第章心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)第版培訓(xùn)課件

第章心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)第版第章心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)第版前言定義：心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和/或功能異常。病理生理：瓣膜狹窄使心腔內(nèi)壓力負(fù)荷增加；關(guān)閉不全時(shí)心腔容量負(fù)荷增加。這些改變可導(dǎo)致心房或心室的結(jié)構(gòu)改變和功能失常，最終出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)。病因：①風(fēng)濕炎癥（風(fēng)濕性心臟瓣膜?。畛＠奂岸獍?，其次主動(dòng)脈瓣；②退行性改變(老化)（老年退行性心臟瓣膜?。鹤畛＠奂爸鲃?dòng)脈瓣，其次二尖瓣。2前言定義：心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和/或功能異常。2豬二尖瓣3豬二尖瓣3豬二尖瓣瓣葉腱索乳頭肌4豬二尖瓣瓣葉腱索乳頭肌4豬主動(dòng)脈瓣5豬主動(dòng)脈瓣5豬三尖瓣只顯示隔瓣和后瓣6豬三尖瓣只顯示隔瓣和后瓣6三尖瓣三個(gè)瓣（去右心房）三尖瓣瓣口:三個(gè)瓣都顯示冠狀竇7三尖瓣三個(gè)瓣（去右心房）三尖瓣瓣口:三個(gè)瓣都顯示冠狀竇7內(nèi)容第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第五節(jié)多瓣膜病(自學(xué))8內(nèi)容第一節(jié)二尖瓣狹窄8第一節(jié)二尖瓣狹窄MS9第一節(jié)二尖瓣狹窄MS9病因(一)風(fēng)濕熱：主要病因(二)其他：老年二尖瓣瓣環(huán)或瓣下鈣化兒童先天性畸形病毒10病因(一)風(fēng)濕熱：主要病因10(一)風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制：是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥。產(chǎn)生的機(jī)制：細(xì)菌莢膜與人體關(guān)節(jié)、滑膜之間有共同抗原。臨床表現(xiàn)：以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等。急性發(fā)作：以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但此階段風(fēng)濕性心臟炎可造成死亡；急性發(fā)作后遺留心臟損害，尤其是瓣膜病變而形成慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病。11(一)風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制：是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)1.有前驅(qū)的鏈球菌感染的證據(jù)1，同時(shí)有2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)加2項(xiàng)次要表現(xiàn)，告知提示可能為急性風(fēng)濕熱。主要表現(xiàn)：①心臟炎②多發(fā)性關(guān)節(jié)炎③舞蹈病④環(huán)形紅斑次要表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)痛②發(fā)熱③ESR、CRP升高④PR延長(zhǎng)1咽喉拭子或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性、鏈球菌抗體效價(jià)升高。12(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)1咽喉拭子或快速鏈(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)2.例外標(biāo)準(zhǔn)①舞蹈病者②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)展的心臟炎③有風(fēng)濕病史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組β溶血性鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險(xiǎn)者。13(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)13(一)風(fēng)濕熱急性風(fēng)濕熱至少需要2年才形成二尖瓣狹窄。女性多見MS基本病理改變：瓣葉和腱索的纖維化和攣縮，瓣葉交界面互相粘連。二尖瓣呈漏斗狀二尖瓣開放受限，瓣口面積縮小，血流受阻單純MS:25%，MS伴MR：40%。14(一)風(fēng)濕熱急性風(fēng)濕熱至少需要2年才形成二尖瓣狹窄。14病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm21.5～2cm2以上為輕度；1～1.5cm2為中度；小于1cm2為重度狹窄15病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm215病理生理三部曲1.左心房壓升高：LA擴(kuò)大、房顫、血栓2.肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高：肺間質(zhì)水腫、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等3.肺動(dòng)脈壓力增高：右心室肥厚、右心衰竭右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S16病理生理三部曲右心室增大肺動(dòng)脈左房左房壓MS16171718181919臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難2.咳嗽3.咯血4.血栓栓塞5.其他：LA擴(kuò)大；右心室衰竭(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征2.心音3.心臟雜音無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐20臨床表現(xiàn)(一)癥狀無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三食欲不振腹臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫2.咳嗽：干咳無(wú)痰或泡沫痰；感染時(shí)膿痰、粘液痰3.咯血①突然大量咯血（重度MS）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血4.血栓栓塞：房顫，附壁血栓---周圍栓塞；抗凝21臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難21臨床表現(xiàn)(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征：二尖瓣面容(雙顴紺紅)2.心音：心尖區(qū)可聞及S1亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)或分裂3.雜音①心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位明顯。房顫時(shí)不明顯。②相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音③右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM22臨床表現(xiàn)(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征：二尖瓣面容(雙2323實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(一)X線檢查雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移24實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(一)X線檢查雙心房影，梨形心臟（左房右實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(二)心電圖重度MS可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚左房增大，ptfv1二尖瓣Ｐ波25實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(二)心電圖二尖瓣Ｐ波25實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚；二維UCG：可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積。26實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖26M型見“城垛樣”改變27M型見“城垛樣”改變27二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變，主動(dòng)脈瓣粘連狹窄，左房?jī)?nèi)云霧狀影。28二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變，主動(dòng)脈瓣粘連狹窄，左房?jī)?nèi)云霧狀影舒張期二尖瓣魚口樣變29舒張期二尖瓣魚口樣變29診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄。UCG可確診30診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期出現(xiàn)的雜音鑒別：1.Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)文集舒張中晚期柔和、低調(diào)隆隆樣雜音，二尖瓣相對(duì)狹窄。2.左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音3.經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等31鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期出現(xiàn)的雜音鑒別：31并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見32并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生32治療

