強(qiáng)直性脊柱炎-課件

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)

與

脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)1ppt課件強(qiáng)直性脊柱炎(AS)

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脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)1ppt課件目錄AS的流行病學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎的疾病介紹AS臨床表現(xiàn)AS疾病的體格檢查與輔佐檢查AS病理AS診斷2ppt課件目錄AS的流行病學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎的疾病介紹AS臨床表現(xiàn)2ppt血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)炎其它寡關(guān)節(jié)炎■一組具有相似特征的疾病類風(fēng)濕因子陰性中軸關(guān)節(jié)受累/脊柱炎癥非對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎家族聚集性HLA-B27相關(guān)性X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎■強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型3ppt課件血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病AS反應(yīng)性炎性腸病銀屑病未分化脊柱幼年脊柱中軸型SpA病程演變放射學(xué)前階段（中軸型uSpA）放射學(xué)階段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時(shí)間（年）1984改良紐約分類標(biāo)準(zhǔn)4ppt課件中軸型SpA病程演變放射學(xué)前階段放射學(xué)階段背痛背痛背痛時(shí)間（強(qiáng)直性脊柱炎的定義強(qiáng)直性脊柱炎英文簡(jiǎn)稱：AS（Ankylosingspondylitis）AS是一種以中軸脊柱關(guān)節(jié)受累為主的慢性、系統(tǒng)性、炎性疾病，外周關(guān)節(jié)以及韌帶和肌腱末端在骨的附著點(diǎn)炎也是常見(jiàn)的受累部位。55ppt課件強(qiáng)直性脊柱炎的定義強(qiáng)直性脊柱炎英文簡(jiǎn)稱：AS（AnkyloAS的流行病學(xué)AS總患病率為0.3%左右，也就意味著中國(guó)有400多萬(wàn)AS患者群青中年男性多見(jiàn)遺傳傾向6ppt課件AS的流行病學(xué)AS總患病率為0.3%左右，也就意味著中國(guó)有4AS的關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)骶髂、腰椎、胸椎、頸椎“由下而上”發(fā)展周?chē)P(guān)節(jié)病變髖、肩、膝、踝關(guān)節(jié)等7ppt課件AS的關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)7ppt課件關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼睛：葡萄膜炎多為眼前段發(fā)生率約25-30%心血管系統(tǒng)：升主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，（均少見(jiàn)）腎臟淀粉樣變性&IgA腎病，（均少見(jiàn)）神經(jīng)系統(tǒng)病變常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)肺實(shí)質(zhì)病變少見(jiàn)的晚期表現(xiàn)8ppt課件關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼睛：葡萄膜炎8ppt課件AS的臨床特征AS年齡＜45，青中年男性多見(jiàn)慢性腰背痛，病程＞3個(gè)月伴有晨僵，活動(dòng)后緩解交替性臀部疼痛9ppt課件AS的臨床特征AS年齡＜45，青中年男性多見(jiàn)慢性腰背痛，病程炎性腰背痛是AS最具特征的臨床表現(xiàn)10ppt課件炎性腰背痛10ppt課件什么是炎癥性腰背痛（IBP）?

腰背痛其實(shí)是一種非常常見(jiàn)的不適癥狀，導(dǎo)致腰背痛的原因非常多大多數(shù)的腰背痛是“機(jī)械性腰背痛”，該類疾病往往休息后緩解，活動(dòng)后加重大概5%的慢性下腰背痛的患者的痛是由于脊柱炎癥引起的5%IBP背痛背痛11ppt課件什么是炎癥性腰背痛（IBP）?

腰背痛其實(shí)是一種非常常見(jiàn)的不怎樣判斷炎癥性腰背痛？

炎性腰背痛的診斷（ASAS專家標(biāo)準(zhǔn)）患者慢性背痛＞3個(gè)月，并符合以下5項(xiàng)滿足≥4項(xiàng)，即可考慮為炎性腰背痛發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動(dòng)后好轉(zhuǎn)休息后癥狀不改善夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）12ppt課件怎樣判斷炎癥性腰背痛？

