NICaS-(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))課件

NICaS(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))-Proprietary&Confidential-NICaS(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))-Proprieta1NICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng),其原理為采用全身阻抗法監(jiān)測技術(shù),以電流循阻抗最低的路徑通過及血液和血漿在身體內(nèi)的阻抗最低為原理,通過無創(chuàng)手段,對全身電阻抗的變化進(jìn)行測量,從而得出CI、TPRI、TBW等參數(shù)。2023/1/4ConfidentialNICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng),其原理為采用全身阻抗法監(jiān)2人體血液循環(huán)

血液循環(huán)是指血液在心臟節(jié)律性舒縮活動(dòng)的推動(dòng)下，沿心血管系統(tǒng)周而復(fù)始地定向流動(dòng)。由心臟、血管系統(tǒng)、血容量組成，其功能是為組織灌流，提供能量移走代謝產(chǎn)物。這三者在循環(huán)系統(tǒng)中各自發(fā)揮作用，又相互影響，相互協(xié)調(diào)、代償，共同完成組織灌流任務(wù)人體血液循環(huán)血液循環(huán)是指血液在心臟節(jié)律性舒縮活動(dòng)的推3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展有創(chuàng)Thermodilution熱稀釋法PiCCO,LiDCO脈搏輪廓分析技術(shù)&經(jīng)肺熱稀釋法WBEB(NICaS)全身阻抗法TEB胸腔阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展有創(chuàng)ThermodilutionPiC4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)–金標(biāo)準(zhǔn)PICCO/Vigileo/Vigilance超聲多普勒技術(shù)–USCOM/ATYS經(jīng)胸阻抗法–BioZ(麥德安)/邁瑞ICG模塊/千帆/cheetah/CHM心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀/OSYPKA(德國)/PhysioFlow全身阻抗法–NICaS血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)–金標(biāo)準(zhǔn)5肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管–金標(biāo)準(zhǔn)

測量原理是由頸靜脈插入漂浮導(dǎo)管嵌頓到肺動(dòng)脈。導(dǎo)管前端有溫度傳感器，經(jīng)導(dǎo)管注入一定量的冷生理鹽水，血液和生理鹽水混合，后發(fā)生溫度變化，描記一時(shí)間段溫度曲線的面積，從而計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指數(shù).

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管–金標(biāo)準(zhǔn)測量原理是由頸靜脈插6肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管Swan-Ganz?,右心導(dǎo)管使用超過40+年年操作量接近1000萬例問題:操作復(fù)雜有創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)高成本不連續(xù)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管7PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法8PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法9PICCO/FloTracPICCO/FloTrac10脈搏輪廓分析PICCO優(yōu)勢:準(zhǔn)確創(chuàng)傷性較肺動(dòng)脈導(dǎo)管法小連續(xù)CO

應(yīng)用:動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓力曲線冰鹽水(8°C>15ml)注入靜脈導(dǎo)管,記錄動(dòng)脈導(dǎo)管的溫度來標(biāo)定缺點(diǎn):如果血管阻力變化，需要反復(fù)標(biāo)定冰鹽水注射的準(zhǔn)確性依賴于操作者操作復(fù)雜價(jià)格較高脈搏輪廓分析PICCO優(yōu)勢:應(yīng)用:缺點(diǎn):11動(dòng)脈壓波形分析FloTrac唯捷流優(yōu)勢:連續(xù)CO創(chuàng)傷性比較肺動(dòng)脈導(dǎo)管法小應(yīng)用:動(dòng)脈導(dǎo)管(外周)連續(xù)測量動(dòng)脈壓曲線無需標(biāo)定？缺點(diǎn):準(zhǔn)確性存在爭議？有創(chuàng)價(jià)格較高動(dòng)脈壓波形分析FloTrac唯捷流優(yōu)勢:應(yīng)用:缺點(diǎn):12超聲多普勒法USCOMATYS(心輸出量模塊)計(jì)算公式：主/肺動(dòng)脈射血速度×管腔截面面積＝SV該類設(shè)備通過多普勒技術(shù)測量血流流速，錄入身高、體重?fù)Q算主/肺動(dòng)脈瓣口面積或手動(dòng)錄入瓣口面積超聲多普勒法USCOMATYS(心輸出量模塊)計(jì)算公式：主/13TEB胸電阻抗法

