健康產(chǎn)業(yè)深度報告

健康產(chǎn)業(yè)深度報告1.

健康產(chǎn)業(yè)：國內(nèi)險企已開啟多層次布局，但距成為中國版“聯(lián)合健康”仍有較遠距離1.1

中國險企健康產(chǎn)業(yè)布局：多層次初步聯(lián)動為提高服務(wù)質(zhì)量，助力健康險業(yè)務(wù)規(guī)模的持續(xù)增長，近年來中國保險公司逐步介入健康產(chǎn)業(yè)供給端，布局健康管理等相關(guān)行業(yè)。2016年“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出后，中國大型壽險公司加快了布局步伐，構(gòu)建了各具特色的業(yè)務(wù)體系，我們認為以醫(yī)療服務(wù)、藥品及其他健康產(chǎn)品銷售、健康產(chǎn)業(yè)支付模式、養(yǎng)老康復(fù)和健康管理為主要代表。1.1.1

醫(yī)療服務(wù)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作具備優(yōu)勢互補。保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫(yī)的措施，將這些保戶鎖定在合作醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，這樣為合作醫(yī)療機構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機構(gòu)為保險公司的保戶提供合理的醫(yī)療服務(wù)，同時提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫(yī)，人情處方，甚至為病人提供虛假病情證明等。醫(yī)療機構(gòu)既為保險公司的客戶提供了更多樣化的理賠、服務(wù)方式，又減少了過程中的道德風(fēng)險，有效控制保險公司成本。目前，險企與醫(yī)療機構(gòu)的合作主要為三種模式：一是投資新設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。這種模式可以保證保險公司對醫(yī)療機構(gòu)的控制，避免可能產(chǎn)生的各種風(fēng)險和成本，但同時建設(shè)周期長，對公司跨界運營帶來挑戰(zhàn)。二是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。試圖通過“海量獲客，高頻使用”，將醫(yī)療服務(wù)客戶和保險客戶融合。三是尋求外部平臺資源，與醫(yī)療健康科技平臺達成合作，借助其發(fā)達的線上線下醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)開發(fā)涵蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的新型健康險種。1.1.2

藥品及其他健康產(chǎn)品銷售險企會通過線上對接用戶需求和線下覆蓋醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，為客戶提供必要藥物以及健康體檢、醫(yī)美、口腔及基因檢測等標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)組合。目前的健康產(chǎn)業(yè)市場中有兩種典型模式：一是險企核心模式，以平安好醫(yī)生為代表的，以險企牽頭，一家保險公司對應(yīng)多家各類供應(yīng)商，從而服務(wù)與保險客戶。二是供應(yīng)商核心模式，以鎂信健康為代表的的以供應(yīng)商為核心，整合多家險企的各類健康險產(chǎn)品和醫(yī)藥公司對應(yīng)的藥品和服務(wù)，將兩者進行匹配。1.1.3

支付模式各險企在支付模式上的革新和改進主要分為兩個方面：一是對基本醫(yī)療保險支付的優(yōu)化。協(xié)助推進醫(yī)保支付方式改革，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）、按服務(wù)績效付費，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機制。二是對高端商業(yè)醫(yī)療保險提出了直付模式。簡化理賠流程，提升客戶體驗從而提升客戶粘性。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，保險公司出現(xiàn)了高端醫(yī)療的直付模式。這種一站式結(jié)算大大簡化了理賠流程，徹底顛覆了傳統(tǒng)理賠“由客戶先買單、保險公司后理賠”的模式，真正實現(xiàn)了“程序免申請、理賠零等待”的即時賠付。1.1.4

養(yǎng)老康復(fù)目前，各大險企均推出了養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)，主要包含康復(fù)醫(yī)院、養(yǎng)老社區(qū)等形式。養(yǎng)老社區(qū)方面，我們認為，險資布局養(yǎng)老社區(qū)，可以發(fā)揮保險資金長期投資優(yōu)勢，有效挖掘和滿足不同客戶的需求，以康養(yǎng)業(yè)務(wù)所積累的用戶數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)保險產(chǎn)品與康養(yǎng)服務(wù)的充分融合，有效匹配客戶全生命周期的投資與保障需求。從目前的各家險企養(yǎng)老社區(qū)的建設(shè)路徑上看，主要有三種布局模式：一是重資產(chǎn)模式，即通過自建養(yǎng)老社區(qū)方式獲得項目產(chǎn)權(quán)，典型企業(yè)泰康、國壽、太保、新華等。二是輕資產(chǎn)模式，如合眾人壽通過股權(quán)投資收購實現(xiàn)養(yǎng)老社區(qū)的聯(lián)合運營。三是重資產(chǎn)+輕資產(chǎn)混合模式，即自建部分養(yǎng)老社區(qū)，同時通過股權(quán)收購等方式取得項目產(chǎn)權(quán)，或者與第三方合作經(jīng)營的模式，典型企業(yè)為中國太平。1.1.5

健康管理“保險+健康管理”模式正成為保險行業(yè)新標(biāo)配，越來越多的保險公司進行探索，推出了不同的產(chǎn)品和服務(wù)，主要有以下三種形式：一是對客戶進行區(qū)分，根據(jù)客戶的健康狀況提供不同的產(chǎn)品或服務(wù)，從而激發(fā)客戶的健康意識。二是通過可穿戴設(shè)備來對客戶的健康狀況進行檢測，并給客戶提供一定的保額優(yōu)惠，從而激發(fā)客戶的參與意識及自我健康管理意識。三是與健康管理平臺合作，給客戶提供健康咨詢服務(wù)及就醫(yī)安排服務(wù)。綜合來看，表現(xiàn)出一些共同的發(fā)展趨勢：通過健康管理引導(dǎo)健康險從事后理賠轉(zhuǎn)向事前預(yù)防、通過技術(shù)進步推動精準(zhǔn)服務(wù)和拓展服務(wù)廣度和深度。1.2

海外險企健康產(chǎn)業(yè)布局：兩種典型模式1.2.1

聯(lián)合健康模式：“保險+服務(wù)”協(xié)同的開放式平臺我們通過對美國前兩大健康險公司的業(yè)務(wù)模式分析來探索中國健康產(chǎn)業(yè)的布局方向。聯(lián)合健康成立于1977年，并于1984年上市，截至2021年8月20日，市值超過4034.6億美元，作為美國最大的醫(yī)療保健公司，主要服務(wù)于個人和雇主，醫(yī)療保險以及醫(yī)療補助受益人。1、業(yè)績穩(wěn)定高增速，股價大幅跑贏指數(shù)聯(lián)合健康2010年以來股價漲幅是標(biāo)普500的3.8倍。2010年-2021年7月14日，公司股價漲幅高達1273%，同期標(biāo)普500為292%。估值水平顯著提升。2010年-2021年7月13日，聯(lián)合健康PB由1.5倍已提升至5.9倍、PE由9.7倍提升至23.4倍。營收、利潤、ROE等核心財務(wù)指標(biāo)五年內(nèi)持續(xù)穩(wěn)步提高。2016-2020年間，營業(yè)收入由1848億美元增至2571億美元，年復(fù)合增速達8.61%，

