氣需要，如果患者存在呼吸性酸中毒，需要增加呼氣量，可預設比自主呼吸高的頻率，若自主呼吸頻率恰當，就預設比自主呼吸低2~4/min的備用頻率，以便患者不能觸發(fā)呼吸機時，備用頻率可保證患者的基本通氣需要。一般說來，潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間，而頻率即與呼氣時間有關，頻率越快，呼氣時間就縮短；反之，如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低氣道平均壓，避免氣體陷閉和隱性PEEP的發(fā)生，給與足夠的呼氣時間是必要的。若應用輔助-控制通氣（A-CMV）模式，預設備用頻率應根據(jù)通73⑶吸氣流速

一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇須根據(jù)患者吸氣用力水平。當應用輔助型通氣模式（吸氣靠患者觸發(fā)）時患者用力、呼吸功、患者-呼吸機的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應與患者最大吸氣需要相配，故臨床上較常用的預設吸氣流速，成人40~100L/min，平均60L/min，嬰兒約4~10L/min，取決于每分通氣量和對通氣的驅(qū)動。

⑶吸氣流速一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，吸74應用控制型通氣模式時，預設吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時間（Ti）。應用壓力預設型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關系來決定。以多快的速度達到預設壓力目標是由呼吸機制造者規(guī)定的。應用控制型通氣模式時，預設吸氣流速可低于40L/min，以便75吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD/VT和QS/QT，因此也影響PaCO2；④吸氣峰壓和Ti也直接與吸氣流速相關。吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD/76對正常的肺行機械通氣時，流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮氣量增大，有利于氣體交換，但易致局部肺泡過渡膨脹，氣體分布不均，氣壓傷危險增加；低流速時，氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布較均勻，氣壓傷危險減少。但這一理論并非完全適用患有肺疾病者。大多數(shù)患者沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些患者通過改變吸氣流速可達到較理想的氣體交換、較小的血流動力學影響和增加舒適感。對正常的肺行機械通氣時，流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮77有些呼吸機沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而是由流速波形供選擇，如方形波、減速波、加速波和正弦波。已有臨床和試驗研究證明：無論應用方形波、減速波或正弦波，對呼吸功和氣體交換的影響，基本無差別，均可提供恰當?shù)钠骄魉?，當尚無資料證明可用加速波形。流速波形只有在容量預設通氣時才可應用，而所有壓力預設型通氣，均呈成指數(shù)減速波形式以便迅速達到預設壓力目標并維持整個吸氣期壓力恒定。有些呼吸機沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而是由流速波形供選擇，78⑷

吸氣時間（或吸呼氣時比）預設吸氣時間或吸呼氣時比（I：E）要考慮通氣對血流動力學的影響，氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時應與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8~1.2秒的吸氣時間和I：E時比大約1：2~1：1.5

。應用1：2的I：E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉（airtrapping）。有些呼吸機可預設吸氣暫停時間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)充分交換，此時I：E時比的計算法為：（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間。在控制型通氣時，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長吸氣時間或增加I：E時比，但同時也加重了正壓通氣對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內(nèi)氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機同步。⑷吸氣時間（或吸呼氣時比）預設吸氣時間或吸呼氣時比（I：E79⑸觸發(fā)敏感度應用輔助或支持通氣時，呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無反應的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。呼吸機的觸發(fā)敏感度應設于最靈敏但又不致引起與患者用力無關的自發(fā)切換。因為患者呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設于-0.049~-0.196kPa（-0.5~-2cmH2O），當加用PEEP或患者氣道內(nèi)存在PEEPi時，應將觸發(fā)敏感度設置于PEEP或PEEPi-0.148kPa(-1.5cmH2O)水平。氣管插管狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。近年來，有些已應用流量觸發(fā)系統(tǒng)，這比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感，流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量觸發(fā)主要用于嬰幼兒。⑸觸發(fā)敏感度應用輔助或支持通氣時，呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)80⑹吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者的氧合狀況、PaO2目標值、PEEP水平、平均氣道壓和血液動力學狀態(tài)。機械通氣的初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至50%以下并設法維持SaO2>90%（約等于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑，在保證適當心輸出量情況下也可適當降低SaO2目標值<90%。⑹吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者的氧合狀況、81⑺呼氣末正壓(PEEP)POSITIVEEND-EXPIRATORYPRESSURE應用PEEP的好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-B)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復張；③對容量和血管肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q比例；⑤增加肺順應性，減少呼吸功。應用PEEP的副作用有：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應癥，并注意選擇最佳PEEP水平，所謂最佳PEEP水平是指能達到治療作用最好而副作用最小的PEEP。⑺呼氣末正壓(PEEP)POSITIVEEND-EX82多年來人們對如何選擇最佳PEEP進行了研究，最近已有明顯進展。PEEP最常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有確切作用，ARDS時應用PEEP應與FiO2和Ti聯(lián)合考慮，已達到PaO2（SaO2）的目標值和恰當?shù)难踺斔?。這種情況下要確定PEEP的上限值是困難的，但一般認為，若PEEP>2.45kPa（25cmH2O），雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的PEEP應予避免。