BioZ(麥德安)邁瑞ICG模塊千帆Cheetah（以色列）CHM心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀OSYPKA(德國)該類設(shè)備通過（頸部/胸部）傳感器對人體發(fā)送電流，電流循阻抗最小的路徑傳導(dǎo)—主動(dòng)脈內(nèi)血液，檢測心跳周期主動(dòng)脈內(nèi)血流流速及容量變化引起的導(dǎo)電性變化得出相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)TEB胸電阻抗法

BioZ(麥德安)該類設(shè)備通過（頸部/胸14進(jìn)口品牌,新一代經(jīng)胸阻抗法,臨床驗(yàn)證最高準(zhǔn)確性89%；

國產(chǎn)品牌大多使用早期美國BioZ技術(shù)及算法,廠家本身并未繼續(xù)對監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步開發(fā).

cheetahOSYPKAPhysioFlowTEB胸電阻抗法進(jìn)口品牌,新一代經(jīng)胸阻抗法,臨床驗(yàn)證最高準(zhǔn)確性89%；

國15TEB胸電阻抗法

(ThoracicElectricalBio-impedance)

胸電阻抗法:優(yōu)點(diǎn):無創(chuàng)缺點(diǎn)傳感器放置部位在胸部或軀干部心輸出量測量準(zhǔn)確性的不利影響是由于:1.主動(dòng)脈血流是需要的信號來源，然而肺動(dòng)脈血流量占總血量信號的20–30%。2.呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的信號比血流信號大10倍。3.心臟的收縮和舒張產(chǎn)生變化的信號。TEB胸電阻抗法

(ThoracicElectrica16NICaS最新一代的阻抗技術(shù)：全身生物阻抗技術(shù)NICaS17全身生物電阻抗Whole-bodyElectricalConductivity|-?R|(?)Whole-bodyArteriesCrossSectionExpand

Contract

Expand

ContractIncrease

Decrease

Increase

DecreaseHeartLeftVentricularBloodPressureNICaS通過

測量全身動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)由心臟泵血引起的血管內(nèi)容量改變及流速變化產(chǎn)生的電阻抗的變化，從而得出每博輸出量。全身生物電阻抗Whole-bodyWhole-bodyExp18NICaS（心臟）:StrokeVolume,CardiacOutput,CardiacPower（血管）:TotalPeripheralResistance（液體）:TotalBodyWater（呼吸）:RespirationRateNonInvasiveCardiacSystem---是通過全身生物阻抗法提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的醫(yī)療設(shè)備：CardiacVascularFluidRespiratoryNICaS（心臟）:StrokeVolume,Car19以上方法學(xué)并不是真正意義上的競爭產(chǎn)品---可聯(lián)合應(yīng)用項(xiàng)目PACandEdwardsPICCONICaS操作者特殊培訓(xùn)需要需要不需要操作時(shí)間15-20分鐘15-20分鐘5分鐘耗材肺動(dòng)脈導(dǎo)管股動(dòng)脈導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管2對專用傳感器感染的風(fēng)險(xiǎn)性高高無缺點(diǎn)不能監(jiān)測心肌收縮力,成本高,易引起并發(fā)癥,PAC不能連續(xù)監(jiān)測需要股動(dòng)脈和深靜脈導(dǎo)管,需要經(jīng)常校對,不能監(jiān)測肺毛壓,成本較高,易引起并發(fā)癥不能監(jiān)測肺毛壓;受嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄及返流影響的限制優(yōu)點(diǎn)臨床標(biāo)準(zhǔn),可以監(jiān)測肺毛壓,vigilance可以連續(xù)監(jiān)測CO不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng),連續(xù),低成本全身阻抗技術(shù)與PAC/PICCO差別以上方法學(xué)并不是真正意義上的競爭產(chǎn)品---可聯(lián)合應(yīng)用項(xiàng)目20產(chǎn)品USCOMATYSNICaS原理連續(xù)多普勒超聲技術(shù)測量主/肺動(dòng)脈射血速度