ROE持續(xù)上升，由2016年的19.4%增至2020年的24.9%。收入結(jié)構(gòu)合理，投資收益和其他占比低。2016年-2020年聯(lián)合健康總收入主要為保費收入，分別為1441億美元、1585億美元、1781億美元、1897億美元、2015億美元，占比分別為78%、79%、79%、78%、78%。2016年-2020年投資收益分別為8億美元、10億美元、14億美元、19億美元、15億美元，占比分別為0.45%、0.51%、0.61%、0.78%、0.58%，占比較低，收入受投資收益波動影響小。2020年，服務(wù)收入占比7.8%、產(chǎn)品銷售收入占比13.3%。2、“保險+服務(wù)”兩大平臺實現(xiàn)協(xié)同和互補，內(nèi)部價值轉(zhuǎn)移效果顯著聯(lián)合健康集團主要業(yè)務(wù)由兩個平臺組成：健康保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）為用戶提供保險服務(wù)；健康服務(wù)業(yè)務(wù)（Optum），提供健康管理服務(wù)。健康保險業(yè)務(wù)吸引用戶流，服務(wù)于企業(yè)員工、個人、政府計劃中的老年人、低收入群體。健康服務(wù)業(yè)務(wù)聚焦于后端健康管理，同時也幫助保險業(yè)務(wù)降低成本，提供更好的醫(yī)療資源，既能滿足保險業(yè)務(wù)的服務(wù)需求，也能單獨獲客，服務(wù)保險體系外用戶。保險業(yè)務(wù)利用服務(wù)業(yè)務(wù)的功能來幫助協(xié)調(diào)患者護理、提高醫(yī)療服務(wù)的負擔(dān)能力、分析成本趨勢、管理藥房福利、更有效地與護理提供商合作并創(chuàng)建更簡單的消費者體驗。保險業(yè)務(wù)與服務(wù)業(yè)務(wù)互相獨立又緊密協(xié)同，業(yè)務(wù)收入中1/4為內(nèi)部價值轉(zhuǎn)移。公司2018年保險業(yè)務(wù)和服務(wù)業(yè)務(wù)收入中，重疊部分有585億美元，占總收入的26%。健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收、利潤占比快速提升；健康服務(wù)業(yè)務(wù)利潤率達8.1%，且近年來持續(xù)走高。2020年，公司健康保險業(yè)務(wù)、健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收分別為2009、1363億美元，占比分別60%、40%；營業(yè)利潤占比分別55%、45%。而2013年公司健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收、利潤占比僅分別為25%、26%，7年間營收、利潤占比分別提升15ppt、19ppt。健康服務(wù)利潤占比提升速度快于其營收增速，主要是由于利潤率較高且利潤率增速很快。2016年健康服務(wù)業(yè)務(wù)利潤率為6.7%，2020年已提升至7.4%。而健康保險業(yè)務(wù)利潤率則由4.9%上升至6.2%。1）健康保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）細分用戶群體精準(zhǔn)供保會員穩(wěn)定增長是業(yè)績增速亮眼的重要原因：十年間會員復(fù)合增速約4%，增速主要由MedicareAdvantage會員貢獻。健康保險業(yè)務(wù)為全球近6千萬人提供服務(wù)，與6500家醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)合作，合作網(wǎng)絡(luò)涵蓋140萬名醫(yī)生。2010-2020年，公司保險業(yè)務(wù)注冊會員復(fù)合增速3.9%；其中MedicareAdvantage復(fù)合增速高達10.7%，而占比最高的商業(yè)保險客戶復(fù)合增速僅為0.55%，主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業(yè)保險計劃從轉(zhuǎn)向了MedicareAdvantage計劃。通過將用戶群體分成四大業(yè)務(wù)板塊，為每個細分市場量身制定保險業(yè)務(wù)。雇主和個人業(yè)務(wù)服務(wù)于獨資企業(yè)、大型國企雇主、公共部門雇主和個人消費者。Medicare和退休業(yè)務(wù)為Medicare（醫(yī)療保險）受益人和退休人員提供健康福利。社區(qū)和州業(yè)務(wù)為州Medicaid（醫(yī)療補助計劃）、社區(qū)計劃及其參與者提供醫(yī)療保健服務(wù)。全球業(yè)務(wù)為居住、工作或旅行在本國以外的人提供健康解決方案，包含牙科福利、臨床服務(wù)等。2020年雇主和個人業(yè)務(wù)、Medicare和退休業(yè)務(wù)、社區(qū)和州業(yè)務(wù)和全球業(yè)務(wù)，營業(yè)收入分別為559、908、465、78億美元，占健康保險業(yè)務(wù)比重分別為28%、45%、23%、4%。①雇主和個人業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareEmployer&

Individual）雇主和個人業(yè)務(wù)面向大型企業(yè)雇主、公共部門、中小企業(yè)主和個人提供健康保險計劃，覆蓋近2620萬美國人。針對大型雇主集團，該業(yè)務(wù)板塊通過提供行政服務(wù)和其他管理服務(wù)，協(xié)助雇主自建健康保險計劃，按月收取服務(wù)費。針對其他雇主和個人，該業(yè)務(wù)板塊通過承擔(dān)客戶的醫(yī)療成本和管理支出風(fēng)險，按月收取相應(yīng)保費。該業(yè)務(wù)板塊的主要產(chǎn)品有：1）傳統(tǒng)產(chǎn)品，包括全方位的醫(yī)療福利和一系列覆蓋服務(wù)，如預(yù)防保健、災(zāi)難防護、于指定機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生綠色通道和醫(yī)療費用折扣。2）參與型產(chǎn)品，如健康報銷賬戶（HealthReimbursementAccounts）、健康儲蓄賬戶（HealthSavingsAccounts）和消費者參與服務(wù)，這類產(chǎn)品將用戶健康與金融賬戶關(guān)聯(lián)起來，以增強個人對健康和保險的責(zé)任；3）臨床醫(yī)藥產(chǎn)品，提供全面的臨床和藥房服務(wù)，幫助消費者做出更好的醫(yī)療保健決策，讓消費者更加健康，并降低醫(yī)療費用。②Medicare和退休業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareMedicare&

Retirement）Medicare和退休業(yè)務(wù)面向50歲以上人群，滿足他們?nèi)找嬖鲩L的預(yù)防服務(wù)、急性病診療、慢性病診療和老年人常見病護理。Medicare和退休業(yè)務(wù)具有獨特的定價、承銷、臨床計劃管理和市場營銷渠道，主要客戶來自政府機構(gòu)和AARP會員。該板塊主要產(chǎn)品包括：1）

