頭暈診斷流程臨床應(yīng)用

頭暈診斷流程臨床應(yīng)用

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院耳鼻咽喉科常惠玉

流行病學(xué)歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中頭暈或眩暈的患病率為5~10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率1.5%我國的研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%頭暈的發(fā)病隨年齡增加而呈上升趨勢，女性較男性易感，不同種族無明顯差異頭暈的概念眩暈（vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前(presuncope)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺頭暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，前庭周圍性﹥前庭中樞性前庭周圍性病因占44%~70%

BPPV（約1/2）、前庭神經(jīng)元炎（約1/4）、梅尼埃病–--最主要病因前庭中樞性占7%~11%發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5

血管性、外傷性、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等

頭暈的診斷(一)病史最重要(結(jié)構(gòu)性問詢+適當(dāng)引導(dǎo))患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎？發(fā)病形式病程伴隨癥狀或體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴(yán)重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）頭暈的診斷(二)詳細(xì)病史詢問的意義:區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈明確70~80%的頭暈病因要點:幾乎所有眩暈都不是很緊急情況，應(yīng)花時間充分詢問

頭暈的診斷(三)病史詢問中應(yīng)重視的幾個主要問題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時間位置性、變位性眩暈振動幻覺平衡障礙眩暈與聽功能眩暈與頭痛頭暈的診斷(四)眩暈病史要點眩暈發(fā)作的特點眩暈類型→旋轉(zhuǎn)性/姿勢不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時間→

BPPV—數(shù)秒~數(shù)分梅尼埃病—20分~數(shù)小時前庭神經(jīng)炎—數(shù)小時~數(shù)天精神心理性—數(shù)周~數(shù)月激發(fā)/加重因素→前庭神經(jīng)炎—無雙側(cè)前庭功能低下—行走