炎性腰背痛的診斷（ASAS專家標(biāo)準(zhǔn)AS診斷的體格檢查下肢4字試驗(yàn)枕壁距和耳壁距胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)脊柱前屈度試驗(yàn)13ppt課件AS診斷的體格檢查下肢4字試驗(yàn)枕壁距和耳壁距胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)脊柱實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板增高輕度貧血免疫球蛋白(IgA、IgG)輕度升高類風(fēng)濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)陰性HLA-B27陽(yáng)性率大于90%(正常2-7%)HLA-B27陰性不能排除AS可能14ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板增高1骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查X線骶髂關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，骶髂關(guān)節(jié)X線的改變分為5級(jí)0級(jí)為正常（左側(cè)）Ⅰ級(jí)為可疑病變III級(jí):有中度骶髂關(guān)節(jié)炎IV級(jí):關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直15ppt課件骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查X線骶髂關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，骶髂關(guān)節(jié)X線的AS脊柱X線攝片所見(jiàn)典型損害16ppt課件AS脊柱X線攝片所見(jiàn)典型損害16ppt課件MRI是確診SpA黃金指標(biāo)MRI黃金指標(biāo):骨髓水腫骨髓水腫顯示方法:T2FS(脂肪抑制)或STIR,骨髓白色單靠以下都不足以確診SpA:滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎,肌腱端炎R(shí)udwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint]17ppt課件MRI是確診SpA黃金指標(biāo)MRI黃金指標(biāo):骨髓水腫Rudwa唯有MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2010年09月06日MRI掃描應(yīng)采用斜冠狀位18ppt課件唯有MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2010年09月SpA及AS的病理特征:

附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和筋膜插入骨的部位，包括插入點(diǎn)結(jié)構(gòu)和附著點(diǎn)處的骨結(jié)構(gòu)，這些部位的炎癥稱為附著點(diǎn)炎，是AS及相關(guān)的SpA的特征性病變。19ppt課件SpA及AS的病理特征:

附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)是指肌腱、韌帶、關(guān)炎癥是骨贅形成的第一步aSpA第1步炎癥（游走）第2步a骨侵蝕第2步b炎癥由修復(fù)組織替代第3步骨性增殖（強(qiáng)直）時(shí)間SieperJ,etal.ArthritisRheum.2008;58(3):649–65620ppt課件炎癥是骨贅形成的第一步aSpA第1步炎癥第2步a骨侵蝕第2步AS的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)1.下腰痛持續(xù)≥3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)而改善,但休息后不減輕2.腰椎在前屈、側(cè)屈方向活動(dòng)受限3.胸廓度范圍小于同年齡和性別的正常值放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級(jí)

確診：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)?？赡軓?qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除去其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎)。強(qiáng)直性脊柱炎紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)21ppt課件AS的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)直性脊柱炎紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)21ppt課件首發(fā)癥狀距AS確診：需5–10年FeldtkellerE,etal.ZRheumatol.1999;58:21-30.FeldtkellerE,etal.RheumatolInt.2003;23:61-66.首發(fā)癥狀年齡診斷年齡22ppt課件首發(fā)癥狀距AS確診：需5–10年FeldtkellerAS診斷現(xiàn)狀23ppt課件AS診斷現(xiàn)狀23ppt課件AS誤診普遍存在MRI在AS診斷與鑒別診斷作用和讀片AS的診斷和鑒別診斷AS診斷現(xiàn)狀24ppt課件AS誤診普遍存在AS診斷現(xiàn)狀24ppt課件2010年ASAS診斷脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

新標(biāo)準(zhǔn)有助于早期診斷ASRudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31?SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎25ppt課件2010年ASAS診斷脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

