結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的診治策略課件

結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的診治策略趙久良王遷李夢(mèng)濤曾小峰CTD-PAH的診治策略肺動(dòng)脈高壓不容忽視肺動(dòng)脈高壓多重發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓早診、早治“雙重達(dá)標(biāo)”治療策略SLE-PAH規(guī)范化治療PAH血流動(dòng)力學(xué)定義PAWP

≤15mmHgMeanPAP

≥25mmHgPVR>3WoodunitsPAP:pulmonaryarterialpressure;PAWP:pulmonaryarterywedgepressure;PVR:pulmonaryvascularresistanceDefinitionofPHDefinitionofPAHMeanPAP

≥25mmHgHoeperMM,etal.JAmCollCardiol2013;62:D42-50.Chest,2010,138(6):1383-94.CTD是相關(guān)因素所致PAH的首要原因－美國(guó)REVEAL注冊(cè)研究2967例PAH患者，IPAH-1251例，CTD-PAH641例CTD是相關(guān)因素所致PAH的首要原因

－歐洲Bosentan上市后研究EurRespirJ,2007,30(2):338-44.130例30例60例CTD在PAH領(lǐng)域的重要地位SLEPM/DMSSSecAPSPriAPSAPSSScMCTDn=1133n=270n=421n=38n=8n=46n=5n=34n=19n=3n=70n=31n=1n=4n=10n=14PHNoPH系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患病數(shù)居于首位PAH是CTD不容忽視的合并癥中華風(fēng)濕病學(xué)，2006年，10（2）：97-100來自中國(guó)的數(shù)據(jù)：CSTARPAH是嚴(yán)重影響CTD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素CTD-PAH患者的預(yù)后極差KawutSM,etal.Chest2003,123(2):344-50.Log-ranktestx2=4.88,P=0.03SScPH生存率時(shí)間(年)PPH1.00.80.60.40.20.0012345SScPH患者數(shù)

PPH患者數(shù)2233724315-9-3--回顧性隊(duì)列研究，納入33例肺高壓患者及22例SSc相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者，此前接受過肺動(dòng)脈導(dǎo)管及血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，接受地高辛、華法林和持續(xù)靜脈應(yīng)用依前列醇治療，兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)類似，隨訪生存期。結(jié)果示SScPH患者1年生存率明顯低于PAH患者。風(fēng)險(xiǎn)人群：一年生存率估計(jì)值：55%(95%CI，26-76%)一年生存率估計(jì)值：84%(95%CI，66-93%)SSc預(yù)后：-ILDvs.-PAHRheumatology2009;48:iii25–iii31PAH已成為SSc患者的主要死因AnnRheumDis,2007,66(7):940-4.PAH是SLE的重要死因北京協(xié)和醫(yī)院1986年1月至2006年11月SLE住院患者2558例No.4（13.8%）CTD-PAH是一種常見的臨床病理生理綜合征CTD-PAH復(fù)雜性：肺血管病變SSc-PH微動(dòng)脈病變SSc-PH微靜脈/毛細(xì)血管病變20CTD-PAH復(fù)雜性：心肌病變心肌微血管病變心肌纖維化CTD-PAH：復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制ClinDevImmunol,2012,2012:854941.血管重構(gòu)原位血栓形成基質(zhì)重構(gòu)長(zhǎng)期血管攣縮平滑肌細(xì)胞功能異常內(nèi)皮細(xì)胞功能異常膠原沉積PAH的臨床特點(diǎn)起病隱匿，臨床癥狀無特異性進(jìn)展迅速，往往發(fā)現(xiàn)已經(jīng)中晚期問題1：什么樣的患者容易罹患PAH？問題2：如何做到早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)？高度警惕CTD-PAH相關(guān)的表觀特征