管腔面積通過已知的身高、體重公式換算得知多普勒:4MHZ經(jīng)食管多普勒探頭,置于降主動(dòng)脈前面,胸椎T5/6用于降主動(dòng)脈內(nèi)血流速率的測量全身阻抗法準(zhǔn)確性未知未知97%操作性需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作醫(yī)生,護(hù)士均可操作重復(fù)性低,受操作者影響大低,受操作者影響大98%限制1.體位2.肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、呼吸急促，難獲得滿意信號3.低心排的敏感性檢測欠滿意；如，嚴(yán)重心衰，心排量明顯低下，儀器捕捉信號困難，圖形質(zhì)量差，檢查結(jié)果可能與實(shí)際差異較大1.體位2.肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、呼吸急促，難獲得滿意信號3.低心排的敏感性檢測欠滿意；如，嚴(yán)重心衰，心排量明顯低下，儀器捕捉信號困難，圖形質(zhì)量差，檢查結(jié)果可能與實(shí)際差異較大嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄心外分流全身阻抗技術(shù)與超聲多普勒技術(shù)差別產(chǎn)品USCOMATYSNICaS原理連續(xù)多普勒超聲技術(shù)多普勒21與胸電阻抗相比的優(yōu)勢全身電阻抗胸電阻抗NIMedical-NICaSSonosite-BioZCheetahMedical-NiccomoOsypkaMedical-Icon符合FDA關(guān)于和TD-CO達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)生物相等性的要求無法符合FDA關(guān)于生物相等性的要求測量全身的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒有或最小化胸電阻抗變化受到的干擾信號的影響主動(dòng)脈血流內(nèi)的干擾信號肺動(dòng)脈的血流呼吸運(yùn)動(dòng)心臟的收縮和舒張?zhí)貏e是右心的活動(dòng)與胸電阻抗相比的優(yōu)勢全身電阻抗胸電阻抗NIMedical22Swan-ganzSwan-ganz23Swan-ganzSwan-ganz24Swan-ganzSwan-ganz25VigileoVigileo26TEETEE27PICCOPICCO28PICCOPICCO29PICCOPICCO30PICCOPICCO3132腳腕2條藍(lán)色連線與病人右腳連接手腕2條紅色連線與病人左手腕連接白色ECG電極連接病人右臂黑色ECG電極連接病人左臂.

紅色ECG電極連接病人下腹部或腿32連接方式連接生物阻抗傳感器連接ECG電極32手腕白色ECG電極連接病人右臂32連接方式連接生物阻抗NICaS參數(shù)心臟功能HeartRate 60–90bpmStrokeVolume 60–130mlStrokeVolumeIndex 30–

65ml/m^2CardiacOutput(HR*SV) 4–8l/minCardiacOutputIndex 2.2–4.0l/min/m^2CardiacPowerIndex(CO*MAP) 0.45–1.0w/m^2GGI(ΔR/R*α*HR(corrected)) >10血管功能TotalPeripheralResistance(MAP/CO) 770–1,500dn*sec/cm^5液體狀態(tài)TotalBodyWater 40%–63%呼吸頻率RespirationRate 8–241/minNICaS參數(shù)心臟功能血管功能液體狀態(tài)呼吸頻率33全身阻抗技術(shù)測量參數(shù)心臟功能心率HR 60–90bpm每搏輸出量（SV） 60–130ml

每博指數(shù)（SI） 30–65ml/m^2心輸出量(CO) 4–8l/min

心指數(shù)（CI） 2.2–4.0l/min/m^2

心肌收縮力指數(shù)(CPI) 0.45–1.0w/m^2

格蘭夫-高爾指數(shù)（GGI） >10血管功能

全身血管阻力(TPR) 770–1,500dn*sec/cm^5液體狀態(tài)

每博輸出量變異（SVV）全身液體水平

（TBW） 40%–63%呼吸頻率RespirationRate 8–241/min全身阻抗技術(shù)測量參數(shù)心臟功能血管功能液體狀態(tài)呼吸頻率34NICaS-(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))課件35專利導(dǎo)航圖血管收縮型高血壓高動(dòng)力型高血壓CHF正常高限血壓期I期高血壓高輸出性心力衰竭II

期高血壓心源性休克分布性休克（感染、過敏）高血壓低血壓正常值范圍運(yùn)動(dòng)員心臟低心力儲(chǔ)備CHF正常值范圍CARDIACFUNCTIONCARDIOVASCULARSTATUSG.Cotteretal.:Theroleofcardiacpowerandsystemicvascularresistanceinthepathophysiologyanddiagnosisofpatientswithacutecongestiveheartfailure,

TheEuropeanJournalofHeartFailure5(2003)443–451正常值范圍正常值范圍專利導(dǎo)航圖血管收縮型高血壓高動(dòng)力型高血壓CHF正常高限血壓期36基于血流動(dòng)力學(xué)的治療方案*劑量療效可達(dá)到心臟最大效率點(diǎn)*AdoptedfromJ.E.Strobeck,MDPhD:CriticalandEmergingRoleofICGinHF血管收縮(高TPRI,正常到低CI)增加劑量/添加:ACEI,ARB或其它擴(kuò)管藥考慮減少：BetaBlocker目標(biāo)：TPRI<3,650心源性休克