多年來人們對如何選擇最佳PEEP進行了研究，最近已有明顯進展83除了對氧合的影響外，另一集中關注點是如何應用恰當?shù)腜EEP防治呼吸機相關肺損傷（ventilator-inducedlunginjury）?，F(xiàn)代不少學者倡導機械通氣時常規(guī)測定呼吸系統(tǒng)壓力-容量(P-V)曲線，認為有以下好處：P-V曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點（inflectionpoint），常反映原來閉合肺單位的大量開啟。機械通氣時若加用等于或略高于拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血液動力學，若進一步增加PEEP值，雖可進一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。若PEEP值低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的積壓作用，易致呼吸機相關肺損傷。臨床初步測定結果，拐點水平的壓力約為0.78~1.18kPa（8~12cmH2O）。除了對氧合的影響外，另一集中關注點是如何應用恰當?shù)腜EEP防84COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因為①這些患者的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施校正；②這些患者常伴有嚴重肺氣腫，加用PEEP對血液動力學影響較大。但近年的研究認為：當COPD患者存在肺過度充氣和隱性PEEP（PEEPi）時，加用低水平PEEP（70%~85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可減輕吸氣負荷。但若加用PEEP超過PEEPi的85%，即可進一步加重肺過度充氣，并影響血液動力學和氣體交換。急性左心衰竭時，應用正壓通氣加用PEEP0.5~1kPa可取得病情緩解，氧合改善的好效果。嚴重的支氣管哮喘機械通氣時加用0.5~1kPaPEEP(一般不超過2.0kPa)業(yè)已證明對哮喘的治療有好處。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因為①這85機械通氣有哪些常用的模式⑴輔助通氣（assistedventilation，AV）AV由患者吸氣用力來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機就以預設的條件提供通氣輔助，壓力切換型呼吸機提供壓力輔助，容量切換型呼吸機提供容量輔助，其主要優(yōu)點是呼吸機易與自主呼吸同步。ICU中應用AV的主要理由：①使自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)；②減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；③預防呼吸肌萎縮；④減少機械通氣對血流動力學的影響；⑤有利于撤機過程。正確應用AV的關鍵是恰當調(diào)整觸發(fā)敏感度和預設通氣條件。因為呼吸機觸發(fā)和啟開吸氣活瓣需要用力，故AV為部分通氣支持方式，患者吸氣用功約占通常呼吸功的1/3，與呼吸機性能（按需活瓣敏感性和啟開延遲，壓力或容量供給系統(tǒng)的構造，呼氣回路的流量阻抗等）及觸發(fā)敏感度相關。預設通氣條件需恰當，如預設VT過大，可致呼吸性堿中毒。應用AV模式時，機械提供的通氣不能根據(jù)患者的需要調(diào)整。機械通氣有哪些常用的模式⑴輔助通氣（assistedve86控制通氣（controlledventilation,CV）CV是指患者的呼吸完全由呼吸機控制，即由呼吸機來提供全部呼吸功，實行CV時，患者呼吸用力應被有效抑制。CV常用于：①呼吸中樞嚴重抑制或暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等。②重度通氣泵衰竭，如呼吸機麻痹、胸部外傷、急性或慢性呼吸衰竭致嚴重呼吸肌疲勞等情況；可最大限度減輕呼吸機負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復疲勞。

控制通氣（controlledventilation,CV87③心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克、急性肺水腫、煩躁和焦慮的急性肺損傷（ARDS）患者，CV可增加混合靜脈血氧分壓，減輕心肺負荷，改善冠脈血流和心肌缺血。④實施“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣、許可高碳酸血癥通氣（permissivehy