MedicareAdvantage。老年人保險優(yōu)惠計劃（MedicareAdvantagePlan）由美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）主導(dǎo)，公司向參與的會員收取保費并提供醫(yī)療保險和可負擔(dān)的護理服務(wù)。2020年，CMS保費收入占聯(lián)合健康總收入的36%，其中大部分收入來自Medicare和退休業(yè)務(wù)條線。2）老年人處方藥保險（MedicareD）和老年人醫(yī)藥補充保險（MedicareSupplement）兩類業(yè)務(wù)讓老年人能低價購買處方藥，并覆蓋了傳統(tǒng)聯(lián)邦醫(yī)療保險的免賠額和共保額。3）此外，Medicare和退休業(yè)務(wù)還推出了護理管理和臨床管理、護士保健熱線、24小時保健信息咨詢、保健服務(wù)折扣查詢等服務(wù)。Medicare和退休業(yè)務(wù)是公司保險業(yè)務(wù)的中流砥柱，2020年保費貢獻為908億美元，五年復(fù)合增速13%。2020年公司營收增速為4%，而保險業(yè)務(wù)中雇主和個人業(yè)務(wù)、Medicare和退休業(yè)務(wù)、社區(qū)和州業(yè)務(wù)、全球業(yè)務(wù)營收增速分別為-2%、9%、6%、-21%。營收占比45%的Medicare和退休業(yè)務(wù)保持高增速是公司保險業(yè)務(wù)穩(wěn)定增長的保障，而該業(yè)務(wù)的增長很大程度上得益于我們前文提到的MedicareAdvantage會員數(shù)的高增速。③社區(qū)和州立業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareCommunity&