SpA：骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii4426ppt課件SpA：骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型JSieper,eta足夠診斷左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下多發(fā)斑片狀信號(hào)異常(提示骨髓水腫)，可以診斷SPA27ppt課件足夠診斷左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下多發(fā)斑片狀信號(hào)異常(提示骨髓水腫)，不夠診斷（只有一條信號(hào)）左側(cè)髂骨耳狀面后部見(jiàn)一片狀高信號(hào)灶，不能夠完全診斷SPA28ppt課件不夠診斷（只有一條信號(hào)）左側(cè)髂骨耳狀面后部見(jiàn)一片狀高信號(hào)灶，感染性骶髂關(guān)節(jié)炎圖示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)增高，病變異常信號(hào)范圍超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)面范圍，鄰近軟組織信號(hào)異常29ppt課件感染性骶髂關(guān)節(jié)炎圖示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)增高，病變異常信號(hào)范圍AS治療30ppt課件AS治療30ppt課件藥物治療非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素緩解病情藥物生物制劑31ppt課件藥物治療非甾體抗炎藥31ppt課件非甾體抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔茫荒壳爸委熖弁磁c晨僵表現(xiàn)AS患者治療的一線用藥持續(xù)NSAID治療可以延緩AS患者放射學(xué)進(jìn)展主要問(wèn)題是胃腸道副作用和腎臟損傷32ppt課件非甾體抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?；目前治療疼痛糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素不會(huì)改善中軸炎癥癥狀急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎局部注射治療:關(guān)節(jié)腔或附著點(diǎn)33ppt課件糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素不會(huì)改善中軸炎癥癥狀33ppt課件改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)目前沒(méi)有充分的證據(jù)支持傳統(tǒng)DMARDs對(duì)中軸炎癥的療效外周關(guān)節(jié)受累時(shí),可考慮使用DMARDs,首選柳氮磺吡啶(SSZ)34ppt課件改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)目前沒(méi)有充分的證據(jù)支持傳統(tǒng)DTNF拮抗劑可以治療

中軸、外周病變表現(xiàn)的AS教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組非甾體抗炎藥中軸病變外周病變柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-5235ppt課件TNF拮抗劑可以治療