(低TPRI,低CPI)增加劑量/添加:正性肌力藥(如：強(qiáng)心甙)如果高HR,，增加劑量/添加:BB1考慮：Aldospirone、地高辛目標(biāo)：CPI>0.38,MAP>65CHF

(高TPRI,低CPI)增加劑量/添加:ACEI,ARB,如果無效添加肼苯噠嗪考慮增加劑量/添加:正性肌力藥考慮:Aldospirone目標(biāo):CPI>0.38,TPRI<3,650混合血流動(dòng)力學(xué)

(正常到高TPRI，正常CI)增加劑量/添加:ACEI,ARB或其它擴(kuò)管藥增加/添加：CCB,BB,負(fù)性肌力藥高動(dòng)力性(低TPRI,高CI)高SI:增加劑量/添加:CCBw負(fù)性肌力藥(如：異搏定)高HR:增加劑量/添加:BB目標(biāo):CPI<1.00分布性休克

(低TPRI,高CI)確定原因并針對治療(感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、腎上腺機(jī)能不全)異常高CO(正常BP,高CI)確定原因并針對治療(腎病、貧血、大動(dòng)靜脈瘺、多發(fā)性小動(dòng)靜脈分流、甲亢、腳氣病)液體管理-高TBW/TBW比基線增加:增加劑量/添加:

利尿劑(如：速尿、Aldospirone)1.IntheshorttermBBmayreducecardiacoutput基于血流動(dòng)力學(xué)的治療方案*劑量療效可達(dá)到心臟最大效率點(diǎn)*A37我們可以將接受監(jiān)測的高血壓患者分為單純型高血壓及混合型高血壓;其中單純型高血壓又可分為高容量型高血壓、高動(dòng)力型高血壓、高阻抗型高血壓;混合型高血壓可分為多種亞型,包括高動(dòng)力型合并高阻抗型、高動(dòng)力型合并高容量型、高阻抗型合并高容量型、高動(dòng)力型合并高阻抗型及高容量型。通過具體高血壓分型,更好的指導(dǎo)高血壓藥物選擇。我們可以將接受監(jiān)測的高血壓患者分為單純型高血壓及混合型高血壓38單純型高血壓分為高容量型高血壓、高動(dòng)力型高血壓、高阻抗型高血壓。(1)高容量型高血壓:參數(shù)指標(biāo)TBW(全身總水)升高,給予利尿劑。(2)高動(dòng)力型高血壓:參數(shù)指標(biāo)CI(心指數(shù))升高,TPRI(全身外周阻抗指數(shù))正?；蚪档?其中又分為HR(心率)增高型及非HR增高型:高HR伴高CI型,給予β受體阻滯劑;非HR增高伴高CI型,給予鈣離子拮抗劑(CCB);(3)高阻抗型高血壓:參數(shù)指標(biāo)為TPRI增高,CI正常或降低。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、CCB或其他擴(kuò)血管藥物。單純型高血壓分為高容量型高血壓、高動(dòng)力型高血壓、高阻抗型高血39混合型高血壓分為多種亞型,包括高動(dòng)力型合并高阻抗型、高動(dòng)力型合并高容量型、高阻抗型合并高容量型、高動(dòng)力型合并高阻抗型及高容量型。(1)高動(dòng)力型合并高阻抗型高血壓:參數(shù)指標(biāo)為高CI、高TPRI,給予β受體阻滯劑、鈣拮抗、ACEI/ARB;(2)高動(dòng)力型合并高容量型高血壓:參數(shù)指標(biāo)高CI、高TBW,給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑;(3)高阻抗型合并高容量型高血壓:參數(shù)指標(biāo)高TPRI、高TBW,給予ACEI/ARB、CCB或其他擴(kuò)血管藥物加用利尿劑;(4)高動(dòng)力型合并高阻抗型及高容量型高血壓:參數(shù)指標(biāo)高CI、高TPRI、高TBW,相應(yīng)降壓藥物聯(lián)合使用。混合型高血壓分為多種亞型,包括高動(dòng)力型合并高阻抗型、高動(dòng)力40NICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)并不適用于所有患者,例如:躁動(dòng)不安和或狀況不穩(wěn)定、心率超過130次/分鐘、心內(nèi)分流和心外分流、重度主動(dòng)脈瓣返流和或主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瘤、重度外周血管疾病、重度凹陷性水腫、敗血癥和透析的患者。NICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)并不適用于所有患者,例如:躁41注冊狀態(tài)RegionApprovaltypeDateWorldwideISO13485:2003CertifiedSinceOct30,2009IsraelApprovalforsaleandexportNo.213-0002SinceJuly2007USANICaSCSFDA510(K)No.K080941SinceJun18,2009EuropeCEMark0473SinceJan26,2010CanadaL/N81879SinceJan28,2010JapanShonin22400BZX00041000SinceFeb13,2012FDAIndicationofUse“NICaSCS無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)是一個(gè)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(包括每博輸出量,每博指數(shù),心率,心指數(shù),心輸出量,全身血管阻力,和GGI),來對懷疑存在心功能不全的患者(男性或女性)進(jìn)行心血管系統(tǒng)全面評估”注冊狀態(tài)RegionApprovaltypeDateWor42案例一老年男性、肺部感染，四肢冰冷，脈搏難觸及，呼吸機(jī)輔助呼吸HR100bpm、Bp106/72mmHg、SpO297%吸入100%氧氣或者增加PEEP仍不能改善氧合案例一老年男性、肺部感染，四肢冰冷，脈搏難觸及，呼吸機(jī)輔助呼43案例一案例一44輸入400ml血漿后，血流動(dòng)力學(xué)改善明顯案例一輸入400ml血漿后，血流動(dòng)力學(xué)改善明顯案例一45老年女性患者，肺部感染，短促呼吸，不能平臥案例二46老年女性患者，肺部感染，短促呼吸，不能平臥案例二46西地蘭靜脈泵入后30min案例二西地蘭靜脈泵入后30min案例二47強(qiáng)心治療第二天案例二強(qiáng)心治療第二天案例二48MVR+CABG術(shù)后，心功能差，多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素等多種血管活性藥物靜脈泵入HR88bpm、BP105/26mmHg呼吸機(jī)輔助呼吸、IABP輔助循環(huán)案例三MVR+CABG術(shù)后，心功能差，多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺49IABP輔助循環(huán)中案例三IABP輔助循環(huán)中案例三50暫停IABP輔助循環(huán)后，BP80/36mmHg；案例三暫停IABP輔助循環(huán)后，BP80/36mmHg；案例三51NICaS-(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))課件52NICaS(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))-Proprietary&Confidential-NICaS(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))-Proprieta53NICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng),其原理為采用全身阻抗法監(jiān)測技術(shù),以電流循阻抗最低的路徑通過及血液和血漿在身體內(nèi)的阻抗最低為原理,通過無創(chuàng)手段,對全身電阻抗的變化進(jìn)行測量,從而得出CI、TPRI、TBW等參數(shù)。2023/1/4ConfidentialNICAS阻抗心輸出量監(jiān)測系統(tǒng),其原理為采用全身阻抗法監(jiān)54人體血液循環(huán)

