IVF實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與質(zhì)量保障

IVF實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與質(zhì)量保障黃國寧

重慶市遺傳與生殖研究所為了維持IVF成功率的穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室必須有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和質(zhì)量保障系統(tǒng)，發(fā)生實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件才有可能進(jìn)行分析總結(jié)。什么是質(zhì)量？Theabilityofasetofinherentcharacteristicsofaproduct,systemorprocesstofulfillrequirementsofcustomersandotherinterestedparties”——AS/NZSISO9000:2000part為什么IVF實(shí)驗(yàn)室需要質(zhì)量控制？IVF實(shí)驗(yàn)室的很多工作涉及了倫理學(xué)爭議處理的細(xì)胞極其特殊結(jié)果不可預(yù)測經(jīng)驗(yàn)提示質(zhì)量控制對維持和提高妊娠率具有正效應(yīng)良好的質(zhì)量控制系統(tǒng)能夠節(jié)約成本IVF實(shí)驗(yàn)室可以參考的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量管理體系：ISO/CD19001:2000檢測實(shí)驗(yàn)室：ISO17025ISO9001:2000要求制度：制定標(biāo)準(zhǔn)化操作程序人員培訓(xùn)法律標(biāo)準(zhǔn)自查制度顧客滿意度管理回顧質(zhì)量控制系統(tǒng)不是用于控制一切過程，而是用于發(fā)展和評價(jià)技術(shù)/操作/活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制方法：詳細(xì)質(zhì)控記錄，完善每一步實(shí)驗(yàn)室操作的記錄并及時(shí)檢查各種記錄的準(zhǔn)確和完整性。質(zhì)控記錄包括：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外溫濕度記錄、培養(yǎng)箱CO2和溫度檢測、精子、卵子、胚胎體外培養(yǎng)、冷凍解凍、質(zhì)控、耗材和試劑定貨到貨、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)、液氮使用記錄……簡言之：質(zhì)控記錄應(yīng)包括所有可能影響到成功率的因素detailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetails實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保障方法：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)立各項(xiàng)技能操作的限定值，例如IVF受精率、ICSI受精率、卵裂率、胚胎形成率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率、胚胎冷凍率、凍融復(fù)蘇率、臨床妊娠率等。定期分析總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)超越限制（上升或下降），回顧性分析總結(jié)原因。定期根據(jù)臨床結(jié)果調(diào)整限值質(zhì)量保障體系系包括定期分析結(jié)果果，總結(jié)：臨床結(jié)局：臨臨床妊娠率、、自然流產(chǎn)率率、繼續(xù)妊娠娠率、出生率率查找結(jié)果波動(dòng)動(dòng)的原因定期內(nèi)部審查查培養(yǎng)基、耗材材檢測外部校驗(yàn)定期統(tǒng)計(jì)分析析結(jié)果：每月總結(jié)分析析2月前IVF實(shí)驗(yàn)室資資料：受精率率、卵裂率、、臨床妊娠率率、流產(chǎn)率、、繼續(xù)妊娠率率卵裂率是反映映培養(yǎng)系統(tǒng)的的較敏感指標(biāo)標(biāo)定期分析的目目的：建立實(shí)驗(yàn)室的的閾值快速查找引起起波動(dòng)的原因因并及時(shí)糾正正建立最佳方案案提高工作效率率定期內(nèi)部審查查的目的：技術(shù)人員內(nèi)部部結(jié)果比較技術(shù)人員技能能評價(jià)逐步提高所有有技術(shù)人員的的水平，達(dá)到到共同提高最終獲得穩(wěn)定定的結(jié)果IVF實(shí)驗(yàn)室室的重要指標(biāo)標(biāo)卵子質(zhì)量受精率卵裂率胚胎質(zhì)量妊娠率出生缺陷率出現(xiàn)哪些情況況需考慮IVF實(shí)驗(yàn)室問問題？