中軸、外周病變表現(xiàn)的AS教育非甾體抗炎腫瘤壞死因子拮抗劑TNF拮抗劑可以快速改善癥狀，有效抑制骨髓水腫，適用于中軸、外周病變的AS患者36ppt課件腫瘤壞死因子拮抗劑36ppt課件患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對(duì)中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病處于活動(dòng)期【持續(xù)時(shí)間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應(yīng)用的推薦*ASAS:國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-90837ppt課件患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對(duì)中軸型SpA的診禁忌證（2013）活動(dòng)性感染(包括活動(dòng)性結(jié)核病、肝炎病毒感染高度活動(dòng)期、其他病毒感染的活動(dòng)期、細(xì)菌感染等)及結(jié)核潛伏感染紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭(CHF)緩解期未滿5年的惡性腫瘤既往脫髓鞘綜合征病史或多發(fā)性硬化癥病史38ppt課件禁忌證（2013）活動(dòng)性感染(包括活動(dòng)性結(jié)核病、肝炎病毒感染結(jié)核感染篩查所有患者必須行X線胸片檢查詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)核既往史、家族史及近期與結(jié)核病患者接觸史PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性(伴有肺部活動(dòng)病灶)及新近轉(zhuǎn)陽(yáng)的患者IGRA敏感性與特異性很高，不受卡介苗接種的影響陽(yáng)性結(jié)果支持活動(dòng)性結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染，但陰性結(jié)果亦不能排除結(jié)核感染39ppt課件結(jié)核感染篩查39ppt課件結(jié)核感染（2013）既往有結(jié)核病史，已接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，目前無(wú)結(jié)核活動(dòng)的患者，無(wú)需再進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療，可應(yīng)用依那西普，但需臨床密切隨訪既往結(jié)核未經(jīng)足量治療或臨床高度懷疑結(jié)核潛伏感染或低活動(dòng)度的患者，建議行預(yù)防性抗結(jié)核治療結(jié)核潛伏感染的治療主要針對(duì)高危人群，即青少年、有密切結(jié)核病接觸史、新近PPD轉(zhuǎn)陽(yáng)及HIV患者、IGRA陽(yáng)性者，而不是所有PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性者均需預(yù)防性治療活動(dòng)性結(jié)核病患者應(yīng)首先接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案充分治療后，根據(jù)結(jié)核病情控制情況及結(jié)核病專科醫(yī)生的評(píng)估意見(jiàn)，并結(jié)合風(fēng)濕病病情的需要，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用依那西普如臨床急需治療，應(yīng)在結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療或預(yù)防性治療啟動(dòng)1~2個(gè)月后，并征得結(jié)核病專科醫(yī)生的同意與建議，才可考慮應(yīng)用依那西普治療預(yù)防性抗結(jié)核治療的結(jié)核感染高危人群，應(yīng)定期隨訪(每3~6個(gè)月查1次X線胸片)依那西普使用過(guò)程中發(fā)生結(jié)核病，應(yīng)立即停用依那西普并啟動(dòng)抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療?？菇Y(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后，并且結(jié)核?？漆t(yī)生認(rèn)為結(jié)核已經(jīng)治愈者，可以重新使用依那西普依那西普治療過(guò)程及停用后的6~12個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)需詢問(wèn)結(jié)核特征性癥狀，建議定期行X線胸片檢查40ppt課件結(jié)核感染（2013）既往有結(jié)核病史，已接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，肝炎病毒感染（2013）應(yīng)用依那西普前應(yīng)明確HBV、HCV的感染狀態(tài)和肝功能，對(duì)肝炎病毒攜帶者，還應(yīng)檢查外周血病毒負(fù)荷水平急性病毒性肝炎患者禁用依那西普HBsAg陽(yáng)性，且HBV高度復(fù)制（＞104拷貝數(shù)/ml）或肝功能異常(ALT或AST水平升高超過(guò)正常上限≥2倍)的患者，不宜使用依那西普HBsAg陽(yáng)性、肝功能正常但HBV輕度復(fù)制（103~104拷貝數(shù)/ml）者，應(yīng)用依那西普的同時(shí)應(yīng)加用抗HBV治療HBsAg陽(yáng)性、HBV無(wú)復(fù)制且肝功能正常者，可應(yīng)用依那西普HBsAg陽(yáng)性患者應(yīng)用依那西普時(shí)，應(yīng)每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和外周血HBVDNA拷貝數(shù)HCV感染患者接受依那西普相對(duì)于HBV感染者安全，且能協(xié)同IFN抗病毒41ppt課件肝炎病毒感染（2013）應(yīng)用依那西普前應(yīng)明確HBV、HCV的惡性腫瘤（2013）近期大樣本薈萃分析（29423例RA患者接受生物制劑治療并隨訪至少6個(gè)月）并未證實(shí)TNFα拮抗劑治療會(huì)增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)建議有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗劑已緩解5年及以上的惡性腫瘤患者，權(quán)衡利弊使用有腫瘤前期病變者慎用對(duì)有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)及有實(shí)體瘤既往史患者，在使用依那西普治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)察惡性腫瘤的相關(guān)臨床征象42ppt課件惡性腫瘤（2013）42ppt課件妊娠（2013）已有的大多數(shù)觀察性數(shù)據(jù)顯示，TNFα拮抗劑使用者意外懷孕(多為懷孕頭3個(gè)月)后及時(shí)停藥并繼續(xù)妊娠，則絕大多數(shù)患者能正常妊娠與分娩建議正使用依那西普的女性患者應(yīng)避孕，也不宜哺乳準(zhǔn)備懷孕者，應(yīng)停用依那西普至少5個(gè)半衰期，即停用依那西普15~30d使用依那西普過(guò)程中意外懷孕，建議立即停用依那西普43ppt課件妊娠（2013）43ppt課件心血管疾病多項(xiàng)研究提示，依那西普能降低RA患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(心肌梗死、腦卒中)建議心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)的CHF患者禁用依那西普對(duì)心功能I或Ⅱ級(jí)的CHF患者，應(yīng)用依那西普前應(yīng)權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)44ppt課件心血管疾病多項(xiàng)研究提示，依那西普能降低RA患者心血管事件的發(fā)血液學(xué)有個(gè)別病例發(fā)生全血細(xì)胞減少和再生障礙性貧血的報(bào)告建議如出現(xiàn)血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，應(yīng)停用依那西普，并對(duì)其原因進(jìn)行分析45ppt課件血液學(xué)有個(gè)別病例發(fā)生全血細(xì)胞減少和再生障礙性貧血的報(bào)告45p自身免疫樣綜合征依那西普應(yīng)用過(guò)程中可出現(xiàn)新發(fā)自身抗體，現(xiàn)無(wú)證據(jù)表明治療過(guò)程中新發(fā)的抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體或抗心磷脂抗體會(huì)增加狼瘡樣綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)建議如在依那西普治療過(guò)程中出現(xiàn)狼瘡樣綜合征癥狀，應(yīng)停用依那西普，并對(duì)出現(xiàn)的臨床癥狀和體征進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?6ppt課件自身免疫樣綜合征依那西普應(yīng)用過(guò)程中可出現(xiàn)新發(fā)自身抗體，現(xiàn)無(wú)證神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用依那西普發(fā)生脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化癥及腦白質(zhì)病變罕有報(bào)道，一旦發(fā)生，停用依那西普后癥狀可改善或消失建議有明確脫髓鞘樣綜合征或多發(fā)性硬化既往史者禁用依那西普依那西普使用中如出現(xiàn)上述神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用并對(duì)癥治療47ppt課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用依那西普發(fā)生脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性外科手術(shù)在圍手術(shù)前2～4周應(yīng)停用依那西普如術(shù)后未發(fā)生感染，且傷口愈合良好，術(shù)后可重新使用依那西普48ppt課件外科手術(shù)在圍手術(shù)前2～4周應(yīng)停用依那西普48ppt課件疫苗接種（2013）依那西普一般不影響人體產(chǎn)生針對(duì)流感病毒疫苗或肺炎球菌多糖疫苗的保護(hù)性抗體，但相應(yīng)的抗體滴度和保護(hù)力度可能會(huì)有小幅下降，尤其是與甲氨蝶呤聯(lián)用時(shí)建議對(duì)正在接受依那西普治療的患者，可以接種滅活疫苗或重組疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、人乳頭狀瘤病毒疫苗等滅活疫苗不能接種活疫苗，如帶狀皰疹疫苗如需接種活疫苗，接種時(shí)間最好在開(kāi)始依那西普治療前的4周，或在停藥2~3周之后49ppt課件疫苗接種（2013）依那西普一般不影響人體產(chǎn)生針對(duì)流感病毒疫免疫原性（2013）所有的TNFα拮抗劑都有誘導(dǎo)產(chǎn)生具有免疫應(yīng)答能力的抗體的潛能，即免疫原性文獻(xiàn)表明依那西普的抗藥物抗體產(chǎn)生率最低，并且為非中和抗體，對(duì)療效影響小，需要增加藥物劑量的比例低建議聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤可以在一定程度上降低依那西普的免疫原性50ppt課件免疫原性（2013）所有的TNFα拮抗劑都有誘導(dǎo)產(chǎn)生具有免疫藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（2013）已有研究顯示：依那西普聯(lián)合甲氨蝶呤方案相對(duì)于甲氨蝶呤單藥方案具有潛在的長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)51ppt課件藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（2013）已有研究顯示：依那西普聯(lián)合甲氨蝶呤謝謝！52ppt課件謝謝！52ppt課件強(qiáng)直性脊柱炎(AS)