血液循環(huán)是指血液在心臟節(jié)律性舒縮活動(dòng)的推動(dòng)下，沿心血管系統(tǒng)周而復(fù)始地定向流動(dòng)。由心臟、血管系統(tǒng)、血容量組成，其功能是為組織灌流，提供能量移走代謝產(chǎn)物。這三者在循環(huán)系統(tǒng)中各自發(fā)揮作用，又相互影響，相互協(xié)調(diào)、代償，共同完成組織灌流任務(wù)人體血液循環(huán)血液循環(huán)是指血液在心臟節(jié)律性舒縮活動(dòng)的推55血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展有創(chuàng)Thermodilution熱稀釋法PiCCO,LiDCO脈搏輪廓分析技術(shù)&經(jīng)肺熱稀釋法WBEB(NICaS)全身阻抗法TEB胸腔阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展有創(chuàng)ThermodilutionPiC56血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)–金標(biāo)準(zhǔn)PICCO/Vigileo/Vigilance超聲多普勒技術(shù)–USCOM/ATYS經(jīng)胸阻抗法–BioZ(麥德安)/邁瑞ICG模塊/千帆/cheetah/CHM心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀/OSYPKA(德國)/PhysioFlow全身阻抗法–NICaS血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)–金標(biāo)準(zhǔn)57肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管–金標(biāo)準(zhǔn)

測量原理是由頸靜脈插入漂浮導(dǎo)管嵌頓到肺動(dòng)脈。導(dǎo)管前端有溫度傳感器，經(jīng)導(dǎo)管注入一定量的冷生理鹽水，血液和生理鹽水混合，后發(fā)生溫度變化，描記一時(shí)間段溫度曲線的面積，從而計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指數(shù).