State）社區(qū)和州立業(yè)務(wù)服務(wù)于經(jīng)濟困難、醫(yī)療服務(wù)不足和沒有雇主資助醫(yī)療保健服務(wù)的群體。該業(yè)務(wù)與31個州和哥倫比亞特區(qū)開展合作，為660萬人提供相關(guān)服務(wù)，這包括貧困家庭臨時援助（TANF）、兒童健康保險計劃（CHIP）以及其他社區(qū)醫(yī)療計劃。社區(qū)和州立業(yè)務(wù)的發(fā)展機會在于從服務(wù)付費模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硎结t(yī)療，包括通過數(shù)據(jù)分析和社區(qū)協(xié)作，對長期護理和社會服務(wù)進行綜合管理。④全球業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareGlobal）全球業(yè)務(wù)運用150多個國家的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)，為在國外居住、工作或旅行的人提供健康解決方案，目前已為全球760萬人提供醫(yī)療保險，為220萬人提供牙科保險，并在超過50家醫(yī)院、大約200家診所和門診中心提供醫(yī)療服務(wù)。全球業(yè)務(wù)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，并通過改進醫(yī)療付費和醫(yī)療供應(yīng)體制，支持各國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。2）健康服務(wù)業(yè)務(wù)（Optum）全面覆蓋健康管理、健康數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)和藥品福利管理Optum通過健康管理（OptumHealth）、健康數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（OptumInsight）和藥品福利管理（OptumRx）三條業(yè)務(wù)線為醫(yī)療保健市場服務(wù)，包括付款人、醫(yī)療服務(wù)提供商、雇主、政府、生命科學(xué)公司和消費者。通過優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、改善消費者體驗和醫(yī)療服務(wù)提供商績效，利用數(shù)據(jù)和分析、藥房護理服務(wù)、人口健康、醫(yī)療服務(wù)提供和運營方面獨特的能力，幫助整體醫(yī)療系統(tǒng)績效的提升。領(lǐng)先的數(shù)據(jù)分析能力和數(shù)十年的臨床專業(yè)知識與大數(shù)據(jù)的獨特結(jié)合為Optum的醫(yī)療智能提供了動力，提高所服務(wù)超過1.25億人(截至2021年8月20日，官網(wǎng)數(shù)據(jù))的醫(yī)療保健質(zhì)量和用戶體驗。OptumRx藥物福利管理占比最高、且營收復(fù)合增速高達10%。2020年，OptumRx、OptumHealth、OptumInsight營業(yè)收入分別為874.98、398.08、108.02億美元，分別占比64%、29%、8%；2016年-2020年營收復(fù)合增長率分別為10%、24%、10%，而公司五年來營收整體復(fù)合增速13%，可見占比較高的OptumRx、OptumHealth的高增速對公司營收增速有一定拉動作用。Optum板塊下各業(yè)務(wù)條線利潤率均呈現(xiàn)明顯上升趨勢，其中OptumInsight占比和增速最低，但利潤率最高。2020年OptumInsight利潤率25%，遠高于Optum整體利潤率7%。公司在2019年完成了對醫(yī)療護理業(yè)務(wù)服務(wù)商DaVitaMedicalGroup的收購，我們預(yù)計對Optum的客戶服務(wù)能力提升和成本改善均有正向作用。①OptumHealth專注醫(yī)療保健體系預(yù)防和治療全過程OptumHealth專注于醫(yī)療保健服務(wù)、護理管理以及醫(yī)療金融服務(wù)，滿足消費者在整個醫(yī)療保健體系中的預(yù)防保健和健康需求，包括身體健康、心理健康、疾病管理、住院治療和急性病后護理。OptumHealth目前已覆蓋3.5萬名醫(yī)生，提供非臥床護理服務(wù)，由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)、以患者為中心，使醫(yī)療服務(wù)提供商能夠從傳統(tǒng)的按服務(wù)收費的醫(yī)療服務(wù)提供模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥冃榛A(chǔ)的支付模式，從而提高對患者健康結(jié)果的關(guān)注。MedExpress的社區(qū)護理中心提供緊急步入式護理服務(wù)，外科護理分公司的獨立門診和外科醫(yī)院可以以傳統(tǒng)住院醫(yī)院更低的成本、提供高價值的外科服務(wù)。②OptumInsight輸出數(shù)據(jù)分析和專業(yè)知識，提高組織績效，提供外部服務(wù)OptumInsight能夠很好地滿足四個主要市場領(lǐng)域的需求：醫(yī)療服務(wù)提供商（如醫(yī)生和醫(yī)院系統(tǒng)）、醫(yī)療計劃、政府和生命科學(xué)公司。1）醫(yī)療服務(wù)提供商。4/5的美國醫(yī)院依靠Optum360進行收入管理，每年管理的賬單金額達650億美元。2）醫(yī)療計劃。為3/4的美國健康計劃提供服務(wù)，有助于提高效率、管理風(fēng)險、實現(xiàn)臨床績效和合規(guī)目標(biāo)，以及建立和管理強大的護理網(wǎng)絡(luò)。3）政府。為政府支付方提供量身定制的服務(wù)，包括數(shù)據(jù)和分析技術(shù)、索賠管理和支付準(zhǔn)確性服務(wù)以及戰(zhàn)略咨詢，有助于降低管理成本以提高績效。4）生命科學(xué)。為全球生命科學(xué)公司提供服務(wù)健康經(jīng)濟學(xué)、市場準(zhǔn)入咨詢、醫(yī)療保健索賠數(shù)據(jù)、流行病學(xué)和藥物安全以及患者報告結(jié)果等核心領(lǐng)域的數(shù)據(jù)分析和專業(yè)知識。③OptumRx通過PBM和規(guī)模經(jīng)濟控制藥物成本OptumRx主要為PBM（PharmacyBenefitManager）業(yè)務(wù)。PBM是相對于藥廠、藥店、保險公司的第三方機構(gòu)，通常情況下PBM可以從藥廠和藥店拿到更多折扣，從而將價格相對較低的藥品納入保險公司的賠付體系中。聯(lián)合健康2015年收購PBM服務(wù)商Catamaran，并將其納入OptumRx業(yè)務(wù)板塊下，就是為了實現(xiàn)藥物成本的降低。近年來公司醫(yī)療賠付率（MedicalLossRatio）基本穩(wěn)定在81%-82%左右，美國整體賠付率大約在83%左右，公司整體成本控制較好。3、聯(lián)合健康對中國險企的啟示：精準(zhǔn)挖掘需求，重視保險服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)我們認為國內(nèi)保險公司可以借鑒聯(lián)合健康的主要方面包括：1）細分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求，產(chǎn)品設(shè)計有足夠針對性聯(lián)合健康將客戶群體分為四大類，并在每類別中進一步細分(如將雇主和個人業(yè)務(wù)分為大型雇主、其他雇主及個人)，有針對性地為不同群體提供差別化的保險方案（如允許大型雇主自建保險方案，允許老年人能低價購買處方藥等）精準(zhǔn)挖掘客戶需求以實現(xiàn)與客戶的雙贏。相比之下，國內(nèi)醫(yī)療險品種較為單一，百萬醫(yī)療險和中高端醫(yī)療險等并未對客戶群體進行細致區(qū)分，因而無法做到定價精準(zhǔn)、控費有效，無法滿足個性化的醫(yī)療險需求。2）通過并購等方式，加速滲透醫(yī)療機構(gòu)，提升定價話語權(quán)和控費能力聯(lián)合健康通過收購整合，成功躋身PBM（PharmacyBenefitManager）業(yè)務(wù)全美前三，有效實現(xiàn)藥物成本的降低，穩(wěn)定醫(yī)療賠付率，在為客戶提供便利化的購藥服務(wù)的同時，為管理式醫(yī)療服務(wù)提供了藥品購買的渠道支持。此外，公司將碎片化的健康險、健康管理、藥品折扣購買、養(yǎng)老、特殊服務(wù)如眼科牙科等需求打包成相應(yīng)產(chǎn)品并擁有自身的高壁壘通道，使得公司在產(chǎn)品定價時更加具備話語權(quán)。與醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的合作，有利于減少市場失靈帶來的損失。市場失靈是導(dǎo)致醫(yī)療險虧損的原因之一。20世紀70年代，美國健康險采用的是“實報實銷”的看病模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，因此產(chǎn)生的市場失靈問題，引發(fā)了“大處方”、過度醫(yī)療等醫(yī)療費用增加的現(xiàn)象，醫(yī)療費用的增加導(dǎo)致保險公司面臨業(yè)績壓力。而聯(lián)合健康的這種深入滲透醫(yī)療機構(gòu)的模式則是最好的控費手段。通過聯(lián)合健康公司的處方審核，聯(lián)合健康可以識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，也可以控制保險公司醫(yī)療支出，提高業(yè)務(wù)利潤，實現(xiàn)患者和保險公司的“雙贏”。中國醫(yī)療體系“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀衍生出大處方、過度醫(yī)療等問題。目前政府推行的“醫(yī)藥分開”、“帶量采購”、嚴控醫(yī)保藥品和材料目錄等方式控制費用的政策一定程度上緩解了過度醫(yī)療問題，但是缺乏對不合理用藥的精細化管理。中國保險公司由于不具有信息系統(tǒng)和渠道的能力，對客戶的藥品選擇沒有支配權(quán)，導(dǎo)致國內(nèi)健康險業(yè)務(wù)面臨虧損的現(xiàn)狀。中國保險公司可以通過收購醫(yī)療IT服務(wù)商和藥品渠道公司等方式延伸產(chǎn)業(yè)線，為客戶提供管理式醫(yī)療服務(wù)。3）重視醫(yī)療險，一定程度上減少對重疾險的過度依賴聯(lián)合健康以醫(yī)療險為主，醫(yī)療險的保費收入用于投資的周期僅為1年，公司對投資收益的依賴度極低。而中國健康險仍以重疾險為主。重疾險一般為長期險，利差占比通常在20%以上，相較醫(yī)療險的短期特性仍有較為明顯的利差損風(fēng)險。與此同時，重疾險費率固定、單筆賠付額較高，若單一病種發(fā)病率快速上升，保險公司盈利空間則有可能大幅縮窄，而相比之下，多數(shù)醫(yī)療險在一定條件下可以于不同年份重新定價、且受到單一病種發(fā)病率提升的影響較重疾險偏小。4）充分發(fā)揮健康管理與保險業(yè)務(wù)的協(xié)同效應(yīng)目前國內(nèi)商業(yè)保險公司的健康管理處于前期的數(shù)據(jù)收集階段，數(shù)據(jù)收集手段主要是線上調(diào)查問卷及手環(huán)等可穿戴設(shè)備。而聯(lián)合健康等成熟健康險公司已通過OptumHealth和OptumInsight，對用戶的健康數(shù)據(jù)采集、健康習(xí)慣管理、健康狀態(tài)跟蹤、健康方案制定以及全社會整體健康情況的預(yù)估進行了很好的把控。當(dāng)保險公司從單純的理賠角色轉(zhuǎn)變成一個給用戶通過互聯(lián)網(wǎng)進行健康管理、尋醫(yī)問藥、以及日常健康維護和急病救助的門戶時，其保險業(yè)務(wù)勢必在獲客便捷性、成本有效管控等方面大大受益。我們看到，公司近年來不僅賠付率穩(wěn)定且優(yōu)于行業(yè)，運營費用率也存在一定程度的改善。5）拓展醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)務(wù)，創(chuàng)造新的利潤增長點2020年，聯(lián)合健康OptumInsight利潤率高達25%，公司利用自身數(shù)據(jù)和服務(wù)優(yōu)勢，打造醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)并適時對醫(yī)療服務(wù)提供商、政府、生命科學(xué)公司等機構(gòu)進行系統(tǒng)和數(shù)據(jù)輸出，這種輕資產(chǎn)模式而創(chuàng)造的利潤全新增長點對險企競爭優(yōu)勢的提升大有裨益。6）加強與企業(yè)、政府合作，提升業(yè)務(wù)品質(zhì)在美國，政府業(yè)務(wù)為保險公司來帶來的利潤率相對穩(wěn)定，而個人市場是保險公司需要謹慎承保的市場，這主要是因為有工作的人是相對健康的，他們往往通過企業(yè)投保團險，老人和窮人的健康費用支出是由政府負責(zé)，所以投保個人健康險的群體往往工作不太穩(wěn)定，賠付率也可能比較高。加之個人險市場剛剛開放，各公司經(jīng)驗不足，制定的費率水平相對較低，導(dǎo)致保險公司在商業(yè)業(yè)務(wù)中產(chǎn)生巨大虧損。在政府市場中，保險公司仍然獲得穩(wěn)定的收益，這對于保險公司來說是一個穩(wěn)定的長期的現(xiàn)金流。聯(lián)合健康Medicare和退休業(yè)務(wù)是公司保險業(yè)務(wù)的中流砥柱，而其中政府主導(dǎo)的MedicareAdvantage占比最高，社區(qū)和州立業(yè)務(wù)也持續(xù)高增速。近十年商業(yè)保險客戶復(fù)合增速僅為0.55%，主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業(yè)保險計劃從轉(zhuǎn)向了MedicareAdvantage計劃。大型企業(yè)和政府業(yè)務(wù)有利于客戶基數(shù)的穩(wěn)定、企業(yè)形象的塑造、規(guī)模效應(yīng)的擴大和費用管控的加強。1.2.2

