綜合醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥、軀體化障礙專家共識(shí)課件

專家共識(shí)的權(quán)威性編寫單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組發(fā)表雜志：中華神經(jīng)科雜志，2016年12月專家共識(shí)的權(quán)威性編寫單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理執(zhí)筆：陳海波(北京醫(yī)院)、汪凱(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、朱春燕(安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)系)共識(shí)制定專家委員會(huì)成員：畢曉瑩(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、蔡曉杰(北京醫(yī)院)、常翼(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、丁素菊(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、何金彩(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、黃海威(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、郎森陽(解放軍總醫(yī)院)、李華(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院)、李淑華(北京醫(yī)院)、李漪(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、林紅(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、林燕(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、劉曉加(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、羅本燕(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、毛善平(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、閔寶權(quán)(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、潘小平(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院)、蒲傳強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院)、邵春紅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、宋治(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)、宋魯平(中國(guó)康復(fù)研究中心)、孫永安(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、湯薈冬(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王健(北京回龍觀醫(yī)院)、王毅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、王曉平(上海第一人民醫(yī)院)、王文敏(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、翁旭初(杭州師范大學(xué))、肖波(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、袁強(qiáng)(四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院)、張國(guó)平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)、張玉梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)。共識(shí)制定專家委員會(huì)成員執(zhí)筆：陳海波(北京醫(yī)院)、汪凱(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、適用于綜合性醫(yī)院的各個(gè)臨床科室。推廣適用科室適用于綜合性醫(yī)院的各個(gè)臨床科室。推廣適用科室各類慢病耳鼻喉科某些藥物的治療過程中哪些疾病常伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化癥狀各類慢病哪些疾病常伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化癥狀焦慮的篩查和評(píng)估工具90秒四問題提問法焦慮的篩查和評(píng)估工具90秒四問題提問法總體治療目標(biāo)盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀降低對(duì)軀體疾病影響提高治療依從性預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量維持良好社會(huì)功能總體治療目標(biāo)盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀抑郁焦慮的診斷及治療策略抑郁焦慮的診斷及治療策略概述20世紀(jì)90年代，有15個(gè)國(guó)家或地區(qū)共26，969例綜合內(nèi)科門診病人參加的一項(xiàng)WHO多中心合作研究顯示：綜合內(nèi)科門診病人抑郁障礙患病率居首位其中抑郁癥和心境惡劣的患病率分別為10.4%和2.1%；內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別率平均為55.6%，中國(guó)上海的患病率分別為4.0%和0.6%。上海內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥識(shí)別率僅為21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外水平；對(duì)抑郁障礙的治療不充分和不規(guī)范，即使對(duì)已明確的抑郁癥仍未給予任何抗抑郁治療，提示綜合醫(yī)院醫(yī)生的精神醫(yī)學(xué)和抑郁癥知識(shí)再教育應(yīng)受到全社會(huì)的重視

概述20世紀(jì)90年代，有15個(gè)國(guó)家或綜合醫(yī)院抑郁癥未被識(shí)別的原因綜合大醫(yī)院的漏診率約為50%，基層醫(yī)院幾乎不診斷抑郁癥，僅1/4的抑郁病人得到了系統(tǒng)治療。被忽視的主要原因：病人方面的原因?qū)|體健康的重視超過心理癥狀，主訴集中在軀體方面軀體化問題，通常被診斷軀體疾病、“植物神經(jīng)功能紊亂”等否認(rèn)、縮小癥狀,認(rèn)為抑郁癥可以自己調(diào)節(jié)、緩解害怕社會(huì)歧視,不向非精神科醫(yī)生訴述自己的抑郁體驗(yàn)醫(yī)生方面的原因缺乏有關(guān)的專門知識(shí)，缺乏有關(guān)精神障礙診斷識(shí)別技巧的培訓(xùn)沒有充分重視抑郁癥狀，習(xí)慣于視作性格缺陷，或是對(duì)外界刺激的合理反應(yīng)，或總是試圖以軀體疾病來解釋病人的精神癥狀臨床醫(yī)生工作忙碌，沒有足夠的時(shí)間與患者交談一元診斷,忽視共病的可能性綜合醫(yī)院抑郁癥未被識(shí)別的原因綜合大醫(yī)院的漏診率約為50%，基

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)以情緒低落為主征，持續(xù)至少2周,且社會(huì)功能受損,給本人造成痛苦或不良后果，排除其他軀體或精神疾病,伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：興趣喪失、無愉快感 精力減退或疲乏感 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 自我評(píng)價(jià)過低、或自責(zé)、或有內(nèi)疚感 聯(lián)想困難、或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲下降或體重明顯減輕性欲明顯減退 反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)以情緒低落為主征，持續(xù)至少抑郁癥——臨床表現(xiàn)自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高

抑郁癥自殺的特點(diǎn)自殺可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生自殺可以采取十分意外的形式（例如在床擋上自縊），采取需忍受極大痛苦的方式來自殺（例如用小刀剖腹）病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”，可能提示病人準(zhǔn)備自殺，以這種假的好轉(zhuǎn)來麻痹周圍人預(yù)防他自殺的警惕性擴(kuò)大性自殺：患者先殺掉自己的親人，然后再自殺，理由是“免得我死后他們受苦”抑郁癥——臨床表現(xiàn)自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高抑郁癥——臨床表現(xiàn)作為一種負(fù)性情緒,以喪失感為主要表現(xiàn):興趣下降：對(duì)任何事情都提不起精神,覺得沒有意思;希望下降：希望下降→絕望無助感： 孤立無援感自尊與自信下降：自尊自信不足→內(nèi)疚、自責(zé)→自罪生活的信心下降：活著無意義，無價(jià)值→自殺