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管–金標(biāo)準(zhǔn)測量原理是由頸靜脈插58肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管Swan-Ganz?,右心導(dǎo)管使用超過40+年年操作量接近1000萬例問題:操作復(fù)雜有創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)高成本不連續(xù)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管59PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法60PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法PICCO:經(jīng)肺熱稀釋法61PICCO/FloTracPICCO/FloTrac62脈搏輪廓分析PICCO優(yōu)勢:準(zhǔn)確創(chuàng)傷性較肺動(dòng)脈導(dǎo)管法小連續(xù)CO

應(yīng)用:動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓力曲線冰鹽水(8°C>15ml)注入靜脈導(dǎo)管,記錄動(dòng)脈導(dǎo)管的溫度來標(biāo)定缺點(diǎn):如果血管阻力變化，需要反復(fù)標(biāo)定冰鹽水注射的準(zhǔn)確性依賴于操作者操作復(fù)雜價(jià)格較高脈搏輪廓分析PICCO優(yōu)勢:應(yīng)用:缺點(diǎn):63動(dòng)脈壓波形分析FloTrac唯捷流優(yōu)勢:連續(xù)CO創(chuàng)傷性比較肺動(dòng)脈導(dǎo)管法小應(yīng)用:動(dòng)脈導(dǎo)管(外周)連續(xù)測量動(dòng)脈壓曲線無需標(biāo)定？缺點(diǎn):準(zhǔn)確性存在爭議？有創(chuàng)價(jià)格較高動(dòng)脈壓波形分析FloTrac唯捷流優(yōu)勢:應(yīng)用:缺點(diǎn):64超聲多普勒法USCOMATYS(心輸出量模塊)計(jì)算公式：主/肺動(dòng)脈射血速度×管腔截面面積＝SV該類設(shè)備通過多普勒技術(shù)測量血流流速，錄入身高、體重?fù)Q算主/肺動(dòng)脈瓣口面積或手動(dòng)錄入瓣口面積超聲多普勒法USCOMATYS(心輸出量模塊)計(jì)算公式：主/65TEB胸電阻抗法

BioZ(麥德安)邁瑞ICG模塊千帆Cheetah（以色列）CHM心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀OSYPKA(德國)該類設(shè)備通過（頸部/胸部）傳感器對人體發(fā)送電流，電流循阻抗最小的路徑傳導(dǎo)—主動(dòng)脈內(nèi)血液，檢測心跳周期主動(dòng)脈內(nèi)血流流速及容量變化引起的導(dǎo)電性變化得出相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)TEB胸電阻抗法

BioZ(麥德安)該類設(shè)備通過（頸部/胸66進(jìn)口品牌,新一代經(jīng)胸阻抗法,臨床驗(yàn)證最高準(zhǔn)確性89%；

國產(chǎn)品牌大多使用早期美國BioZ技術(shù)及算法,廠家本身并未繼續(xù)對監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步開發(fā).

cheetahOSYPKAPhysioFlowTEB胸電阻抗法進(jìn)口品牌,新一代經(jīng)胸阻抗法,臨床驗(yàn)證最高準(zhǔn)確性89%；

國67TEB胸電阻抗法

(ThoracicElectricalBio-impedance)

胸電阻抗法:優(yōu)點(diǎn):無創(chuàng)缺點(diǎn)傳感器放置部位在胸部或軀干部心輸出量測量準(zhǔn)確性的不利影響是由于:1.主動(dòng)脈血流是需要的信號來源，然而肺動(dòng)脈血流量占總血量信號的20–30%。2.呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的信號比血流信號大10倍。3.心臟的收縮和舒張產(chǎn)生變化的信號。TEB胸電阻抗法

(ThoracicElectrica68NICaS最新一代的阻抗技術(shù)：全身生物阻抗技術(shù)NICaS69全身生物電阻抗Whole-bodyElectricalConductivity|-?R|(?)Whole-bodyArteriesCrossSectionExpand