(一)一般治療1.預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次2.無(wú)癥狀者，無(wú)特殊治療，但應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)3.呼吸困難的治療(1)竇性心律，心率快時(shí)呼吸困難，使用β受體阻滯劑、維拉帕米等(2)肺淤血造成呼吸困難時(shí)，間斷利尿、限鹽4.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：及時(shí)使用抗生素33治療(一)一般治療33治療(二)并發(fā)癥治療1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿2.急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率34治療(二)并發(fā)癥治療34治療(二)并發(fā)癥治療3.心房顫動(dòng)(1)急性快速性房顫如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律35治療(二)并發(fā)癥治療35治療(二)并發(fā)癥治療3.心房顫動(dòng)(2)慢性房顫①首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療二尖瓣狹窄②電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：適應(yīng)癥：房顫病史＜1年，LA內(nèi)徑<60mm，且無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者；復(fù)律前3后4抗凝。③不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者：控制心室率＋抗凝（華法林)。β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃36治療(二)并發(fā)癥治療36治療(二)并發(fā)癥治療4.預(yù)防栓塞陣發(fā)性或持續(xù)房顫：華法林抗凝37治療(二)并發(fā)癥治療37治療(三)手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。38治療(三)手術(shù)治療38介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法39介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄手術(shù)治療

1.二尖瓣分離術(shù)：閉式和直視2種

2.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②MS合并MR者40手術(shù)治療1.二尖瓣分離術(shù)：閉式和直視2種40預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無(wú)癥狀被確診后的患者為84％，癥狀輕者為42％，中、重度者為15％。死亡原因：心衰、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎抗凝治療后，栓塞減少；手術(shù)治療提高了生活質(zhì)量和存活率。41預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無(wú)癥狀被確診后THEEND42THEEND42第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全MRMitralinsufficiency(MI),mitralregurgitationormitralincompetence43第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全MRMitralinsufficie病因二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌等四個(gè)部分。正常的二尖瓣功能有賴于這四個(gè)部分及左心室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何一個(gè)或多個(gè)部分發(fā)生結(jié)構(gòu)異常和功能失調(diào)均可導(dǎo)致導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，當(dāng)左心室收縮時(shí)，血液反向流入左心房。Duringsystole,contractionoftheleftventriclecausesabnormalbackflow(arrow)intotheleftatrium.44病因二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌等四個(gè)部分。Dur4545病因過(guò)去風(fēng)濕熱是二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性單純二尖瓣關(guān)閉不全比例逐漸減少。非風(fēng)濕性單純二尖瓣關(guān)閉不全的病因，以腱索斷裂最常見，其次是感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣粘液變性、缺血性心臟病等。46病因過(guò)去風(fēng)濕熱是二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性單純4747一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害最為常見，占1/3，特點(diǎn)：瓣膜僵硬、縮短、變形以及腱索粘連、融合縮短。2.二尖瓣脫垂：粘液性變3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂48一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害最為常見，占1/3，特點(diǎn)：瓣膜僵硬、4949Micrographdemonstratingthickeningofthespongiosalayer(blue)inmyxomatousdegenerationoftheaorticvalve.Movat'sstain.50Micrographdemonstratingthick二、瓣環(huán)擴(kuò)大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化瓣環(huán)鈣化51二、瓣環(huán)擴(kuò)大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大瓣環(huán)鈣三、腱索先天性異常、自發(fā)性斷裂或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱的腱索斷裂。52三、腱索先天性異常、自發(fā)性斷裂或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱四、乳頭肌乳頭肌的血供來(lái)自冠脈終末分支乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全；AMI發(fā)生乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全。完全斷裂，造成嚴(yán)重致命性二尖瓣關(guān)閉不全。53四、乳頭肌乳頭肌的血供來(lái)自冠脈終末分支53乳頭肌斷裂54乳頭肌斷裂54乳頭肌斷裂55乳頭肌斷裂55病理生理一、急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代償→左心室舒張末壓急劇上升，導(dǎo)致肺淤血及急性肺水腫。56病理生理一、急性56病理生理二、慢性通過(guò)代償，左心室舒張末期容量和壓力可不增加，此時(shí)無(wú)臨床癥狀。(區(qū)別于急性期)隨著病程的延長(zhǎng)，過(guò)度的容量負(fù)荷(左心室做無(wú)用功)最終導(dǎo)致左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升(與急性相同)，此時(shí)失代償，肺靜脈和肺毛壓升高，發(fā)生肺淤血、左心衰竭。晚期肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭。57病理生理二、慢性57臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。重者很快發(fā)生急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克2.慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，繼而發(fā)生呼吸困難，晚期出現(xiàn)右心衰竭。58臨床表現(xiàn)(一)癥狀58臨床表現(xiàn)(二)體征1.