4/5病人有自殺意念；33%自殺行為抑郁癥——臨床表現(xiàn)作為一種負(fù)性情緒,以喪失感為主要表現(xiàn):抑郁癥——相關(guān)的癥狀思維遲緩:患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍。如主動(dòng)言語減少，語速減慢，思考問題困難等;意志活動(dòng)減退:表現(xiàn)行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿交往，常閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)可“抑郁性木僵”;焦慮:可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來踱去等癥狀;軀體癥狀:可涉及各臟器主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經(jīng)、乏力等。抑郁癥——相關(guān)的癥狀思維遲緩:患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)抑郁自殺企圖抑郁心境自責(zé)自信下降睡眠改變注意力不能集中體重改變易疲勞煩躁不安興趣下降1.DSM-IV.APA.1994.抑郁的癥狀抑郁抑郁自殺企圖抑郁心境自責(zé)自信下降睡眠改變注意力不能集中體重改抑郁分類原發(fā)性抑郁癥(簡(jiǎn)稱抑郁癥)：屬情感障礙，病程多為反復(fù)發(fā)作的抑郁、雙相或混合性；需抗抑郁治療。繼發(fā)性抑郁癥：繼發(fā)于原本存在的精神疾病、軀體疾病或應(yīng)用某種藥物等；去除原發(fā)疾病因素同時(shí)給抗抑郁治療。抑郁分類原發(fā)性抑郁癥(簡(jiǎn)稱抑郁癥)：屬情感障礙，病程多為反誘因內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)，柯興氏綜合癥，甲狀腺功能低下，經(jīng)前期緊張癥,肢斷肥大癥。病毒感染（常在其潛伏期及恢復(fù)期）。癌癥胰腺癌多在發(fā)現(xiàn)前4-13個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥,可高達(dá)48%。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森氏病,多發(fā)性硬化,家族遺傳舞蹈癥。營(yíng)養(yǎng)(維生素)缺乏：維生素B6(葉酸)缺乏使用藥物：利血平、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇及ACTH慢性酒精中毒、藥物濫用所有軀體疾病,尤以嚴(yán)重疾病誘因內(nèi)分泌疾?。撼Ｒ姷囊钟舭Y重癥抑郁癥(majordepression)發(fā)作性,與生物學(xué)因素關(guān)系較大癥狀較重可伴有精神病性癥狀可伴有內(nèi)源性憂郁癥狀抑郁性神經(jīng)癥(depressiveneurosis,心境惡劣)持續(xù)性,與性格關(guān)系較大癥狀較輕可伴有明顯的焦慮癥狀隱匿性抑郁癥(maskeddepression)老年期抑郁癥(seniledepression)更年期抑郁癥(involutionaldepression)產(chǎn)后抑郁癥(postpartumdepression)常見的抑郁癥重癥抑郁癥(majordepression)轉(zhuǎn)診與入院轉(zhuǎn)診精神科或住院的指征１.需住院確診２.有自殺或殺人風(fēng)險(xiǎn)３.不能進(jìn)食且回避環(huán)境４.拒絕治療５.癥狀迅速惡化６.家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)喪失轉(zhuǎn)診與入院轉(zhuǎn)診精神科或住院的指征給家屬建議警惕：嚴(yán)防各種消極行為耐心：耐心等待療效顯現(xiàn)觀察：不良反應(yīng)與療效督促：服藥與復(fù)診給家屬建議警惕：嚴(yán)防各種消極行為治療指征與種類指征：對(duì)于符合抑郁的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且有明顯痛苦感、社會(huì)、職業(yè)功能下降、有一定的自殺企圖等,不論原因如何,需要進(jìn)行治療。種類：藥物治療；ECT治療；心理治療治療指征與種類指征：對(duì)于符合抑郁的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且有明顯痛苦綜合治療抑郁癥狀：處理病因?yàn)橹?，?duì)癥處理抑郁， 癥狀消失停服。抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治 療（應(yīng)注意焦慮等附加癥狀的處理）目標(biāo)減少或消除癥狀恢復(fù)正常功能減少?gòu)?fù)發(fā)抑郁的治療綜合治療抑郁的治療抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會(huì)提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對(duì)強(qiáng)迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果。目前抗抑郁藥物的分類：三環(huán)類：丙咪嗪，阿密替林，多慮平，氯丙咪嗪四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林（脫爾煩）SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭，氟伏沙明艾斯西酞普蘭

SNRIS（雙重抑制劑）：文拉發(fā)新，度洛西汀NaSSA（去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制劑:曲唑酮單胺氧化酶抑制劑：?jiǎn)狒斬惏房挂钟羲幬铮╝ntidepressantdrugs）是一類抗抑郁藥類別單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)1959-苯乙肼1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺三環(huán)類(TCAs)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環(huán)類1973-馬普替林1975-米安色林其它1972-三唑酮1974-維羅噻嗪...選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明1986-氟西汀1989-西酞普蘭1990-舍曲林1991-帕羅西汀SNRI類藥其他抗抑郁藥類別單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)三環(huán)類(TCAs)TACs作用機(jī)制阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度;突觸間隙內(nèi)源性NE、5-HT濃度增加，改變綜合征前后膜的敏感型,最終達(dá)到抗抑郁作用。M1、1和H1受體阻斷作用，與副作用有關(guān),口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、嗜睡和體重增加等副作用。TACs作用機(jī)制阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-TCAs的劑量范圍藥名劑量范圍(mg/日)米帕明(imipramine)50-200氯米帕明(clomipramine)50-200阿米替林(amitriptyline)50-250多塞平(doxepin)50-250馬普替林(maprotiline)50-250TCAs的劑量范圍藥名劑量范圍(mg/日)米帕TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙內(nèi)因性抑郁惡劣心境障礙反應(yīng)性抑郁器質(zhì)性抑郁等焦慮障礙廣泛焦慮癥、驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙使用TCAs的注意事項(xiàng)嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個(gè)月禁用。癲癇和老年人慎用從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時(shí)間逐漸增加到最大有效劑量注意各種副作用的出現(xiàn)一般可以每日1次睡前服或以睡前劑量為主方式給藥長(zhǎng)期用藥后應(yīng)緩慢逐步減、停藥物使用TCAs的注意事項(xiàng)嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是二十世紀(jì)80年代開發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物。目前已用于臨床的SSRIs有5種：帕羅西?。ㄉ唐访嘿悩诽?、樂友）

氟西?。ㄉ唐访喊賾n解）

舍曲林（商品名：左洛復(fù)，郁樂復(fù)）

氟伏沙明（商品名：蘭釋）

西酞普蘭（商品名：喜普妙）

這類藥物選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的回收，對(duì)NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HT副反應(yīng)小，尤其是對(duì)心臟影響小，安全性增高抗膽鹼作用小，依從性增高不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇半衰期長(zhǎng)，服法方便抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮、失眠等。SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HTSSRIs的使用劑量名稱劑量(mg/日)氟西汀(fluoxetine)20～80帕羅西汀(paroxetine)20～50氟伏沙明(fluvoxamine)50～300舍曲林(sertraline)50～200西酞普蘭(citalopram)20～60SSRIs的使用劑量名稱劑量(mg/日)氟西汀(fSSRI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征BoyerWF,FeighnerJP.Pharmacokineticsanddruginteractions.In:BoyerWF,FeighnerJP,eds.SelectiveSerotoninRe-uptakeInhibitors.Chichester:JohnWiley,1991b:81-88.

MilneRJ,GoaKL.Citalopram:areviewofitspharmacodynamicandpharmacokineticproperties,andtherapeuticpotentialindepressiveillness.Drugs1991;41:450-477.SSRI

帕羅西汀舍曲林氟西汀西酞普蘭半衰期24小時(shí)25小時(shí)1-3天33小時(shí)

活性

無有有有

半衰期

-66小時(shí)7-15天不詳

活性與原形比較-1/8相當(dāng)1/2-4代謝產(chǎn)物SSRI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征BoyerWF,Feigh焦慮障礙概述焦慮障礙是最常見的精神障礙焦慮障礙是占用醫(yī)療資源最多的一種精神障礙慢性焦慮在內(nèi)科疾病中最為常見焦慮產(chǎn)生的機(jī)制目前較為清楚生物因素社會(huì)心理因素治療效果相對(duì)較好焦慮障礙概述焦慮障礙是最常見的精神障礙焦慮癥狀焦慮是正常人在對(duì)未來事件無法預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒。 焦慮=自我評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)性/自我評(píng)價(jià)的應(yīng)付能力作為一個(gè)癥狀，指在缺乏充足的客觀原因所產(chǎn)生緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的自主神經(jīng)功能失調(diào):警醒水平增高:過分擔(dān)心害怕、易緊張、易激惹,有大禍臨頭、惶惶不可終日之感；運(yùn)動(dòng)性不安:坐臥不寧、震顫、頭痛等;自主神經(jīng)紊亂:心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。焦慮癥狀焦慮是正常人在對(duì)未來事件無法預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種負(fù)性流行病學(xué)焦慮障礙是最常見的精神疾病,普通人群患病率約為15%,女性高于男性。恐懼障礙:8-10%廣泛焦慮障礙(GAD):5%強(qiáng)迫癥(OCD):1-3%驚恐障礙:1-3%40%焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作,且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)焦慮障礙是最常見的精神疾病,普通人群患病率約為15分類(CCMD-3)焦慮癥驚恐障礙廣泛性焦慮癥恐懼癥（恐怖癥）場(chǎng)所恐懼癥社交恐懼癥(社交焦慮癥)特定的恐懼癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障分類(CCMD-3)焦慮癥