Contract

Expand

ContractIncrease

Decrease

Increase

DecreaseHeartLeftVentricularBloodPressureNICaS通過

測量全身動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)由心臟泵血引起的血管內(nèi)容量改變及流速變化產(chǎn)生的電阻抗的變化，從而得出每博輸出量。全身生物電阻抗Whole-bodyWhole-bodyExp70NICaS（心臟）:StrokeVolume,CardiacOutput,CardiacPower（血管）:TotalPeripheralResistance（液體）:TotalBodyWater（呼吸）:RespirationRateNonInvasiveCardiacSystem---是通過全身生物阻抗法提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的醫(yī)療設(shè)備：CardiacVascularFluidRespiratoryNICaS（心臟）:StrokeVolume,Car71以上方法學(xué)并不是真正意義上的競爭產(chǎn)品---可聯(lián)合應(yīng)用項(xiàng)目PACandEdwardsPICCONICaS操作者特殊培訓(xùn)需要需要不需要操作時(shí)間15-20分鐘15-20分鐘5分鐘耗材肺動(dòng)脈導(dǎo)管股動(dòng)脈導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管2對專用傳感器感染的風(fēng)險(xiǎn)性高高無缺點(diǎn)不能監(jiān)測心肌收縮力,成本高,易引起并發(fā)癥,PAC不能連續(xù)監(jiān)測需要股動(dòng)脈和深靜脈導(dǎo)管,需要經(jīng)常校對,不能監(jiān)測肺毛壓,成本較高,易引起并發(fā)癥不能監(jiān)測肺毛壓;受嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄及返流影響的限制優(yōu)點(diǎn)臨床標(biāo)準(zhǔn),可以監(jiān)測肺毛壓,vigilance可以連續(xù)監(jiān)測CO不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng),連續(xù),低成本全身阻抗技術(shù)與PAC/PICCO差別以上方法學(xué)并不是真正意義上的競爭產(chǎn)品---可聯(lián)合應(yīng)用項(xiàng)目72產(chǎn)品USCOMATYSNICaS原理連續(xù)多普勒超聲技術(shù)測量主/肺動(dòng)脈射血速度

管腔面積通過已知的身高、體重公式換算得知多普勒:4MHZ經(jīng)食管多普勒探頭,置于降主動(dòng)脈前面,胸椎T5/6用于降主動(dòng)脈內(nèi)血流速率的測量全身阻抗法準(zhǔn)確性未知未知97%操作性需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員操作醫(yī)生,護(hù)士均可操作重復(fù)性低,受操作者影響大低,受操作者影響大98%限制1.體位2.肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、呼吸急促，難獲得滿意信號3.低心排的敏感性檢測欠滿意；如，嚴(yán)重心衰，心排量明顯低下，儀器捕捉信號困難，圖形質(zhì)量差，檢查結(jié)果可能與實(shí)際差異較大1.體位2.肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、呼吸急促，難獲得滿意信號3.低心排的敏感性檢測欠滿意；如，嚴(yán)重心衰，心排量明顯低下，儀器捕捉信號困難，圖形質(zhì)量差，檢查結(jié)果可能與實(shí)際差異較大嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄心外分流全身阻抗技術(shù)與超聲多普勒技術(shù)差別產(chǎn)品USCOMATYSNICaS原理連續(xù)多普勒超聲技術(shù)多普勒73與胸電阻抗相比的優(yōu)勢全身電阻抗胸電阻抗NIMedical-NICaSSonosite-BioZCheetahMedical-NiccomoOsypkaMedical-Icon符合FDA關(guān)于和TD-CO達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)生物相等性的要求無法符合FDA關(guān)于生物相等性的要求測量全身的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒有或最小化胸電阻抗變化受到的干擾信號的影響主動(dòng)脈血流內(nèi)的干擾信號肺動(dòng)脈的血流呼吸運(yùn)動(dòng)心臟的收縮和舒張?zhí)貏e是右心的活動(dòng)與胸電阻抗相比的優(yōu)勢全身電阻抗胸電阻抗NIMedical74Swan-ganzSwan-ganz75Swan-ganzSwan-ganz76Swan-ganzSwan-ganz77VigileoVigileo78TEETEE79PICCOPICCO80PICCOPICCO81PICCOPICCO82PICCOPICCO8384腳腕2條藍(lán)色連線與病人右腳連接手腕2條紅色連線與病人左手腕連接白色ECG電極連接病人右臂黑色ECG電極連接病人左臂.

紅色ECG電極連接病人下腹部或腿84連接方式連接生物阻抗傳感器連接ECG電極32手腕白色ECG電極連接病人右臂32連接方式連接生物阻抗NICaS參數(shù)心臟功能HeartRate 60–90bpmStrokeVolume 60–130mlStrokeVolumeIndex 30–

65ml/m^2CardiacOutput(HR*SV) 4–8l/minCardiacOutputIndex 2.2–4.0l/min/m^2CardiacPowerIndex(CO*MAP) 0.45–1.0w/m^2GGI(ΔR/R*α*HR(corrected)) >10血管功能TotalPeripheralResistance(MAP/CO) 770–1,500dn*sec/cm^5液體狀態(tài)TotalBodyWater 40%–63%呼吸頻率RespirationRate 8–241/minNICaS參數(shù)心臟功能血管功能液體狀態(tài)呼吸頻率85全身阻抗技術(shù)測量參數(shù)心臟功能心率HR 60–90bpm每搏輸出量（SV） 60–130ml