BPPV—頭外淋巴漏、SCD—咳嗽、壓力、強(qiáng)聲耳科癥狀→聽力改變、耳鳴

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→神志、肢體麻木、吞咽困難、頭暈的診斷(五)非眩暈的頭暈病史要點系統(tǒng)疾病：心、腦血管病史，頭顱外傷服用藥物精神狀況實驗室檢查查的建議耳科及神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)檢查查生命體征、、心臟、腦腦神經(jīng)、聽聽力及共濟(jì)濟(jì)運(yùn)動的檢檢查眩暈常規(guī)行行Dix-Hallpike檢查懷疑前庭（（外周或中中樞）病變變-前庭功功能檢查中樞性眩暈暈行影像學(xué)學(xué)檢查過度依賴輔輔助檢查（（如頭或頸頸椎的CT/MRI、TCD等），對其臨床局局限性認(rèn)識識不足。不推薦對未未加選擇的的頭暈患者者進(jìn)行各種種輔助檢查查眩暈診斷的的構(gòu)建病史：癥狀狀、體征的的判斷，得得出初步的的方向性診斷前庭功能檢檢查：證實實前庭損傷傷的側(cè)別及及真實性其他檢查：：聽力學(xué)相相關(guān)評價其他可用于于病因等判判斷的檢查查體會癥狀重于體體征，多為為周圍性體征重于癥癥狀，多為為中樞性數(shù)分鐘做不不出診斷，，可能較難難診斷奇怪的癥狀狀如果沒有有客觀體征征相伴，多多數(shù)由非器器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭頭暈的主要要病因是前前庭周圍性性、精神性性和系統(tǒng)疾病眩暈的治療療前庭疾病的的治療原則則藥物治療：：針對病因因、控制癥癥狀通過修復(fù)性性或破壞性性技術(shù)的外外科手段穩(wěn)穩(wěn)定前庭終終末器官或前庭庭神經(jīng)病變變觀察、安撫撫及給患者者提供咨詢詢學(xué)會帶病病生活前庭康復(fù)治治療BPPV的治療BPPV約占眩暈患患者的30%耳石復(fù)位治治療是最有有效的治療療方法藥物治療主主要是抗吐吐。可在進(jìn)進(jìn)行體位鍛鍛煉或耳石石復(fù)位前服用。水平平半規(guī)管易易于出現(xiàn)嘔嘔吐其他根據(jù)病病因的藥物物治療外科干預(yù)梅尼埃病治治療輕度發(fā)作：：可以選擇擇氯硝西泮泮、西地泮泮、氯羥安安定等重度發(fā)作：：肌注、靜靜脈、舌下下含服或栓栓劑給藥患者可預(yù)見見發(fā)作：提提前服用抗抗暈藥，可可避免嚴(yán)重重發(fā)作一般限制：：飲食限鹽鹽，戒咖啡啡、煙酒利尿劑：減減輕癥狀、、減少發(fā)作作頻率，并并延緩聽力力進(jìn)行性損損害。老年年人和已限鹽鹽者要預(yù)防防低鈉血癥癥，注意監(jiān)監(jiān)測血電解解質(zhì)或隔日日給藥倍他司丁類類藥物：敏敏使朗鈣通道拮抗抗劑：鹽酸酸氟桂利嗪嗪、尼莫地地平激素外科干預(yù)前庭神經(jīng)炎炎的治療發(fā)病早期適適當(dāng)臥床休休息，避免免刺激適當(dāng)使用前前庭抑制藥藥適時進(jìn)行日日?；顒忧巴タ祻?fù)訓(xùn)訓(xùn)練前庭康復(fù)技技術(shù)一般訓(xùn)練個性化訓(xùn)練練適應(yīng)性練習(xí)習(xí)：改善前前庭-眼反反射增益習(xí)服性練習(xí)習(xí)：促進(jìn)前前庭習(xí)服的的發(fā)生替代性練習(xí)習(xí)：凝視穩(wěn)穩(wěn)定及姿勢勢與步態(tài)控控制平衡和步態(tài)態(tài)練習(xí)：改改善靜態(tài)和和動態(tài)姿勢勢控制以及及行走的能力力維持性鍛煉煉：穩(wěn)定和和鞏固康復(fù)復(fù)效果3.特特殊前庭庭訓(xùn)練方法法倍他司汀改改善內(nèi)耳血血供的量效效研究病例選擇眩暈的常見見疾病良性陣發(fā)性性位置性眩眩暈(BPPV)后循環(huán)缺血血（PCI）偏頭痛性眩眩暈（MV）和青少年良良性眩暈前庭神經(jīng)炎炎和梅尼埃埃病BPPV、、PCI、、MV和青少年良良性眩暈與與內(nèi)耳低灌灌注有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)參照中國國后循環(huán)缺缺血專家共共識BPPVMV的診斷參照照Neuhauser的建議青少年良性性陣發(fā)性眩眩暈：①眩暈暈發(fā)生突然然，眩暈持持續(xù)數(shù)秒~數(shù)分鐘，，或數(shù)小時時②單發(fā)發(fā)性眩暈，，無耳蝸癥癥狀，無加加重因素③ENG可正?；蛘哒吖δ軠p低低④排除除其它疾病病服藥治療1月，行自自身對照。。量-效關(guān)系系研究：組一6mg3/日組二12mg3/日兒童良性陣陣發(fā)性眩暈暈不分組，，6mg3/日，服藥治治療1月病例分組與與給藥方法法結(jié)果評價1療效效的客觀評評價視-眼動評評價：掃視視、跟蹤、、視動性眼眼震純音測聽與與高刺激率率ABR自發(fā)性眼震震位置性眼震震前庭雙溫試試驗2DHI（dizzinesshandicapinventory--眩暈殘障程程度評定量量表）量表評分評分標(biāo)準(zhǔn)：：肯定4分分，否定0分，兩可可2分。功能：眩暈暈影響參加加社會活動動；身體：快速速動頭時癥癥狀情感：由于于疾病的原原因，感到到心情壓抑抑DHI共有25個個項目，最最后得分0~100。0~30為輕度度；31~60為中中度；61~100為重度。。結(jié)果評價DIZZINESSHANDICAPINVENTORYQUESTIONAREQUESTIONANSWERP1向上看，頭昏會增加嗎？

