血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方案

血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王明山wywms@126.com一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評(píng)價(jià)：驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。批內(nèi)精密度：實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復(fù)測(cè)定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測(cè)定同一批號(hào)室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。攜帶污染率高值樣本對(duì)低值樣本的污染實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測(cè)定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對(duì)高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上準(zhǔn)確度：實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測(cè)定值(X軸)和本次質(zhì)評(píng)回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測(cè)值，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測(cè)值的相對(duì)偏差來驗(yàn)證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測(cè)當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：20個(gè)測(cè)定值，至少10天獲得（每天上下午各測(cè)一次，與上批號(hào)交叉）試劑更換新批號(hào)或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)，應(yīng)重新確定均值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次，至少應(yīng)保存2年。三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？不同儀器的檢測(cè)原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。血凝凝儀儀之之間間的的比比對(duì)對(duì)試試驗(yàn)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)方方案案：：準(zhǔn)備備10份份新新鮮鮮血血漿漿樣樣本本，，濃濃度度覆覆蓋蓋生生物物參參考考區(qū)區(qū)間間，，整整個(gè)個(gè)實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)應(yīng)應(yīng)在在2h內(nèi)內(nèi)完完成成。。在在基基準(zhǔn)準(zhǔn)儀儀器器和和比比對(duì)對(duì)儀儀器器上上檢檢測(cè)測(cè)這這10份份樣樣本本，，計(jì)計(jì)算算比比對(duì)對(duì)儀儀器器和和基基準(zhǔn)準(zhǔn)儀儀器器之之間間的的結(jié)結(jié)果果偏偏差差百百分分比比。。要求求：：以CLIA’’88允允許許范范圍圍的的1/2作作為為合合格格（以以相相對(duì)對(duì)穩(wěn)穩(wěn)定定的的儀儀器器作作為為基基準(zhǔn)準(zhǔn)機(jī)機(jī)））（PT、、APTT:15%，，F(xiàn)IB:20%)四、、參參考考范范圍圍的的確確定定參考考范范圍圍不不是是操操作作規(guī)規(guī)程程或或教教科科書書上上訂訂出出的的簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的的固固定定的的范范圍圍，，而而是是隨隨著著儀儀器器、、試試劑劑、、年年齡齡、、性性別別以以及及環(huán)環(huán)境境等等因因素素而而變變化化的的制定定建建立立參參考考范范圍圍的的程程序序，，以以確確定定不不同同檢檢測(cè)測(cè)系系統(tǒng)統(tǒng)的的參參考考范范圍圍如：：PT的的INR參參考考范范圍圍為為0.85～～1.15其秒秒數(shù)數(shù)的的范范圍圍，，不不同同批批號(hào)號(hào)試試劑劑應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)以以下下公公式式計(jì)計(jì)算算：：INR=實(shí)驗(yàn)驗(yàn)秒秒數(shù)數(shù)對(duì)照照秒秒數(shù)數(shù)ISI正常常對(duì)對(duì)照照采集集20份份以以上上，，年年齡齡在在18～～55歲歲，，男男女女各各半半，，剔除除服服藥藥者者、、肝肝腎腎功功能能異異常常及及脂脂濁濁溶溶血血標(biāo)標(biāo)本本，，平靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下采采血血。。