分析對象：≦38歲獲卵數(shù)>8卵子質(zhì)量好胚胎數(shù)>6個(gè)個(gè)移植胚胎數(shù)=1個(gè)2周內(nèi)的20個(gè)周期如果出現(xiàn)下述述指標(biāo)低于受精率：70%卵裂率：90%胚胎質(zhì)量：30%胚胎評評分1~2冷凍胚胎：60%妊娠率/ET：45%上述指指標(biāo)低低于限限制應(yīng)應(yīng)考慮慮實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室出出現(xiàn)問問題IVF實(shí)驗(yàn)室中突發(fā)事件可能導(dǎo)致的結(jié)果：著床率降低妊娠率降低

自然流產(chǎn)率升高臨床分析：病人基本資料變化藥物、方案的變動(dòng)促排卵結(jié)局ET技術(shù)實(shí)驗(yàn)室分析：獲卵情況分析空氣、培養(yǎng)基、耗材胚胎質(zhì)量臨床結(jié)局患者因因素年齡生活方方式不孕原原因及及不孕孕年限限臨床因因素控制性性超排排卵IVF“手手術(shù)””（采采卵、、胚胎胎移植植等））黃體支支持及及保胎胎實(shí)驗(yàn)室室因素素……IVF實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室≠醫(yī)學(xué)實(shí)實(shí)驗(yàn)室室IVF實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室““制造造”的的是人人類胚胚胎IVF實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室處處理的的細(xì)胞胞是從從正常常、年年輕婦婦女體體內(nèi)取取出，，之后后需要要放回回她們們的體體內(nèi)IVF實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室中中常對對將放放回患患者體體內(nèi)的的細(xì)胞胞/胚胚胎進(jìn)進(jìn)行研研究二、實(shí)實(shí)驗(yàn)室室質(zhì)量量控制制與質(zhì)質(zhì)量保保障質(zhì)量控控制的的定義義：是是在進(jìn)進(jìn)行操操作/分析析前確確保的的操作作系統(tǒng)統(tǒng)/分分析系系統(tǒng)的的準(zhǔn)確確性。。質(zhì)量控控制的的目的的：避避免由由于操操作/分析析系統(tǒng)統(tǒng)的準(zhǔn)準(zhǔn)確性性原因因影響響最終終結(jié)局局。例如：：培養(yǎng)養(yǎng)箱使使用過過程中中每天天檢測測溫度度、CO2濃度質(zhì)量控控制是是質(zhì)量量保障障的前前提質(zhì)量控控制需需要程程序化化操作作質(zhì)量：：是確確保我我們的的顧客客回頭頭，而而不是是退回回我們們的產(chǎn)產(chǎn)品“Qualityiswhenthecustomercomesback,nottheproduct”………(Philips,1994)質(zhì)控記記錄（（一））設(shè)備記錄內(nèi)容質(zhì)控頻率培養(yǎng)箱溫度、CO2、濕度每天熱板溫度每天水浴箱溫度、水量每天顯微鏡圖象每天（每年定期檢修）計(jì)算機(jī)精液分析系統(tǒng)精子計(jì)數(shù)、形態(tài)、活動(dòng)率每天（每年定期檢修）液氮罐液氮量每天冰箱溫度每天空氣調(diào)節(jié)設(shè)備室溫、室內(nèi)濕度每天儀器的質(zhì)控溫度計(jì)溫度準(zhǔn)確性定期PH儀、滲透壓儀準(zhǔn)確性每次使用時(shí)濕度儀、記時(shí)器、CO2測定儀準(zhǔn)確性定期質(zhì)控記記錄（（二））設(shè)備記錄內(nèi)容質(zhì)控頻率ICSI顯微操作儀使用狀況每次使用時(shí)空氣凈化器使用狀況每次使用時(shí)層流濾膜濾膜定期超凈工作臺濾膜濾膜定期超純水電導(dǎo)率、出水率每天臨床數(shù)據(jù)控制性超排卵卵子質(zhì)量胚胎質(zhì)量臨床妊娠率妊娠結(jié)局……定期（每月、每年）質(zhì)控記記錄（（三））質(zhì)控內(nèi)容記錄內(nèi)容質(zhì)控頻率實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)D1檢查受精每例患者D2檢查卵裂每例患者D3胚胎評分每例患者D5胚胎評分每例患者移植胚胎每例患者冷凍胚胎每例患者復(fù)蘇率每例患者妊娠率每例患者技術(shù)人人員技技能評評價(jià)——不不同技技術(shù)人人員精精液分分析結(jié)結(jié)果比比較12345Count（×106）5468404662Motility（%）4240464549Count（×106）1251528994Motility（%）50475447質(zhì)量保保障的的重點(diǎn)點(diǎn)是過過程和和系統(tǒng)統(tǒng)。