（是

有時

否）E2由于頭昏，使你感到很灰心嗎?（是

有時

否）F3頭昏影響你參加旅行、商務(wù)活動和娛樂嗎?（是

有時

否）P4在超市過道行走，你頭昏加重嗎？

（是

有時

否）F5由于頭昏，上、下床你感到困難嗎？

（是

有時

否）F6頭昏明顯影響你參加社交活動嗎？

（是

有時

否）F7由于頭昏，你閱讀困難嗎？

（是

有時

否）P8體育活動、跳舞及掃地、把餐具歸位加重頭昏嗎？（是

有時

否）E9由于頭昏，你害怕獨自離家嗎?（是

有時

否）E10由于頭昏，在別人面前你感到不自在嗎？

（是

有時

否）

P11快速頭動加重頭昏嗎？

（是

有時

否）F12由于頭昏，你會避免到高處活動嗎？

（是

有時

否）P13在床上翻身，你頭昏加重嗎？

（是

有時

否）F14由于頭昏，你能從事較重的家務(wù)勞動嗎？

（是

有時

否）E15由于頭昏，你擔(dān)心別人認(rèn)為你不正常嗎？

（是

有時

否）F16由于頭昏，獨自散步有困難嗎?（是

有時

否）P17在人行道行走，頭昏加重嗎？

（是

有時

否）E18由于頭昏，你感到注意力難于集中嗎？

（是

有時

否）F19由于頭昏，你感到在黑暗中難于在房間里走動？

（是

有時

否）E20由于頭昏，你害怕獨自在家嗎？

（是

有時

否）E21頭昏對你來說是一種殘疾嗎？

（是

有時

否）E22頭昏讓你和家人與朋友之間關(guān)系緊張嗎？

（是

有時

否）E23由于頭昏，你感到情緒低落嗎？

（是

有時

否）F24頭昏影響你在工作中和家庭所承擔(dān)的責(zé)任嗎？

（是

有時

否）P25屈身加重頭昏嗎？

（是

有時

否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluationoftheinflunenceofthevestibulardiseasesonthedailylife.回答是為4分，有時2分，否為0分。表1治治療前后DHI的變化組別BPPV（n=30）PCI（n=30）MV（n=30）YBPV（n=25）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=25）pre58.1±20.356．6±21.974.6±31.470.6±30.463.3±34.869.0±40.260.7±39.1post39.3±19.417.2±13.547.8±23.529.7±16.344.2±24.721.1±10.629.7±13.5pre-給藥前，post-給藥后。BPPV-良性位置性性眩暈,MV-偏頭痛性眩眩暈,PCI-后循環(huán)缺血血,YBPV-青少年良性性陣發(fā)性眩眩暈結(jié)果果表2治療療前異常高高刺激率ABR例數(shù)治療后后變化組別BPPV（n=17）PCI（n=22）MV（n=20）YBPV（n=15）6mg12mg6mg12mg6mg12mg

6mgpre10791311915post62536312結(jié)果果結(jié)果果對于后循環(huán)環(huán)缺血性眩眩暈，甲磺磺酸倍他司司汀在治療療結(jié)束后能能夠明顯改改善癥狀，，DHI得分也有明明顯改善。。在量效關(guān)關(guān)系方面，，12mg的癥狀改善善情況及高高刺激率ABR異常率的恢恢復(fù)方面均均顯示出優(yōu)優(yōu)勢。甲磺磺酸倍他司司汀在治療療內(nèi)耳低灌灌注性眩暈暈中有明顯顯的量效關(guān)關(guān)系。治療療結(jié)束后，，12mg組比6mg組頭昏的癥癥狀改善明明顯。特發(fā)性BPPV可能與后循循環(huán)缺血有有關(guān)。原發(fā)性BPPV的治療主要要是進(jìn)行耳耳石復(fù)位。。12mg劑量組，頭頭昏感覺明明顯優(yōu)于6mg劑量組，但但兩者在1月內(nèi)BPPV的復(fù)發(fā)率無無差異。在在DHI得分方面，，12mg劑量組明顯顯優(yōu)于6mg劑量組。結(jié)果果偏頭痛性眩眩暈應(yīng)用甲甲磺酸倍他他司汀的作作為治療藥藥物，頭昏昏的情況改改善明顯，，表現(xiàn)出明明顯的量效效關(guān)系。青少年良性性陣發(fā)性眩眩暈?；颊哒叩难灪秃皖^暈的癥癥狀減輕明明顯，可以以作為青少少年良性陣陣發(fā)性眩暈暈的治療藥藥物，并可可在飲食等等一般性干干預(yù)無效后后應(yīng)用。結(jié)果果甲磺酸倍他他司汀對良良性陣發(fā)性性位置性眩眩暈、后循循環(huán)缺血、、偏頭痛性性眩暈和青青少年良性性眩暈等與與內(nèi)耳低灌灌注有關(guān)的的眩暈療效效較好，并并有明顯的的量效關(guān)系系，12mg3/日方案優(yōu)于于6mg3/日方案。結(jié)果果謝謝9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:04:2421:04:2421:0412/23/20229:04:24PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。12月-2221:04:2421:04Dec-2223-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。21:04:2421:04:2421:04Friday,December23,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2221:04:2421:04:24December23,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。23十十二二月月20229:04:24下下午午21:04:2412月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月229:04下午午12月-2221:04December23,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/2321:04:2421:04:2423December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。9:04:24下午9:04下下午21:04:2412月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。21:04:2421:04:2421:0412/23/20229:04:24PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2221:04:2421:04Dec-2223-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。21:04:2421:04:2421:04Friday,December23,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2221:04:2421:04:24December23,202214、意志堅強(qiáng)強(qiáng)的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。23十二二月20229:04:24下下午21:04:2412月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月229:04下午午12月-2221:04December23,202216、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/2321:04:2421:04:2423December202217、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。9:04:24下午9:04下下午21:04:2412月-229、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山