與

脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)53ppt課件強(qiáng)直性脊柱炎(AS)

與

脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)1ppt課件目錄AS的流行病學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎的疾病介紹AS臨床表現(xiàn)AS疾病的體格檢查與輔佐檢查AS病理AS診斷54ppt課件目錄AS的流行病學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎的疾病介紹AS臨床表現(xiàn)2ppt血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)炎其它寡關(guān)節(jié)炎■一組具有相似特征的疾病類風(fēng)濕因子陰性中軸關(guān)節(jié)受累/脊柱炎癥非對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎家族聚集性HLA-B27相關(guān)性X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎■強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型55ppt課件血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病AS反應(yīng)性炎性腸病銀屑病未分化脊柱幼年脊柱中軸型SpA病程演變放射學(xué)前階段（中軸型uSpA）放射學(xué)階段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時(shí)間（年）1984改良紐約分類標(biāo)準(zhǔn)56ppt課件中軸型SpA病程演變放射學(xué)前階段放射學(xué)階段背痛背痛背痛時(shí)間（強(qiáng)直性脊柱炎的定義強(qiáng)直性脊柱炎英文簡(jiǎn)稱：AS（Ankylosingspondylitis）AS是一種以中軸脊柱關(guān)節(jié)受累為主的慢性、系統(tǒng)性、炎性疾病，外周關(guān)節(jié)以及韌帶和肌腱末端在骨的附著點(diǎn)炎也是常見(jiàn)的受累部位。5757ppt課件強(qiáng)直性脊柱炎的定義強(qiáng)直性脊柱炎英文簡(jiǎn)稱：AS（AnkyloAS的流行病學(xué)AS總患病率為0.3%左右，也就意味著中國(guó)有400多萬(wàn)AS患者群青中年男性多見(jiàn)遺傳傾向58ppt課件AS的流行病學(xué)AS總患病率為0.3%左右，也就意味著中國(guó)有4AS的關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)骶髂、腰椎、胸椎、頸椎“由下而上”發(fā)展周?chē)P(guān)節(jié)病變髖、肩、膝、踝關(guān)節(jié)等59ppt課件AS的關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)7ppt課件關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼睛：葡萄膜炎多為眼前段發(fā)生率約25-30%心血管系統(tǒng)：升主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，（均少見(jiàn)）腎臟淀粉樣變性&IgA腎病，（均少見(jiàn)）神經(jīng)系統(tǒng)病變常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)肺實(shí)質(zhì)病變少見(jiàn)的晚期表現(xiàn)60ppt課件關(guān)節(jié)外表現(xiàn)眼睛：葡萄膜炎8ppt課件AS的臨床特征AS年齡＜45，青中年男性多見(jiàn)慢性腰背痛，病程＞3個(gè)月伴有晨僵，活動(dòng)后緩解交替性臀部疼痛61ppt課件AS的臨床特征AS年齡＜45，青中年男性多見(jiàn)慢性腰背痛，病程炎性腰背痛是AS最具特征的臨床表現(xiàn)62ppt課件炎性腰背痛10ppt課件什么是炎癥性腰背痛（IBP）?