廣泛性焦慮癥(GAD)又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢起病，以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相,患者有緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的植物神經(jīng)功能失調(diào)。期待性焦慮、擔(dān)心:警醒水平增高，嚴(yán)重者有大禍臨頭，惶惶不可終日之感;運(yùn)動(dòng)性不安:坐臥不寧，好比熱鍋上的螞蟻；自主神經(jīng)功能紊亂:心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。

廣泛性焦慮癥(GAD)驚恐障礙又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。通常起病急驟，迅速終止，一般歷時(shí)5～20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間相對(duì)正常,有預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場(chǎng)所，發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥。驚恐障礙又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境焦慮癥的診斷臨床表現(xiàn):以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。原因:焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。病程:驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。而廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月。焦慮癥的診斷臨床表現(xiàn):以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。焦慮癥的鑒別診斷軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。藥源性焦慮：許多藥物在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。其他精神障礙所致焦慮：精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?？砂榘l(fā)焦慮或驚恐發(fā)作。焦慮癥的鑒別診斷軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)恐懼癥恐懼癥是指患者對(duì)某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應(yīng)是過分的或不合理的，但在相同場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客觀事物或情境，影響其正?；顒?dòng)。場(chǎng)所恐懼癥（agoraphobia）社交恐懼癥(socialphobia)單一恐懼癥(simplephobia)恐懼癥恐懼癥是指患者對(duì)某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥,強(qiáng)迫癥狀是指一種觀念、沖動(dòng)或行為,反復(fù)出現(xiàn)，自知不必要，但欲罷不能，為此十分痛苦。強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫沖動(dòng)強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥,強(qiáng)迫癥診斷與鑒別診斷有典型的強(qiáng)迫癥狀，且治療要求迫切者一般診斷不難。但在慢性病例，患者在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗(yàn)的行為方式，此時(shí)求治要求不十分迫切。臨床上需與以下疾病鑒別：精神分裂癥抑郁癥恐懼癥和焦慮癥腦器質(zhì)性精神障礙診斷與鑒別診斷有典型的強(qiáng)迫癥狀，且治療要求迫切者一般診斷不焦慮障礙的治療應(yīng)當(dāng)指出,任何原因的焦慮均可進(jìn)行抗焦慮治療,只不過器質(zhì)性焦慮的治療劑量相對(duì)小、時(shí)間相對(duì)較短。心理治療認(rèn)知治療行為治療藥物治療苯二氮卓類(BZs)三環(huán)類(TACs)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)β-腎上腺素能受體阻滯劑最常用為心得安。這類藥物對(duì)于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對(duì)減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。丁螺環(huán)酮焦慮障礙的治療應(yīng)當(dāng)指出,任何原因的焦慮均可進(jìn)行抗焦慮治療,苯二氮卓類藥物的藥理作用作用于-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮卓受體和氯離子通道的復(fù)合物。通過增強(qiáng)GABA的活性，進(jìn)一步開放氯離子通道，氯離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而起到中樞抑制作用?？菇箲]:減輕或消除神經(jīng)癥病人的焦慮不安、緊張、恐懼情緒等；鎮(zhèn)靜催眠:對(duì)睡眠的各期都有不同程度的影響；抗驚厥:抑制腦部不同部位的癲癇病灶的放電；松弛肌肉：系抑制脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)反射所致。苯二氮卓類藥物的藥理作用作用于-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮卓類藥物應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀1960: 第一代苯二氮卓類藥物1979: 地西泮是第一大處方的苯二氮卓類藥物,310萬張?zhí)幏搅?980: 藥物評(píng)估委員會(huì)認(rèn)為：苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不能超過3個(gè)月1987: 160萬患者使用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物1988: 藥物安全委員會(huì)認(rèn)為：苯二氮卓類藥物只能用于短期(2-4周)治療嚴(yán)重焦慮1990: 1800萬苯二氮卓類藥物處方量1992: 使用新型抗抑郁藥治療焦慮癥，更應(yīng)審慎使用苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀1960: 第一代苯二氮卓類藥使用苯二氮卓類注意事項(xiàng)藥物的選擇:既要熟悉不同藥物的特性，又要結(jié)合患者的特點(diǎn)。持續(xù)性焦慮和軀體癥狀，長(zhǎng)半衰期,如地西泮、氯硝西泮等波動(dòng)形式:短半衰期的藥物，如奧沙西泮、勞拉西泮等伴抑郁:阿普唑侖睡眠障礙:氟西泮、硝西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖等抗癲癇:氯硝西泮用法和劑量開始可以每日2～3次，病情改善后，可改為每日1次。開始時(shí)可用小劑量，3～4天加到治療量。急性期病人開始時(shí)劑量可稍大些，或靜脈給藥，以控制癥狀。維持治療藥物控制癥狀后，無須長(zhǎng)期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用也不能預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。且長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致依賴性。但撤藥宜逐漸緩慢進(jìn)行。使用苯二氮卓類注意事項(xiàng)藥物的選擇:既要熟悉不同藥物的特性TCAs作用機(jī)制阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度;突觸間隙內(nèi)源性NE、5-HT濃度增加，改變綜合征前后膜的敏感性型,最終達(dá)到抗抑郁作用;M1、1和H1受體阻斷作用，與副作用有關(guān),口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、嗜睡和體重增加等副作用。TCAs作用機(jī)制阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙內(nèi)因性抑郁惡劣心境障礙反應(yīng)性抑郁器質(zhì)性抑郁等焦慮障礙廣泛焦慮癥、驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是二十世紀(jì)80年代開發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物。目前已用于臨床的SSRIs有5種：帕羅西汀(賽洛特)氟西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭。這類藥物選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的回收，對(duì)NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。其中的帕羅西汀、氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HT副反應(yīng)小，尤其是對(duì)心臟影響小，安全性增高抗膽鹼作用小，依從性增高不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇半衰期長(zhǎng)，服法方便抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮、失眠等。SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HT病例某女，35歲，在一次乘坐火車過程中，無明顯原因感到渾身不適，胸悶氣短，呼吸困難，緊張。不得已急忙下車。此后不敢單獨(dú)乘坐火車。某男，38歲，在一次坐飛機(jī)時(shí)，突感到呼吸困難，胸悶氣短，汗出，有窒息感，覺得自己快不行了，快要死了。某女，40歲，經(jīng)常感到心悸，氣短和慢性消化不良。生活中稍有不順，就心煩，發(fā)脾氣，坐臥不安，渾身不舒服。從她記事起就就一直感到緊張和不安，對(duì)生活中的事情總是擔(dān)憂，總覺得要發(fā)生什么不好的事情。病例某女，35歲，在一次乘坐火車過程中，無明顯原綜合醫(yī)院中的抑郁、焦慮問題絕大多數(shù)焦慮和抑郁病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是以軀體癥狀而非情感癥狀；而軀體癥狀的多種多樣與嚴(yán)重程度有時(shí)會(huì)掩蓋情感或焦慮障礙的識(shí)別，從而導(dǎo)致反復(fù)地檢查和誤治