—雷諾現(xiàn)象&指端血管炎高度警惕CTD-PAH相關(guān)的血清標(biāo)志

—抗RNP抗體SLE-PAH：臨床特點(diǎn)分析Lupus,2013,22(11):1192-9.SLE-PAH的相關(guān)危險(xiǎn)因素Lupus,2013,22(11):1192-9.PUMCH單中心研究SLE-PAH危險(xiǎn)因素篩查單中心研究SLE-PAH危險(xiǎn)因素篩查單中心研究SSc-PAH高危因素篩查研究34SSc-PAH：臨床癥狀與體征RP，雷諾現(xiàn)象；DU，指端潰瘍；PF，肺纖維化；GERD，胃食管返流病35SSc-PAH：抗核抗體譜ANAANA，抗核抗體；dsDNA，抗雙鏈DNA抗體；Sm，抗Sm抗體；RNP，抗RNP抗體；SSA/SSB，抗SSA/SSB抗體；Scl-70，抗Scl-70抗體；ACA，抗著絲點(diǎn)抗體36SSc-PAH：肺功能PFT37SSc-PAH：多因素Logistic回歸分析38DETECT研究?jī)刹椒―ETECT研究?jī)刹椒―ETECT研究?jī)刹椒–TD-PAH的診治策略強(qiáng)調(diào)“早期篩查”“雙重達(dá)標(biāo)”理念改善預(yù)后的關(guān)鍵－早期干預(yù)改善預(yù)后的關(guān)鍵－早期診斷早期診斷可延長(zhǎng)PAH患者的存活期73%HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63(11):3522-30.1020304050607080901000存活率(%)3年1年5年8年100%81%64%31%75%25%17%隨訪時(shí)間P=0.0037HR=4.15(95%CI1.47~11.71)早期規(guī)范篩查PAH-SSc(n=16)常規(guī)檢查PAH-SSc(n=16)(95%CI51-93%)(95%CI46-90%)(95%CI11-54%)(95%CI43-89%)(95%CI8-47%)(95%CI33-84%)(95%CI3-39%)研究人群來自2個(gè)同一時(shí)期的研究（2000/2003），篩選出SSc-PAH患者32例，其中16例經(jīng)常規(guī)篩查檢出PAH，另16例經(jīng)早期規(guī)范篩查檢出PAH。CTD的確診可促使更早篩查PAHCTD-PAH的雙重達(dá)標(biāo)治療理念PAH的達(dá)標(biāo)治療理念EurRespirRev,2010,19(118):272-8.SLE需要引入達(dá)標(biāo)治療的理念特別重視??！雙重達(dá)標(biāo)的策略：早期應(yīng)用一重達(dá)標(biāo)：控制CTD一重達(dá)標(biāo)：控制CTD一重達(dá)標(biāo)：控制CTDLupus,2011,20(10):1047-56.SLE-PAH早期治療SLE-PAH：可治愈的PAH？SLE-PAH早期干預(yù)有效人數(shù)104例失訪2例隨訪時(shí)間≥6月SLE診斷PUMCH單中心研究死亡14例達(dá)標(biāo)41例SLE-PAH早期干預(yù)研究SLE-PAH早期干預(yù)研究雙重達(dá)標(biāo)的策略雙重達(dá)標(biāo)的策略ArthritisRheum,2008,58(2):521-31.問題：所有CTD？治療的時(shí)機(jī)？Chest,2006,130(1):182-9.CTD-PAH的免疫治療－不應(yīng)放棄糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑—合理應(yīng)用！疾病的取向：SLE/pSS病程的取向：early-stage

全身活動(dòng)性的取向：activity肺動(dòng)脈高壓可逆性的取向：reversibleCTD-PAH的免疫治療－并非萬能肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展—適時(shí)聯(lián)合！疾病的取向：SSc/MCTD病程的取向：end-stage