質(zhì)質(zhì)量保保障是是確保保過程程按計(jì)計(jì)劃進(jìn)進(jìn)行，，提高高一致致性和和最終終結(jié)果果。質(zhì)質(zhì)量保保障與與工作作過程程有關(guān)關(guān)計(jì)劃實(shí)施評價(jià)提高1234提出改進(jìn)計(jì)劃根據(jù)結(jié)果檢查計(jì)劃目的是否達(dá)到總結(jié)、、調(diào)整整按計(jì)劃劃實(shí)施施Qualitycycle最終目目的：：不斷斷提高高成功功率QC/QA的目目的是是提高高顧客客滿意意度，，但是是隨著著顧客客期望望值不不斷提提高，，要求求也不不斷發(fā)發(fā)生變變化。。為了吸吸引顧顧客，，商人人可能能采取取1、、降價(jià)價(jià)；2、多多送，，但降降低價(jià)價(jià)格可可能導(dǎo)導(dǎo)致產(chǎn)產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量無無法保保證，，不能能保證證產(chǎn)品品質(zhì)量量持續(xù)續(xù)提高高，影影響市市場競競爭力力，所所以增增加產(chǎn)產(chǎn)值，，使顧顧客認(rèn)認(rèn)為自自己的的付出出值得得IVF中提提高““顧客客”滿滿意度度的方方法：：卵子數(shù)數(shù)固定定的情情況下下獲得得更多多的受受精卵卵每個(gè)治治療周周期獲獲得更更多的的可移移植胚胚胎每個(gè)新新鮮胚胚胎移移植周周期獲獲得更更高的的著床床率冷凍胚胚胎獲獲得更更高的的復(fù)蘇蘇率凍融胚胚胎移移植獲獲得更更高的的著床床率即：提提高受受精率率、胚胚胎培培養(yǎng)系系統(tǒng)和和冷凍凍技術(shù)術(shù)取卵室室空調(diào)調(diào)故障障清洗粗粗效，，更換換高效效、粗粗效利用限限值查查找問問題原原因質(zhì)量管管理系系統(tǒng)（（TotalQualityManagement,TQM））：TQM涉涉及質(zhì)質(zhì)量系系統(tǒng)的的全過過程，，包括括QC、QA、、QI（（質(zhì)量量監(jiān)控控）。。TQM是是一個(gè)個(gè)長期期的過過程，，沒有有終點(diǎn)點(diǎn)。沒沒有建建立TQM的快快捷方方式。。規(guī)模模較大大的生生殖中中心需需要8~10年年才能能建立立一套套有效效的TQM，盡盡管也也有一一些規(guī)規(guī)模較較大的的生殖殖中心心在2~3年內(nèi)內(nèi)成功功建立立TQM的的案例例。QC：：SOPsIVFICSI胚胎冷冷凍與與解凍凍質(zhì)控記記錄質(zhì)控實(shí)實(shí)驗(yàn)QA：：受精率率卵裂率率著床率率冷凍復(fù)復(fù)蘇率率凍融胚胚胎移移植著著床率率臨床妊妊娠率率并發(fā)癥癥率自查系系統(tǒng)TQM包括括質(zhì)量量控制制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、階階段性性質(zhì)量量目標(biāo)標(biāo)以及及為此此而制制訂的的操作作程序序。無論規(guī)規(guī)模大大小，，都須須有適適合自自己的的TQMTQM是過過程而而不是是結(jié)果果TQM中的的一個(gè)個(gè)重要要環(huán)節(jié)節(jié)是質(zhì)質(zhì)量控控制（（QC）QC的的目的的是達(dá)達(dá)到實(shí)實(shí)驗(yàn)及及結(jié)果果的穩(wěn)穩(wěn)定性性。TQM質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量保障：分析質(zhì)量控制結(jié)果并不斷提高質(zhì)量控制：SOPs，質(zhì)控記錄，質(zhì)控實(shí)驗(yàn)等臨床實(shí)踐質(zhì)量保保障系系統(tǒng)必必須貫貫穿于于IVF全全過程程卵子來源ICSIIVF拆蛋Mature?IVM?NoNo丟棄IVMcultureYes成熟未成熟熟精子分分析、、洗滌、、處理理培養(yǎng)過過夜評價(jià)受受精RescueICSI?No丟棄NoYes冷凍繼續(xù)培養(yǎng)2PN移植D2評價(jià)丟棄發(fā)育停停滯Yes冷凍繼續(xù)培養(yǎng)2PN移植D3評價(jià)丟棄發(fā)育停停滯YesYesNo拆蛋MII卵率率？ICSI，，h-ICSI率？？受精率率？卵裂率率？正正常卵卵裂率率優(yōu)質(zhì)胚胚胎形形成率率？ET數(shù)數(shù)Yes冷凍繼續(xù)培養(yǎng)2PN移植D5評價(jià)丟棄發(fā)育停滯D3評價(jià)冷凍移植continue胚胎冷冷凍率率？周期冷冷凍率率？著床率率？妊妊娠率率？流流產(chǎn)率率？多多胎率率？OHSS率率？宮宮外孕