急性心尖搏動(dòng)為抬舉樣搏動(dòng)。P2亢進(jìn)，S4心尖部收縮期雜音是主要體征，可聞及>3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，累及腱索、乳頭肌時(shí)可出現(xiàn)樂(lè)音性雜音。肺水腫：干濕啰音。59臨床表現(xiàn)(二)體征59臨床表現(xiàn)(二)體征2.慢性1.心界向左下擴(kuò)大（心尖搏動(dòng)向左下移位）、右心衰：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢浮腫2.S1減弱、S2分裂3.心臟雜音：典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，≥3/6級(jí)，可伴有收縮期震顫。嚴(yán)重反流時(shí)，導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)刻紋機(jī)短促的舒張中晚期隆隆樣雜音。60臨床表現(xiàn)(二)體征60二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)61二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。晚期：RV增大、二尖瓣環(huán)鈣化影。二、心電圖急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST-T改變。少數(shù)有右心室肥大征62實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查62Figure1.Volume-renderedimage.LubarskyLetal.Circulation.2007;116:e114-e115Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Normalanteriormitralvalveleaflet(blackarrow)andcaseouscalcificationofthemitralannulus(arrowheads)atposteriormitralvalveleafletareshown.Figure1.Volume-renderedimag實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖彩色多普勒血流顯像診斷MR敏感性幾乎達(dá)100%，并可對(duì)二尖瓣反流進(jìn)行半定量和定性診斷。(1)半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：反流局限于二尖瓣環(huán)附近中度：反流達(dá)到左房中部重度：反流直達(dá)左房頂部(2)定量診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度：射流面積<4cm2，每次搏動(dòng)的反流量<30ml，反流分?jǐn)?shù)<30%中度：4～8cm2，30-59ml，30-59%重度>8cm2，>60ml，>50%64實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖6465656666診斷1.急性MR的診斷突發(fā)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)典型收縮期雜音X線心影不大而肺淤血明顯具有明確病因(二尖瓣脫垂、IE、AMI、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)后）67診斷1.急性MR的診斷67診斷

2.慢性MR主要線索為心尖區(qū)典型的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左心房和左心室擴(kuò)大UCG可明確診斷急性和慢性MR68診斷2.慢性MRUCG可明確診斷急性和慢性MR68鑒別診斷1.三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣第4、5肋間全收縮期雜音，幾乎不傳導(dǎo)，少有震顫，吸氣時(shí)增強(qiáng)，伴有頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)2.室間隔缺損：胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音，粗糙而響亮，不向腋下傳導(dǎo)，可伴胸骨旁收縮期震顫3.主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第2肋間，射流性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)。4.其他：肥厚型梗阻型心肌病雜音：胸骨左緣第3、4肋間。肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音：胸骨左緣第2肋間。有賴于ECHO確診及鑒別69鑒別診斷1.三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣第4、5肋間全收縮期雜音并發(fā)癥1.心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者出現(xiàn)較晚。2.心房顫動(dòng)見于慢性重度MR者3.IE發(fā)生率較MS多見；栓塞較MS少見。70并發(fā)癥1.心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者出現(xiàn)較晚。70治療(一)內(nèi)科治療：目的是減少反流量、降低肺靜脈壓、增加CO1.急性動(dòng)脈擴(kuò)張劑(硝普鈉)：減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出血流，同時(shí)降低二尖瓣反流量和左房壓低血壓時(shí)，不宜使用，而可行IABP2.慢性無(wú)癥狀，定期隨訪，預(yù)防風(fēng)濕熱及IE已有癥狀，ACEI能降低LV溶劑，緩解癥狀。血管擴(kuò)張劑作用不大。71治療(一)內(nèi)科治療：目的是減少反流量、降低肺靜脈壓、增加CO治療(二)手術(shù)治療：是根本措施，應(yīng)在左心室功能發(fā)生不可逆損害之前進(jìn)行。1.急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)2.慢性：適應(yīng)癥：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療3.常用手術(shù)方法：二尖瓣修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)72治療(二)手術(shù)治療：是根本措施，應(yīng)在左心室功能發(fā)生不可逆損害預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高慢性MR者，可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)務(wù)癥狀，然而一旦出現(xiàn)癥狀則預(yù)后差。單純二尖瓣脫垂而無(wú)明顯反流及無(wú)SM者，大多預(yù)后良好。年齡>50歲、有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差。多數(shù)患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量改善，較內(nèi)科治療存活率明顯提高。73預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡THEEND74THEEND74第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄AS75第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄AS75病因有三種：先天性病變退行性變炎癥性病變單純性AS多為先天性或退行性，極少數(shù)為炎癥性，且男性多見76病因有三種：76病因(一)先天性畸形1.單葉瓣畸形引起嚴(yán)重的AS，導(dǎo)致嬰兒死亡，青春期前即需矯正2.二葉瓣畸形：是成人孤立性MS的常見原因。發(fā)生率1%，瓣膜纖維化、鈣化，活動(dòng)度降低而造成瓣口狹窄。結(jié)局：1/3狹窄；1/3關(guān)閉不全；1/3輕微異常。3.三葉瓣畸形：表現(xiàn)為三個(gè)半月瓣大小不等，瓣葉交界區(qū)融合。少數(shù)人表現(xiàn)為AS。77病因(一)先天性畸形77病因(二)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化65歲以上老人患病率2%。與冠脈鈣化相似。(三)風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣葉交界處融合、瓣葉纖維化、鈣化、僵硬、攣縮畸形兒引起狹窄。AS常伴AR及MS78病因(二)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化78病理生理正常成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm2。心衰癥狀：瓣口≤1.0cm2時(shí)，LV-Aorta之間收縮期的跨瓣壓差明顯，致使左心室壁向心性肥厚，其順應(yīng)性下降，致使LVEDP進(jìn)行性升高，致使LA后負(fù)荷增加；致使肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和肺動(dòng)脈壓相繼增加，出現(xiàn)心衰癥狀。心、腦缺血癥狀:(1)LV肥厚、射血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧增加；(2)主動(dòng)脈根部舒張壓降低、LVEDD增加壓迫心內(nèi)膜下血管，造成冠脈灌注減少和腦供血不足。