全身活動(dòng)性的取向：inactivity肺動(dòng)脈高壓可逆性的取向：irreversible二重達(dá)標(biāo)：積極治療PAH二重達(dá)標(biāo)：積極治療PAH二重達(dá)標(biāo)：積極治療PAH二重達(dá)標(biāo)：積極治療PAHPAH新藥：鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑－Riociguat68PAH新藥：Macitentan與Serephin研究Macitentan：一種ETA高組織親和性長(zhǎng)效非選擇性拮抗劑Seraphin試驗(yàn)采用聯(lián)合終點(diǎn)：TTW臨床事件決定研究進(jìn)程大樣本：742例長(zhǎng)期：96周CTD－PAH：占30.5%亞洲人群：27.7%69PAH新藥：Macitentan與Serephin研究70PAH新藥：曲前列素-前列環(huán)素類似物內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素合成酶前列環(huán)素花生四烯酸前列環(huán)素平滑肌細(xì)胞cAMP↑抗增殖擴(kuò)張血管抑制血小板聚集抗血栓前列環(huán)素類似物（+）PAH患者前列環(huán)素合成酶表達(dá)減少（—）轉(zhuǎn)運(yùn)PAH新藥：

瑞莫杜林72h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變PAH新藥：Selexipag與Griphon研究高選擇性長(zhǎng)效口服環(huán)前列腺素IP受體激動(dòng)劑允許靶向藥物聯(lián)合治療：＋ERA，＋PDE5采用聯(lián)合終點(diǎn)：TTW大樣本：1156例長(zhǎng)期：臨床事件決定研究進(jìn)程，平均0.7～3.8年P(guān)AH患者的死亡率事件風(fēng)險(xiǎn)降低39%目前已經(jīng)在歐洲申請(qǐng)上市（Uptravi）73CTD-PAH的靶向治療新策略以往：出現(xiàn)PAH惡化時(shí)，升階梯治療目前：聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)FCIII-IV：病情無改善

FCII：病情惡化最終目標(biāo)：所有患者達(dá)到FCI～I(xiàn)ISLE-PAH的診治共識(shí)解讀SLE-PAH診治共識(shí)解讀首要原則鑒于SLE-PAH的復(fù)雜性和難治性，推薦由風(fēng)濕科主導(dǎo)，包括心臟、呼吸、急診、影像、康復(fù)等多學(xué)科構(gòu)建的診治中心完成診斷、評(píng)估、治療和隨訪。醫(yī)生應(yīng)與患者共同制定SLE-PAH的最佳治療方案。SLE-PAH治療要遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，充分考慮客觀醫(yī)療資源。SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議1：SLE-PAH的早期診斷，早期干預(yù)將有力改善患者的預(yù)后SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議2：SLE-PAH的高?；颊撸葱陌缀?或胸膜炎、抗RNP抗體陽性和/或雷諾現(xiàn)象），應(yīng)每年行TTE和肺功能篩查PAHSLE-PAH診治共識(shí)解讀建議3：已確診的PAH患者，應(yīng)請(qǐng)風(fēng)濕科參與篩查并確診潛在的SLE或其他CTDCTD-PAH在相關(guān)因素PAH中所占比例高SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議4：疑診SLE-PAH的患者推薦進(jìn)行RHC檢查明確診斷，并需注意鑒別可能存在或并發(fā)其他導(dǎo)致PH的病因。SLE-PAH發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議5：確診SLE-PAH的患者應(yīng)全面評(píng)估病情，尤其是針對(duì)PAH的功能、血清學(xué)、影像、血流動(dòng)力學(xué)及生活質(zhì)量評(píng)估。PAH評(píng)估涉及5各方面SLE亦需要全面評(píng)估，臨床、血清學(xué)，活動(dòng)指數(shù)，損傷指數(shù)SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議6：SLE-PAH的治療目標(biāo)應(yīng)是SLE和PAH的雙重達(dá)標(biāo)，以延長(zhǎng)患者TTCW為目標(biāo)，最終延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。SLE-PAH診治共識(shí)解讀建議7：SLE-PAH的治療策略應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)SLE基礎(chǔ)病免疫抑制治療的重要性。建議8：SLE-PAH的治療策略中也應(yīng)重視針對(duì)PAH的一般和靶向治療。CTD活動(dòng)指數(shù)高：控制CTD≥治療PAHCTD損傷指數(shù)高：