凱撒模式：“保險-醫(yī)院-醫(yī)生”閉環(huán)管理模式1、商業(yè)模式已較為成熟，業(yè)務(wù)實現(xiàn)穩(wěn)定擴張。凱撒醫(yī)療（KaiserPermanente）集團誕生于1945年，是美國最大的整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之一，是美國健康維護組織HMO（HealthMaintenanceOrganization）的鼻祖。截止2020年，凱撒醫(yī)療集團在美國擁有1240萬會員，21.7萬名員工，2.3萬名醫(yī)生，醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋8個州和哥倫比亞特區(qū)。凱撒營業(yè)收入從2016年的646億美元上升至2020年的887億美元，四年復(fù)合增速8.25%。凈利潤波動較大，凈利潤從2016年的31億美元上升至2019年的74億美元，又在2020年下降至64億美元，四年復(fù)合增速約為20%。凱撒主要遵循著“保險-醫(yī)院-醫(yī)生”集團的閉環(huán)醫(yī)療管理模式。在保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒實現(xiàn)了自負盈虧的高效運營，并通過預(yù)付費制度為醫(yī)療機構(gòu)提供了成本控制的動力。凱撒銷售健康險產(chǎn)品籌集資金，并通過自建或合作的方式建立自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會員提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。目前凱撒在該商業(yè)模式下已經(jīng)發(fā)展較為成熟，基本業(yè)務(wù)在穩(wěn)定發(fā)展和擴張。2020年醫(yī)院數(shù)目達到了39家，社區(qū)診所數(shù)目由2015年的622家增長到了2020年的723家，凱撒會員數(shù)目也從2015年的1020萬增長到了2020年的1240萬人，員工數(shù)目和醫(yī)生數(shù)目也在穩(wěn)步提升。2、保險-醫(yī)院-醫(yī)生閉環(huán)式管理模式促進成本控制和效率提升凱撒體系最初是醫(yī)生的創(chuàng)業(yè)行為。Garfield醫(yī)生與當(dāng)時修建水利工程的凱撒公司的老板達成協(xié)議，凱撒公司的員工向醫(yī)生每年繳納一定的費用，醫(yī)生就會提供當(dāng)年的醫(yī)療服務(wù)。二戰(zhàn)以后，凱撒的模型已經(jīng)能夠運轉(zhuǎn)，所以他們希望將這一模式推廣到社區(qū)。當(dāng)凱撒的醫(yī)生走出工廠進入社區(qū)的時候，沒有醫(yī)院愿意接收他們。因為當(dāng)時所有的醫(yī)生都是按項目收費的，即看一個病、收一份錢，而凱撒的醫(yī)生是預(yù)付的，即收取固定費用，未來不會額外收取費用。其他醫(yī)生認為這種模式會影響他們的收入，于是形成聯(lián)盟拒絕凱撒的醫(yī)生進入他們執(zhí)業(yè)的醫(yī)院。在這樣的情況下，凱撒的醫(yī)生決定自己去建立醫(yī)院，因而形成了今天的三大實體：凱撒基金健康計劃（KFHP）：主要負責(zé)通過保險業(yè)務(wù)籌集資金并實行預(yù)付費制度以保證資金流穩(wěn)定供給。為非營利性的公益性組織，通過制定健康計劃并與個人或團體簽訂預(yù)付合同來提供全面的衛(wèi)生保健服務(wù)。該計劃還包括美國政府針對老年人和殘疾人士的醫(yī)保項目，針對兒童和低收入人群的福利項目。凱撒基金醫(yī)院（KFH）：非營利性的公益性組織，為凱撒計劃所擁有并運營，主要負責(zé)制定預(yù)算并為會員解決健康管理和醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)余的資金可以在集團內(nèi)部再分配?；疳t(yī)院利用凱撒基金健康計劃的資金，在美國部分地區(qū)建立社區(qū)醫(yī)院、門診設(shè)施或者與社區(qū)醫(yī)院合作為會員提供醫(yī)療服務(wù)。截至2021年，凱撒醫(yī)療集團共設(shè)有39個集醫(yī)、教、研于一體的國家級醫(yī)療中心，主要從事疑難重病的診治。醫(yī)療中心周圍設(shè)有診所，負責(zé)提供一般疾病的診治。邊遠地區(qū)則采用派出護士的形式，向會員提供預(yù)防保健、醫(yī)療和健康管理等綜合性服務(wù)凱撒醫(yī)生集團（PMG）：由醫(yī)生合伙組成的專業(yè)組織構(gòu)成，為會員們提供醫(yī)療服務(wù)，費用由健康基金支付。凱撒醫(yī)生集團相對獨立，通過與凱撒醫(yī)院談判獲取人頭費。但醫(yī)生集團也遵循風(fēng)險共擔(dān)機制，如果醫(yī)生集團能夠有效控制成本，就會有更多的結(jié)余資金用于再分配；若成本控制不佳，醫(yī)生的收入也會相應(yīng)減少。這一模式的核心在于它將風(fēng)險在系統(tǒng)中重新分配，即從個人、企業(yè)上收來的風(fēng)險重新分配給了醫(yī)生和醫(yī)院，激勵醫(yī)生減少無效的醫(yī)療資源浪費，進而達到降低整個醫(yī)療體系的成本、控制費用的目的。凱撒模式具備三個特點：閉環(huán)管理。這種管理模式主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)方一般不會為健康計劃以外的成員提供醫(yī)療服務(wù)，同時凱撒健康計劃也不會和其他醫(yī)療服務(wù)方直接聯(lián)系。這種模式保護了三個實體之間的聯(lián)盟關(guān)系，繼而將市場博弈成本降到最低。在這一模式下，保險公司的營收包括保費收入、老年人醫(yī)保等來自政府的資金、共付和免賠等，公司的支出包括分給醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥、其他保險利益、保險公司管理等各項成本，最后結(jié)余是營業(yè)利潤。封閉系統(tǒng)下可以非常清楚地掌握資金的來源、分配和結(jié)余，因為系統(tǒng)中沒有資金流出。預(yù)付費制度。凱撒目前采用的是預(yù)付費的會員制，即在繳納年費的基礎(chǔ)上，會員可以自行選擇保險等級并實現(xiàn)總額預(yù)付，按照所購保險的不同等級享受不同的醫(yī)療保險服務(wù)。預(yù)付款項后會為會員分配醫(yī)護人員，確定診所和醫(yī)院位置等。按人頭付費的醫(yī)療模式，分散險企風(fēng)險、避免醫(yī)療資源浪費。按人頭付費的醫(yī)療模式意味著凱撒會員無論是否發(fā)生醫(yī)療費用都會每年支付給凱撒一筆固定的費用。報酬的數(shù)量根據(jù)每位病人的平均預(yù)期醫(yī)療服務(wù)需求量決定。在這種制度下集團獲得的資金固定化，因此醫(yī)生出診次數(shù)對利潤沒有影響但會員的健康狀況則會影響醫(yī)院支出進而影響利潤，這種按人頭付費的方式下，醫(yī)生就沒有動機去執(zhí)行更多缺乏效率的醫(yī)療服務(wù)，因為分配的錢是固定的，在醫(yī)療服務(wù)中消耗得多，醫(yī)生得到的就少，較通常的按項目付費的方式可以更為有效地避免醫(yī)療資源的浪費。3、凱撒模式對中國險企的啟示：整合醫(yī)療系統(tǒng)、建立風(fēng)險共擔(dān)機制。1）建立高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)一是醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的整合。凱撒將醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)設(shè)臵為統(tǒng)一的利益共同體，結(jié)余資金在集團內(nèi)實現(xiàn)再分配以避免按項目付費方式下醫(yī)療機構(gòu)缺乏資金節(jié)約動力的問題。從其會員的角度來看，凱撒高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)體現(xiàn)在該系統(tǒng)下一個組織業(yè)務(wù)可以觸及到幾個獨立的醫(yī)療機構(gòu)（例如，醫(yī)院，多專科診所，家庭護理，長期護理,藥房等）。但同時三個獨立的實體負責(zé)健康管理和醫(yī)療護理，即凱撒基金會健康計劃，凱撒基金會醫(yī)院和永久醫(yī)療集團。在這種業(yè)務(wù)布局下，健康計劃和醫(yī)院為聯(lián)邦非稅收狀態(tài)，而醫(yī)療團體則以盈利公司為基礎(chǔ)運營。二是供方和需方利益的整合。凱撒通過健康管理降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本，實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同目標(biāo)。凱撒的經(jīng)營理念是為客戶提供高質(zhì)量、可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)并提高客戶的健康水平，提高社區(qū)整體健康水平。