前者造成心肌缺血和心絞痛發(fā)作，后者造成頭暈、黑蒙、暈厥心絞痛、暈厥、心衰是AS的常見三聯(lián)征79病理生理正常成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm2。心絞痛、暈厥、心衰是臨床表現(xiàn)(一)癥狀（瓣口≤1.0cm2）1.呼吸困難：勞力性呼吸困難是晚期常見的癥狀。逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸乃至肺水腫2.心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解3.暈厥多發(fā)生于勞力當(dāng)時(shí)，少數(shù)休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起心絞痛、暈厥、心衰是AS的常見三聯(lián)征80臨床表現(xiàn)(一)癥狀（瓣口≤1.0cm2）心絞痛、暈厥臨床表現(xiàn)(二）體征1.心界及外周體征：向左擴(kuò)大或者正常。細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓2.心音：S1正常，S2減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶癝43.心臟雜音：典型雜音為粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級(jí)以上，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣第1-2肋間聽診最清楚。81臨床表現(xiàn)(二）體征81實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查：心影一般不大，左心房、左心室輕度增大；升主動(dòng)脈擴(kuò)張。(二)心電圖：左室肥厚伴勞損、左房大(三)超聲心動(dòng)圖1.主動(dòng)脈瓣狹窄瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)；收縮期開放幅度減少(常<15mm)，開放速度減慢。2.LV后壁及IVS對(duì)稱性肥厚，LA可增大，主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張3.發(fā)現(xiàn)二、三葉主動(dòng)脈瓣畸形82實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查：心影一般不大，左心房、左心室實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖4.彩色多普勒可見五彩鑲嵌的射流，連續(xù)多普勒可測(cè)定血流流速。通過(guò)測(cè)定主動(dòng)脈瓣口的最大血流速度，計(jì)算最大跨瓣壓差和瓣口面積，以估計(jì)狹窄程度。輕度狹窄：射流速度<3m/s，平均壓力階差<25mmHg，瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄：射流速度3-4m/s，平均壓力階差25-40mmHg，瓣口面積1.0-1.5cm2;重度狹窄：射流速度>4m/s，平均壓力階差>40mmHg，瓣口面積<1.0cm2;83實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖83診斷典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷，確診有賴于超聲心動(dòng)圖。(一)合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心?。?二)65歲以下、單純主動(dòng)脈瓣狹窄病變者多為先天畸形(三)>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見84診斷典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷，確診有賴于超聲心動(dòng)圖。鑒別1.梗阻性肥厚型心肌?。菏湛s期二尖瓣前葉前移致使LVOT梗阻，聽診：胸骨左緣第４肋間可聞及中晚期射流性收縮期雜音，不向頸部和鎖骨下傳導(dǎo)。ECHO提示LV壁不對(duì)稱肥厚、IVS肥厚與左室后壁之比≥1.32.其他先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄85鑒別1.梗阻性肥厚型心肌?。菏湛s期二尖瓣前葉前移致使LVOT并發(fā)癥(一)心律失常:房顫、AVB。室性心律失常(二)心臟性猝死(三)心力衰竭：發(fā)生左心衰竭后自然病程縮短(四)感染性心內(nèi)膜炎(五)體循環(huán)栓塞(六)胃腸道出血：部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并出血。老年瓣膜鈣化患者，出血多為隱匿性和慢性。86并發(fā)癥(一)心律失常:房顫、AVB。室性心律失常86治療(一)內(nèi)科治療1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；2.定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定）；3.抗心律失常：出現(xiàn)房顫應(yīng)盡早轉(zhuǎn)復(fù)；4.治療心力衰竭：利尿ACEI及β受體拮抗劑不適用于AS。87治療(一)內(nèi)科治療ACEI及β受體拮抗劑不適用于AS。87治療(二)手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：不是首選。88治療(二)手術(shù)治療88預(yù)后無(wú)癥狀者，存活率與正常人群相似，3-5%可發(fā)生猝死。三聯(lián)征出現(xiàn)提示預(yù)后不良。心絞痛：5年死亡率50%暈厥：3年死亡率50%心衰：2年死亡率50%89預(yù)后無(wú)癥狀者，存活率與正常人群相似，3-5%可發(fā)生猝死。89THEEND90THEEND90第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AR91第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AR91病因主要是由主動(dòng)脈瓣本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致(一)急性AR1.感染性心內(nèi)膜炎2.胸部創(chuàng)傷3.主動(dòng)脈夾層血腫4.人工瓣膜撕裂(二)慢性AR92病因主要是由主動(dòng)脈瓣本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致92病因(二)慢性AR1.主動(dòng)脈瓣本身病變①

風(fēng)心病約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致②先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣；室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂；③感染性心內(nèi)膜炎；④退行性主動(dòng)脈瓣病變；⑤

主動(dòng)脈瓣粘液樣變93病因(二)慢性AR93病因(二)慢性AR2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張①M(fèi)arfan綜合征②梅毒性主動(dòng)脈炎③其他：高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層形成、強(qiáng)直性脊柱炎94病因(二)慢性AR94Marfan綜合征1.遺傳性結(jié)締組織并，通常累及骨、關(guān)節(jié)、眼、心臟和血管。2.典型表現(xiàn)：四肢細(xì)長(zhǎng)，韌帶和關(guān)節(jié)過(guò)伸、晶狀體脫位和升主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張。95Marfan綜合征1.遺傳性結(jié)締組織并，通常累及骨、關(guān)節(jié)、眼9696關(guān)節(jié)過(guò)伸97關(guān)節(jié)過(guò)伸97晶狀體脫位98晶狀體脫位98瘤樣擴(kuò)張99瘤樣擴(kuò)張99正常小夾層(箭頭)100正常小夾層(箭頭)100病理生理(一)急性：舒張期反流→LV容量負(fù)荷↑→LVEDP↑→LA壓↑→肺瘀血水腫(二)慢性：代償機(jī)制為L(zhǎng)VEDV↑、LV擴(kuò)張、離心性肥厚、運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力↓、HR↑心肌缺血機(jī)制：LVH↑使心肌耗氧↑、DBP↓使冠脈血流↓101病理生理(一)急性：101臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1.急性：①輕者可無(wú)癥狀；②重者可突發(fā)呼吸困難等心衰表現(xiàn)；③更重者，煩躁不安，神志模糊甚至昏迷。

2.慢性：①可多年無(wú)癥狀，維持20年以上；②反流量增加，出現(xiàn)與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。③晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)；④胸痛；心絞痛較AS少見；⑤暈厥罕見。102臨床表現(xiàn)(一)癥狀102臨床表現(xiàn)(二)體征1.慢性:

(1)面色蒼白，頭隨心搏搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性(2)心音S1減弱，A2減弱或消失(3)心臟雜音高調(diào)遞減型嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾位呼氣時(shí)明顯，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（Austin－Flint雜音）(4)周圍血管征：收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑。周圍血管征常見。103臨床表現(xiàn)(二)體征103臨床表現(xiàn)(二)體征1.急性:①重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)②S1減弱，