腰背痛其實(shí)是一種非常常見(jiàn)的不適癥狀，導(dǎo)致腰背痛的原因非常多大多數(shù)的腰背痛是“機(jī)械性腰背痛”，該類疾病往往休息后緩解，活動(dòng)后加重大概5%的慢性下腰背痛的患者的痛是由于脊柱炎癥引起的5%IBP背痛背痛63ppt課件什么是炎癥性腰背痛（IBP）?

腰背痛其實(shí)是一種非常常見(jiàn)的不怎樣判斷炎癥性腰背痛？

炎性腰背痛的診斷（ASAS專家標(biāo)準(zhǔn)）患者慢性背痛＞3個(gè)月，并符合以下5項(xiàng)滿足≥4項(xiàng)，即可考慮為炎性腰背痛發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動(dòng)后好轉(zhuǎn)休息后癥狀不改善夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）64ppt課件怎樣判斷炎癥性腰背痛？

炎性腰背痛的診斷（ASAS專家標(biāo)準(zhǔn)AS診斷的體格檢查下肢4字試驗(yàn)枕壁距和耳壁距胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)脊柱前屈度試驗(yàn)65ppt課件AS診斷的體格檢查下肢4字試驗(yàn)枕壁距和耳壁距胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)脊柱實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板增高輕度貧血免疫球蛋白(IgA、IgG)輕度升高類風(fēng)濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)陰性HLA-B27陽(yáng)性率大于90%(正常2-7%)HLA-B27陰性不能排除AS可能66ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板增高1骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查X線骶髂關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，骶髂關(guān)節(jié)X線的改變分為5級(jí)0級(jí)為正常（左側(cè)）Ⅰ級(jí)為可疑病變III級(jí):有中度骶髂關(guān)節(jié)炎IV級(jí):關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直67ppt課件骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查X線骶髂關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，骶髂關(guān)節(jié)X線的AS脊柱X線攝片所見(jiàn)典型損害68ppt課件AS脊柱X線攝片所見(jiàn)典型損害16ppt課件MRI是確診SpA黃金指標(biāo)MRI黃金指標(biāo):骨髓水腫骨髓水腫顯示方法:T2FS(脂肪抑制)或STIR,骨髓白色單靠以下都不足以確診SpA:滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎,肌腱端炎R(shí)udwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint]69ppt課件MRI是確診SpA黃金指標(biāo)MRI黃金指標(biāo):骨髓水腫Rudwa唯有MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2010年09月06日MRI掃描應(yīng)采用斜冠狀位70ppt課件唯有MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

2010年09月SpA及AS的病理特征:

附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和筋膜插入骨的部位，包括插入點(diǎn)結(jié)構(gòu)和附著點(diǎn)處的骨結(jié)構(gòu)，這些部位的炎癥稱為附著點(diǎn)炎，是AS及相關(guān)的SpA的特征性病變。71ppt課件SpA及AS的病理特征:

附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)是指肌腱、韌帶、關(guān)炎癥是骨贅形成的第一步aSpA第1步炎癥（游走）第2步a骨侵蝕第2步b炎癥由修復(fù)組織替代第3步骨性增殖（強(qiáng)直）時(shí)間SieperJ,etal.ArthritisRheum.2008;58(3):649–65672ppt課件炎癥是骨贅形成的第一步aSpA第1步炎癥第2步a骨侵蝕第2步AS的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)1.下腰痛持續(xù)≥3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)而改善,但休息后不減輕2.腰椎在前屈、側(cè)屈方向活動(dòng)受限3.胸廓度范圍小于同年齡和性別的正常值放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級(jí)

確診：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)?？赡軓?qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除去其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎)。強(qiáng)直性脊柱炎紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)73ppt課件AS的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)直性脊柱炎紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)21ppt課件首發(fā)癥狀距AS確診：需5–10年FeldtkellerE,etal.ZRheumatol.1999;58:21-30.FeldtkellerE,etal.RheumatolInt.2003;23:61-66.首發(fā)癥狀年齡診斷年齡74ppt課件首發(fā)癥狀距AS確診：需5–10年FeldtkellerAS診斷現(xiàn)狀75ppt課件AS診斷現(xiàn)狀23ppt課件AS誤診普遍存在MRI在AS診斷與鑒別診斷作用和讀片AS的診斷和鑒別診斷AS診斷現(xiàn)狀76ppt課件AS誤診普遍存在AS診斷現(xiàn)狀24ppt課件2010年ASAS診斷脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

新標(biāo)準(zhǔn)有助于早期診斷ASRudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31?SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎77ppt課件2010年ASAS診斷脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

SpA：骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii4478ppt課件SpA：骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型JSieper,eta足夠診斷左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下多發(fā)斑片狀信號(hào)異常(提示骨髓水腫)，可以診斷SPA79ppt課件足夠診斷左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下多發(fā)斑片狀信號(hào)異常(提示骨髓水腫)，不夠診斷（只有一條信號(hào)）左側(cè)髂骨耳狀面后部見(jiàn)一片狀高信號(hào)灶，不能夠完全診斷SPA80ppt課件不夠診斷（只有一條信號(hào)）左側(cè)髂骨耳狀面后部見(jiàn)一片狀高信號(hào)灶，感染性骶髂關(guān)節(jié)炎圖示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)增高，病變異常信號(hào)范圍超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)面范圍，鄰近軟組織信號(hào)異常81ppt課件感染性骶髂關(guān)節(jié)炎圖示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)增高，病變異常信號(hào)范圍AS治療82ppt課件AS治療30ppt課件藥物治療非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素緩解病情藥物生物制劑83ppt課件藥物治療非甾體抗炎藥31ppt課件非甾體抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?；目前治療疼痛與晨僵表現(xiàn)AS患者治療的一線用藥持續(xù)NSAID治療可以延緩AS患者放射學(xué)進(jìn)展主要問(wèn)題是胃腸道副作用和腎臟損傷84ppt課件非甾體抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?；目前治療疼痛糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素不會(huì)改善中軸炎癥癥狀急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎局部注射治療:關(guān)節(jié)腔或附著點(diǎn)85ppt課件糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素不會(huì)改善中軸炎癥癥狀33ppt課件改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)目前沒(méi)有充分的證據(jù)支持傳統(tǒng)DMARDs對(duì)中軸炎癥的療效外周關(guān)節(jié)受累時(shí),可考慮使用DMARDs,首選柳氮磺吡啶(SSZ)86ppt課件改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)目前沒(méi)有充分的證據(jù)支持傳統(tǒng)DTNF拮抗劑可以治療

中軸、外周病變表現(xiàn)的AS教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組非甾體抗炎藥中軸病變外周病變柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-5287ppt課件TNF拮抗劑可以治療