綜合醫(yī)院中的抑郁、焦慮問題絕大多數(shù)焦慮和抑郁病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就綜合醫(yī)院中的焦慮問題心臟病人驚恐障礙病人約10-20%主訴胸痛是常見，因此而急診

頭暈病人10-20%的頭暈病人為驚恐障礙，雖然有研究證實(shí)驚恐障礙與前庭功能有關(guān)，但對(duì)抗眩暈治療無效的病人來說，或許抗驚恐障礙治療有效

胃腸道病人約20-40%的腸易激綜合癥病人為驚恐障礙，并且在驚恐障礙病人中也發(fā)現(xiàn)常存在腸易激癥狀

呼吸困難病人

許多患COPD和哮喘的病人同時(shí)存在驚恐障礙或明顯的焦慮。這類病人的治療旨在減輕焦慮癥狀，可有助于改善呼吸困難和通氣功能

綜合醫(yī)院中的焦慮問題心臟病人焦慮的鑒別診斷技巧醫(yī)生對(duì)就診的焦慮病人需要判斷焦慮是否繼發(fā)于：器質(zhì)性因素，如軀體疾病或治療原發(fā)性精神障礙，如驚恐障礙或抑郁癥反應(yīng)性或境遇性，如一過性的焦慮緊張反應(yīng)

焦慮的鑒別診斷技巧醫(yī)生對(duì)就診的焦慮病人需要判斷焦慮是否繼發(fā)于抑郁和焦慮的區(qū)別相當(dāng)一部分的抑郁癥病人在臨床表現(xiàn)上同時(shí)伴有焦慮癥狀，有時(shí)難以與焦慮障礙區(qū)分

抑郁癥病人和焦慮障礙病人都可以出現(xiàn)各種植物神經(jīng)功能方面的癥狀，如心悸、失眠、擔(dān)憂等，但焦慮障礙病人可能更多地表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能活動(dòng)增強(qiáng)，而抑郁癥病人可能更多地有自我評(píng)價(jià)過低或消極觀念

如果確實(shí)很難區(qū)分或抑郁與焦慮癥狀的嚴(yán)重程度難分仲伯，原則上是優(yōu)先考慮診斷抑郁癥。

抑郁和焦慮的區(qū)別相當(dāng)一部分的抑郁癥病人在臨床表現(xiàn)上同時(shí)伴有焦抑郁障礙與焦慮障礙的比較

抑郁焦慮過分擔(dān)憂或自責(zé)++++緊張不安或煩躁++++失眠或易疲勞++++植物神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-/+++敏感、小心-/+++興趣減退++-/+消極、自殺企圖++-/+抑郁障礙與焦慮障礙的比較

抑郁焦慮過分擔(dān)憂或自責(zé)++++緊抑郁與焦慮的共病一半以上的焦慮病人同時(shí)存在明顯的抑郁

綜合醫(yī)院有焦慮癥狀的病人需要注意檢查是否存在抑郁，以避免單用苯二氮卓類藥治療焦慮，使得抑郁未治療

如果明確是共病或可疑,推薦使用抗抑郁藥米氮平對(duì)抑郁焦慮共病的患者效果非常好

抑郁與焦慮的共病一半以上的焦慮病人同時(shí)存在明顯的抑郁抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙強(qiáng)迫癥抑郁與焦慮障礙的共病

Thespectrum–agroupofoverlappingconditions,frequentlycomorbidwithdepressionOCD,obsessive–compulsivedisorder;GAD,generalizedanxietydisorder;PTSD,post-traumaticstressdisorder抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙強(qiáng)迫癥抑郁與49%社交焦慮伴驚恐障礙250–65%驚恐障礙伴抑郁311%社交焦慮癥伴強(qiáng)迫癥2

1Rasmussen,Eisen.JClinPsychiatry1992;53(Suppl):4–10

2VanAmeringenetal.JAffectDisord1991;21:93–9

3DSM-IV,AmericanPsychiatricAssociation,1994

抑郁與焦慮的共病抑郁癥強(qiáng)迫癥社交焦慮癥驚恐障礙更多見更多共病70%社交焦慮障礙伴抑郁267%強(qiáng)迫癥伴抑郁149%社交焦慮伴驚恐障礙250–65%驚恐障礙伴抑郁311抑郁與焦慮的癥狀重疊睡眠障礙食欲改變心血管/胃腸道不適注意力障礙易激惹精力缺乏Zajecka,Ross.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁心境無用或自責(zé)感自殺觀念DEPRESSION過度焦慮眩暈、顫抖等出汗口干坐立不安呼吸短促ANXIETY抑郁與焦慮的癥狀重疊睡眠障礙Zajecka,Ross.J抑郁焦慮共病的臨床特征癥狀嚴(yán)重病程慢性功能損害嚴(yán)重自殺率高療效、預(yù)后差抑郁焦慮共病的臨床特征癥狀嚴(yán)重治療問題藥物治療：抗抑郁藥選擇以前抗抑郁藥有效，家庭中有治療有效的人抗抑郁藥過去使用有不能耐受的副作用應(yīng)避免加重軀體疾病的抗抑郁藥應(yīng)避免如TCA理論上有治療抑郁和減輕軀體疾病共存癥狀的藥最佳如bupropion對(duì)有Parkinson’s的抑郁最好與軀體疾病治療有相互作用的抗抑郁藥應(yīng)避免MauricioTohen,ComorbidityinAffectiveDisorders,1999治療問題藥物治療：抗抑郁藥選擇MauricioTohen,綜合醫(yī)院抑郁癥/焦慮癥治療原則首選藥物治療——抗抑郁和抗焦慮合并治療理想藥物：既有抗抑郁作用又有抗焦慮作用全程治療癥狀完全緩解后，有效的治療至少再持續(xù)治療四個(gè)月以上，如反復(fù)發(fā)作，則需更長(zhǎng)時(shí)間綜合醫(yī)院抑郁癥/焦慮癥治療原則首選藥物治療——抗抑郁和抗焦慮抑郁與焦慮共患的長(zhǎng)程治療急性期治療(6-8周)：控制和消除癥狀繼續(xù)治療(3-6個(gè)月)：鞏固療效，防止波動(dòng)，或進(jìn)一步提高療效維持治療：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。療程視情況藥物加心理和行為療法，療效更佳抑郁與焦慮共患的長(zhǎng)程治療急性期治療(6-8周)：控制和消除癥治療的療程緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期4－6月維持期長(zhǎng)短酌情時(shí)間嚴(yán)重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)治療的療程緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合有效臨床治愈有效臨床治愈好轉(zhuǎn)有效是指抑郁癥癥狀和體征的減少HAM-D或MADRS得分與基線相比減少>50%有效是臨床試驗(yàn)的起點(diǎn)，而不是臨床治療的終點(diǎn)許多治療有效者有殘留癥狀，因此其病情僅部分緩解好轉(zhuǎn)有效是指抑郁癥癥狀和體征的減少抑郁癥治療的殘留綜合征