P2亢進(jìn)③舒張期雜音柔和、短促、低音調(diào)④無(wú)明顯周圍血管征。⑤心尖搏動(dòng)多正常⑥肺部聽診刻紋機(jī)哮鳴音、水泡音104臨床表現(xiàn)(二)體征104實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查1.慢性：左心室明顯增大，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，呈主動(dòng)脈型心臟(靴型心)。2.急性：心臟大小正常，無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征105實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查105主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室80mm106主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查左心室增大向左下增大，心腰實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(二)心電圖急性者常見竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損(三)超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲探測(cè)主動(dòng)脈瓣下方的全舒張期反流輕度AR：射流寬度<LVOT的25%，每次搏動(dòng)的反流量<30ml，反流分?jǐn)?shù)<30%中度AR：射流寬度為L(zhǎng)VOT的25-65%，每次搏動(dòng)的反流量30-59ml，反流分?jǐn)?shù)30-59%重度AR：射流寬度>LVOT的65%，每次搏動(dòng)的反流量>60ml，反流分?jǐn)?shù)>50%107實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(二)心電圖107診斷有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可助診斷慢性AR合并AS或二尖瓣病變，支持風(fēng)濕性心臟病的診斷。108診斷有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主并發(fā)癥IE較常見，常加速心衰的發(fā)生；心衰，慢性者常于晚期出現(xiàn)。急性AR出現(xiàn)較早；室性心律失常常見，但SCD少見。109并發(fā)癥IE較常見，常加速心衰的發(fā)生；109治療(一)慢性1.內(nèi)科治療無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，UCG：LV、EF預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕活動(dòng)限制重體力活動(dòng)(LV功能減低者)血管擴(kuò)張劑(尼群地平、ACEI)可延遲或減少主動(dòng)脈瓣手術(shù)的需要(LV擴(kuò)大但收縮功能正常者110治療(一)慢性110治療(一)慢性2.手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法適應(yīng)證：有癥狀和左心室功能不全無(wú)癥狀伴左心室功能低下有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無(wú)改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療111治療(一)慢性111治療(二)急性人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)為根本措施內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)112治療(二)急性112THEEND113THEEND113第章心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)第版第章心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)第版前言定義：心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和/或功能異常。病理生理：瓣膜狹窄使心腔內(nèi)壓力負(fù)荷增加；關(guān)閉不全時(shí)心腔容量負(fù)荷增加。這些改變可導(dǎo)致心房或心室的結(jié)構(gòu)改變和功能失常，最終出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)。病因：①風(fēng)濕炎癥（風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?，最常累及二尖瓣，其次主動(dòng)脈瓣；②退行性改變(老化)（老年退行性心臟瓣膜病）：最常累及主動(dòng)脈瓣，其次二尖瓣。115前言定義：心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和/或功能異常。2豬二尖瓣116豬二尖瓣3豬二尖瓣瓣葉腱索乳頭肌117豬二尖瓣瓣葉腱索乳頭肌4豬主動(dòng)脈瓣118豬主動(dòng)脈瓣5豬三尖瓣只顯示隔瓣和后瓣119豬三尖瓣只顯示隔瓣和后瓣6三尖瓣三個(gè)瓣（去右心房）三尖瓣瓣口:三個(gè)瓣都顯示冠狀竇120三尖瓣三個(gè)瓣（去右心房）三尖瓣瓣口:三個(gè)瓣都顯示冠狀竇7內(nèi)容第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第五節(jié)多瓣膜病(自學(xué))121內(nèi)容第一節(jié)二尖瓣狹窄8第一節(jié)二尖瓣狹窄MS122第一節(jié)二尖瓣狹窄MS9病因(一)風(fēng)濕熱：主要病因(二)其他：老年二尖瓣瓣環(huán)或瓣下鈣化兒童先天性畸形病毒123病因(一)風(fēng)濕熱：主要病因10(一)風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制：是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥。產(chǎn)生的機(jī)制：細(xì)菌莢膜與人體關(guān)節(jié)、滑膜之間有共同抗原。臨床表現(xiàn)：以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等。急性發(fā)作：以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但此階段風(fēng)濕性心臟炎可造成死亡；急性發(fā)作后遺留心臟損害，尤其是瓣膜病變而形成慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病。124(一)風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制：是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)1.有前驅(qū)的鏈球菌感染的證據(jù)1，同時(shí)有2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)加2項(xiàng)次要表現(xiàn)，告知提示可能為急性風(fēng)濕熱。主要表現(xiàn)：①心臟炎②多發(fā)性關(guān)節(jié)炎③舞蹈?、墉h(huán)形紅斑次要表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)痛②發(fā)熱③ESR、CRP升高④PR延長(zhǎng)1咽喉拭子或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性、鏈球菌抗體效價(jià)升高。125(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)1咽喉拭子或快速鏈(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)2.例外標(biāo)準(zhǔn)①舞蹈病者②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)展的心臟炎③有風(fēng)濕病史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組β溶血性鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險(xiǎn)者。126(一)風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年AHA)13(一)風(fēng)濕熱急性風(fēng)濕熱至少需要2年才形成二尖瓣狹窄。女性多見MS基本病理改變：瓣葉和腱索的纖維化和攣縮，瓣葉交界面互相粘連。二尖瓣呈漏斗狀二尖瓣開放受限，瓣口面積縮小，血流受阻單純MS:25%，MS伴MR：40%。127(一)風(fēng)濕熱急性風(fēng)濕熱至少需要2年才形成二尖瓣狹窄。14病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm21.5～2cm2以上為輕度；1～1.5cm2為中度；小于1cm2為重度狹窄128病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm215病理生理三部曲1.左心房壓升高：LA擴(kuò)大、房顫、血栓2.肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高：肺間質(zhì)水腫、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等3.肺動(dòng)脈壓力增高：右心室肥厚、右心衰竭右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S129病理生理三部曲右心室增大肺動(dòng)脈左房左房壓MS16130171311813219臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難2.咳嗽3.咯血4.血栓栓塞5.其他：LA擴(kuò)大；右心室衰竭(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征2.心音3.心臟雜音無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐133臨床表現(xiàn)(一)癥狀無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三食欲不振腹臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫2.咳嗽：干咳無(wú)痰或泡沫痰；感染時(shí)膿痰、粘液痰3.咯血①突然大量咯血（重度MS）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血4.血栓栓塞：房顫，附壁血栓---周圍栓塞；抗凝134臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.呼吸困難21臨床表現(xiàn)(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征：二尖瓣面容(雙顴紺紅)2.心音：心尖區(qū)可聞及S1亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)或分裂3.雜音①心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位明顯。房顫時(shí)不明顯。②相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音③右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM135臨床表現(xiàn)(二)體征1.嚴(yán)重二尖瓣狹窄的特征：二尖瓣面容(雙13623實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(一)X線檢查雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移137實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(一)X線檢查雙心房影，梨形心臟（左房右實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(二)心電圖重度MS可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚左房增大，ptfv1二尖瓣Ｐ波138實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(二)心電圖二尖瓣Ｐ波25實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚；二維UCG：可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積。139實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖26M型見“城垛樣”改變140M型見“城垛樣”改變27二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變，主動(dòng)脈瓣粘連狹窄，左房?jī)?nèi)云霧狀影。141二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變，主動(dòng)脈瓣粘連狹窄，左房?jī)?nèi)云霧狀影舒張期二尖瓣魚口樣變142舒張期二尖瓣魚口樣變29診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄。UCG可確診143診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期出現(xiàn)的雜音鑒別：1.Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)文集舒張中晚期柔和、低調(diào)隆隆樣雜音，二尖瓣相對(duì)狹窄。2.左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音3.經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等144鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期出現(xiàn)的雜音鑒別：31并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見145并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生32治療

(一)一般治療1.預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次2.無(wú)癥狀者，無(wú)特殊治療，但應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)3.呼吸困難的治療(1)竇性心律，心率快時(shí)呼吸困難，使用β受體阻滯劑、維拉帕米等(2)肺淤血造成呼吸困難時(shí)，間斷利尿、限鹽4.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：及時(shí)使用抗生素146治療(一)一般治療33治療(二)并發(fā)癥治療1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿2.急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率147治療(二)并發(fā)癥治療34治療(二)并發(fā)癥治療3.心房顫動(dòng)(1)急性快速性房顫如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律148治療(二)并發(fā)癥治療35治療(二)并發(fā)癥治療3.心房顫動(dòng)(2)慢性房顫①首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療二尖瓣狹窄②電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：適應(yīng)癥：房顫病史＜1年，LA內(nèi)徑<60mm，且無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者；復(fù)律前3后4抗凝。③不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者：控制心室率＋抗凝（華法林)。β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃149治療(二)并發(fā)癥治療36治療(二)并發(fā)癥治療4.預(yù)防栓塞陣發(fā)性或持續(xù)房顫：華法林抗凝150治療(二)并發(fā)癥治療37治療(三)手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。151治療(三)手術(shù)治療38介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法152介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄手術(shù)治療

1.二尖瓣分離術(shù)：閉式和直視2種

2.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②MS合并MR者153手術(shù)治療1.二尖瓣分離術(shù)：閉式和直視2種40預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無(wú)癥狀被確診后的患者為84％，癥狀輕者為42％，中、重度者為15％。死亡原因：心衰、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎抗凝治療后，栓塞減少；手術(shù)治療提高了生活質(zhì)量和存活率。154預(yù)后在未開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無(wú)癥狀被確診后THEEND155THEEND42第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全MRMitralinsufficiency(MI),mitralregurgitationormitralincompetence156第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全MRMitralinsufficie病因二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌等四個(gè)部分。正常的二尖瓣功能有賴于這四個(gè)部分及左心室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何一個(gè)或多個(gè)部分發(fā)生結(jié)構(gòu)異常和功能失調(diào)均可導(dǎo)致導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，當(dāng)左心室收縮時(shí)，血液反向流入左心房。