中軸、外周病變表現(xiàn)的AS教育非甾體抗炎腫瘤壞死因子拮抗劑TNF拮抗劑可以快速改善癥狀，有效抑制骨髓水腫，適用于中軸、外周病變的AS患者88ppt課件腫瘤壞死因子拮抗劑36ppt課件患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對(duì)中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病處于活動(dòng)期【持續(xù)時(shí)間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應(yīng)用的推薦*ASAS:國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-90889ppt課件患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對(duì)中軸型SpA的診禁忌證（2013）活動(dòng)性感染(包括活動(dòng)性結(jié)核病、肝炎病毒感染高度活動(dòng)期、其他病毒感染的活動(dòng)期、細(xì)菌感染等)及結(jié)核潛伏感染紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭(CHF)緩解期未滿5年的惡性腫瘤既往脫髓鞘綜合征病史或多發(fā)性硬化癥病史90ppt課件禁忌證（2013）活動(dòng)性感染(包括活動(dòng)性結(jié)核病、肝炎病毒感染結(jié)核感染篩查所有患者必須行X線胸片檢查詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)核既往史、家族史及近期與結(jié)核病患者接觸史PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性(伴有肺部活動(dòng)病灶)及新近轉(zhuǎn)陽(yáng)的患者IGRA敏感性與特異性很高，不受卡介苗接種的影響陽(yáng)性結(jié)果支持活動(dòng)性結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染，但陰性結(jié)果亦不能排除結(jié)核感染91ppt課件結(jié)核感染篩查39ppt課件結(jié)核感染（2013）既往有結(jié)核病史，已接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，目前無(wú)結(jié)核活動(dòng)的患者，無(wú)需再進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療，可應(yīng)用依那西普，但需臨床密切隨訪既往結(jié)核未經(jīng)足量治療或臨床高度懷疑結(jié)核潛伏感染或低活動(dòng)度的患者，建議行預(yù)防性抗結(jié)核治療結(jié)核潛伏感染的治療主要針對(duì)高危人群，即青少年、有密切結(jié)核病接觸史、新近PPD轉(zhuǎn)陽(yáng)及HIV患者、IGRA陽(yáng)性者，而不是所有PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性者均需預(yù)防性治療活動(dòng)性結(jié)核病患者應(yīng)首先接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案充分治療后，根據(jù)結(jié)核病情控制情況及結(jié)核病專科醫(yī)生的評(píng)估意見(jiàn)，并結(jié)合風(fēng)濕病病情的需要，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用依那西普如臨床急需治療，應(yīng)在結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療或預(yù)防性治療啟動(dòng)1~2個(gè)月后，并征得結(jié)核病?？漆t(yī)生的同意與建議，才可考慮應(yīng)用依那西普治療預(yù)防性抗結(jié)核治療的結(jié)核感染高危人群，應(yīng)定期隨訪(每3~6個(gè)月查1次X線胸片)依那西普使用過(guò)程中發(fā)生結(jié)核病，應(yīng)立即停用依那西普并啟動(dòng)抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療?？菇Y(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后，并且結(jié)核?？漆t(yī)生認(rèn)為結(jié)核已經(jīng)治愈者，可以重新使用依那西普依那西普治療過(guò)程及停用后的6~12個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)需詢問(wèn)結(jié)核特征性癥狀，建議定期行X線胸片檢查92ppt課件結(jié)核感染（2013）既往有結(jié)核病史，已接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，肝炎病毒感染（2013）應(yīng)用依那西普前應(yīng)明確HBV、HCV的感染狀態(tài)和肝功能，對(duì)肝炎病毒攜帶者，還應(yīng)檢查外周血病毒負(fù)荷水平急性病毒性肝炎患者禁用依那西普HBsAg陽(yáng)性，且HBV高度復(fù)制（＞104拷貝數(shù)/ml）或肝功能異常(ALT或AST水平升高超過(guò)正常上限≥2倍)的患者，不宜使用依那西普HBsAg陽(yáng)性、肝功能正常但HBV輕度復(fù)制（103~104拷貝數(shù)/ml）者，應(yīng)用依那西普的同時(shí)應(yīng)加用抗HBV治療HBsAg陽(yáng)性、HBV無(wú)復(fù)制且肝功能正常者，可應(yīng)用依那西普HBsAg陽(yáng)性患者應(yīng)用依那西普時(shí)，應(yīng)每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和外周血HBVDNA拷貝數(shù)HCV感染患者接受依那西普相對(duì)于HBV感染者安全，且能協(xié)同IFN抗病毒93ppt課件肝炎病毒感染（2013）應(yīng)用依那西普前應(yīng)明確HBV、HCV的惡性腫瘤（2013）近期大樣本薈萃分析（29423例RA患者接受生物制劑治療并隨訪至少6個(gè)月）并未證實(shí)TNFα拮抗劑治療會(huì)增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)建議有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗劑已緩解5年及以上的惡性腫瘤患者，權(quán)衡利