常被忽略HAM-D178，發(fā)生率40%左右癥狀:情緒仍然低落，焦慮疲勞睡眠障礙性功能下降復(fù)燃/復(fù)發(fā)率:78%抑郁癥治療的殘留綜合征 常被忽略選擇一線用藥時(shí)的考慮因素安全最佳療效/臨床治愈率高良好的耐受性用藥簡(jiǎn)便獲益和風(fēng)險(xiǎn)的比值高選擇一線用藥時(shí)的考慮因素安全提高臨床治愈率鼓勵(lì)病人早期就醫(yī)準(zhǔn)確評(píng)估病人臨床綜合征特點(diǎn)選擇安全高效的藥物，應(yīng)合理用藥堅(jiān)持足量、足療程治療增加依從性加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育提高臨床治愈率鼓勵(lì)病人早期就醫(yī)抑郁與焦慮共病的治療策略盡可能同時(shí)迅速控制與消除抑郁和焦慮癥狀，防范自殺，達(dá)到痊愈水平盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率盡可能恢復(fù)患者社會(huì)功能抑郁與焦慮共病的治療策略盡可能同時(shí)迅速控制與消除抑郁和焦慮癥研究表明:

有焦慮癥和抑郁癥狀的患者中，有68%的人先有焦慮癥后有抑郁癥。在這些人中焦慮癥發(fā)展成抑郁癥的平均時(shí)間為11年。因此醫(yī)生在治療這些人時(shí)，需要同時(shí)治療焦慮癥和抑郁癥。只有這樣，病人才有機(jī)會(huì)康復(fù)**PhilipTNinan.Thefunctionalanatomy,neurochemistryandpharmacologyofanxiety.JClinPsychiatry1999;60：（suppl22)研究表明:*PhilipTNinan.Thefu共病的治療：一般原則藥物治療單一藥物聯(lián)合治療抗抑郁藥+抗焦慮藥抗抑郁藥+抗精神病藥共病的治療：一般原則藥物治療共病的治療：抑郁/焦慮共病三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRI）5-羥色胺/去甲腎上腺素回收抑制劑（SNRI）苯二氮卓類（BZ）其他：電抽搐治療（ECT）共病的治療：抑郁/焦慮共病三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）共病的治療：抑郁/焦慮共病抑郁障礙+焦慮癥狀或焦慮障礙+抑郁癥狀－BZ+TCA

－BZ+SSRI強(qiáng)迫癥+抑郁－氯丙咪嗪＋氯硝西泮－帕羅西?。认跷縻魍。认跷縻缃唤箲]障礙+抑郁－帕羅西?。认跷縻鷦?chuàng)傷后應(yīng)激障礙+抑郁－帕羅西汀＋氯硝西泮共病的治療：抑郁/焦慮共病抑郁障礙+焦慮癥狀或焦慮障軀體形式障礙的診斷軀體形式障礙（somatoformdisordersSD）是中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）中為了與國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）接軌而新增的疾病單元，列為神經(jīng)癥之一軀體形式障礙的診斷軀體形式障礙的診斷是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念軀體形式障礙的診斷是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)軀體形式障礙的診斷經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在本障礙男女均有，為慢性波動(dòng)性病程

軀體形式障礙的診斷經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒軀體形式障礙的診斷常因多樣化的軀體癥狀就診于綜合醫(yī)院各科門診，尤其是神經(jīng)科、心內(nèi)科、消化科據(jù)統(tǒng)計(jì)綜合醫(yī)院就醫(yī)人群中30-40％，具有軀體疾病不能解釋的軀體癥狀

軀體形式障礙的診斷軀體形式障礙的診斷神經(jīng)科門診SD患者占有相當(dāng)高比例約占首診病人的20％-25％

軀體形式障礙的診斷神經(jīng)科門診SD患者占有相當(dāng)高比例軀體形式障礙

一、病因和發(fā)病機(jī)制(1)人格基礎(chǔ)：(2)社會(huì)心理因素：(3)軀體因素：(4)心理：軀體形式障礙一、病因和發(fā)病機(jī)制癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以軀體癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①對(duì)軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對(duì)身體健康過分關(guān)心，如對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想；(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其他標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損

病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）抑郁癥精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。其他標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損說明本障礙有時(shí)合并存在某種軀體障礙，必須注意以免漏診