Duringsystole,contractionoftheleftventriclecausesabnormalbackflow(arrow)intotheleftatrium.157病因二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌等四個(gè)部分。Dur15845病因過(guò)去風(fēng)濕熱是二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性單純二尖瓣關(guān)閉不全比例逐漸減少。非風(fēng)濕性單純二尖瓣關(guān)閉不全的病因，以腱索斷裂最常見，其次是感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣粘液變性、缺血性心臟病等。159病因過(guò)去風(fēng)濕熱是二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性單純16047一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害最為常見，占1/3，特點(diǎn)：瓣膜僵硬、縮短、變形以及腱索粘連、融合縮短。2.二尖瓣脫垂：粘液性變3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂161一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害最為常見，占1/3，特點(diǎn)：瓣膜僵硬、16249Micrographdemonstratingthickeningofthespongiosalayer(blue)inmyxomatousdegenerationoftheaorticvalve.Movat'sstain.163Micrographdemonstratingthick二、瓣環(huán)擴(kuò)大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化瓣環(huán)鈣化164二、瓣環(huán)擴(kuò)大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大瓣環(huán)鈣三、腱索先天性異常、自發(fā)性斷裂或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱的腱索斷裂。165三、腱索先天性異常、自發(fā)性斷裂或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱四、乳頭肌乳頭肌的血供來(lái)自冠脈終末分支乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全；AMI發(fā)生乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全。完全斷裂，造成嚴(yán)重致命性二尖瓣關(guān)閉不全。166四、乳頭肌乳頭肌的血供來(lái)自冠脈終末分支53乳頭肌斷裂167乳頭肌斷裂54乳頭肌斷裂168乳頭肌斷裂55病理生理一、急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代償→左心室舒張末壓急劇上升，導(dǎo)致肺淤血及急性肺水腫。169病理生理一、急性56病理生理二、慢性通過(guò)代償，左心室舒張末期容量和壓力可不增加，此時(shí)無(wú)臨床癥狀。(區(qū)別于急性期)隨著病程的延長(zhǎng)，過(guò)度的容量負(fù)荷(左心室做無(wú)用功)最終導(dǎo)致左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升(與急性相同)，此時(shí)失代償，肺靜脈和肺毛壓升高，發(fā)生肺淤血、左心衰竭。晚期肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭。170病理生理二、慢性57臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。重者很快發(fā)生急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克2.慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，繼而發(fā)生呼吸困難，晚期出現(xiàn)右心衰竭。171臨床表現(xiàn)(一)癥狀58臨床表現(xiàn)(二)體征1.急性心尖搏動(dòng)為抬舉樣搏動(dòng)。P2亢進(jìn)，S4心尖部收縮期雜音是主要體征，可聞及>3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，累及腱索、乳頭肌時(shí)可出現(xiàn)樂(lè)音性雜音。肺水腫：干濕啰音。172臨床表現(xiàn)(二)體征59臨床表現(xiàn)(二)體征2.慢性1.心界向左下擴(kuò)大（心尖搏動(dòng)向左下移位）、右心衰：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢浮腫2.S1減弱、S2分裂3.心臟雜音：典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，≥3/6級(jí)，可伴有收縮期震顫。嚴(yán)重反流時(shí)，導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)刻紋機(jī)短促的舒張中晚期隆隆樣雜音。173臨床表現(xiàn)(二)體征60二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)174二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。晚期：RV增大、二尖瓣環(huán)鈣化影。二、心電圖急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST-T改變。少數(shù)有右心室肥大征175實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查62Figure1.Volume-renderedimage.LubarskyLetal.Circulation.2007;116:e114-e115Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Normalanteriormitralvalveleaflet(blackarrow)andcaseouscalcificationofthemitralannulus(arrowheads)atposteriormitralvalveleafletareshown.Figure1.Volume-renderedimag實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖彩色多普勒血流顯像診斷MR敏感性幾乎達(dá)100%，并可對(duì)二尖瓣反流進(jìn)行半定量和定性診斷。(1)半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：反流局限于二尖瓣環(huán)附近中度：反流達(dá)到左房中部重度：反流直達(dá)左房頂部(2)定量診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度：射流面積<4cm2，每次搏動(dòng)的反流量<30ml，反流分?jǐn)?shù)<30%中度：4～8cm2，30-59ml，30-59%重度>8cm2，>60ml，>50%177實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖641786517966診斷1.急性MR的診斷突發(fā)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)典型收縮期雜音X線心影不大而肺淤血明顯具有明確病因(二尖瓣脫垂、IE、AMI、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)后）180診斷1.急性MR的診斷67診斷

2.慢性MR主要線索為心尖區(qū)典型的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左心房和左心室擴(kuò)大UCG可明確診斷急性和慢性MR181診斷2.慢性MRUCG可明確診斷急性和慢性MR68鑒別診斷1.三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣第4、5肋間全收縮期雜音，幾乎不傳導(dǎo)，少有震顫，吸氣時(shí)增強(qiáng)，伴有頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)2.室間隔缺損：胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音，粗糙而響亮，不向腋下傳導(dǎo)，可伴胸骨旁收縮期震顫3.主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第2肋間，射流性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)。4.其他：肥厚型梗阻型心肌病雜音：胸骨左緣第3、4肋間。肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音：胸骨左緣第2肋間。有賴于ECHO確診及鑒別182鑒別診斷1.三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣第4、5肋間全收縮期雜音并發(fā)癥1.心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者出現(xiàn)較晚。2.心房顫動(dòng)見于慢性重度MR者3.IE發(fā)生率較MS多見；栓塞較MS少見。183并發(fā)癥1.心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者出現(xiàn)較晚。