每博指數(shù)（SI） 30–65ml/m^2心輸出量(CO) 4–8l/min

心指數(shù)（CI） 2.2–4.0l/min/m^2

心肌收縮力指數(shù)(CPI) 0.45–1.0w/m^2

格蘭夫-高爾指數(shù)（GGI） >10血管功能

全身血管阻力(TPR) 770–1,500dn*sec/cm^5液體狀態(tài)

每博輸出量變異（SVV）全身液體水平

（TBW） 40%–63%呼吸頻率RespirationRate 8–241/min全身阻抗技術(shù)測量參數(shù)心臟功能血管功能液體狀態(tài)呼吸頻率86NICaS-(無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng))課件87專利導(dǎo)航圖血管收縮型高血壓高動(dòng)力型高血壓CHF正常高限血壓期I期高血壓高輸出性心力衰竭II

期高血壓心源性休克分布性休克（感染、過敏）高血壓低血壓正常值范圍運(yùn)動(dòng)員心臟低心力儲(chǔ)備CHF正常值范圍CARDIACFUNCTIONCARDIOVASCULARSTATUSG.Cotteretal.:Theroleofcardiacpowerandsystemicvascularresistanceinthepathophysiologyanddiagnosisofpatientswithacutecongestiveheartfailure,

TheEuropeanJournalofHeartFailure5(2003)443–451正常值范圍正常值范圍專利導(dǎo)航圖血管收縮型高血壓高動(dòng)力型高血壓CHF正常高限血壓期88基于血流動(dòng)力學(xué)的治療方案*劑量療效可達(dá)到心臟最大效率點(diǎn)*AdoptedfromJ.E.Strobeck,MDPhD:CriticalandEmergingRoleofICGinHF血管收縮(高TPRI,正常到低CI)增加劑量/添加:ACEI,ARB或其它擴(kuò)管藥考慮減少：BetaBlocker目標(biāo)：TPRI<3,650心源性休克

(低TPRI,低CPI)增加劑量/添加:正性肌力藥(如：強(qiáng)心甙)如果高HR,，增加劑量/添加:BB1考慮：Aldospirone、地高辛目標(biāo)：CPI>0.38,MAP>65CHF

(高TPRI,低CPI)增加劑量/添加:ACEI,ARB,如果無效添加肼苯噠嗪考慮增加劑量/添加:正性肌力藥考慮:Aldospirone目標(biāo):CPI>0.38,TPRI<3,650混合血流動(dòng)力學(xué)

(正常到高TPRI，正常CI)增加劑量/添加:ACEI,ARB或其它擴(kuò)管藥增加/添加：CCB,BB,負(fù)性肌力藥高動(dòng)力性(低TPRI,高CI)高SI:增加劑量/添加:CCBw負(fù)性肌力藥(如：異搏定)高HR:增加劑量/添加:BB目標(biāo):CPI<1.00分布性休克

(低TPRI,高CI)確定原因并針對治療(感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、腎上腺機(jī)能不全)異常高CO(正常BP,高CI)確定原因并針對治療(腎病、貧血、大動(dòng)靜脈瘺、多發(fā)性小動(dòng)靜脈分流、甲亢、腳氣病)液體管理-高TBW/TBW比基線增加:增加劑量/添加:

利尿劑(如：速尿、Aldospirone)1.IntheshorttermBBmayreducecardiacoutput基于血流動(dòng)力學(xué)的治療方案*劑量療效可達(dá)到心臟最大效率點(diǎn)*A89我們可以將接受監(jiān)測的高血壓患者分為單純型高血壓及混合型高血壓;其中單純型高血壓又可分為高容量型高血壓、高動(dòng)力型高血壓、高阻抗型高血壓;混合型高血壓可分為多種亞型,包括高動(dòng)力型合并高阻抗型、高動(dòng)力型合并高容量型、高阻抗型合并高容量型、高動(dòng)力型合并高阻抗型及高容量型。通過具體高血壓分型,更好的指導(dǎo)高血壓藥物選擇。我們可以將接受監(jiān)測的高血壓患者分為單純型高血壓及混合型高血壓90單純型高血壓分為高容量型高血壓、高動(dòng)力型高血壓、高阻抗型高血壓。(1)高容量型高血壓:參數(shù)指標(biāo)TBW(全身總水)升高,給予利尿劑。(2)高動(dòng)力型高血壓:參數(shù)指標(biāo)CI(心指數(shù))升高,TPRI(全