說明本障礙有時(shí)合并存在某種軀體障礙，必須注意以免漏診診斷軀體化障礙需要與以下疾病鑒別：(1)軀體疾?。洪L(zhǎng)期患軀體化障礙的病人與其同齡人一樣有同等機(jī)會(huì)發(fā)生其他獨(dú)立的軀體疾病，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，這提示可能有軀體疾病，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和會(huì)診。診斷軀體化障礙需要與以下疾病鑒別：(1)軀體疾?。涸\斷軀體化障礙需要與以下疾病鑒別：(2)抑郁癥：軀體化障礙通常伴以程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷，則不必分開診斷40歲以后發(fā)病的多種軀體癥狀可能是原發(fā)抑郁障礙的早期表現(xiàn)診斷軀體化障礙需要與以下疾病鑒別：(2)抑郁癥：治療盡管SD已被單獨(dú)列為一類精神障礙性疾病，并且具有較高的患病率，影響患者生活質(zhì)量，因反復(fù)就醫(yī)和各種不必要醫(yī)學(xué)檢查造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，但是目前尚缺乏特異的明確的藥物治療。一般參考焦慮抑郁癥的用藥。治療盡管SD已被單獨(dú)列為一類精神障礙性疾病，并且具有較高的患神經(jīng)癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病在中醫(yī)學(xué)中沒有專門記載，但相應(yīng)的病癥描述散見于諸多文獻(xiàn)之中。相當(dāng)于中醫(yī)的“恐癥”、“驚悸”、“怔忡”、“郁病”、“不寐”、“癲狂”、“百合病”、“臟躁”、“虛勞”、“眩暈”等范疇。病因有先天、后天、內(nèi)因、外因之分；機(jī)理多為氣滯血瘀、痰迷心竅、火熱過盛、心血不足、精髓不足等。神經(jīng)癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病在中醫(yī)學(xué)中沒有專門記載，但相應(yīng)的病癥描述郁病診療指南定義：郁病是由于七情過極，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)，腦神不利而引起，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛、或易哭善怒、或自覺咽中如有物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)內(nèi)科常見病中醫(yī)診療指南--郁?。╖YYXH/T49-2008）--中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)郁病診療指南定義：郁病是由于七情過極，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)，郁病辨證論治肝氣郁結(jié)證-柴胡疏肝散合丹枝逍遙散血行郁滯證-通竅活血湯合四逆散肝郁脾虛證-逍遙散合半夏厚樸湯肝膽濕熱證-龍膽瀉肝湯憂郁傷神證-甘麥大棗湯腎虛肝郁證-滋水清肝飲郁病辨證論治肝氣郁結(jié)證-柴胡疏肝散合丹枝逍遙散藥物治療：烏靈膠囊是唯一明確推薦的中成藥烏靈膠囊是唯一明確推薦的中成藥，這是打擊舒肝解郁膠囊的證據(jù)一藥物治療：烏靈膠囊是唯一明確推薦的中成藥烏靈膠囊是唯一明確推軀體化藥物治療的常用西藥烏靈膠囊的主要聯(lián)合西藥。軀體化藥物治療的常用西藥烏靈膠囊的主要聯(lián)合西藥。藥物治療的療程烏靈膠囊足劑量足療程用藥的理論依據(jù)。藥物治療的療程烏靈膠囊足劑量足療程用藥的理論依據(jù)。起效時(shí)間和藥物調(diào)整原則烏靈膠囊獨(dú)特的GABA作用機(jī)制是西藥聯(lián)合的最佳選擇。起效時(shí)間決定了烏靈膠囊首次處方需要3-4盒起效時(shí)間和藥物調(diào)整原則烏靈膠囊獨(dú)特的GABA作用機(jī)制是西藥聯(lián)西藥的常見副作用烏靈膠囊的安全性高，比如在泌尿/男科的推廣。西藥的常見副作用烏靈膠囊的安全性高，比如在泌尿/男科的推廣。證據(jù)類別為：I級(jí)證據(jù)——基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的薈萃分析或至少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究；II級(jí)證據(jù)——至少一項(xiàng)納入安慰劑或活性對(duì)照的RCT研究；III級(jí)證據(jù)——基于樣本量足夠的非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究；IV級(jí)證據(jù)——基于病例分析或?qū)＜乙庖姟ＱC醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度為：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的II級(jí)證據(jù)和高度一致專家共識(shí)；B級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)II級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)III級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；D級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)IV級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。證據(jù)類別為：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度為：烏靈膠囊：I級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦烏靈膠囊：I級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦謝謝！謝謝！專家共識(shí)的權(quán)威性編寫單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組發(fā)表雜志：中華神經(jīng)科雜志，2016年12月專家共識(shí)的權(quán)威性編寫單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理執(zhí)筆：陳海波(北京醫(yī)院)、汪凱(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、朱春燕(安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)系)共識(shí)制定專家委員會(huì)成員：畢曉瑩(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、蔡曉杰(北京醫(yī)院)、常翼(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、丁素菊(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、何金彩(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、黃海威(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、郎森陽(解放軍總醫(yī)院)、李華(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院)、李淑華(北京醫(yī)院)、李漪(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、林紅(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、林燕(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、劉曉加(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、羅本燕(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、毛善平(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、閔寶權(quán)(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、潘小平(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院)、蒲傳強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院)、邵春紅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、宋治(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)、宋魯平(中國(guó)康復(fù)研究中心)、孫永安(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、湯薈冬(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王健(北京回龍觀醫(yī)院)、王毅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、王曉平(上海第一人民醫(yī)院)、王文敏(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、翁旭初(杭州師范大學(xué))、肖波(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、袁強(qiáng)(四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院)、張國(guó)平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)、張玉梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)。共識(shí)制定專家委員會(huì)成員執(zhí)筆：陳海波(北京醫(yī)院)、汪凱(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、適用于綜合性醫(yī)院的各個(gè)臨床科室。推廣適用科室適用于綜合性醫(yī)院的各個(gè)臨床科室。推廣適用科室各類慢病耳鼻喉科某些藥物的治療過程中哪些疾病常伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化癥狀各類慢病哪些疾病常伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化癥狀焦慮的篩查和評(píng)估工具90秒四問題提問法焦慮的篩查和評(píng)估工具90秒四問題提問法總體治療目標(biāo)盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀降低對(duì)軀體疾病影響提高治療依從性預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量維持良好社會(huì)功能總體治療目標(biāo)盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀抑郁焦慮的診斷及治療策略抑郁焦慮的診斷及治療策略概述20世紀(jì)90年代，有15個(gè)國(guó)家或地區(qū)共26，969例綜合內(nèi)科門診病人參加的一項(xiàng)WHO多中心合作研究顯示：綜合內(nèi)科門診病人抑郁障礙患病率居首位其中抑郁癥和心境惡劣的患病率分別為10.4%和2.1%；內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別率平均為55.6%，中國(guó)上海的患病率分別為4.0%和0.6%。上海內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥識(shí)別率僅為21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外水平；對(duì)抑郁障礙的治療不充分和不規(guī)范，即使對(duì)已明確的抑郁癥仍未給予任何抗抑郁治療，提示綜合醫(yī)院醫(yī)生的精神醫(yī)學(xué)和抑郁癥知識(shí)再教育應(yīng)受到全社會(huì)的重視

概述20世紀(jì)90年代，有15個(gè)國(guó)家或綜合醫(yī)院抑郁癥未被識(shí)別的原因綜合大醫(yī)院的漏診率約為50%，基層醫(yī)院幾乎不診斷抑郁癥，僅1/4的抑郁病人得到了系統(tǒng)治療。被忽視的主要原因：病人方面的原因?qū)|體健康的重視超過心理癥狀，主訴集中在軀體方面軀體化問題，通常被診斷軀體疾病、“植物神經(jīng)功能紊亂”等否認(rèn)、縮小癥狀,認(rèn)為抑郁癥可以自己調(diào)節(jié)、緩解害怕社會(huì)歧視,不向非精神科醫(yī)生訴述自己的抑郁體驗(yàn)醫(yī)生方面的原因缺乏有關(guān)的專門知識(shí)，缺乏有關(guān)精神障礙診斷識(shí)別技巧的培訓(xùn)沒有充分重視抑郁癥狀，習(xí)慣于視作性格缺陷，或是對(duì)外界刺激的合理反應(yīng)，或總是試圖以軀體疾病來解釋病人的精神癥狀臨床醫(yī)生工作忙碌，沒有足夠的時(shí)間與患者交談一元診斷,忽視共病的可能性綜合醫(yī)院抑郁癥未被識(shí)別的原因綜合大醫(yī)院的漏診率約為50%，基

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)以情緒低落為主征，持續(xù)至少2周,且社會(huì)功能受損,給本人造成痛苦或不良后果，排除其他軀體或精神疾病,伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：興趣喪失、無愉快感 精力減退或疲乏感 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 自我評(píng)價(jià)過低、或自責(zé)、或有內(nèi)疚感 聯(lián)想困難、或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲下降或體重明顯減輕性欲明顯減退 反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)以情緒低落為主征，持續(xù)至少抑郁癥——臨床表現(xiàn)自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高

抑郁癥自殺的特點(diǎn)自殺可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生自殺可以采取十分意外的形式（例如在床擋上自縊），采取需忍受極大痛苦的方式來自殺（例如用小刀剖腹）病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”，可能提示病人準(zhǔn)備自殺，以這種假的好轉(zhuǎn)來麻痹周圍人預(yù)防他自殺的警惕性擴(kuò)大性自殺：患者先殺掉自己的親人，然后再自殺，理由是“免得我死后他們受苦”抑郁癥——臨床表現(xiàn)自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高抑郁癥——臨床表現(xiàn)作為一種負(fù)性情緒,以喪失感為主要表現(xiàn):興趣下降：對(duì)任何事情都提不起精神,覺得沒有意思;希望下降：希望下降→絕望無助感： 孤立無援感自尊與自信下降：自尊自信不足→內(nèi)疚、自責(zé)→自罪生活的信心下降：活著無意義，無價(jià)值→自殺