70治療(一)內(nèi)科治療：目的是減少反流量、降低肺靜脈壓、增加CO1.急性動(dòng)脈擴(kuò)張劑(硝普鈉)：減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出血流，同時(shí)降低二尖瓣反流量和左房壓低血壓時(shí)，不宜使用，而可行IABP2.慢性無(wú)癥狀，定期隨訪，預(yù)防風(fēng)濕熱及IE已有癥狀，ACEI能降低LV溶劑，緩解癥狀。血管擴(kuò)張劑作用不大。184治療(一)內(nèi)科治療：目的是減少反流量、降低肺靜脈壓、增加CO治療(二)手術(shù)治療：是根本措施，應(yīng)在左心室功能發(fā)生不可逆損害之前進(jìn)行。1.急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)2.慢性：適應(yīng)癥：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療3.常用手術(shù)方法：二尖瓣修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)185治療(二)手術(shù)治療：是根本措施，應(yīng)在左心室功能發(fā)生不可逆損害預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高慢性MR者，可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)務(wù)癥狀，然而一旦出現(xiàn)癥狀則預(yù)后差。單純二尖瓣脫垂而無(wú)明顯反流及無(wú)SM者，大多預(yù)后良好。年齡>50歲、有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差。多數(shù)患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量改善，較內(nèi)科治療存活率明顯提高。186預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡THEEND187THEEND74第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄AS188第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄AS75病因有三種：先天性病變退行性變炎癥性病變單純性AS多為先天性或退行性，極少數(shù)為炎癥性，且男性多見189病因有三種：76病因(一)先天性畸形1.單葉瓣畸形引起嚴(yán)重的AS，導(dǎo)致嬰兒死亡，青春期前即需矯正2.二葉瓣畸形：是成人孤立性MS的常見原因。發(fā)生率1%，瓣膜纖維化、鈣化，活動(dòng)度降低而造成瓣口狹窄。結(jié)局：1/3狹窄；1/3關(guān)閉不全；1/3輕微異常。3.三葉瓣畸形：表現(xiàn)為三個(gè)半月瓣大小不等，瓣葉交界區(qū)融合。少數(shù)人表現(xiàn)為AS。190病因(一)先天性畸形77病因(二)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化65歲以上老人患病率2%。與冠脈鈣化相似。(三)風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣葉交界處融合、瓣葉纖維化、鈣化、僵硬、攣縮畸形兒引起狹窄。AS常伴AR及MS191病因(二)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化78病理生理正常成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm2。心衰癥狀：瓣口≤1.0cm2時(shí)，LV-Aorta之間收縮期的跨瓣壓差明顯，致使左心室壁向心性肥厚，其順應(yīng)性下降，致使LVEDP進(jìn)行性升高，致使LA后負(fù)荷增加；致使肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和肺動(dòng)脈壓相繼增加，出現(xiàn)心衰癥狀。心、腦缺血癥狀:(1)LV肥厚、射血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧增加；(2)主動(dòng)脈根部舒張壓降低、LVEDD增加壓迫心內(nèi)膜下血管，造成冠脈灌注減少和腦供血不足。前者造成心肌缺血和心絞痛發(fā)作，后者造成頭暈、黑蒙、暈厥心絞痛、暈厥、心衰是AS的常見三聯(lián)征192病理生理正常成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm2。心絞痛、暈厥、心衰是臨床表現(xiàn)(一)癥狀（瓣口≤1.0cm2）1.呼吸困難：勞力性呼吸困難是晚期常見的癥狀。逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸乃至肺水腫2.心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解3.暈厥多發(fā)生于勞力當(dāng)時(shí)，少數(shù)休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起心絞痛、暈厥、心衰是AS的常見三聯(lián)征193臨床表現(xiàn)(一)癥狀（瓣口≤1.0cm2）心絞痛、暈厥臨床表現(xiàn)(二）體征1.心界及外周體征：向左擴(kuò)大或者正常。細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓2.心音：S1正常，S2減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶癝43.心臟雜音：典型雜音為粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級(jí)以上，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣第1-2肋間聽診最清楚。194臨床表現(xiàn)(二）體征81實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查：心影一般不大，左心房、左心室輕度增大；升主動(dòng)脈擴(kuò)張。(二)心電圖：左室肥厚伴勞損、左房大(三)超聲心動(dòng)圖1.主動(dòng)脈瓣狹窄瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)；收縮期開放幅度減少(常<15mm)，開放速度減慢。2.LV后壁及IVS對(duì)稱性肥厚，LA可增大，主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張3.發(fā)現(xiàn)二、三葉主動(dòng)脈瓣畸形195實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)X線檢查：心影一般不大，左心房、左心室實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖4.彩色多普勒可見五彩鑲嵌的射流，連續(xù)多普勒可測(cè)定血流流速。通過(guò)測(cè)定主動(dòng)脈瓣口的最大血流速度，計(jì)算最大跨瓣壓差和瓣口面積，以估計(jì)狹窄程度。輕度狹窄：射流速度<3m/s，平均壓力階差<25mmHg，瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄：射流速度3-4m/s，平均壓力階差25-40mmHg，瓣口面積1.0-1.5cm2;重度狹窄：射流速度>4m/s，平均壓力階差>40mmHg，瓣口面積<1.0cm2;196實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(三)超聲心動(dòng)圖83診斷典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷，確診有賴于超聲心動(dòng)圖。(一)合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心??；(二)65歲以下、單純主動(dòng)脈瓣狹窄病變者多為先天畸形(三)>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見197診斷典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷，確診有賴于超聲心動(dòng)圖。鑒別1.梗阻性肥厚型心肌?。菏湛s期二尖瓣前葉前移致使LVOT梗阻，聽診：胸骨左緣第４肋間可聞及中晚期射流性收縮期雜音，不向頸部和鎖骨下傳導(dǎo)。ECHO提示LV壁不對(duì)稱肥厚、IVS肥厚與左室后壁之比≥1.32.其他先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄198鑒別1.梗阻性肥厚型心肌?。菏湛s期二尖瓣前葉前移致使LVOT并發(fā)癥(一)心律失常:房顫、AVB。室性心律失常(二)心臟性猝死(三)心力衰竭：發(fā)生左心衰竭后自然病程縮短(四)感染性心內(nèi)膜炎(五)體循環(huán)栓塞(六)胃腸道出血：部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并出血。老年瓣膜鈣化患者，出血多為隱匿性和慢性。199并發(fā)癥(一)心律失常:房顫、AVB。室性心律失常86治療(一)內(nèi)科治療1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；2.定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定）；3.抗心律失常：出現(xiàn)房顫應(yīng)盡早轉(zhuǎn)復(fù)；4.治療心力衰竭：利尿ACEI及β受體拮抗劑不適用于AS。200治療(一)內(nèi)科治療ACEI及β受體拮抗劑不適用于AS。87治療(二)手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)直視下主動(dòng)脈瓣