由于凱撒按人頭付費的醫(yī)療模式，集團的資金來源相對固定，提高利潤的重要途徑則為降低醫(yī)療支出，因此凱撒注重健康管理并且通過健康管理節(jié)約醫(yī)療費用。例如凱撒的風(fēng)險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風(fēng)險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機會，節(jié)省住院費用。在健康管理下，醫(yī)生可增加其收益分配，病人也可減少其就醫(yī)的共付費用。三是服務(wù)提供模式的縱向和橫向整合。凱撒采用同行評議的方式對醫(yī)務(wù)人員進行考核評價，促使全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間、不同層級的醫(yī)務(wù)人員之間、不同?？漆t(yī)生之間的對接聯(lián)系非常融洽，達成了縱向整合。同時凱撒實現(xiàn)了預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務(wù)實現(xiàn)無縫銜接。2）風(fēng)險共擔(dān)與激勵機制促進醫(yī)療環(huán)境的改善凱撒閉環(huán)模式使得保險端、醫(yī)院端、醫(yī)生端三方產(chǎn)生了經(jīng)濟一致性，保險端與醫(yī)生端互相為對方的費用負責(zé)。為實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)整合的長期愿景，凱撒采用了醫(yī)生端領(lǐng)導(dǎo)和管理的模式，使預(yù)算和績效成為共擔(dān)責(zé)任。凱撒給予醫(yī)生設(shè)計和實施他們所提供服務(wù)的權(quán)利，這樣的方案最大限度地降低成本和吸引人才，并能有效地對醫(yī)生進行管理。此外，醫(yī)生端每年與保險端協(xié)商確定一項年度預(yù)算。在年度預(yù)算的前提下，在保險端、醫(yī)院端與醫(yī)生端之間會有一項“風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議”，各方共同承擔(dān)互相可能發(fā)生的預(yù)算盈余或支出。由于高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)依賴于一級，二級和三級醫(yī)療服務(wù)提供者共同負責(zé)臨床環(huán)境管理，因此組織難題可以通過醫(yī)師團體的合作來解決。我們認為如果醫(yī)生可以進一步成為醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的股東，而不是其接受服務(wù)付款的個體，那么凱撒的醫(yī)療系統(tǒng)將邁出真正整合的又一步，因此，進一步完善激勵機制將成為醫(yī)生積極參與醫(yī)療保健決策的關(guān)鍵要求。3）借助對信息技術(shù)的定向投資積極管理患者體驗凱撒將電子信息和患者管理技術(shù)臵于其商業(yè)模式的核心，通過大量投資實現(xiàn)其綜合健康計劃，并在醫(yī)療過程中發(fā)揮重要的作用。其基本作用體現(xiàn)在（1）醫(yī)生支持工具，醫(yī)生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜。（2）醫(yī)生決策支持工具，建立診療指南引導(dǎo)醫(yī)療決策，過度醫(yī)療時提醒醫(yī)生診療行為。（3）成為病人在線預(yù)約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺。除此之外，凱撒對信息系統(tǒng)的利用還體現(xiàn)在電子病歷和以電子病歷為基礎(chǔ)的遠程醫(yī)療和臨床實踐等應(yīng)用。電子病歷被認為是改善健康安全、加強記錄保存的工具，也是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床指南。據(jù)加拿大醫(yī)療保健改善基金會估計，2004年至2010年，凱撒醫(yī)療投資超過40億美元建立了美國電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)KPHealthConnect，將860萬凱撒會員的醫(yī)療記錄全部電子化，為醫(yī)護團隊提供了為會員提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理的工具。其中大型患者數(shù)據(jù)庫包含多種信息產(chǎn)品，包括客戶端門戶、智能設(shè)備和醫(yī)療家庭監(jiān)控系統(tǒng)。在數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上形成交互式系統(tǒng)，以進一步實現(xiàn)醫(yī)療效率和患者體驗的提升，例如，過去初級保健醫(yī)生親自拜訪患者從而提出保健意見，交互式系統(tǒng)的出現(xiàn)代替了這一傳統(tǒng)方式，使得醫(yī)生可以通過電話或電子訪問患者。這樣極大地減少了醫(yī)生或護理人員的時間以及患者的負擔(dān)。憑借強大的信息系統(tǒng)，凱撒橫向整合資源，保證患者就診的連續(xù)性，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)了遠程醫(yī)療。例如，住院醫(yī)師與住院患者一起為常見病癥提供護理途徑，出院計劃人員尋找最合適的護理環(huán)境，凱撒提供專業(yè)熟練的護理設(shè)施以幫助患者康復(fù)。凱撒也一直致力于以患者為中心的醫(yī)療之家解決方案，在醫(yī)生配合和電子支持的熟悉家庭環(huán)境中鼓勵個性化護理。例如，家庭康復(fù)過程中提供團隊化護理，即由初級保健醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，并由一組醫(yī)療保健專業(yè)人員提供支持（包括護士，營養(yǎng)師，社會工作者和藥劑師）。家庭個性化護理模式可以改善臨床結(jié)果，提高患者的滿意度，同時降低醫(yī)療成本。凱撒的創(chuàng)新方法一直致力于加強臨床實踐的整合，許多計劃利用先進技術(shù)和健康分析來改善患者護理體驗。加菲爾德創(chuàng)新中心（GarfieldInnovationCenter）是這一前瞻性計劃的核心。該中心是加州北部的一個大型實驗室。作為電子病歷的早期采用者，加菲爾德中心的任務(wù)是利用其可觀的分析數(shù)據(jù)來改善結(jié)果和應(yīng)對突發(fā)情況的能力。通過集成的醫(yī)療保健平臺，凱撒可以為其研究人員提供跨醫(yī)院，實驗室，醫(yī)生和藥房環(huán)境的數(shù)據(jù)和分析，研究人員可以在受控的醫(yī)療環(huán)境中進行創(chuàng)意測試，其中包括模擬病房，醫(yī)院病房和手術(shù)環(huán)境。該中心包含不同背景的工作人員，除醫(yī)療保健提供者（如醫(yī)生和護士）外，工程師、建筑師和技術(shù)人員也參與其中，以推進臨床護理的發(fā)展創(chuàng)新。4）較強控費能力實現(xiàn)有效成本控制凱撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費用，其中包括：一是通過降低住院費用降低醫(yī)療費用。凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等以減少會員在實體醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。凱撒在2001年開發(fā)的電話轉(zhuǎn)診中心項目（KPoncall），該項目為會員提供24小時電話轉(zhuǎn)診服務(wù)并對需要就診的會員提供就診建議。這一項目通過電話咨詢減少了需要轉(zhuǎn)入急診的患者人數(shù)，進而有效降低了急診費用。同時在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過采取單人病房、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫(yī)療費用。二是通過疾病預(yù)防途徑降低醫(yī)療費用。凱撒通過多種方式對會員進行預(yù)防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護降低醫(yī)療費用。SCPMG的HeartFailureTransitionalCareProgram為心血管疾病患者提供術(shù)后醫(yī)療照護，降低重返率進而有效降低了死亡率和急診率。三是通過制定保單規(guī)則、監(jiān)控醫(yī)生行為、與醫(yī)療機構(gòu)進行價格談判等方式控制醫(yī)療費用。5）保險公司也應(yīng)重視醫(yī)療技術(shù)的提升凱撒在閉環(huán)體系內(nèi)成立了基金，基金所投入的領(lǐng)域以醫(yī)療器械等新技術(shù)和新藥為主。我們認為健康管理公司較傳統(tǒng)保險公司更有動力去投資新的醫(yī)療技術(shù)，這一方面可促進閉環(huán)體系內(nèi)運營效率的提升，另一方面也可推動全社會醫(yī)療體系的帕累托改進。2.