4/5病人有自殺意念；33%自殺行為抑郁癥——臨床表現(xiàn)作為一種負(fù)性情緒,以喪失感為主要表現(xiàn):抑郁癥——相關(guān)的癥狀思維遲緩:患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍。如主動(dòng)言語減少，語速減慢，思考問題困難等;意志活動(dòng)減退:表現(xiàn)行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿交往，常閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)可“抑郁性木僵”;焦慮:可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來踱去等癥狀;軀體癥狀:可涉及各臟器主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經(jīng)、乏力等。抑郁癥——相關(guān)的癥狀思維遲緩:患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)抑郁自殺企圖抑郁心境自責(zé)自信下降睡眠改變注意力不能集中體重改變易疲勞煩躁不安興趣下降1.DSM-IV.APA.1994.抑郁的癥狀抑郁抑郁自殺企圖抑郁心境自責(zé)自信下降睡眠改變注意力不能集中體重改抑郁分類原發(fā)性抑郁癥(簡(jiǎn)稱抑郁癥)：屬情感障礙，病程多為反復(fù)發(fā)作的抑郁、雙相或混合性；需抗抑郁治療。繼發(fā)性抑郁癥：繼發(fā)于原本存在的精神疾病、軀體疾病或應(yīng)用某種藥物等；去除原發(fā)疾病因素同時(shí)給抗抑郁治療。抑郁分類原發(fā)性抑郁癥(簡(jiǎn)稱抑郁癥)：屬情感障礙，病程多為反誘因內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)，柯興氏綜合癥，甲狀腺功能低下，經(jīng)前期緊張癥,肢斷肥大癥。病毒感染（常在其潛伏期及恢復(fù)期）。癌癥胰腺癌多在發(fā)現(xiàn)前4-13個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥,可高達(dá)48%。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森氏病,多發(fā)性硬化,家族遺傳舞蹈癥。營(yíng)養(yǎng)(維生素)缺乏：維生素B6(葉酸)缺乏使用藥物：利血平、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇及ACTH慢性酒精中毒、藥物濫用所有軀體疾病,尤以嚴(yán)重疾病誘因內(nèi)分泌疾病：常見的抑郁癥重癥抑郁癥(majordepression)發(fā)作性,與生物學(xué)因素關(guān)系較大癥狀較重可伴有精神病性癥狀可伴有內(nèi)源性憂郁癥狀抑郁性神經(jīng)癥(depressiveneurosis,心境惡劣)持續(xù)性,與性格關(guān)系較大癥狀較輕可伴有明顯的焦慮癥狀隱匿性抑郁癥(maskeddepression)老年期抑郁癥(seniledepression)更年期抑郁癥(involutionaldepression)產(chǎn)后抑郁癥(postpartumdepression)常見的抑郁癥重癥抑郁癥(majordepression)轉(zhuǎn)診與入院轉(zhuǎn)診精神科或住院的指征１.需住院確診２.有自殺或殺人風(fēng)險(xiǎn)３.不能進(jìn)食且回避環(huán)境４.拒絕治療５.癥狀迅速惡化６.家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)喪失轉(zhuǎn)診與入院轉(zhuǎn)診精神科或住院的指征給家屬建議警惕：嚴(yán)防各種消極行為耐心：耐心等待療效顯現(xiàn)觀察：不良反應(yīng)與療效督促：服藥與復(fù)診給家屬建議警惕：嚴(yán)防各種消極行為治療指征與種類指征：對(duì)于符合抑郁的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且有明顯痛苦感、社會(huì)、職業(yè)功能下降、有一定的自殺企圖等,不論原因如何,需要進(jìn)行治療。種類：藥物治療；ECT治療；心理治療治療指征與種類指征：對(duì)于符合抑郁的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且有明顯痛苦綜合治療抑郁癥狀：處理病因?yàn)橹鳎瑢?duì)癥處理抑郁， 癥狀消失停服。抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治 療（應(yīng)注意焦慮等附加癥狀的處理）目標(biāo)減少或消除癥狀恢復(fù)正常功能減少?gòu)?fù)發(fā)抑郁的治療綜合治療抑郁的治療抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會(huì)提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對(duì)強(qiáng)迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果。目前抗抑郁藥物的分類：三環(huán)類：丙咪嗪，阿密替林，多慮平，氯丙咪嗪四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林（脫爾煩）SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭，氟伏沙明艾斯西酞普蘭

SNRIS（雙重抑制劑）：文拉發(fā)新，度洛西汀NaSSA（去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制劑:曲唑酮單胺氧化酶抑制劑：?jiǎn)狒斬惏房挂钟羲幬铮╝ntidepressantdrugs）是一類抗抑郁藥類別單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)1959-苯乙肼1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺三環(huán)類(TCAs)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環(huán)類1973-馬普替林1975-米安色林其它1972-三唑酮1974-維羅噻嗪...選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明1986-氟西汀1989-西酞普蘭1990-舍曲林1991-帕羅西汀SNRI類藥其他抗抑郁藥類別單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)三環(huán)類(TCAs)TACs作用機(jī)制阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度;突觸間隙內(nèi)源性NE、5-HT濃度增加，改變綜合征前后膜的敏感型,最終達(dá)到抗抑郁作用。M1、1和H1受體阻斷作用，與副作用有關(guān),口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、嗜睡和體重增加等副作用。TACs作用機(jī)制阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-TCAs的劑量范圍藥名劑量范圍(mg/日)米帕明(imipramine)50-200氯米帕明(clomipramine)50-200阿米替林(amitriptyline)50-250多塞平(doxepin)50-250馬普替林(maprotiline)50-250TCAs的劑量范圍藥名劑量范圍(mg/日)米帕TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙內(nèi)因性抑郁惡劣心境障礙反應(yīng)性抑郁器質(zhì)性抑郁等焦慮障礙廣泛焦慮癥、驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙使用TCAs的注意事項(xiàng)嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個(gè)月禁用。癲癇和老年人慎用從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時(shí)間逐漸增加到最大有效劑量注意各種副作用的出現(xiàn)一般可以每日1次睡前服或以睡前劑量為主方式給藥長(zhǎng)期用藥后應(yīng)緩慢逐步減、停藥物使用TCAs的注意事項(xiàng)嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是二十世紀(jì)80年代開發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物。目前已用于臨床的SSRIs有5種：帕羅西?。ㄉ唐访嘿悩诽?、樂友）

氟西?。ㄉ唐访喊賾n解）

舍曲林（商品名：左洛復(fù)，郁樂復(fù)）

氟伏沙明（商品名：蘭釋）

西酞普蘭（商品名：喜普妙）

這類藥物選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的回收，對(duì)NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HT副反應(yīng)小，尤其是對(duì)心臟影響小，安全性增高抗膽鹼作用小，依從性增高不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇半衰期長(zhǎng)，服法方便抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮、失眠等。SSRIs的特點(diǎn)療效與TCA相似，主要作用于5-HTSSRIs的使用劑量名稱劑量(mg/日)氟西汀(fluoxetine)20～80帕羅西汀(paroxetine)20～50氟伏沙明(fluvoxamine)50～300舍曲林(sertraline)50～200西酞普蘭(citalopram)20～60SSRIs的使用劑量名稱劑量(mg/日)氟西汀(fSSRI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征BoyerWF,FeighnerJP.Pharmacokineticsanddruginteractions.In:BoyerWF,FeighnerJP,eds.SelectiveSerotoninRe-uptakeInhibitors.Chichester:JohnWiley,1991b:81-88.