檢測(cè)測(cè)各各管管，，結(jié)結(jié)果果取取均均值值作作為為正正常常對(duì)對(duì)照照值值試劑劑更更換換批批號(hào)號(hào)，，正正常常對(duì)對(duì)照照均均應(yīng)應(yīng)重重新新獲獲取取廠家家提提供供的的參參考考值值或或參參考考范范圍圍不能能作作為為正正常常對(duì)對(duì)照照參考考范范圍圍的的驗(yàn)驗(yàn)證證：：試驗(yàn)驗(yàn)方方案案：：測(cè)定定40份份（（男男女女各各半半））健健康康人員員新新鮮鮮血血樣樣本本。。要求求：：判斷斷檢檢測(cè)測(cè)結(jié)結(jié)果果是是否否落落在在本本室室設(shè)設(shè)定定的參參考考區(qū)區(qū)間間內(nèi)內(nèi)（（95％％以以上上））。。確認(rèn)認(rèn)病病人人的的身身份份及及容容器器（（硅硅化化或或塑塑料料））。。多次次反反復(fù)復(fù)采采血血的的病病人人在在同同一一條條件件下下采采血血。。止血血帶帶不不要要超超過過5分分鐘鐘，，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)采采血血順順利利。。迅速速將將血血液液和和抗抗凝凝劑劑輕輕輕輕的的顛顛倒倒混混勻勻。。五、、標(biāo)標(biāo)本本采采集集說說明明各管管采采血血順順序序血培培養(yǎng)養(yǎng)→→凝凝血血管管→→血血清清管管→→肝肝素素抗抗凝凝管管→→血血常常規(guī)規(guī)管管→→血糖糖管管美國(guó)國(guó)BD公公司司推推薦薦多多管管采采集集順順序序凝血血管管總總是是放放第第二二，，當(dāng)當(dāng)只只有有一一只只凝凝血血管管時(shí)時(shí)建建議議先先采采集集一一只只空空管管丟丟掉掉再再采采集集凝凝血血管管。。因?yàn)闉?，，?dāng)當(dāng)針針頭頭進(jìn)進(jìn)入入血血管管前前要要經(jīng)經(jīng)過過組組織織，，此此時(shí)時(shí)組組織織液液易易進(jìn)進(jìn)入入針針管管。。血血液液混混入入組組織織液液后后即即刻刻啟啟動(dòng)動(dòng)外外源源凝凝血血途途徑徑。。真空空管管““死死腔腔””所所致致APTT偏偏差差探探討討死腔腔：：是是指指標(biāo)標(biāo)本本采采集集后后管管內(nèi)內(nèi)尚尚留留有有的的空空間間血小小板板激激活活途途徑徑：：與與異異物物表表面面接接觸觸或或死死腔腔中中氣氣體體盡管管管管壁壁被被硅硅化化，，仍仍有有激激活活血血小小板板的的可可能能血小小板板激激活活后后釋釋放放：：血血小小板板第第四四因因子子（（PF4)PF4功功能能：：中中和和肝肝素素使監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)肝肝素素指指標(biāo)標(biāo)的的APTT縮縮短短死腔腔在在實(shí)實(shí)際際工工作作中中存存在在的的常常見見問問題題：：抗凝凝比比例例標(biāo)本本的的貯貯存存全血血需需在在實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室規(guī)規(guī)定定的的時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)離離心心并并分分離離血血漿漿；；若標(biāo)標(biāo)本本不不能能在在4小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)檢檢測(cè)測(cè)，，需需分分離離出出血血漿漿并并轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移至至潔潔凈凈干干燥燥的的符符合合要要求求的的試試管管中中加加蓋蓋保保存存于于2℃℃～～8℃℃。。當(dāng)天天不不能能檢檢測(cè)測(cè)的的樣樣本本需需在在-20℃℃條條件件下下保保存存，，兩兩周周內(nèi)內(nèi)完完成成檢檢測(cè)測(cè)；；-70℃℃條條件件下下的的保保存存期期限限可可達(dá)達(dá)6個(gè)個(gè)月月。?？