展望：健康險與健康產(chǎn)業(yè)何去何從？2.1

目前健康險在健康產(chǎn)業(yè)中的參與度還有待提升醫(yī)保結(jié)余呈逐年下降趨勢，健康產(chǎn)業(yè)支付端仍需健康險破局。2020年，居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存949億元，累計結(jié)存6077億元，結(jié)余率數(shù)年以來呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，醫(yī)保支出壓力逐年增大。醫(yī)保支出的壓力反映出中國健康險在健康產(chǎn)業(yè)的支付端中所扮演角色仍然不足。商業(yè)健康保險因為其在保險標(biāo)的及可保風(fēng)險方面與醫(yī)保的相似性，應(yīng)當(dāng)起到作為醫(yī)保的重要補充作用甚至在一定范圍內(nèi)替代醫(yī)保。商業(yè)健康險在社會醫(yī)療總賠付中占比仍處于極低水平,未發(fā)揮出明顯替代效應(yīng)。除去醫(yī)保支出外，居民個人醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中仍占絕大部分，商保支出相比之下顯得微乎其微。在居民個人醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍用藥（械）占了絕大部分，而我們認為，居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)即將觸及瓶頸，未來破局之道更多的可能是由市場化的商業(yè)保險對個人支付壓力進行分擔(dān)。大健康、大養(yǎng)老成為行業(yè)未來已是共識，但險企投資健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)力度有限、且存在短視現(xiàn)象。隨著經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化，居民生活水平與健康需求不斷提升，健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，商業(yè)健康險迎來了大發(fā)展期。2011年—2020年，健康險原保費收入從692億元快速增至8173億元，年均復(fù)合增長率高達31.6%，商業(yè)健康險已成為中國構(gòu)建多層次社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。但從醫(yī)療醫(yī)藥、健康險、健康管理的閉環(huán)來看，中國保險資金投資于醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)還處于探索階段。與醫(yī)療醫(yī)藥、醫(yī)保相比，健康險、健康管理在健康產(chǎn)業(yè)中所占的比例相對較小，所以大健康經(jīng)營戰(zhàn)略逐漸成為了行業(yè)發(fā)展共識。但很多公司目前并未真正解決健康險與健康產(chǎn)業(yè)的協(xié)同經(jīng)營問題，在投資健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的時候，更多的是從投資收益的角度出發(fā)，而非著眼于整個行業(yè)、或公司發(fā)展的戰(zhàn)略高度去考慮問題。例如大多數(shù)險企都是推出自家公司健康險醫(yī)院、藥品黑白名單，并未想到參與籌建一個全行業(yè)統(tǒng)一、規(guī)范的商保目錄。我們認為，賠付方式、產(chǎn)品受眾、費用控制的問題使得目前健康險在健康產(chǎn)業(yè)中扮演的角色有限。從長遠來看，健康險未來的新機遇將一直存在。經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化、降低個人醫(yī)療費用支出占比、政策鼓勵等多重因素將助推健康險大發(fā)展。但是，健康險如何與健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生良性互動，使其在健康產(chǎn)業(yè)中起到關(guān)鍵作用，促進整個健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展當(dāng)前仍存在一些問題，主要分為以下三個方面。首先，當(dāng)前健康險主要面向健康人群，對于非健康人群缺少必要的覆蓋，無法滿足大健康時代健康產(chǎn)業(yè)對全民健康保障的要求。長期以來，保險企業(yè)基于自身風(fēng)險管控考慮，僅僅面向健康人群提供健康保險產(chǎn)品供給，但隨著人口老齡化以及慢性病的年輕化，需要逐漸將帶病人群納入商業(yè)健康保險的范圍內(nèi)，構(gòu)建覆蓋全人群的醫(yī)療保障體系，提高全民健康保障水平。但帶病人群的逐漸納入，也將對保險企業(yè)的風(fēng)險管控能力與精算技術(shù)提出了更高要求。其次，單純的事后費用補償功能已經(jīng)不能滿足多層次、多樣化的健康與保險需求，無法適應(yīng)大健康時代的健康產(chǎn)業(yè)對保險的發(fā)展要求。從目前國內(nèi)市場推出的商業(yè)健康險來看，大多是費用補償型與定額給付型的，僅僅充當(dāng)了醫(yī)療和健康服務(wù)買單的“出納”，缺乏疾病監(jiān)測、健康管理服務(wù)等衍生功能，無法對消費者的疾病風(fēng)險與健康進行干預(yù)與管理。隨著居民生活水平的不斷提升，健康與保險需求變得更加多層次、多樣化，這種單純的“事后”理賠補償功能顯然已經(jīng)無法適應(yīng)“大健康”時代保險需求向投保前后兩段廣闊延伸的現(xiàn)實需求。最后，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效合作機制，醫(yī)療費用無法得到有效控制，行業(yè)盈利能力有待提升，無法適應(yīng)大健康時代健康產(chǎn)業(yè)整體融合發(fā)展的趨勢要求。中國健康險主要以事后支付的重疾險為主。事后支付模式并不直接參與醫(yī)療費用的報銷和結(jié)算，無法對醫(yī)療供方行為產(chǎn)生直接影響。事后定額賠付的方式中，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)和險企無關(guān)，其價格和質(zhì)量不會影響到險企的對健康險產(chǎn)品的銷售。所以險企沒有足夠的動力去培育醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對制藥行業(yè)也不會產(chǎn)生任何影響。不僅導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，產(chǎn)品線寬度無法得到拓展，同質(zhì)化嚴重，而且使得醫(yī)療費用無法得到有效控制，保險公司運營成本過高。再加上企業(yè)專業(yè)化水平不高，市場價格戰(zhàn)競爭激烈，企業(yè)盈利能力嚴重不足，致使商業(yè)健康險雖然擁有萬億級的藍海市場，卻面臨長期不盈利的尷尬局面。如果長此以往下去，將有可能導(dǎo)致，醫(yī)療費用飆升、賠付增加、隨著健康險保費增長，健康人群退出，保費繼續(xù)增長的死亡螺旋。2.2