MilneRJ,GoaKL.Citalopram:areviewofitspharmacodynamicandpharmacokineticproperties,andtherapeuticpotentialindepressiveillness.Drugs1991;41:450-477.SSRI

帕羅西汀舍曲林氟西汀西酞普蘭半衰期24小時(shí)25小時(shí)1-3天33小時(shí)

活性

無有有有

半衰期

-66小時(shí)7-15天不詳

活性與原形比較-1/8相當(dāng)1/2-4代謝產(chǎn)物SSRI類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征BoyerWF,Feigh焦慮障礙概述焦慮障礙是最常見的精神障礙焦慮障礙是占用醫(yī)療資源最多的一種精神障礙慢性焦慮在內(nèi)科疾病中最為常見焦慮產(chǎn)生的機(jī)制目前較為清楚生物因素社會(huì)心理因素治療效果相對(duì)較好焦慮障礙概述焦慮障礙是最常見的精神障礙焦慮癥狀焦慮是正常人在對(duì)未來事件無法預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒。 焦慮=自我評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)性/自我評(píng)價(jià)的應(yīng)付能力作為一個(gè)癥狀，指在缺乏充足的客觀原因所產(chǎn)生緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的自主神經(jīng)功能失調(diào):警醒水平增高:過分擔(dān)心害怕、易緊張、易激惹,有大禍臨頭、惶惶不可終日之感；運(yùn)動(dòng)性不安:坐臥不寧、震顫、頭痛等;自主神經(jīng)紊亂:心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。焦慮癥狀焦慮是正常人在對(duì)未來事件無法預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)產(chǎn)生的一種負(fù)性流行病學(xué)焦慮障礙是最常見的精神疾病,普通人群患病率約為15%,女性高于男性?？謶终系K:8-10%廣泛焦慮障礙(GAD):5%強(qiáng)迫癥(OCD):1-3%驚恐障礙:1-3%40%焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作,且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)焦慮障礙是最常見的精神疾病,普通人群患病率約為15分類(CCMD-3)焦慮癥驚恐障礙廣泛性焦慮癥恐懼癥（恐怖癥）場(chǎng)所恐懼癥社交恐懼癥(社交焦慮癥)特定的恐懼癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障分類(CCMD-3)焦慮癥

廣泛性焦慮癥(GAD)又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢起病，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相,患者有緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的植物神經(jīng)功能失調(diào)。期待性焦慮、擔(dān)心:警醒水平增高，嚴(yán)重者有大禍臨頭，惶惶不可終日之感;運(yùn)動(dòng)性不安:坐臥不寧，好比熱鍋上的螞蟻；自主神經(jīng)功能紊亂:心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。

廣泛性焦慮癥(GAD)驚恐障礙又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。通常起病急驟，迅速終止，一般歷時(shí)5～20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間相對(duì)正常,有預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場(chǎng)所，發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥。驚恐障礙又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境焦慮癥的診斷臨床表現(xiàn):以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。原因:焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。病程:驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。而廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月。焦慮癥的診斷臨床表現(xiàn):以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。焦慮癥的鑒別診斷軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。藥源性焦慮：許多藥物在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。其他精神障礙所致焦慮：精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等常可伴發(fā)焦慮或驚恐發(fā)作。焦慮癥的鑒別診斷軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)恐懼癥恐懼癥是指患者對(duì)某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應(yīng)是過分的或不合理的，但在相同場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客觀事物或情境，影響其正?；顒?dòng)。場(chǎng)所恐懼癥（agoraphobia）社交恐懼癥(socialphobia)單一恐懼癥(simplephobia)恐懼癥恐懼癥是指患者對(duì)某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥,強(qiáng)迫癥狀是指一種觀念、沖動(dòng)或行為,反復(fù)出現(xiàn)，自知不必要，但欲罷不能，為此十分痛苦。強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫沖動(dòng)強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥,強(qiáng)迫癥診斷與鑒別診斷有典型的強(qiáng)迫癥狀，且治療要求迫切者一般診斷不難。但在慢性病例，患者在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗(yàn)的行為方式，此時(shí)求治要求不十分迫切。臨床上需與以下疾病鑒別：精神分裂癥抑郁癥恐懼癥和焦慮癥腦器質(zhì)性精神障礙診斷與鑒別診斷有典型的強(qiáng)迫癥狀，且治療要求迫切者一般診斷不焦慮障礙的治療應(yīng)當(dāng)指出,任何原因的焦慮均可進(jìn)行抗焦慮治療,只不過器質(zhì)性焦慮的治療劑量相對(duì)小、時(shí)間相對(duì)較短。心理治療認(rèn)知治療行為治療藥物治療苯二氮卓類(BZs)三環(huán)類(TACs)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)β-腎上腺素能受體阻滯劑最常用為心得安。這類藥物對(duì)于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對(duì)減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。丁螺環(huán)酮焦慮障礙的治療應(yīng)當(dāng)指出,任何原因的焦慮均可進(jìn)行抗焦慮治療,苯二氮卓類藥物的藥理作用作用于-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮卓受體和氯離子通道的復(fù)合物。通過增強(qiáng)GABA的活性，進(jìn)一步開放氯離子通道，氯離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而起到中樞抑制作用?？菇箲]:減輕或消除神經(jīng)癥病人的焦慮不安、緊張、恐懼情緒等；鎮(zhèn)靜催眠:對(duì)睡眠的各期都有不同程度的影響；抗驚厥:抑制腦部不同部位的癲癇病灶的放電；松弛肌肉：系抑制脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)反射所致。苯二氮卓類藥物的藥理作用作用于-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮卓類藥物應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀1960: 第一代苯二氮卓類藥物1979: 地西泮是第一大處方的苯二氮卓類藥物,310萬張?zhí)幏搅?980: 藥物評(píng)估委員會(huì)認(rèn)為：苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不能超過3個(gè)月1987: 160萬患者使用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物1988: 藥物安全委員會(huì)認(rèn)為：苯二氮卓類藥物只能用于短期(2-4周)治療嚴(yán)重焦慮1990: 1800萬苯二氮卓類藥物處方量1992: 使用新型抗抑郁藥治療焦慮癥，更應(yīng)審慎使用苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀1960: 第一代苯二氮卓類藥使用苯二氮卓類注意事項(xiàng)藥物的選擇:既要熟悉不同藥物的特性，又要結(jié)合患者的特點(diǎn)。持續(xù)性焦慮和軀體癥狀，長(zhǎng)半衰期,如地西泮、氯硝西泮等波動(dòng)形式:短半衰期的藥物，如奧沙西泮、勞拉西泮等伴抑郁:阿普唑侖睡眠障礙:氟西泮、硝西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖等抗癲癇:氯硝西泮用法和劑量開始可以每日2～3次，病情改善后，可改為每日1次。開始時(shí)可用小劑量，3～4天加到治療量。急性期病人開始時(shí)劑量可稍大些，或靜脈給藥，以控制癥狀。維持治療藥物控制癥狀后，無須長(zhǎng)期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用也不能預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。且長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致依賴性。但撤藥宜逐漸緩慢進(jìn)行。使用苯二氮卓類注意事項(xiàng)藥物的選擇:既要熟悉不同藥物的特性TCAs作用機(jī)制阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度;突觸間隙內(nèi)源性NE、5-HT濃度增加，改變綜合征前后膜的敏感性型,最終達(dá)到抗抑郁作用;M1、1和H1受體阻斷作用，與副作用有關(guān),口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、嗜睡和體重增加等副作用。TCAs作用機(jī)制阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙內(nèi)因性抑郁惡劣心境障礙反應(yīng)性抑郁器質(zhì)性抑郁等焦慮障礙廣泛焦慮癥、驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥TCAs的適應(yīng)征抑郁障礙選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是二十世紀(jì)80年代開發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物。目前已用于臨床的SSRIs有5種：帕羅西汀(賽洛特)氟西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭。這類藥物選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的回收，對(duì)NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。其中的帕羅西汀、氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)）選擇