鼓齽﹦╄蹤礄此崴徕c鈉，，0.109mol/L抗凝凝劑劑與與血血液液比比例例嚴(yán)格格按按1：：9當(dāng)Hct增增高高>55%或或<25%時(shí)時(shí)，，用用如如下下公公式式換換算算：：抗凝凝劑劑的的用用量量（（ml））=0.00185××全全血血量量（（ml））××[100-Hct(%)]特別別要要注注意意的的是是Hct增增高高的的標(biāo)標(biāo)本本六、、凝凝血血結(jié)結(jié)果果復(fù)復(fù)查查規(guī)規(guī)則則PT超超過過對(duì)對(duì)照照3秒秒APTT超超過過對(duì)對(duì)照照10秒秒FIB低低于于1.5g/L而原原發(fā)發(fā)病病正正常常者者重新新抽抽血血！！常見見凝凝血血異異常常的的疾疾病病抗凝凝治治療療（（口口服服華華發(fā)發(fā)令令、、高高分分子子肝肝素素））溶栓栓治治療療、、肝肝病病、、血血液液病病、、DIC危急急值值的的報(bào)報(bào)告告目的的：：保證證將將檢檢驗(yàn)驗(yàn)危危急急值值及及時(shí)時(shí)報(bào)報(bào)告告給給臨臨床床，，以以便便采采取取及及時(shí)時(shí)、、有有效效的的治治療療措措施施，，保保證證患患者者的的醫(yī)醫(yī)療療安安全全。。血栓栓與與止止血血的的危危急急值值:FIB≤0.8g/LPT≥≥20s3P：：陽陽性性APTT≥≥80sPLT≤≤20x109/L結(jié)果果1出血血待待查查PT>120””APTT>180””TT17.1””/17.0””FIB3.12g/LPLT204x109/L分析析：：肝素素？？標(biāo)本本稀稀釋釋？？采集集原原因因？？II、、VII、、IX、、X處理理：：聯(lián)系系臨臨床床詢?cè)儐枂柌〔∈肥窓z測(cè)測(cè)凝凝血血因因子子活活性性常見見于于誤誤食食老老鼠鼠藥藥七、、凝凝血血常常見見異異常常結(jié)結(jié)果果分分析析依賴賴維維生生素素K凝凝血血因因子子包括括FII、、VII、、IX、、X，其共共同同特特點(diǎn)點(diǎn)---氨氨基基末末端端含含有有數(shù)數(shù)量量不不等等的的γ-羧羧基基谷谷氨氨酸酸在肝肝合合成成必必須須依賴賴VK，否否則則無無凝凝血血活活性性VK缺缺乏乏可可導(dǎo)導(dǎo)致致新新生生兒兒出出血血或或獲獲得得性性成成人人出出血血性性疾疾病病具有有結(jié)結(jié)合合Ca++的能能力力，，并并借借助助于于Ca++與磷磷脂脂膜膜結(jié)結(jié)合合，，Ca++起““搭橋橋”作作用用。。γ-羧羧基基谷谷氨氨酸酸Ca++磷脂脂膜膜II、、VIIIX、、XVK凝血血常常見見異異常常結(jié)結(jié)果果分分析析結(jié)果果2PT16.9””/12.5””APTT>180””TT>180””FIB2.17g/L分析析：：標(biāo)本本被被肝肝素素污污染染靜脈脈留留置置管管血透透時(shí)時(shí)所所采采集集處理理：：聯(lián)系系臨臨床床確認(rèn)認(rèn)標(biāo)標(biāo)本本的的正正確確采采集集建議議重重新新采采血血復(fù)復(fù)查查肝素素的的抗抗凝凝原原理理：：肝素素+AT→（（構(gòu)構(gòu)型型改改變變暴暴露露活活性性中中心心））精氨氨酸酸+IIa、、Xa、、XIIa、、XIa、、IXa(絲絲氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶)（1：：1形形成成復(fù)復(fù)合合物物））從而而使使這這些些酶酶失失去去活活性性VIIa不不被被AT抑抑制制PT為為外外源源凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)的的篩篩選選試試驗(yàn)驗(yàn)，，其其啟啟動(dòng)動(dòng)因因子子VIIaAPTT為內(nèi)內(nèi)源源凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)的的篩篩選選試試驗(yàn)驗(yàn)，，其其啟啟動(dòng)動(dòng)因因子子XIIaTT所所用用的的試試劑劑成成份份是是IIa凝血血常常見見異異常常結(jié)結(jié)果果分分析析結(jié)果果3PT11.2””/12.5””APTT20.3””/36.0””TT19.0””/17.0””FIB2.33g/L分析析：：采血血不不順順利利部分分凝凝固固抗凝凝劑劑不不足足處理理：：檢查查標(biāo)標(biāo)本本（抗抗凝凝比比例例、、凝凝塊塊））重新采采血常見于于：腎腎病、、產(chǎn)科科、多多發(fā)傷傷因子X的激激活：：FXFXaVFVa[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合合物有有FVa參與與活性增增加30萬萬倍凝血酶酶的生生成因子V的激激活：：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常常見異異常結(jié)結(jié)果分分析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2””/36.0””TT16.8”/17.0”