未來健康險如何與健康產(chǎn)業(yè)形成良性互動銀保監(jiān)會帶頭研究制定意見推動健康保險和健康管理融合發(fā)展。2019年12月30日經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過的，由銀保監(jiān)會牽頭商相關(guān)部門研究制定的關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見從五個方面提出了促進社會領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的多項政策舉措，其中第一個方面就是“擴大商業(yè)健康保險供給”，明確指出要支持商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M，完善大病保險運行監(jiān)管機制以及推動健康保險與健康管理融合發(fā)展。以下將分險種討論，展望未來中國未來不同種類健康險與健康產(chǎn)業(yè)如何形成良好聯(lián)動。2.2.1

醫(yī)療險我們認為，以消費者的多元需求為中心、整合醫(yī)藥險以及監(jiān)管部門的各方資源，只有這樣的全流程、閉環(huán)式的發(fā)展模式，醫(yī)療險才能突破以往靠流量和價格拼搶市場、導(dǎo)致險企都處于水深火熱之中的困境，才能與健康市場形成良性互動。通過醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)，整合醫(yī)療險與醫(yī)療服務(wù)，加強多方主體深度合作。借鑒聯(lián)合健康以及凱撒等國外成熟健康產(chǎn)業(yè)模式，醫(yī)療險可以通過細分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求以及并購醫(yī)院等方式，加速滲透醫(yī)療機構(gòu)，提升定價話語權(quán)和控費能力，充分發(fā)揮健康管理與保險業(yè)務(wù)的協(xié)同效應(yīng)，拓展醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)務(wù)，創(chuàng)造新的利潤增長點。借助藥品及其他健康產(chǎn)品銷售產(chǎn)業(yè)，建立“醫(yī)”+“藥”+“險”的生態(tài)模式。1）醫(yī)療險可以借助鎂信健康與諾華腫瘤、神州細胞等國內(nèi)外制藥公司之間的戰(zhàn)略合作關(guān)系，穩(wěn)定、低價地獲得藥品，同時反哺藥企幫助它們開拓客源。2）國家醫(yī)保局可以攜各家保險公司同藥企談判并制定商業(yè)醫(yī)保目錄，進而實現(xiàn)多方共贏的局面。保險公司可以通過閉環(huán)實現(xiàn)費用控制，藥廠可以通過保險公司穩(wěn)定銷售渠道。3）險企還能與藥企合作，針對藥品推出和完善特定疾病的醫(yī)療險。優(yōu)化醫(yī)保支付模式，通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，為醫(yī)療險客戶提供醫(yī)療直付服務(wù)，提升醫(yī)療險競爭力。如泰康人壽與青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院合作，推出“健保通”直付式理賠服務(wù)；友邦保險與上海市第一人民醫(yī)院國際醫(yī)療保健中心一起，開創(chuàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療直付落地公立醫(yī)院的新模式；平安健康與上海國信春田門診合作，為高端醫(yī)療保險客戶提供直付服務(wù)。直付模式能給醫(yī)療險客戶帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗，能間接加強醫(yī)療險競爭力。加強健康管理產(chǎn)業(yè)布局，合理控費，細分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求，使醫(yī)療險能適應(yīng)多方面需求。借鑒聯(lián)合健康將客戶群體分為四大類的方法，對低端、中端、高端醫(yī)療險的客戶群體進行細致區(qū)分，增加醫(yī)療險種類，對并在每類別中進一步細分，有針對性地為不同群體提供差別化的保險方案，做到定價精準(zhǔn)、控費有效，滿足個性化的醫(yī)療險需求。保險公司可以轉(zhuǎn)對“已病”賠付至對“未病”預(yù)防，通過提前對醫(yī)療險客戶進行健康管理，降低以后被保險人發(fā)病時的嚴重程度。明確、規(guī)范、實踐長期醫(yī)療險費率和免賠額調(diào)整的有關(guān)事項，支持醫(yī)療險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化發(fā)展。目前市場中長期醫(yī)療險的最長保證續(xù)保期為20年，更長期限的保障缺口還明顯存在，長期醫(yī)療險的巨大發(fā)展?jié)摿ω酱尫?。通過可調(diào)但可控的費率和免賠額設(shè)計，保險公司可以有效改善未來醫(yī)療費用過高的賠付風(fēng)險問題，由此設(shè)計開發(fā)和銷售更長期限的醫(yī)療保險產(chǎn)品，解決短期醫(yī)療險穩(wěn)定性較差的問題，更好地滿足市場對于長期保障的需求。2.2.2

疾病險規(guī)范疾病險承保程序